OBSERVATIONS

Nous publions ici des observations dans lesquelles le péricarde a été lésé. Nous croyons que la comparaison avec les nôtres, où pareille lésion n'existait pas, peut être utile.

Observation. X (recueillie par le D"" Bodenheimer). — (Clinique du professeur Muuck, à Beiue.). — Pyo-pneumo-péricarde.

W..., âgé de 32 ans, fut apporté le 28 mai à l'hôpital de l'Ile, dans le service de M. le D^ W. Emmert. Il avait, deux jours, auparavant, tenté de mettre fin à sa vie par un coup de feu dans la poitrine ; il était presque sans connaissance jusqu'à son admission à l'hôpital.

A l'examen qui fut fait peu de jours après, on constata une plaie d'arme à feu, sous le mamelon, au niveau de la quatrième côte. Le pouls était très petit ; les bruits du cœur sourds, faibles ; on ne percevait pas le choc de la pointe ; la matité du cœur était notablement augmentée. En arrière aussi bien à droite qu'à gauche, aucune vibration, aucun bruit respiratoire, aucune douleur accusée par le malade.

Quelques jours plus tard, on retrouvait à peu près les mêmes symptômes, si ce n'est qu'il était survenu de l'œdème des extrémités inférieures et que la dyspnée était plus forte. Aucune modification dans l'étendue de la matité.

Dans la nuit du 12 au 13 juin, le malade dut se lever plusieurs fois, à cause d'une diarrhée, et dès le matin du 13, il était plongé dans un état de collapsus très prononcé. Lors de l'examen qui fut fait à ce moment par le professeur Munck, il y avait une dyspnée extrêmement intense, le pouls était petit, et les bruits du cœur n'étaient pas perceptibles : en revanche, on entendait à chaque battement du cœur un tintement métallique très-net (comparable au bruit que produirait une goutte en tombant) ; ce bruit était très marqué au niveau du sternum et, de même à gauche, et, tout près de celui-ci, au-dessous de la quatrième côte.

Le 15, l'observation indiquait l'état suivant :

Malade plongé dans un très fort collapsus. Dyspnée extrémemeA Reynier. ^

intense. Pouls très fréquent, dicrote, excessivement petit, facilement dépressible et légèrement intermittent, irrégulier. Décubitus dorsal. A la région précordiale énergique retrait systolique du cœur dans le deuxième et le troisième espace intercostal, à gauche du sternum, sur une largeur de 6 centimètres dans le deuxième espace, et de 8 centimètres dans le troisième ; dans l'étendue de ce retrait, soulèvement diastolique très intense. La sonorité normale au niveau de la partie supérieure du sternum est exagérée dans la moitié inférieure ; à gauche du sternum, la matité commence au niveau de la deuxième côte ; cependant la sonorité commence déjà à s'exagérer dans le deuxième espace intercostal sur une étendue de quelques centimètres à gauche du stei'num, puis elle va rejoindre à gauche la moitié ; il en est de même dans le troisième espace intercostal, avec cette différence que la sonorité y occupe une largeur plus grande que dans le précédent ; c'est dans le quatrième et le cinquième espace que la sonorité a sa plus grande largeur, c'est-à-dire environ 5 à 7 centimètres à gauche du sternum ; et ici encore, elle se continue avec la matité latérale. Cependant, quand le malade se dresse, la sonorité des quatrième et cinquième espaces fait place à une matité prononcée, à l'auscultation du coeur, on ne perçoit aucune trace des bruits cardiaques ; mais en revanche, on entend à chaque battement du cœur un, et parfois deux bruits de tintement métallique, que Ton distingue de la façon la plus nette à la base de l'appendice xiphoïde et à gauche du sternum sur les points où on percevait la sonorité; on n'entend presque rien de semblable dans les points oti on avait constaté le retrait systolique du cœur, mais bien dans les mêmes espaces intercostaux plus loin à gauche du sternum. Quand le malade se dresse, les bruits métalliques disparaissent complètement. Les vibrations (fremitus) existent très nettement du côté gauche, même dans les points mats. A gauche, sous la clavicule, murmure vésiculaire qui se retrouve aussi plus bas, mais plus faiblement perceptible. A droite, la matité commence sur la ligne mamelonnaire au niveau de la cinquième côte, dépasse le rebord des côtes, sur cette même ligne, d'environ 5 centimètres, sur la ligne parasternale d'environ 6 centimètres, et déborde la ligne blanche vers la gauche d'à peu près 8 centimètres. La percussion, à la partie inférieure du côté droit est douloureuse. A l'auscultation, on entend à droite une respiration vésiculaire, même sur les points du sternum où on avait constaté une sonorité de vibrations, aucun bruit respiratoire. Urines

