CHAPITRE DEUXIÈME

Des rétrécissemonts commençanta ou Inrvès de l'urètre. et de la blennorrhée qui les accompagne.

Malgré les nombreux écrits dont les rétrécissements de l'arètre ont été l'objet, il faut bien avouer que la matière est loin d'être épuisée, et qu'il reste encore bien des points obseurs à éclaircir, et de véritables lacunes à combler.

de n'ai pas la prétention de venir combler ces lacunes ; je veux seulementappeler l'attention des observateurs sur une période encore mal étudiée de la maladie, la période initiale, eelle qui, duns les rétrécissements causés par la blennorrhagie, les seuls dont il soit question dans ce. mémoire, succède immédiatement à l'inflammation urétrale, pour finir dès qu'apparaissent les divers troubles de ln mietion qui caractérisent le rétrécissement confirmé.

Cette période, où la maladie, en raison de l'intégrité des fonctions urinaires, existe en quelque sorte à l'état Latent, a une durée beaucoup plus longue qu'on ne serait tenté de le eroire au premier abord.

Le passage du catarrhe de l’urètre au rétrécissement s'o- ‘pére sans doute insensiblement, et cet état transitoire peut être regardé, jusqu'à un certain point, comme nppartesant à ln première période de la coarctation. Mais à ce premier début de la maladie, il faut ajouter toute la durée du long travail organique nécessaire pour amener le rétré-

CE

Sa is ot RAR ess dans certaines ca comme De Hénontreai biens, pont pe EE OMAN te millimètres de son diamètre, sans que le jet de l'urine soit sensiblement altéré.

A cette première période, les rétrécissements ont une physionomie toute spéciale. Essentiellement De des rétrécissements anciens par leur état anatomique, leurs symptômes, la difficulté de leur dingnostie et le mode par tieulier de traitement qui leur convient, ils forment une famille à part, beaucoup trop méconnue, et qu'il mportait de ne pas laisser plus longtemps dans l'oubli.

En outre, presque tous les rétrécissements commençants ‘ont pour symptôme commun la blennorrhée. Mais lorsque le rétrécissement ne fait que commencer, par conséquent à une époque encore voisine de la blennorrhagie aiguë, on ne suppose pas que le suintementurétral soit déjà. compliqué d'une coaretation. On est trop disposé à attendre, pour explorer le eaual, que la maladie soit ancienne, et que l'émission de l'arine ait déjà subi quelque modification. ‘On varie les injections, on multiplie les moyens de traitement, on s'acharne en vain contre une blennorrhée prétendue essentielle, qui ne peut céder qu'à une médication dirigée contre la eause du mal, c'est-i-dire le rétrécissement. 4 0)

La question est donc assez importante pour qu'il soit opportun de la traiter avec quelques développements.

S'il existait dé le méat urinaire jusqu'au col de la vessie, comme le eroyait Dionis, un conduit régulier, ayant le mème diamètre dans toutes ses sections, el si l'urine était poussée chaque fois avec la même force dans ce conduit à parois souples, de manière à lui communiquer toujours le même degré de distension, le moindre rétrécissement survenu dans un point quelconque de l'arètre suifirait

DES MALADIES VÉNÉMIENNES. 437 rimer au jet une modification appréciable ; la a ere rt le jet serait pour le calibre de l'urètre ce qu'est la balance pour le poids des corps. Voyons si le contraire n'a pas lieu.

Chez les sujets de taille moyenne, dont les organes génilo-urinaires sont bien développés, le caoal de l'urètre a une longueur moyenne de 18 à 20 centimètres. La meilleure manière d'établir cette mesure, c'est de pratiquer le cathétérisme avec une sonde flexible qui s'accommode à toutes les sinuosités du canal : dès que l'urine commence à couler, on retire l'instrument, en ayant soin de marquer le point qui répond à l'entrée de l'urètre : onmesure ensuite la distance qui sépare ce point de l'œil de la sonde, dislance qui représente exactement celle qui sépare le méat urinaire du col de la vessie.

La mensuration partielle de l'urètre donne en. moyenne les résultats suivants :

Du méat urinaire au premier angle du canal marqué par les atinches du ligament suspenseurde la verge, 8 à 9 centimètres.

Du premier second, c'estä-dire au point de réunion des deux portions bulbeuse et membraneuse, 6 à Teentimètres.

Dans toute l'étendue des portions membraneuse et proslatique, 3 1/2 à 4 1/2 centimètres,

Nous utiliserons plus tard ces mesures. Les suivantes, quisont relatives au calibre du canal, nous serviront plus immédiatement.

Le méat urinaire est la partie La plus étroite de l'urètre ; après la méat, le canal s'élargit pour former la fosse navicuire; pais succède un nouveau resserrement à peu près. de même eslibre que l'orifce. Cette disposition est la plus générale, Quelquefois Ia fosse navieulaire manque, et toute

tt)

DES MALADIES VÉNÉRIENNES. 5 43 par l'urine dans l'exercice régulier de la miction, mais qui est le même pour loutes les parties du conduit, ce qui permet d'obtenir des mesures, sinon absolues , au moins relativement exactes.

Dans les différentes tables que nous possédons, le dinmètre du méat et celui de la fosse naviculaire ne sont pas notés, mais c'est une lacune facile à combler. Le diamètre du méat peut être mesuré directement avec une sonde, et celui de la fosse naviculaire s'apprécie de la même manière, lorsque le méat est fendu, soit naturellement, soit avee Le bistouri.

Il résulte de ces mensurations que, sur les sujets adules, à l'âge où se rencontrent surtout les rétrécissements commençants, le canal a, en moyenne, les dimensions suivantes :

Au méat . . . . Tà 8 millim.

Dans a fosse mavicuhire EN Immédiatement après la fosse . 9 Dans le milieu de la portion ci : 10 : 12 Dans la portion membraneuse. : 9 Au commencement de la portion prostatique. . : . » : 10 Au centre de la prostate. 15 Au col de la vessie . : . at

GGes éhilfres sont sigoificatifs. Ils montrent qu'il y a une grande différence entre le calibre du méat et celui des autres parties de l'urètre ; que cette différence est de 1,2, 3 millimètres pour les portions spongieuse et membraneuse, de 7 à 8 millimètres pour le centre de In prostate, et— c'est celle différence qui nous importe le plus — de 4 à 5 millimètres pour le cul-de-sae bulbaire, où, de l'avis

440 à COMPLICATIONS, de la plupart des de rétrécissements.

Or, supposons que l'urine, au moment

cielles qui ont servi de base à nos mesures, quel devra ètre le diamètre du jet? Évidemment la colonne urinaire, qui aura 11 millimètres au col, 15 millimètres au .ceutre de la prostate, 12 millimètres au bulbe, n'en aura que 7 à 8 au méat; en d'autres termes, les rétrécissements les plus fréquents, cest-i-dire ceux du cul-de-sac bulbaire, pourront enlever au diamètre du canal 4 à 5. millimètres, ceux des.

portions membraneuse et spongieuse 1 à 3: millimètres, sans que l'urine cesse de couler à plein méat et de former son jet habituel, serpent

Bien plus, en admettant que, par exception, le méatsoit en entonnor, la colonne urinaire n'aura encore que

snsions du resserrement qui suit la fosse navieu- ; car elle a toujours, sinon la forme, ET lume de la section la plus étroite du canal : d'où il résulte que, dans les régions très-larges, les r ront loujours se développer et même exister assez longtemps sans agir sur le jet de manière à l'efiler | ne es ru de la conformation normale de son moule. remier abord , que l'étude physiologique de “ miction doive contredire celle première appréciation, fondée uniquement sur l'anatomie du canal.

