DIAGNOSTIC

Etant donné le pronostic différent, suivant le siège de l'épanchement que le bruit de moulin nous indique, on comprend, qu'il importe de rechercher quelle est la nature de la lésion : c'est sur ce point que doit porter le diagnostic.

Dans la majorité des cas, à peine a-t-on en effet à hésiter sur l'existence d'un épanchement aéro-liquide. Le bruit de clapotement, comme l'avait fait remarquer

Morel-Lavallée, est absolument caractéristique. Il suffit de Vavoir entendu une fois pour le reconnaître facilement, et le distinguer de tout autre hruit; et, si on entend ce bruit de clapotement, (nommez-le bruit de roue hydraulique ou bruit de moulin), coïncidant avec la systole cardiaque, indépendant des mouvements respiratoires, on peut affirmer l'existence d'un épanchement d'air et de liquide en avant du cœur.

Aussi, nous nous demandons comment M. Landouzy, faisant dans la Revue des sciences médicales, l'analyse du travail de M. Schwartz, où le bruit de clapotement avait été noté, a pu dire : « Que, pour comprendre ce bruit, l'épanchement de sang n'était nullement nécessaire, que c'était un de ces bruits extra-cardiaques, communément observés en médecine^ et qui peuvent s'expliquer par le choc cardiaque se produisant au voisinage d'un pneumothorax, ou parun frottement systolique dépendant de la présence d'inégalités sur cette portion de la plaie qui recouvre le péricarde. »

Avec les bruits médicaux, dont parle M. Landouzy, on ne pourra confondre que les bruits, qui, comme je l'ai dit plus haut, accompagnent souvent le bruit de moulin, ou peuvent exister sans lui. Ces bruits que je nommerais volontiers accessoires, pour les distinguer du bruit de clapotement ou de moulin, bruit fondamental, ressemblant à ceux qui se produisent dans les pneumothorax. Ce sont des bruits à caractère métallique, qui n'indiquent qu'une chose : qu'il y a de l'air au voisinage du cœur. Mais quant à dire que cet air est en avant ou en arrière, on ne peut arriver à porter ce diagnostic, qu'en tenant compte des symptômes donnés par l'auscultation du poumon. L'absence de signes de pneumothorax, la perception de la respiration normale jusqu'à la base et surtout

l'apparition, au milieu des bruits anormaux, du bruit de clapotement ou de moulin fera penser que le siège de l'épanchement est dans la cavité pneumopéricardique.

Je ne me dissimule pas cependant que, lorsqu'il y aura pneumothorax en même temps qu'épanchement sanguin, le diagnostic sera quelquefois très hésitant. Nous ferons remarquer, pour ces cas difiiciles, que les bruits, dus à un épanchement sont d'une durée relativement très courte. Dans toutes nos observations personnelles, comme dans celles que nous avons pu recueillir, cette durée a été de quelques heures, quelques jours au plus, cinq au maximum (obs. de Morel-Lavallée). Aussi, lorsque le bruit se prolonge, pourrait-on se demander, si on n'a pas là un motif suffisant pour croire que l'on se trouve en présence d'un pneumothorax assez considérable, et dont la persistance est due à la sortie de l'air par une déchirure du poumon?

Peut-être dans le cas deM.Schwartz où, contrairement aux 14 autres faits d'épanchements d'air et de sang traumatiques , les bruits anormaux se sont entendus pendant un mois, en était-il ainsi? D'autant plus que, le bruit s'était modifié ; à la fin, pour moi ce n'était plus un clapotement que j'avais entendu, mais des bruits métalliques simples, dont je ne savais pas encore expliquer la nature.

On doit également être averti d'une erreur qu'on pourrait commettre dans de certain cas. Au voisinage de l'estomac, distendu par des gaz, les bruits du cœur prennent un timbre métallique. D'après Stokes cette modification des bruits du cœur ne serait que temporaire, et se produirait d'une façon intermittente. Il suffirait, d'après le même auteur, d'un lavement térébenthine, pour faire disparaître immédiatement cette dilatation stomacale.

J'arrive maintenant au diagnostic différentiel.

Le bruit de moulin est symptomatique de deux ordres de lésions : ou d'un épanchement d'air et de liquide sans lésion du péricarde ; ou d'un épanchement avec lésion du péricarde. Lorsque le péricarde a été touché, deux ordres de faits existent : ou le péricarde est presque détruit, et sa cavité communique avec celle de la cavité pneumopéricardique, et l'épanchement est extra et intra-péricardique (2 cas de Morel-Lavallée),ou la plaie du péricarde, très petite, s'est refermée après avoir admis l'air et le sang dans la cavité de la séreuse, et l'épanchement est intra-péricardique (cas de Aran, injection d'iode et d'air dans le péricarde), cas de Bodenheimer (plaie par une balle).