rares, foncées, avec un abondant sédiment durâtes, sans albumine.

Api'ès l'examen, le professeur Munck repoussa l'idée d'un pneumothorax ; d'abord à cause des vibrations (fremitus) conservées partout, même dans les points anormalement sonores de la partie antérieure du thorax ; ensuite à cause du murmure vésiciilaire perceptible dans les mêmes points; mais il s'arrêta au diagnostic de pneumopéricarde ; d'abord à cause de la sonorité anormale au niveau de la partie inférieure du sternum et à gauche de celui-ci; ensuite à cause de l'absence des bruits cardiaques, malgré le choc diastolique très remarquable qui revenait très régulièrement, et à caiise de la petitesse du pouls. Un pneumo-pyopéricarde pouvait êtie d'autant plus sûrement diagnostiqué, qu'un examen pratiqué auparavant dans les mêmes points avait fait constater une matité très prononcée des régions maintenant sonores, lesquelles redevenaient en partie mates quand le malade se dressait. Les bruits métalliques s'expliquaient par ce fait que, à chaque contraction du cœur, il y avait une sorte de barhotement dans le liquide du péricarde, barbotement qui entraînait la [)roduction d'un bruit métallique, et que de l'air se trouvant au-dessus du liquide occupait ainsi une place qui réalisait les conditions propres à la formation du bruit métallique. En même temps on supposa avec vraisemblance, qu'il existait une adhérence du cœur avec le péricarde, en raison de la dépression systolique des deuxième et troisième espaces intercostaux décrits plus haut. Mais elle ne pouvait être affirmée avec certitude parce que la conservation du choc de la pointe ne pouvait être constatée en raison de la matité très étendue qui existait au niveau de son siège probable.

Le 16 au matin la mort eut lieu. L'autopsie faite le 17 par le D' W. Emmert, montra ce qui suit :

Tout d'abord, on constata, après ouverture de la cavité abdominale, en versant de l'eau dans le ventre et en ouvrant le diaphragme audessous du niveau de cette eau, l'absence de pneumothorax. Immédiatement au-dessous du mamelon gauche on remarque le trajet de la balle traversant la quatrième côte, et maintenant complètement cicatrisé; à l'ouverture du thorax, le poumon gauche est à peine rétracté, le poumon droit l'est un peu plus ; le péricarde extrêmement dilaté et distendu donne par la percussion une sonorité profonde ; il se montre à droite complètement adhérent aux poumons,

et en bas au diaphragme. Unci jietite ouverture faite au péricarde laisse échapper une assez grande quantité d'air ; une plus grande ouverture montre le péricarde assez fortement rempli par un liquide nettement purulent, sans mauvaise odeur, et contenant peu de flocons fibrineux; dans ce liquide nagent plusieurs débris de papier. La face interne du péricarde est recouverte d'abondantes couches de fibrine ; elle présente à gauche et en avant une place qui frappe par sa rougeur, et sur laquelle aboutit le trajet de la balle. De même à gauche, et plus en haut, il se trouve une place d'un diamètre de 3 centimètres, au milieu de laquelle on voit un tissu de cicatrice apparemment de nouvelle formation ; « le tissu pulmonaire contigu à ce dernier est complètement intact. » Le cœur est sur toute sa surface recouvert d'abondantes masses floconneuses de fibrine, et en deux points adhèrent au péricarde ; d'une part sur la face antérieure par l'intermédiaire d'une bande (d'un tractus) allant de l'artère pulmonaire jusque près de la pointe et à gauche de celle-ci, d'autre part, à l'aide d'un tractus semblable, mais un peu plus court, situé sur la face postérieure. A la coupe, la portion de tissu cardiaque sousjacent au péricarde est dans les deux ventricules, d'un jaune pâle et d'apparence graisseuse. L'examen microscopique montre à la place de passage du péricarde les signes d'une myocardite récente avec abondante formation de pus .entre les fibrilles musculaires et la perte de la striation transversale consécutive,