Hien, en effet, n'est plus variable que le jet de l'urine, méme dans l'état de santé. 11 y a d'abord des différences individuelles. Quelques hommes privilégiés donnent au canal, pendant l'émission de l'urine, toute l'ampleur dont il est susceptible, et le distendent, grâce à la contraetlité énergique de leurs muscles expulseurs, autant que pourrait le faire une injection. Mais la plupart, avec une vessie plus paresseuse, ne donnent au conduit exeréteur qu'une

DES MALADIES VÉNÉRIENNES. | LU partie de son expansion naturelle. Bien plus, “chez le mème individu, l'exerétion de l'urine n'est pas toujours uniforme: elle varie suivant le degré de plénitude de la vessie, la nature des liquides ingérés, la stimulation plus ou. moins vive des organes urinaires. Le jet n'a donc. pas toujours un calibre aussi grand que le comporte son moule.

Mais peu importe. S'il y a une différence entre le diamètre anatomique du eaval mesuré sur les injections solidifiées, et son diamètre physiologique, représenté par le volume du jet, elle est la même pour toutes les sections du conduit, et la eolonne urinaire n'en subit pas moins toutes les modifications que nous avons annoncées.

Si cette différence est de 2 millimètres, par exemple, la eolonne urinaire, en prenant toujours pour point de comparaison les mesures que nous avons adoplées eomme moyennes, n'aura que 9 millimètres au col, 13 millimètres au centre de la prostate, 10 millimètres au bulbe, 5 à 6 au méal; mais ces nouveaux diamètres élant entre eux dans les mêmes rapports que les précédents, dans ce cas encore, comme dans tous. ceux que l'on peut raisonnublement supposer, le canal pourra se rétrécir autant que nous D dit plus haut, sans que le jet soit filé par la coarc-

Tu aa e uriner comme par le passé, rien ne l'averlira, rien n'avertira le médecin lui-même, s’il ne se préoceupe que de la manière dont s'opère la mietion, de l'existence du mal pendant toute cette longue période.

Il est vrai que ce n'est pas seulement le volume du jet qui met sur la voie des rétrécissements, La force de projeetion de la colonne urinaire est quelquefois moindre dès le débat de la maladie ; l'urine peut être incomplètement expulsée, et séjourner derrière l'obstacle sous forme de gouttes qui s'écoulent ensuite involontairement. Mais ces premiers iudices manquent souvent ; lorsqu'ils existent, ils

de lui demandai s'il avait remarqué quo le jot de l'arine fat de-

bougie. Je répéli plusieurs fois cette manœuvre ; c'est à 15 centimètres du méat, eu allant d'avant en arrière, et à peu près à 15 cet mètres 4/2 en venant d'arrière

PE PL rage L ns Le TREND AS DRE

DES MALADIES VÉNÉMIEXNES. 445 semble sous beaucoup de rapports à la première. Qu'on les compare loutes deux avec celles qui sont rapportées dans les ouvrages spéciaux, observations où le rétrécissement se reconnait au moyen de sondes même peu volumineuses arrivées au-devant de lui, ou bien à ltd de très. petites bougies ou de porte-empreintes qui reviennent avee un moule filiforme ; dans lesquelles on voit toujours les premiers essais de dilatation opérés avec des bougies lrès-fines ne dépassant pas 3 à 4 millimètres; et l'on comprendra combien la période initiale des coartations diffère des autres , non-seulement par sa symptomatologie, qui est presque nulle, mais encore par son diagnostic , qui nécessite de la part du chirurgien la plus minutieuse attention.

Blennorrhagie chronique; rôtréciasement commençant; ailatation.

M Ge, âgé de trente ans, blond, maigre, d'une bonne santé, a eu une première bleunorhagie à vingt ans, une seconde quaire ans plus land, une troisième il y a deux ans, et enfin une quatrième au mois de février de eette année.

Les deux premières fois, la maladie avait guéri rapidement et sans lier aueune trace. La troisième fois, la maladie, quoique traitée d'abord avec beaucoup. de soins, avait passé À l'état chronique. Après ua traitement de deux vu trois mais, le malade l'avait abandonnée à elle-même. IL resait toujours un peu d'écoulement, moins dans la journée que le matin. Get écoulement devenait plus abondant après les figues et les excès; jamais l'émission de lu rine n'était génée ni douloureuse.

M: Gus. fut presque satisfait de voir un état aigu succéder à cet état chronique, et d'être forcé de se soumettre à un fraitemeut qu'il avait gars de suivre depuis longtemps, mais qu'il ajournai Lou

ours. comptait que Ia médication ferait tout disparaltre, la mal die aiguë et l'état chronique sur lequel elle était entée, Je ne lui promis de Le guérir immédiatement que de sa blennorrhagie, l'arer-

DES MALADIES. VÉÉRIENNES. Ar

Chez ce second malade, le rétrécissement était plus large que chez le premier, puisqu'il admettait une. bougie de 7 millimètres 1/3. Mais ce que je tiens surtout à signaler ici, c'est l'existence de deux points douloureux, l'un dans la portion spongieuse, l'autre dans la portion prostatique ; ar j'aurai plus tard l'occasion d'en faire ressortir toute l'importance diagnostique.

Toutefois, avant d'aller plus loin, je dois répondre à une objection qui pourrait m'être faite. Si le jet, dira-ton, n'est pas alléré; si, à plus forte raison, In vessie, les reins, la prostate ne sont pas malades, à quoi bon se préoccuper d'un mal qu'aucun symptôme grave nerévèle, el quiest compatible avec l'exercice régulier des fonctions? Quand un rétrécissement commence, quelle que soit son origine, qu'il procède d'une inflammation blennorrhagique ulcéreuse ou d'une phlegmasie simple, avec impréguation plastique de la muqueuse et des tissus sous-muqueux , il n'en suit pas moins une marche fatalement progressive. Puisque le mal doit nécessairement s'accroltre, n'estil pas indiqué de le combattre dès le début, alors qu'il est facilement curable, au lieu d'attendre le développement de symptômes contre lesquels échouent si souvent les médications les plus rationnelles ?

Mais ce n'est pas tout. De nouvelles idées ont été émises louchant la structure anatomique des rétrécissements. M. Cruveilhier, et surtout M. Reÿbard, prétendent , avec une autorité qu'il serait difficile de contester, que tous les rétrécissements, ou du moins la très-grande majorité, sont constitués, à une certaine époque de leur évolution, par un tissu fibreux, rétractile, non __ de résolution ; qu'à ce degré de la maladie, on ne peut pas compter sur une guérison radicale au moyen de la dilatation qui ne fait que distendre momentanément un tissu destiné à revenir fotalement sur lui-mème en vert de sa rétractilité. C'est au

PSS MALADIES VÉNÉIENNES. 449 de son étendue, n'a plus de sensibilité, pendant l'état chronique, que sur un ou deux points très-circonscrits ; et celte sensibilité, que le passage de l'urine sufisait, dans le pre mier cas, pour exaller outre mesure, ne se développe plus, dans le second, qu'au contaet des bougies ou des sondes avec la partie malade. Cette concentration d'une blennorrhagie mal éteinte sur un point limité de a muqueuse urétale n'a du reste rien d'exceptionnel; car pour ne citer qu'un fait analogue, ne voit-on pas souvent les granulations de la muqueuse palpébrale succéder à une inflammation catarrhale aiguë étendue primitivement à toute Ia conjonetive ?