Pour établir ce diagnostic, c'est surtout aux symptômes fonctionnels du côté du cœur qu'on devra se fier. L'absence de troubles cardiaques, intermittences, palpitations, syncope, dyspnée, irrégularité du pouls, devra faire penser que l'épanchement d'air et de liquide s'est fait en dehors du péricarde, et que celui-ci n'est pas intéressé ; l'existence de ces troubles au contraire fera admettre une lésion péricardique.

Mais outre ces symptômes fonctionnels avons-nous dans le caractère du bruit un autre moyen de porter le diagnostic ?

Pour Laennec (1), toutes les fois que les battements du cœur étaient entendus à distance de la poitrine, ce phénomène semblait indiquer la présence de l'air dans le péricarde. Or il est à remarquer que dans toutes nos ob servations d'épanchements sans lésion du péricarde, nous n'avons jamais entendu le bruit à distance ; dans

(1) Laènuec. (Auscultation), t. III, p. 274. Ed. 1831.

les observations de Morel Lavallée, où le péricarde avait été lésé, ce phénomène existait. Qu'en devons-nous conclure ? Devons- nous nous rallier à l'opinion de Laennec et penser, que lorsqu'on entendra le bruit anormal à distance le pronostic sera plus sérieux, et qu'on pourrait peut être soupçonner lalésion de la séreuse? Nous n'en serions pas éloigné, sans osertoutefois l'affirmer, n'ayant pas eu par nous-même à constater des ruptures du péricarde, et ne pouvant ici avoir d'opinion que d'après les faits d'autrai (1). Cependant, si j'en juge par mes expériences, il semble que le contact direct du cœur avec l'air et le sang donnent une intensité plus grande au bruit anormal.

Il existe également un autre caractère du bruit de moulin sur lequel je veux insister: il disparaît dans la position assise ; nous avons fait remarquer dans nos expériences que ce bruit disparaissait, lorsque l'air et le sang étaient dans la cavité pneumo-péricardique ; qu'il persistait dans la position verticale, lorsque l'épanchement était uniquement dans la cavité péricardique. Si nous lisons les observations de Aran, les observations de pneumo-péricardes fistuleux, celle de Bricheteau, nous voyons que dans toutes ces observations, on n'a jamais eu à noter cette disparition dans la position assise. Ce phénomène semble ne se produire que dans les lésions traumatiques, oii l'air a pu occuper la cavité pneumo-péricardique, soit que l'épanchement ait été extra- péricardique, ou extra et intra-péricardique.

Cette manière d'être du bruit anormal semble donc indiquer pour nous le siège d'un épanchement dans les mailles du tissu cellulaire prépéricardique ; mais il ne

(1) Depuis que j'ai écrit ces lignes j'ai eu à constater une rupture du péricarde (Obs. VIII) et le bruit ne s'entendait pas à distance.

préjuge rien, et ne nous indique pas l'état du péricarde. Le bruit persisterait, au contraire, dans la position assise, nous serions en droit de penser que l'épanchement est dans le péricarde, et qu'il a été lésé.

J'avais écrit depuis quelque temps ces conclusions, lorsque dernièrement j'eus l'occasion d'en vérifier l'exactitude sur un malade, qui présenta un bruit de moulin, dans les circonstances suivantes : ce bruit ne s'entendait que dans Za position assiseyil s'accompagnait de dyspnée, de trouble du côté delacirculation, petitesse et irrégularité du pouls, imminence de syncope ; devant ces symptômes je portai le diagnostic d'épancbement intra-péricardique ; le malade mourut quelques heures après; et l'autopsie me donna raison. En avant de la bronche droite, le péricarde était déchiré dans toute sa longueur; et lorsqu'on mettait le cadavre sur son séant, on déplaçait un énorme épanchement sanguin, qui siégeait dans la cavité pleurale droite; et qui pénétrait dans le sac péricardique. Le cadavre sur le dos, le sang s'écoulait du péricarde et ne venait plus qu'affleurer son ouverture anormale. Ces faits nous expliquaient ce qui s'était passé pendant la vie; absence de bruit, le malade étant couché ; bruit de moulin très net dans la position assise. Or c'était cette existence aussi nette du bruit dans la position assise, qui nous avait fait faire le diagnostic d'épancbement intra-péricardique. Voici d'ailleurs cette observation.