Dans la cavité pleurale gauche, liquide séreux limpide, dans la droite, au contraire, à côté d'une grande quantité de sérosité puche, nombreuses couches de fibrine alternant avec des masses gélatineuses sur la plèvre costale. Le poumon droit est légèrement adhérent et présente aussi des dépôts gélatineux récents, il est aéré dans sa totalité ainsi que le gauche. La trachée est normale, les bronches présentent une rougeur assez prononcée, etsontpleines d'un liquide écumeux. Le foie est d'apparence normale, un peu augmenté de volume. La rate est très grosse, flasque. Les reins sont un peu hyperémiés, à part cela normaux.

Il pouvait sembler y avoir lieu de se demander si le pneumo-pyopéricarde s'était formé par une communication temporaire avec l'air extérieure ou si le gaz s'était formé de lui-même par la décomposition dé l'exsudat purulent. Les circonstances plaident contre la dernière opinion puisque le pus trouvé dans le péricarde était absolument sans odeur, et avait tout à fait l'aspect du pus de bonne nature ; de

même la cause de l'origine des accidents, qu'on peut reporter presque avec certitude à la nuit du 12 au 13, où vraisemblablement à la suite des nombreuses fois où le malade se leva, la communication avec l'extérieur fut rendue possible par la déchirure des adhérences déjà formées.

Observation. XI (du D'' Emmert). — Cas de pneumothorax traumatique.

W..., âgé de 22 ans, jusque-là tout à fait bien portant, étantle 7juin en état d'ivresse, sauta du grand pont de Nyder (Nyderbrùche) dans l'Aar (hauteur de 90 pieds). Retiré de l'eau, il se plaignit de douleurs du côté gauche; pendant le transport à l'hôpital, il fut pris de vomissements. Après l'entrée, il eut un frisson, et bientôt après il avait une température de 39'^2, le pouls étant à 120. 12 ventouses scarifiées sur le côté gauche.

Le 8 au matin. Temp. 38°6, P. 112, décubitus latéral droit, mobilité du côté gauche diminuée. Bruit sonore et grave (sonorité creuse) à gauche du sternum, depuis le haut jusqu'en bas ; aucune trace de matité cardiaque, le cœur est très déplacé vers la droite; la pointe du cœur est précisément au niveau de la base de l'appendice xiphoïde au-dessous de la cinquième côte, sensiblement à gauche du sternum ; au niveau de la moitié inférieure du sternum, matité manifeste. Les bruits du cœur sont, à la pointe, accompagnés d'un bruit métallique. Le frémissement (fremitus) est presque entièrement conservé en avant et à gauche dans la moitié inférieure, aucun bruit respiratoire dans tout le côté gauche, si ce n'est à la partie supérieure où le murmure est assez faible.

En arrière et à gauche, matité dans la moitié inférieure, dans le même endroit, frémissement normal et râles (rasseln) discrets.