Pour reconmaltrequels sontles pointscirconseritsoù la maladie s'est fixée et d'où part l'écoulement, on peut récourirau mode d'exploration proposé par. Leroy (d'Etolles.)« On se sert d'un tube percé aux deux bouts, dans lequel on introduit une tige de baleine, une sonde de gomme ; ou, mieux en core, une petite bougie à boule à l'extrémité de laquelle est fixé un petit morceau d'éponge très-fine. On glisse le tube ainsi garni jusqu'au bulbe; là on fait sailir l'éponge et l'on retire le tout. Par cette manœuvre, répétée une seconde, une troisième fois, toute la partie spongieuse est essuyée et séchée. On introduit alors une bougie à boule jusqu'au eol de la vessie ; par sa disposition elle racle , comme pourrait Le faire nn râteau, les parois du canal, Si elle ramène des mucosités, il est évident qu'elles proviennent des portions membraneuse et prostatique. Veut-on préciser encore davantage et savoir laquelle de ces deux régions les fournit? On essuie la portion membraneuse avec l'éponge ; si la bougie à boule, portée jusqu'au eo, ne ra mène plus rien, c'est que la région membraneuse est le siége de l'écoulement; si elle revient chargée de matière, c'est la prostatique. »

Cest après l'effacement complet des rétrécissements,

est :

pi il sera question plus lard, cerkine que la maladie s'est propagée de |

ER, En

canal à celle des conduits de la glande. M. Lallemand a rapporté beaucoup d'observations d'écoulements. chroniques où, sans aueun doute, la maladie concentrée sur Ja portion prostatique, oeeupait à la fois la muqueuse de l'urètre et les follieules de la glande. Ce qui a lieu pour les conduits de la prostate doit exister aussi pour ceux, moîns nombreus, des glandes de Cooper ; mais ici Le diagnostic est plus dificile à porter.

D'autres fois, la tête de la bougie produit, en passant sur certains points, des douleurs excessivement vives, et lorsqu'on la retire, on la trouve recouverte de mucosités striées de sang. Cette douleur cuisante comme une brälure, ce mélange du sang avec la matière de l'écoulement, ob servés sans qu'aucune violence ait été exercée sur le canal, indiquent bien que la muqueuse est dénudée de son épihélium, et qu'elle est uleérée, sinon profondément, au moins à sa surface. De pareilles ulcérations se rencontrent quelquefois, surtout au niveau du bulbe ou vers le milieu de la portion spongieuse : elles ont là leur siége d'élection.

Qu'une blennorrhée chronique, après avoir été longtemps le symptôme d'une inflammation simple de la muqueuse, se perpétue sous l'influence de cette inflammation devenue ulcéreuse, rien n'est plus naturel et plos conforme aux lois de la pathologie, luleération des muqueuses succédant souvent à la phlogose chronique. Mais ce qu'on doit noter surtout, c'est le siége de ces uleérations qui est le même que celui du plus grand nombre des etleur fin naturelle qui est la cicatrisation, c'est-b-dire la substitution du tissu inodulaire au tissa muqueux normal, et l'un des germes de ce travail organique dont lerétrécissement du ennal estle dernier terme.

Mais ilarrive assez souvent que le eathétérisme avec la bougie à tête, bien que douloureux sur certaines parties

transformation spéciale, eat mà « rétractilité progressive de son tissu. à ve voie

Ainsi, lorsque l'inflammation (here v helene 9 dans la région prostatique, elle se propage, avec Le temps, aux conduits exeréteurs et au tissu mème de la glande. Elle semble trouver son aliment dans cette annexe du ennal, et n'aaucune tendance à rétrécir celui-ci. Au contraire, lorsqu'elle a son siège sur un autre point de l'urètre, les tissus qu'elle rencontre au-delà de la muqueuse semblent s'opposer aux progrès qu'elle pourrait faire:en profondeur: Cest alors que commence le travail d'ulcération dans un certain nombre de cas, d'inflammation rétractive dans Es qui aboutit, en définitive, au rétrécissement du

"Da, à cette époque, le eathétérisme est utile, non pour faire reconnaitre un rétrécissement qui n'existe pasencore, mais pour distinguer des blennorrhées simples celles qui, déjà euractérisées par une lésion grave des conduits, mar chent vers celle terminaison ficheuse, Lerminaison qu'il u'est pas impossible de prévenir, car une érosion peut se cicatriser avant qu'elle ait entamé assez profondément la muqueuse pour donner lieu à une cicatrice r une inflammation même ancienne, peut se résoudre à l'aide d'un traitement convenable.

Tant que la maladie du aval n'est encore qu'à l'état d'inflammation ou d'ulcération localisée ; il es facile: de s'expliquer la persistance de l'écoulement blennorrhéique. Cet écoulement a sa source dans les points enflammés où uleérés ; il est une sécrétion morbide de la partie altérée de la muqueuse, Mais une fois le rétrécissement constitué

DES MALADIES VÉNÉRIENNES. 153 par la transformation définitive de la muqueuse, il ne doit se faire à sa surface aucune exhalation. Le tissu nouveau, analogue ou semblable aux cicatrices, vient au contraire mettre lin au travail sécrétoire. La blennorrhée cesse donc momentanément, ou, si elle persiste, c'est d'un autre point qu'elle procède.

La disparition momentanée de la blennorrhée est un phénomène assez ordinaire; mais est-ce bien toujours à cette eause qu'elle est due ? C'est ce qui est encore à vérifier.

Lorsque l'écoulement persiste après l'organisation du ré- Aréeissement, mais avant qu'il ait fait quelque progrès, il est probable qu'il procède d'un autre point du canal où T'inflammation poursuit son cours, de la portion prostatique, par exemple, où la phlogose, en se propageant, devient de plus en plus catarrhale.

Mais une fois l’arètre rétréci à un certain degré, il se ft derrière l'obstacle un travail organique qui est bien de nature à renouveler l'écoulement, sil a cessé, ou à le redoubler, s'il persiste. Le canal se dilate, la muqueuse devient ronge, les follieules s'hypertrophient, leur sécrétion estaecrue ; bref, il y a sur toute celle surface un sureroit d'activité qui se traduit par un flux muqueux plus abon= dant. Sans doute il ne faut pas comparer le désordre commençant à celui quia lieu dans les cas de rétrécissements anciens. Ce léger catarrhe urétro-prostatique n'o pas de suite les proportions auxquelles il atteint plus tard lorsque la prostate, les vésicules séminales, la vessie elle-même, sont profondément altérées; mais dès cette époque il existe, bien plus ilaugmente sans cesse, eLlablennorrhée, “qui, avant de s'être accrue de ce nouvel élément eatarrhal, avait pu momentanément s'interrompre, devient désormais continue. C'est ainsi que le rétrécissement, après avoir été l'effet de la blennorrhée, devient ensuite sa principale cause.

“si maris s présent, je HO

Pr pente ar 22 "54

circonscrile sur un ou deux points du canal.

d'où vient que la blennorrhagie aiguë passe à l'éat chronique ; pourquoi cette phlegmasie chronique.se localise et se perpétue ; en un mot, étudier les causes générales de la blennorrhée et par suite des rétrécissements. Mais celle digression m'éloignerait trop de mon but. D'ailleurs l'éGologie de la blennorrhée a été traitée par Hunter avec une justesse d'appréciation à laquelle il y a peu à ajouter.

I faudrait aussi rechercher et mettre en relief ce qui, dans la physionomie générale, les caractères particuliers où la marche serait de nature à faire distinguer les cas simples des cas compliqués, la blennorrhée essentielle de la blennorrhée avec coarctation, Mais je doute qu'on trouve jamais là des éléments de diagnostic bien satisfaisants.