Observation VIII (personnelle),

Bompeix (Louis), 59 ans, maçon, est apporté le 17 novembre 1879 à l'hôpital Lariboisière, service de M. Duplay, salle Saint-Honoré, lit n'' 25.

Il travaillait sur un échafaudage, à la hauteur d'un second étage, lorsque le pied lui manqua; il tomba sur le sol où il

resta sans connaissance pendant quelques instants. Apporté immédiatement à Lariboisière, an moment de la visite du soir, nous pûmes l'examiner au moment de son entrée : il s'était écoulé à peine un quart d'heure depuis l'accident. Le malade avait repris connaissance et, bien qu'il fût très abattu, il répondait aux questions qu'on lui adressait. L'état général était mauvais, l;i figure était pâle, couverte de sueur; il respirait avec beaucoup de difficulté. Le pouls était très petit, presque imperceptible, se laissant déprimer. Nous lui fîmes remuer les deux Jambes, soulever la jambe gauche et la détacher du lit; il ne put faire de même avec la jambe droite, qu'avec beaucoup de dilficulté. Cependant il réussit à détacher le talon.

Au coude droit, nous constatons une fracture comminutive de l'articulation, et une fracture de l'olécrâne.

Le malade se plaignait surtout des reins.

A l'auscultation du cœur, dans le décubitus dorsal, nous n'entendons pas les bruits du cœur, mais un bruit de souffle isochrone aux mouvements respiratoires; à la fin de l'expiration, ce bruit de souffle prenait un caractère de tintement métallique.

Nous faisons alors soulever le malade; nous le mettons sur son séant, un infirmier le soutenant danscette position. Auscultant de nouveau, nous sommes frappé d'entendre un bruit ÙQ clapotement métallique, absolument identique à celui qu'on produit en battant l'eau avec une cuiller dans une cruche. Ce bruit était indépendant des mouvements respiratoires. Pour nous, il n'y eut pas une minute d'hésitation. Il se produisait au moment de la contraction du cœur, dont on percevait alors, par moment. li.'S mouvements. Pendant que nous auscultions, le malade cessa de geindre, devint pâle et, devant cette imminence de syncope, nous nous empressâmes de le remettre dans le décubitus dorsal. 11 resta quelques secondes dans un état derai-syncopal, et peu à peu reprit sa connaissance et put répondre à nos questions, mais la voix devenait plus faible; devant cet état, nous laissons le malade tran-

quille et nouslui faisons deux injections d'éLher. espérant faire remonter ainsi la température.

Avant de partir, nous auscultons de nouvi'aii le cœur, nous n'entendons plus le bruitanormal ni les battements cardiaques.

Trois heures après le malade mourait.

Mon diagnostic, porté pendant la vie, devant deux de mes collègues, fut celui d'épanchement intra-thoracique, communiquant avec la cavilé pét^ïcardique, et devant communiquer surtout dans la position assise.

Autopsie. ~ Je passe rapidement sur certaines lésions, que nous avons trouvées; épanchement sanguin dans l'abdomen, produit par une fracture de l'os ilinque droit; enfoncement de la cavité cotyloïde, fracture des deux pubis, fracture de l'olécrânedroit, et fracture inter-articulairede l'extrémité inférieure de l'humérus de ce côté. Nous arrivons aux lésions de la cavité thoracique.

Fractures et enfoncements des 2^, 3e, 4% 5^, ô® côtes droites en arrière, au niveau de l'angic des côtes, et fracture des 3* et 4* côtes, au niveau de leur union avec le cartilage. La 6« côte embrochait le poumon droit dans lequel elle s'en Ibnçait.

Dans l'intérieur de la cavité pleurale droite, existait au moins un litre de sang, mélangé à du gaz, qui s'échappa lorsque j'ouvris la cavité thoracique.

Les organes en place, le cadavre sur le dos, je constatai que la face antérieure du péricarde était intacte, et qu'il n'y avait pas d'épanchement dans le tissu cellulaire prépéricardique. Mais en avant de la bronche droite existait une déchirure du péricarde dans toute sa longueur, déchirure à bords frangés et infiltrés de sang. Cette déchirure permettait la communication de la plèvre droite avec le péricarde. Dans le décubitus dorsal, le sang venait affleurer les bords de l'ouverture; si on faisait soulever le sujet, on voyait, au fur et à mesure qu'on le levait, le sang pénétrer dans le péricarde et venir le remplir. Cela nous donnait l'explication des phénomènes perçus pendant la vie.

Le cœur, examiné avec soin, n'avait rien.

Nous n'avons également rien noté dans les autres organes.