Le 9, T. 38°. P. 82. Toux fréquente, expectoration claire, muqueuse, purulente sans présence de sang. Douleurs à la partie supérieure du thorax, où il n'existe aucun signe objectif de lésion. Moitié gauche du thorax plus saillante que la droite, respiration très accélérée. Tout près du sternum à environ 1 centimètre de son bord gauche, dans le cinquième espace intercostal, on sent le choc de la pointe : au niveau delapartie inférieure du sternum, matité; à gauche du sternum, dans tous les points, sonorité creuse qui cesse au niveau du rpbord des oôtes ot est notablement plus s-rave dans la

moitié inférieure que sur le côté droit du thorax ; enti'e la cinquième et la sixième côte gauche, il y a, près du sternum, une matité qui ne dépasse pas en dehors le point où. bat la pointe ; sur la paroi latérale gauche, la percussion ne donne rien d'anormal. Le frémissement est, dans les parties antérieures, presque nul. En arrière et à gauohe, dans la moitié inférieure, matité ; en ce même endroit, râles avee expiration très prolongée ; frémissement normal ; bruits du cœur nets, avec une résonnance métallique très marquée; ce bruit métallique disparaît quand le malade se dresse. Par l'auscultation combinée à la percussion, on ne peut à la partie antérieure constater un bruit métallique. — 6 ventouses.

Le soir, T. 38o.

10 juin matin, T. 38o. P, 76.

— soir, T. 3806. P. 92.

11 juin matin, T. 37o.5 P. 80,

Tous plus modérée avec expectoration muco-purulente. Décubitus latéral gau.che. Le choc de la pointe entre Pst. L. et M. L. est plus à gauche qu'hier et modérément fort, mutilé à la partie inférieure du sternum ; à gauche de cet os, elle commence dans le troisième espace intercostal, présente ici une largeur d'environ 3 centimètres, et s'étend dans le cinquième espace jusqu'à la pointe du cœur. Les bruits cardiaques sont encore accompagnés d'une résonnance métallique qui disparaît quand le malade se dresse, et ne reparaît que quelque temps après que le malade s'est recouché. En arrière et à gauche, matité faible avec résonnance légèrement tympanique dans les parties déclives oti il y a des râles à bulles peu grosses, frémissement fort.

Soir. T. 38°4. P.96.

Le 12. T. 3708. P. 88. Toux fréquente avec expectoration abondante, muco-purulente. La pointe du cœur est près du M. L.; au niveau de celle-ci, les bruits du cœur ne sont plus accompagnés d'aucune résonnance métallique, laquelle n'est plus perceptible que pendant la systole à la base de l'appendice xiphoïde. En avant et à gauche, faible murmure vésiculaire.

Soir. 3708. P. 84.

Le 13. T. 3704. P. 88. Peu de toux, expectoration peu abondante, ruits du cœur nets sans résonnance métallique.

Le 21 juin le malade est renvoyé guéri.

Ce cas présente cette particularité intéressante que la guérison du

pneumothorax y eut lieu par simple résorption, de l'air, et qu'il ne fut accompagné d'aucun épanchement pleurétique consécutivement à la déchirure des alvéoles pulmonaires, et à l'écoulement sanguin qui s'ent suivit, il se forma, à côté du pneumothorax, une infiltration qui ne demanda que peu de temps pour se résorber.

Observation XII, tirée du mémoire de M. Morel-Lavallée.

Le 4 mars 1863 est entré dans mon service à l'iiôpital Beaujon, 2e pavillon, n° 22, Eugène Lablanche, âgé de 37 ans, charretier à Neuilly, rue Sablonville, n° 8. C'était unbonûne d'une constitution robuste et qui n'avait eu jusque-là d'autre affection qu'une fracture de cuisse suivie de raccourcissement et de claudication.

Le jour de son entrée il avait été renversé par une voiture de maître. Une des roues lui était passée en écbarpe sur le côté gauche de la poitrine de la base au sommet, en froissant violemment sur la fin de son trajet la joue correspondante. Un coup de pied du cheval avait atteint l'autre joue. Le blessé ne perdit pas connaissance, il ne perçut aucun craquement ; il ressentit une vive douleur qui l'empêcha de se relever. Il cracha immédiatement la moitié d''une tasse de sang environ.