L'écoulement symptomatique peut n'apparaitre que le matin sous forme de goutte qui arrive d'elle-même an méat, qu'on ramène par la pression du canal, ou qui est balayée par le premier jet de l'urine, Il peut devenir plus:

linge, et, sous l'influence d'excès de toute espèce, de blennorrhagiesub-aiguë. À ces différents états, il peut être successivement muqueux, verdätre, opalin, puralent, éprouver, en un mot, toutes les modificatons que présente de son eûté l'écoulement essentiel.

C'est seulement dans quelques. cas de rétrécissements anciens que, par suite de l'allération profonde de la proslate, le catarrhe devient si abondant et revêt une apparence Blaireuse si caractéristique qu'il est dificile de méconnaitre sou origine eL sa signification. Dans ces cas, les mucosités incessamment versées dans le canal peuvent donner lieu non-seulement à un écoulement continu, mais à une véritable éjaculation catarrhale ; l'obstacle retenant derrièreui

DES MALADIES VÉNÉRIENNES, 455 une partie de la sécrétion qui s'y accumule jusqu'au moment où le canal Ia rejette en masse dans les forts de la miction et surtout de lu défécation. C'est anssi alors qu'on peut confondre ee eatarrhe urétro-prostatique, comme l'ont fait bien souvent et malades et chirurgiens, avec les pertes séminales involontaires,

Si une blennorrhée existe, si elle est rebelle, il ne faut done pas dire, comme on le répète avee Hunter: « Voyez sie jet de l'urine est plus petit qu'à l'ordinaire, si l'émission de l'urine est diicile, si les besoins d'uriner sont fréquents, et si cela est, faites l'exploration de l'arètre avec une sonde. » Il fut, mêmeen l'absence de ces troubles fonetionnels, procéder avec confiance à l'exploration. C'est ee qui résulte de notre première démonstration, que les rétrécissements peuvent exister longtemps sans imprimer au jet une modification appréciuble, et de cette dernière, qu'on ne saurait trouver dans la blennorrhée qui les accompagne au débat aueun signe susceptible de faire distinguer les cas où elle est symptomatique de ceux où elle est essentelle.

D'ailleurs, qu'on ne l'oublie pas : si les rétrécissements sont, ee qui est incontesté, une maladie très-commune, si, pendant une longue période de leur développement, ils

Lous sous le couvert de la blennorrhée ; Si, d'un autre côté, le nombre des écoulements rebelles est, en définitive, assez limité, il faut bien convenir que “celte exploration est indispensable, et doit, plus souvent ‘qu'on n'est porté à le penser, faire découvrir la véritable cause du mal.

Le procédé le plus anciennement usité pour explorer l'urêtre, dans les cas de rétrécissements soupçonnés, c'est le ‘athétérisme avec de gros instruments pleins ou creux, de métal où de gomme. Lorsque la sonde, introduite dans l'arètre suivant les règles ordinaires, est arrétée avant

456 ConPUGATONS

d'arriver à la vessie, on est en droit de conclure. qu'elle a trouvé un obstacle dans le canal. Maïs ceL obstacle estil toujours un rétrécissement ? Je ne décrirai pas ici toutes les obstructions qui peuvent arrêter la sonde, tels que les calculs urétraux, les tumeurs prostatiques, non plus que les wbstacles naturels signalés par tous les

que la courbure de l'urètre, qui fait que la sonde, abaissée Lrop Lt, va heurter contre ln symphyse, le cul-de-sac dit bulbe, le resserrement spasmodique de la portion muscu leuse, la crête urêtrale, l'excavation prostatique, ete, il me suffit de mentionner loutes ces difficultés pour faire apprécier à sa juste valeur ua mode d'exploration dont on a, du reste, reconnu depuis longtemps l'insuffisance.

{Un autre procédé déjà connu en Angleterre du temps de Hunter, et pratiqué de nos jours par M. Civiale, consiste à introduire dans le canal des bongies molles de cire. Si ces bougies sont trop volumineuses pour entrer dans la partie rétrécie, elles s'arrêtent devant elles comme les grosses sondes ; mais on doit les choisir de calibre, et ulors elles ont l'avantage, quand on les retire après leur avoir fait franchir le rétrécissement, d'en rapporter l'empreinte.

La sonde exploratrice de Ducamp a été imaginée dans le mème but. Munie à son extrémité d’un mélange de diffé rentes substances emplastiques qui lui donnent un assez fort dinmètre, elle s'arrète devant l'obstacle. Mais si l'on fit de nouveaux efforts pour l'introduire, son extrémité. molle s'elile dans l'ouverture du rétrécissement et en rapporte l'empreinte avec beaucoup plus de perfection que la bougie.

Lorsque le rétrécissement est ancien, l'exploration par. les empreintes est bien préférable à l'exploration avec les grosses sondes. Les sondes ne peuvent donner que des pré somptions sur la nature de la maladie, puisqu'elles être arrétées par beaucoup d'obstacles différents ; avec les

DES MALADIES VÉNÉRIENNES, 457 bougies, on a une certitude, car si elles rapportent une empreinte, c'est qu'elles ont nécessairement passé par la filière d'un rétrécissement. Mais dans les coarctatious commençantes, ni l'un ni l'autre mode ne conviennent. Le meilleur des deux, le second, est jugé par ce fait bien simple que la sonde exploratrice, lorsque le point rétréci a un diamètre presque égal à celui du méat, ne peut pas rapporter une empreinte appréciable. D'ailleurs, pour que la bougie ou la sonde s'efilent dans le rétrécissement, il faut qu'elles soient poussées contre lui avec force et qu'elles le distendent énergiquement; en un mot, l'empreinte ne peut être obtenue qu'au prix d'une vive douleur et d'une violence exercée sur le canal.

Le moyen qui a toutes mes préférences c'est l'exploration rétrograde avec les instruments boutonnés.

Le enthétérisme avec des instruments à boule est de l'in vemtion de Ch. Bell. Il se servait de tiges métalliques flexibles, terminées par des boules d'or ou d'argent de différents diamètres. 11 les présentait successivement dans l'urètre, en commençant par les plus grosses, jusqu' celle qui pouvai franchir l'obstacle. Une fois l'obstacle dépassé, il retrait l'instrument. La sensation de résistance qu'il éprouvait dans le double mouvement de va-et-vient lui donnait nonseulement la notion positive de l'existence d’un rétrècissement, mais encore la mesure de sa longueur, en. même Lemps quele diamètre de la boule lui indiquait celui de l'ouverture qu'elle venait de traverser.

Plusieurs cathéters ont été construits d'après les mêmes principes que celui de Bell. M. Ségalas a fait ajouter au précédent instrument une canule de gomme qui en enveloppe la tige métallique. Arrivé devant l'obstacle, il maintieutla canule immobile, et pousse la Lige, et par la tte du cathéter, de manière à lui faire franchir le rêtrécissement. Celui-ci se trouve donc compris entre la canule

DES MALADIES VÉNÉRIENNES. 459 commençants, que les bougies à boule ont sur les autres moyens d'exploration une supériorité que nous ne saurions trop Rire ressortir. Pour reconnaitre avec les sondes un rétrécissement à son début, il faut, de toute nécessité, choisir les plus fortes que puisse admettre le méat. Mais qu'arrive-eil? L'instrument, serré dans l'ouverture de l'urètre, chemine avec peine le long du canal, et tout lui devient obstacle. Au contraire, la bougie à tête peut éprouver des dificultés à l'entrée de l'urètre ; mais une fois introduite elle devient libre car c'est sa partie la plus mince, sa tige,qui est désormais en rapport avec le point le plus étroit du canal, l'orifice. La sonde exploratrice de Ducamp et les eathéters de Ch. Bell et de MM. Amussat et Ségalas n'ont pas, il est vrai, cet inconvénient d'être étreints parle méat et de ne pas jouer librement dans le canal; maïs, comme les grosses sondes el même mieux qu’elles, ils peuvents'arrêler à la courbure du canal, dans le cul-de-sac du bulbe, à tous les passages naturellement difficiles que, grâce à la flexibilité de sa tige, la bougie à boule franchit sans peine.