Pour finir ce qui touche au diagnostic nous dirons qu'il faudrait également faire celui des complications, ou pour mieux dire des lésions, qui ont produit l'épanchement aéro-sanguin. Ces lésions sont les fractures des côtes, les déchirures du poumon ; nous n'y insistons pas. Nous appellerons seulement l'attention sur une complication qui existe dans la majorité des cas de bruit de moulin traumatique; je veux parler de l'emphysème souscutané ; il est à remarquer que dans nos observations II et m cet emphysème a disparu presque en môme temps que le bruit de moulin. Ce fait doit s'expliquer facilement; le bruit est produit par de l'emphysème du médiastin antérieur ; il est naturel que la durée de cet emphysème et par suite du bruit de moulin coïncide avec celle de l'épanchement sous-cutané.

Observation IX (personnelle).

Malard (L.), raffineur, 60 ans, entrele 15décembre 1879, salle Saint-Ferdinand, service de M. Duplay; il vient d'être pris par la courroie d'une roue de transmission; il a fait plusieurs tours, les jambes portées en dehors, et venant frapper contre le mur, le tronc appliqué contre la roue. L'interne de garde, qui le voit immédiatement à son arrivée à l'hôpital, constate une fracture^ de côtes.

Le malade étant couché, à l'auscultation de la région cardiaque, on entendait un léger frôlement, qui coïncidait avec les mouvements des feuillets pleuraux, et un claquement métallique, tantôt au premier temps, tantôt au second, et qui semblait dû à la résonnance des bruits du cœur dans un milieu gazeux.

Le malade assis, tous ces phénomènes disparaissaient, et on n'entendait plus que les battements sourds du cœur.

Le maximum du bruit anormal se trouvait au-dessous du mamelon, en dedans au niveau du 7" espace intercostal.

Le pouls était peut-être un peu irrégulier; lorsqu'on percutait la région précordiale, on notait plus de sonorité à ce niveau que du côté droit. Sur la paroi latérale gauche de la poitrine, existait une crépitation emphysémateuse remontant vers l'aisselle, mais ne se prolongeant pas en («vant du cœur.

Rien de particulier à la palpation de la région cardiaque.

— Le lendemain matin à la visite, M. Duplay retrouve le bruit anormal qu'on nous avait signalé la veille. Il a toujours le même siège, et M. Duplay lai trouve le même caractère ; il pense également que ce bruit est produit par les bruits du cœur, exagérés par la présence d'une couche gazeuse en avant de l'organe.

Les bruits disparaissent lorsqu'on fait asseoir complètement le malade sur son séant.

Il n'y a pas de gêne de la respiration ; le malade n'a pas craché de sang depuis son accident.

La percussion donne très peu de sonorité en avant du cœur. Au niveau de la paroi latérale gauche du thorax on constate de la crépitation emphysémateuse ; à ce niveau on sent les fragments des 5°, 6° et 7° côtes fracturées. Lorsqu'on applique l'oreille conire la paroi thoracique, on produit un phénomène curieux en déplaçant le fragment osseux, il résulte du frottement des fragments un bruit clair métallique, dû évidemment à ce que le bruit ordinaire de crépitation osseuse a été modifié par la présence d'air au voisinage de la fracture. Du côté de la cavité thoracique, en arrière l'aucultation ne révèle rien de particulier à noter.

On constate de plus sur ce malade, aux jambes, une subluxation du genou gauche, et une fracture de l'extrémité supérieure du péroné droit, lésions sur lesquelles nous n'insistons pas ici.

Mardi soir, 16. Le caractère du bruit s'est un peu modifié ;

il est un peu plus humide. Pouls très régulier, 92. Pas de dyspnée. T. 38, 2.

Le 17. Le bruit anormal ne s'entend plus d'une façon continue; il revient par instant. On perçoit deux ou trois bruits du cœur normaux, distançant le bruit de claquement. Pouls, 84. Crépitation emph,Ysémateuse moindre. T. 37, 8.

Le 18. L'auscultation en arrière continue à ne rien révéler.

Soir. Rien de particulier à noter. Pouls 92. T. y8,4.

Le 18. Le bruit anormal a complètement disparu; on ne peut plus l'entendre, qu'on examine le malade couché ou assis. Pouls, 84. T. 37,8.

La crépitation emphysémateuse ne persiste plus que dans un point très limité de la paroi.

12 janvier. Le malade est encore à l'hôpital à cause de sa fracture de Jambe. Nous l'avons continuellement observé et nous n'avons depuis rien noté de particulier du côté du cœur (1).