Le lendemain je trouvai le blessé sur le dos, immobile, respirant péniblement, les traits empreints d'un certain degré de stupeur, en un mot dans un état de souffrance qui ne permettait d'examen que dans l'intérêt du traitement. Je dus me borner à constater des fractures multiples de côtes, un emphysème de moyenne étendue et la nature heureusement peu sérieuse des lésions de la face. (Bandage de corps élastique, tisane d'arnica, potion de morphine, bouillons.)

Le 6, il y avait du mieux sensible dans l'état général, et je pus étudier les choses de plus près.

Une bande ecchymotiqne de 3 centimètres et demi de large remonte un peu obliquement de gauche à droite, de l'extrémité antérieure de la huitième côte gauche sur le mamelon et jusqu'au niveau de la fourchette sternale; là, elle s'interrompt, pour se continuer en quelque sorte et se terminer au côté correspondant de la face; elle dit mieux que tout renseignemant le passage de la roue qui a pris ce côté de la poitrine un peu en écharpe de la base au sommet.

Sous l'empreinte qu'elle avait laissée, les quatrième, cinquième, sixième et septième côtes étaient fracturées. La crépitation et la

mobilité anormale des fragments se manifestent dans toutes les inspirations ; elles sont produites aussi par la moindre pression des doigts. Les fragments de la sixième et de la septième s'abaissent en crépitant au plus léger contact, et se relèvent sous les battements du cœur en produisant également la crépitation; la mobilité de ces fragments est telle qu'il est impossible qu'ils ne soient pas multiples sur chacune de ces deux côtes. Je n'ai pas essayé de confirmer cette donnée par une exploration qui eût occasionné une douleur sans compensation.

Sous la bande qu'avait dessinée la roue, la paroi offrait une dépression notable due peut-être à l'écrasement du grand pectoral, à un certain enfoncement des fragments costaux ou peut-être plutôt à ce qu'un emphysème coexistant avait trouvé le tissu cellulaire contus moins dilatable, et l'avait moins soulevé que sur les limites de la bande. Toujours est-il que dans cette région le côté paraissait déprimé, du moins comparativement au côté sain.

L'emphysème crépite sous la bande ecehymotique qu'il ne dépasse ni d'en haut ni en bas et qu'il déborde à peine de 1 centimètre et demi en dedans, mais en dehors il s'étend jusqu'au bord antérieur du grand dorsal.

En avant, le murmure vésiculaire manque en bas et ne commence à s'entendre qu'à environ quatre travers de doigt de la clavicule, et la sonorité, loin d'être tympanique, est plutôt diminuée, obscure. En arrière, la matité est très prononcée depuis la base du poumon jusqu'à l'épine du scapulum ; il y a dans cette région de la respiration bronchique et de l'égophonie. Le murmure vésiculaire existe, mais il est éloigné. On trouve des râles muqueux des deux côtés, et surtout du côté blessé. Pas de tintement métallique ni de respiration amphorique.

La matité en arrière, la submatité en avant avec absence ou éloignement du murmure vésiculaire dans ces àewx points, indiquaient un épanchement liquide et rien de plus.

Et cependant il y avait aussi de l'air. Je le savais, car sai lieu de procéder à l'examen de la poitrine dans l'ordre oii j'ai dû en exposer les résultats, j'étais allé chercher d'emblée mon bruit de moulin et je l'avais trouvé.

Ce bruit hydroaérique se répétait à chaque contraction des ventricules et durait un peu plus longtemps qu'elle.

Il s'entendait, non seulement sous l'oreille à la région précordiale.

mais encore sous la clavicule et avec une grande intensité, malgré les bruits respiratoires.

Il s'entendait, même à distance, tout autour du lit, de la tête et du pied, pourvu qu'il se fit un peu de silence dans la salle.

11 était également entendu du malade quand les mille bruits du our venaient à cesser quelque peu, et la nuit il l'incommodait au point de l'empêcher de dormir.

La main appliquée sur le siège de ce bruit Jne recevait aucune irapression particulière.

Chaque fois que je l'entendais, ce bruit bydroaérique me rappelait, par sa répétition régulière comme par sa nature même, celui de la roue hydraulique dont les aubes battent à intervalles égaux l'air avec l'eau. C'était, à l'intensité près, le même clapotement rhythmique, c'était le bruit de moulin.