D'ailleurs, si nous laissons de côté les comparaisons, ne voit-on pas que la bougie boutonnée a une double disposi- ‘ion instrumentale éminemment favorable au eathétérisme, el l'on peut presque dire voisine de la perfection ? Avec sa tte: conique, elle a, comme les grosses sondes, l'avantage de déplacer le canal et de s'y faire une large voie, en même temps qu'avec sa tige souple et mince elle s'accommode à ses courbures, comme les petites bougies, et le suit dans loutes ses directions.

La bougie à boule s'introduit, le malade étant debout, sans préparation, sans dificultés, et, si le canal n'est pas ropirrité, sans douleur. On peut done appliquer les explorations à tous les cas suspects, et les multiplier sans avoir à regretter, lorsqu'elles sont sans résultat, d'avoir

460 COMPLICATIONS causé de vives souffrances ou déployé un grand appareil. La bougie pénètre dans l’urètre mollement, sans violence ; elle en revient comme elle y est entrée, où plutôt c'est alors qu'elle donne le plus nettement aux mains la sensation de tous les frottements normaux où anormaux qu'elle éprouve dans chaque point du canal. Avec un peu d'habitude, on arrive à juger de l'état de l'urêtre, à laide de la bougie à boule, presque aussi sürement qu'on le ferait par le toucher direct, s'il était possible. Mais pour cela Essen se à nous possédons sur la longueur:

élec le calibre du canal. v— On doit faire une première épreuve, qui consiste à intro duire une petite sonde de gomme, à la retirer dès que l'urine commence à couler, et à mesurer, comme nous l'avons dit, la distance qui sépare l'œil de la sonde du point qui répondait au méat. Avec cette mesure, qui est celle de la longueur totale de l'urètre, avec les mesures générales que nous avons citées plus haut, et à l'aide d'un calcul de proportion très-simple, on arrive à reconnaitre mativement, dans le cas particulier que l'on étudie, gueur partielle des différentes régions du éanal. Geute première épreuve faite, procédez au cathétérisme avec une bougie à boule : il sera facile. de vous rendre compte de ln position qu'occupe, à un moment donné, la 1ète de la bougie. Cette appréciation peut se faire dans les deux temps du athétérisme, c'est-à-dire pendant que l'on introduit la bougie du méat au col, ou pendant qu'on la reire du col au méat; dans le premier cas, c'est la longueur dont on enfonce In tige graduée, et dans le second, celle dont on la retire, qui indiquent la position de la tête. Si l’urètre a 20 centimètres de longueur totale, on a tout lieu de supposer que la portion spongieuse a 15 à 16 centimètres, les régions membraneuse et prostatique À à 5 cen-

DES MALADIES VÉNÉRIENNES. 461 mètres, ele. La tige de la bougie est-elle enfoncée de 15 centimètres dans le canal, la te touche au eul-de-sac du bulbe, c'est-à-dire à la fin de la portion spongieuse ; 18 centimètres, elle est dans la prostate; à 20, au col, D'un autre côté, si on lu retire, lorsqu'elle est au eol, de 2 cenlimètres, elle arrive dans la prostate; un retrait de 4 à 5 centimètres la ramène au bulbe , ele.

Cette appréciation trouve une sorte de contrôle dans le degré de constriction éprouvé successivement. par la tête de la bougie, chaque région de l'urètre ayant son calibre propre et presque une manière spéciale de serrer l'instrument. Si la tête de la bougie est de calibre, elle franchit avec peine le méat ; elle devient libre dans la fosse naviculaire ; elle glisse à frottement dans la région spongieuse et redevient libre au bulbe; elle éprouve une constriction particulière dans Ia portion membraneuse contractile ; elle frotte à peine dans la portion prostatique, toujours la plus large; enfin elle est serrée presque convulsivementau col, où elle excite un besoin subit d'uriner. Au retour, sa marche est marquée par les mêmes aliernatives, qui alors sont

nellement appréciables, et encore plus susceptibles

de bien faire distinguer les points du eanal auxquels elle louche successivement.

Les applications sont faciles à faire.

boutonnée avec l'ulcération, il se développe une douleur plus où moins vive qui commence dès que la tète de la bougie arrive sur le point malade, qui cesse dès que ee point st dépassé, qui permet, par conséquent, de circonserire la maladie. Le mal une fois circonserit, on a bien vite reconnu quelle partie du canal est affectée, ou, ce qui est plus pratique, à quelle profondeur siége la maladie; car s'il

est facile, comme on vient d'en avoir la preuve, de distin-

DES MALADIES VÉNÉMIENNES, 463

Lorsqu'on est sûr de l'existence d'un. rétrécissement il reste à déterminer son diamètre, sa longueur, son siège, le degré de son développement , en un mot toutes ses manières d'être, et même les différentes lésions. du canal qui peuvent le compliquer. La bougie à boule, mieux que tout autre moyen d'exploration, est capable de donner sur tous ces points des nolious précises. Les considérations qui précèdent le prouvent surabondamment. Cependant je dois faire observer que le siège des rétrécissements commençants a une autre importance que celle qu'on lui attribue générade l'urêtre ont chatoute nécessi

siège la maladie : un rétrécissement de 7 millimètres de diamètre, par exemple, sil siége à la région membraneuse, «st, pour ainsi dire, à l'état naissant, puisqu'il n'en n en-

core fait perdre au canal que 2 millimètres de son diamétre. Un rétrécissement semblable, situé au niveau du bulbe, serait beaucoup plus avancé, car il aurait déjà rétréci le canal de 4 à 5 millimètres; et si, dans le premier cas, on peut conserver quelques doutes sur l'existence de la maladie, en raison du peu de différence qui existe entre le din mètre nouveau ec le diamètre normal de la région malade, la différence, dans le second, est assez grande pour que le diagnostic ne reste pas indécis. Déterminer le siége d'un rétrécissement, c'est done, avec tous les autres avantages que l'on peut en retirer lorsqu'on est appelé à agir localement contre Ini, apprendre quel est le degré de développement auquel il est parvenu, et donner au diagnostic une plus grande certitude.

{Cependant il ne faut pas se faire illusion. Si la bougie à houle est le moyen le plus parfait que nous ayons à notre disposition pour reconnaitre la généralité des rétrécissements, même au début, avouous qu'elle est quelquefois

40 coupucanions gomme, de gutta-percha, de corde à boyau, avec des eathéters de métal, des dilatateurs de tout genre, ete.

La dilatation permanente n'a eu, comme la cautérisation, qu'un succès fondé sur une erreur anatomique. Si la masse des rétrécissements n'est pas formée par un tissu induré et partant susceptible de fonte inflammatoire, pourquoi chercher à atteindre ce but au moyen des sondes à demeure? N'y a-t-il pas, d'ailleurs, des chances d'irriter du mème coup toute l'étendue de l'urètre et même la vessie?

La dilatation brusque mérite à peine d'être discutée. Forcer un rétrécissement avec la sonde de Mayor, c'est déchirer aveuglément ses parois, quand, avec un urétrotome, on pourrait les inciser régulièrement. D'un autre côté, lorsqu'on pousse la sonde avec assez de force pour faire éclater le tissu malade, sait-on si l'on ne perforera pas l'urètre au-devant de l'obstacle ?

La dilatation temporaire est la seule qui convienne dans la plupart des rétrécissements, et surtout à la période initiale. C'est alors que la dilatation peut être rapide, c'est-àdire qu'il est possible, en raison de la grande extensibilité du tissu des coarctations commençantes, de faire succéder, à de courts intervalles, des bougies de plus en plus grosses. Toutefois, il ne faut rien exngérer et se souvenirque l'urêtre est un des organes qui s'accommodent le moins de la violence.

Au début, il consient d'employer des bougies flexibles de cire ou de gomme: elles sont mieux supportées que les autres à une époque où, vierge encore de tout contact avec des corps étrangers, le canal a toujours une sensibilité assez

ï faut ménager.

a traitement, je me sers de sondes métalliques courbes qui ont l'avantage, entre autres, de corriger la direction vicieuse qu'impriment quelquefois à l'urètre les bougies molles, qu'il est nécessaire d'introduire non cour-

48 coupucanoss ceci : que toutes les fois que la syphilis agit seule sur le testicule, il ne survient jamais de suppuration ; il n'y a que la tumeur gommeuse des bourses qui, comme toutes les autres tumeurs gommeuses ou luberculeuses syphiltiques du tissu cellulaire, puisse suppurer. »

Or, dans la maladie dont il est ici question, le testicule, sous l'influence de la syphilis, acquiert précisément un volume considérable, aussi considérable que celui de cer. tains encéphaloïdes. Alors l'organe peut suppurer, il suppure même souvent et, comme dans l'encéphaloïde, après l'ouverture de l'abeès, on voit des bourgeons apparaitre à l'extérieur, grossir et former un fongus.

Le premier auteur qui ait bien décrit le testicule syphi-

ique, A. Cooper, était beaucoup moins exclusif que A. Ricord. Tout en reconnaissant que la syphilis, lorsqu'elle affecte le testicule, produit surtout l'albuginite, il ne niait pas la Lerminaison par suppuration. Il déclare même formellement qu'alors il peut se former un fongus. Toutefois, ilne cite aucune observation de ce genre.

« Quand le virus vénérien, dit-il, détermine une ms du testicule, il est probable qu'il y affecte l'élément fibreux, par exemple, la tunique albuginée ; de là il s'étend dansles prolongements fbreux intérieurs... L'infammation, dans ces cas, va rarement jusqu'à la suppuration ; mais quand celle-ci a lieu, elle s'accompagne de l'apparition d'une tumeur granuleuse semblable à celle qui s'observe dans l'abeès chronique. »

Depuis A. Cooper, l'histoire des fongus du testicule a pris, surlout en Angleterre, une singulière extension. Sans parler de l'encéphaloïde ulcéré, qui constitue la maladie fongoïde par excellence, affection essentiellement maligne, on a décrit un certain nombre d'autres fongus qu'on a appelés bénins, parce qu'ils sont plus eurables et ne nécessitent pas toujours la castration. Mais, tout en attribuant à

ton, des douleurs au gosier, de l'enrouement; les cheveux s'éclairirent; il surrint aussi des ulcérations à l'anus.

L'enrouement et l'alopécie persistent encore; l'angine a disparu sous l'influence de quelques gargarismes; les ulcérations à l'anus se ont aussi cicatrisées assez promplement.

IL ya trois ans, alors que depuis cinq mois la maladie nokblement amendée, apparition de quatre ou cinq ulcérations sur la verge et sur le serotum. Ces ulcérations se sont cicatrisées peu à peu, mais en laissant des traces principalement sur le scrotum, où celles-ci sont encore très-visibles.

En même temps, douleurs dans la jambe gauche. Une tumeur formée sur la crête du tibia, vers la partie moyenne; il y a eu suppuration et fistule qui persistent encore.

C'est aussi vers Ia même époque que les deux testicules sont deveaus douloureux, puis de plus en plus gros.

Actuellement, le testicule droit a environ le volume d'un poing d'adulte. 1 forme une tumeur ovoïde, assez dure, mais sans bosse lures et presque sans inégalités. La pression y développe des douleurs qui n'ont rien de spécial. La peau n'est pas altérée ; elle glisse librement sur l tumeur. IL n'y a ni uctuation mi transparence

Le cordon n'est pas afecté et conserte son volume normal. Quant al'épididyme, il estimpossible de l'isoler, confondu qu'il est dans la tumeur.

Le testicule gauche, au dire du malade, a été le premier affecté. 1 à acquis, à un certain. moment, un volume presque égal à celui du Lestiule droit. s'est fait ensuite à la partio antérieure de a tumeur ‘un {rasail de raollissement et de suppuration. L'abcès s'est ouvert et un fongus s'est montré à l'extérieur.

Aujourd'hui ce fongus a le volume d'un abricot; il forme une tumeur demi-sphérique, svillante à la surface du serotum. Cette tumeur apparalt comme une agglomération de bourgeons charnus, rouges, d'une consistance. ferme, peu saignants, donnant lieu à une suppuration peu abondante, de bonne mature. Elle repose sur le serotuu par une large base; mais ce n'est que par un pédicule plus étroit qu'elle pénètre plus profondément jusqu'au testicule avec leque ses irradiations se confondent.

Le testicule que l'on sent manifestement en arrière du fongus est peu voluiineux, fasque, comme ea parle vidé, et presque réduit à ses membranes d'euveloppe.

Le cordon n'est pas alléré.

Le jour mème de l'entrée du malade, on excise une paie partie de

492 cowucanons en outre, quatre-vingt-quinre grammes de via en sus de sa portion. (On appliqua la lotion noire sur le fongus que l'on continu de recouvrir de compresses et de bandelettes.

Le 10 janvier 1852, la santé du malade était très-améliorée ; les pustales syphilitiques avaient presque disparu; Le fongus avait di aué d'un tiers et la cicatrisation avançait autour de lui. Le même amentfut continué, et lo malade fut autorisé à quitter son partir de ce moment, sa santé ne cesse de s'améliorer; enfin, il reprit ses forces et seremit complètement, mais la cicatrisation marcha toujours si lentement qu'elle ne fut complète que le 18 mars.

Examiné cinq semaines après, le testicule parut assez volumineux mais parfaitement guéri. Deux mois plus tard, le malade était toujours en bonne santé.

Que ce fongus fût syphilitique, il est aisé d'en fournir la preuve, une preuve aussi indéniable que dans les deux observations précédentes.

Le malade avait contracté le vérole un an auparavant. Voilà déjà pourles antécédents.

Ilavait, en outre, en même temps que le fongus, des accidents manifestement syphilitiques : des taches d’un brun noïrâtre recouvertes de croûtes sur la cuisse et la jambe, 'étaient probablement les restes d'un ecthyma groupé dont quelques pustules persistaient encore, puisqu'il est dit plus loin que ces pustules disparurent sous l'influence du traitement spécifique. IL est vrai que chez ce malade le fongus a été excisé, cautérisé, comprimé ; il est vrai aussi que l'in luence du traitement, soit mercuriel, soit ioduré, a êté len- Le, peu sensible et à coup sûr moins décisive que dans les deux cas précédents. Néanmoins celle influence a été réelle; sa lenteur même n'est pas inexplicable, si l'on songe qu'alors le mercure est bien moins indiqué que l'ivdure de potassium, et que d'ailleurs ce dernier médicament, employé plus tard, ne l'a été qu'à une dose très-faible et insuffisante.

Mais ce qu'il faut surtout noter dans l'effet de la médica-

494 coupucanons

Symptômes, diagnostic et traitement.

Voilà done trois observations de sarcocèle fongueux syphilitique. Je n'en connais pas d'autres. 11 se peut que parmi les faits publiés par Lawrence, Syme, Curling, Jarjavay, il en existe un certain nombre où la syphilis a été la cause méconnue du fongus; mais les détails donnés sont

quatre pouces carrés de tissu cutané gent ects d'inflation Chronique, el entourés d'un cercle.