Chez notre blessé, ce bruit se répétait 92 fois par minute ; le pouls était à 92.

A l'épanchement du sang j'étais donc en droit d'ajouter l'épanchement d'air et je le fis hautement, en présence d'une situation qui pouvait permettre une trop prompte vérification du diagnostic. Même prescription.

Le 7. Le malade a mieux passé la nuit; il a été moins incommodé par le clapotement. Et en effet ce bruit a diminué en intensité et en durée ; hier il semblait naître de la collision d'une série de bulles inégales avec le liquide et aujourd'hui il n'y a plus qu'un seul bruit isolé, comme s'il n'était formé que par une seule bulle. 11 ne reste plus que cette portion du bruit qui s'entendait après la contraction des ventricules le commencement et le milieu du bruit, qui coïncidaient avec cette contraction ont disparu : voilà pour la durée ; l'intensité a subi une décroissance proportionnelle, le bruit est moins fort. On l'entendait cependant encore très bien à travers l'épais bandage de corps et la chemise.

Le 8. Le bruit de nioulin, qui décroit, a moins troublé le sommeil de la nuit. Ce clapotement qui ressemble désormais à une seule bulle ne s'entend plus que dans un rayon de 5à6 centimètres du mamelon.

Jusque-là je n'avais point 'recherché eu arrière ; il est vrai que dans des explorations faites et répétées dans un autre but, je ne l'avais point entendu, mais ce n'était pas iui que j'écoutais. Ce jour-là je fis asseoir le malade et j'appliquai roioillf en avant et en nriièro

de la poitrine, sans saisir aucune trace du clapotement qui était ce pendant très distinct dans le décubitus dorsal.

Je ne dis rien des autres signes physiques qui n'ont pas offert de notables variations. Le symptôme maintenant le plus fatigant, c'est la toux; il s'est montré aussi unn douleur assez vive sous le mamelon. 86 pulsations, 32 inspirations. La matité remonte toujours jusqu'à l'épine de l'omoplate ; en avant la submatité est la même.

Le 9. Le bruit de moulin n'existe plus.

Depuis hier, il s'est fait dans la sonorité un changement frappant ; en avant elle est redevenue pi'esque normale, quoique le murmure vésiculaire n'ait pas reparu, comme si l'épanchemenf liquide avait diminué et l'épanchement gazeux augmenté en proportion. Et, en effet, le niveau de la matité est descendu en arrière à 4 doigts audessous de l'épine de l'omoplate.

En avant, on n'entend rien que des râles bronchiques éloignés sous la clavicule ; en arrière ce sont encore ces mêmes râles , mais plus abondants, avec du murmure vésiculaire encore éloigné et partiel. Pouls à 70. L'état général s'améliore.

Le 10. Un point de côté s'est montré à droite vers la base du poumon avec une dyspnée et une fièvre marquées, mais sans matité et sans râle crépitant. Je prescris néanmoins une potion avec 20 centigrammes d'émétique.

Le lendemain ce point de côté n'existait plus.

Le 12. L'état général présente une notable amélioration, le sommeil et l'appétit reviennent.

Le 14. Le malade se lève pour faire son lit et réclame des aliments.

Le niveau de la matité ne remonte plus qu'à la pointe du scapulum ; le murmure vésiculaire s'entend large et abondant sous la clavicule. Le bruit d'expiration est cependant encore très prononcé.

Le murmure vésiculaire reparaît peu à peu en arrière à mesure que la matité diminue, et le 23, on le trouve dans presque toute son étendue ; état général excellent.

Le 4 avril. En avant, la sonorité et le murmure vésiculaire sont revenus entièrement; en arrière, il reste encore à la base une matité de 4 travers de doigts, et le murmure vésiculaire n'a pas encore repris tout son développement. Le malade quiest depuis plusieurs jours à quatre portions sort d'ailleurs parfaitement guéri.