Jante droite, — Au-dessous du genou on remarque ua tubercule destéché aux deux côtés duquel siégent deux tubercules ulebrés, de petile dimensiun, à aréoles brunâtres.

Parties génitales: — Du côté droit, hernie inguinale réductible, qui est descendue jusqu'à le parte inférieure des bourses. À gauche le canal est libre, et Von sent le cordon spermatique un peu épaissi. En suivant celui-ci vers le scrolum, on ne trouve point de testicule mais l'extrémité du cordon est attachée à un fongus qui « déchiré es enveloppes du testicule et la peau des bourses. Ce fongus est de Ia grosseur d'un œuf de pigeon, blanche, à face irrégulière et secrélant un Aude d'un jaune pâle. M se termine en un pédicule for. tement sert par la fera du serum. Le cercle ot présente de gros plis fort durs. Le fongus est indolore, et le malade ne se plaint fine l'examen manuel qu'on eu ait Les ganglions laguna ne ont pas engagés. Verge à l'étit normal.

Arritre-Bouche, — Cetle région ne présente point d'accident

Eat général. — Le malade est extrémement faible et abattu.

Comménoratifs. — 1 y. a quinze mois, le malade remarqua, en mer, sur le cuir éhevelu, de grosses vésicules que le capitaine ouvrit. Il se forma des ulcératious qui ue furent l'objet d'aucun traitement pendant une traversée de trois mois. Arrivé à Londres, le malade fat reçu à l'hôpital Motlant, le Dreadnought, amarré dans La Tamise. 1 resta deux mois et demi, pendant lesquels les uleérations se cica= trisèrent partiellement, saus earie du crâne. Nouveau voyage à Calcutta, où J.H. entra de nouveau à l'hôpital pour un abcès de l'épaule. Après l'ouverture de celui-ci, apparut l'ulcère dont il a été question ls laut, Àcete épogue y eut carie où néerose du frontal. sers

angle pariétal interne en avant, el perte de substance osseuse. Kewbarqué pour l'Angleterre, le malade vit se développer pendant

conpucaons ue simple, mais à une période plus avancée :

aussi l'épididyme et surtout le cordon ne présentent-ils aucune altération appréciable; toute la maladie semble concentrée ur le testicule. Un point non moins important à noter, c'est l'intégrité des ganglions lymphatiques da pli de l'aine et de la fosse iliaque : on sait, en effet, combien ces ganglions sont souvent affectés dans l'encéphaloïde du testicule.

mené! carcère que nou avi Pt en cs den al te de fe ss D pee; ture, des Pandeletus de diachyion et un. bands

mal maintenue, dérangez secondaire et écarte-

Les doses de liodure neicnt été portées à 2 grammes 9 ceutigr. par jour, dose que le malade suppori ma. x6 déclara un moute eu fre avez viulentimoppetenee et insomnie. L'indare fut susjendu je fs employer dés moyens appropriés 6 out reutra dans Pordre. 1 y eut, ubéquemment, des douleurs oséocopes, retour de léruptan pastalems au vertes et conjonelinite grave” de l'œil rot. Mai ce aeridents tdèrent bientét aux toniques joints à un gramme d'iodure de potssium par jour. Le malade ordi de l'hôplat Houtes les lcérations cetrisées ot dans un état for satisfaisant le 45 jun, après environ deux mos de ratement. Par une négligence regretle, examen microscopique du fomgus a pas 84 Fit (Gus. me de Lynn du 1e mai 1850).

L'observation de M. Gosselin concerne un enfant de dix nc Elle soulève une question toute nouvelle de syphilis héréditaire: le fongus du testicule est-il donc quelquefois une des manifestations de celle forme de La stpilis? question qu'on ne peut pa résoudre avec un seul fait; aus nous nous bornons à rapporter l'observation telle qu'elle a été exposée a. a société de chirurgie et reproduite par l'Union médicale (a® du 4 novembre 1458)

«ML Gosselin présente un enfant de dix nc

offrant un fongus

500 coupucarions forme la tumeur, et nulle part ils ne se rencontrent en assezgrand nombre pour donner à celle-ci la consistance et ‘aspect du tissu testiculaire normal.

Une circonstance digne de remarque dans la marche de ces fongus, c'est la récidive de la tumeur après l'ablation seule. S'il s'agissait d'une phlegmasie simple, on ne comprendrait pas celte repullulation du mal : le poumon, l'iris ou tout autre organe hernié ne bourgeoune pas de nouveau après l'excision; mais il s'agit d'une affection spécifique, el tant que la cause n'est pas neutralisée, le même effet doit se reproduire. Cependant celte repullulation n'est pas sans avoir un terme : le testicule n'a pas des canalicules à fini, et un moment viendrait sans doute où la tumeur ne pourrait se reproduire qu'en perdant ce qui fait son caractère essentiel; mais lout cela est pure spéculation.

Cest encore à la persistance de la cause syphilitique qu'il faut attribuer la durée si longue de ces tumeurs, et Vélat presque stationnaire où elles restent pendant des années. Des tumeurs véritablement malignes feraient des progrès plus rapides vers l'aggravation ; des tumeurs plus bénignes, de cause traumatique par exemple, marcheraient plus vite vers la guérison, bien qu'abandonnées à ellesmêmes. On peut dire qu'ici la cause domine toute la maladie ; car, dès que cette cause commence à être neutralisée par la médication générale, le fongus se modifie pour guérir ensuite complètement sans traitement local.

Après la guérison, il peut rester encore quelques débris du testicule : c'est ce qui a eu lieu chez le malade de la première observation qui a conservé, après la disparition du fongus, une partie rénitente, assez régulière et sur laquelle la compression déterminait les douleurs spéciales qui ne se développent que dans l'organe séminal. D'autres fois, le testicule disparalt toutentier, mais l'épididyme persiste : ilen fut ainsi chez le malade de la seconde obser-

dis après avoir relu attentivement son observation, ne s'en estpas mieux trouvé. Daus les deux cas, l'amélioration n'a réellement commencé qu'à partir du moment où l'iodure de potassium a été administré. C'est l'iodure de polassium qui a guéri seul le malade de M. Laugier.

faut l'avouer, ont singulièrement v dans ces trois cas. Le malade de Curling, à moins qu'il n'y ait eu quelque erreur de traduction ; n'en prenait que vingtcinq centigrammes , trois fois par jour. Celui de M. Laugier en prenait un gramme par jour. Le nôtre en a pris jusqu'à six grammes.

Sans être partisan de très-hautes doses, je crois cependant qu'avec un médicament comme l'iodure de polassium, c'est être hardi sans témérité que d'aller, en se guidant bien entendu sur l'effet produit, jusqu'où nous sommes allé nous-même.

Toutefois, chez des malades débilités , cachectiques , d'autres moyens peuvent être ajoutés à celui-là. Je mentionnerai surtout l'huile de foie de morue, le quioquina et le fer; mais, en dernière analyse, c'est l'iodure de potassium pris à l'intérieur, à de bonnes doses, qui est le véritable agent euratif du sarcocèle fongueux syphilitique.

508 rnémaeonque Il y a surtout une déduetion capitale à tirer de tous les développements qui précèdent, et où nous avons en sur. tout à cœur de démontrer que la vérole seule est une maladie générale, tandis que les deux autres sont des affections toutes locales : c'est que ces affections, par cela même qu'elles sont locales, doivent guérir par des topiques.

La blennorrhagie, surtout à une certaine période, ne se prète pas complètement à cette lhérapeutique simple, et des remèdes spéciaux, comme le copahu et le cubèbe, par exemple, administrés à l'imérieur, la modifient très-heureusement.

Il n'en est pas de même du chanere simple : nous allons voir,en effet, que le chancre ne résiste jamais, c'est-à-dire à aucune de ses périodes el même en pleine complication de phagédénisme, à la médication locale dont nous parlons, et qui est, avec l'iodure de potassium, la conquête pratique la plus précieuse de la syphilographie moderne.

Article Premier

Prophylaxie et traitement abortif du chancre simple.

Nous avons vu eù commençant que le principe contagieux du chanere était moins un virus, dans la véritable acception da mot, que du pus contagieux. Ce principe ne résiste pas aux agents physiques ou chimiques qui sont de nature à modifier sa composition, ou simplement à le diluer et à l'étendre outre mesure

Sous ce rapport, le pus chancreux doit être étudié en lui-même, c'està-dire avant l'inoculation, et dans son action sur l'organisme, c'està-dire après l'inoculation.

Pour ce qui est du pus chancreux étudié avant l'inoculation, voici ce qu'en dit M. Ricord :

« Le pus du chancre a été mélangé à l'urine, au mucus vaginal, au muco-pus de l’urétrite, de la balanite, de la va-

re simple ; jamais, il faut bien qu'on le sache, l'expérience n'a été faite sur le virus syphilitique : il lui reste done eneore à faire ses preuves contre la syphilis. D'un autre côté, parmi les substances qui eutrent dans sa composition, il yen a deux qui, d'après nos expériences, ont une action préventive très-marquée, l'acide citrique et l'acide chlorhydrique. Quant au perchlorure de fer, ses effels, sous ce rapport, nous ont toujours paru beaucoup plus incertains, et seul, à 30°, il ne prévient pas le développement de la pustule chancreuse.

Sans doute, nous avons, avec Lous ces composés chimiques, el notamment avec les acides précités, les éléments d'un traitement prophylactique efficace et très-varié; mais ce traitement est-il bien utile? Et d'abord, il est difficil appliquer ; car il faut mettre le liquide en contact avec tous les points où la contamination a pu se faire, et le laisser assez longlemps en place, au moins deux heures. En supposant qu'un point soit plus suspect que les autres, il est bien clair qu'une cautérisation rapide, sur ce point, aurait un effet plus sûr qu'une application neutralisante même de plusieurs heures de durée. Allons plus loin : nous voilà en présence d’une pustule chancreuse en plein développement, au 2°, 3e, 4° ou 5° jour de l'inoculation ; sommes-nous done désarmés contre elle? Non. Nous allons voir, au contraire, que le chancre en question est toujours susceptible d'être emporté avec un caustique. Néanmoins, comme ce caustique, appliqué à la pustule d'inoeulation , doit avoir une certaine forme, et être déposé d'une certaine manière sur le mal, nous en dirons iei quelques mots.

Généralement le chanere d'inoculation résulte d'une pijument sous l'épiderme. Si on se contentaÿt, pour le détruire, de déchirer la pustule et d'appliquer le caustique, la pâte au chlorure de zinc, par exemple, à la surface de l'lcère, on risquerait de ne pas atteindre tous

sta TRÉRAPEUTIQUE

Article II

Destruction radicale du chance simple et prophylaxie certaine du bubon chancreux au moyen d' meule cautérisation bien faite.

Le traitement des chancres par destruction est dà à J. Hunter : c'est lui qui l'a le premier très-explicitement formulé. 1! a consacré tout un chapitre de son livre à celte méthode que le temps à modifiée, mais dont l'idée fondementale était trop juste pour ne pas passer Lôt ou tard dans la pratique.

Voici un extrait de ce chapitre qu'on eroirait écrit d'hier, et où se trouvent retracées, avec une vérité saisissante, les incertitudes du traitement destructif appliqué à tous les chancres sans distinction d'espèce :

« La méthode la plus simple de traiter un chancre, ditconsiste à le détruire où à l'extirper; de celte manière on le réduit à l'état d'ulcère ou de plaie simple, et il se cicatrise comme tout uleère ou plaie de cette nature. Cetle pratique ne peut être suivie qu'au début de la formation du chancre, quand les parties environnantes ne sont pas encore infectées, car il est absolument nécessaire que toute la partie morbide soit enlevée, ce qui est très-difficile à faire quand le chancre a pris beaucoup d'extension.

« On peut opérer celle destruction, soit par l'excisi soit par le caustique.

« Sile chancre s'est formé sur le gland, la cautérisation avec le nitrate d'argent fondu est préférable à l'excision, parce que cette dernière donnerait lieu à une hémorrhagie provenant des cellules de cet organe.

« Lorsque le chancre a pour siège le prépuce ou les té-

516 raémPeurIQuE 11 est possible qu'en cantérisant, dans les cinq on six jours qui suivent le coit, la place où pourra se développer pas tard un chancre syphiltique, on puisse prévenir le développement de la maladie; cependant, l'analogie ne permet même pas d'espérer ce résultat, ear l'absorption du viras syphilitique, comme celle du vaccin et, de tous les viras proprement dits, est malheureusement très-rapide.

D'un autre côté, le chancre syphilitique une fois développé, la cautérisation peut le modifier utilement, mais elle ne remédie à aucun de ses effets généraux, inévitables, quoïqu'on fasse localement.

Le chancre mixte se prête déjà mieux à la méthode, car avec elle on enlève un des éléments de la maladie, tout en laissant persister, il est vrai, le plus fâcheux, c'est-à-dire l'élément syphilitique.

Aussi, c'est dans les cas de chancres syphilitiques, mixtes ou autres, que Hunter a dû échouer; c'est sur cette forme de chancre qu'a dû éprouver l'insuffisance du coustique, insuffisance qui l'a porté à conseiller en outre les préparations mercurielles.

Mais à côté du chancre qui donne la vérole, il y a celui qui n'infecte jamais, qui reste toujours local, dont le virus va quelquefois jusqu'aux ganglions les plus voisins, mais pas au-delà. Or, c'est sur celle seconde espèce chancreuse que s'exerce dans sa plénitude la loute-puissance du caustique.

La distinction des deux espèces de chancres une fois faite, la possibilité de détruire ceux qui restent locaux ne pouvait pas échapper longtemps à la sagacité pratique de M. Ricord, aussi, dans ses dernières leçons recueillies et publiées par M. Fournier, le voyons-nous préconiser, dans le chancre simple à toutes les périodes, la cautérisation destractive.

Voici comment il s'exprime : « Voulez-vous connaitre d'an

sa TRÉRAPEUTIQUE

Mais à quoi bon chercher plas longtemps la démonstretion théorique de ce que l'expérience nous moaire comme fait accompli?

Voici, en effet, deux observations où l'efficacité de la méthode cautérisante ne peut pas être contestée. Dans les deux cas, il s'agissait de chancres serpigineux anciens et très-étendus.

Ferdinand M... âgé de 27 ans, voiturier, revient de Pbilippevile (Algérie), où il a fait um séjour de cinq ans sans contracter de malsdie grave.

11 ya sept mois, ce malade contracté un chancre mou du limbe de rprépuce, qui s'est cicatrisé rpidement, En même temps, apparition de deux bubons dans laine, Leur marche fut rapide, et quand ils furent fluctuants, le chirurgien de l'hôpital de Philipperille les ouvrit l'un et l'autre largement. La plaie de l'inision s'inocula et l'alcère s'agrandit chaque jour.

Le 3 juin 1858, à son entrée à l'Antiquaille, le malade présente dans Les deux aines, mois suriout À gauche, un vaste ulcère de forme irrégulière, s'étendant depuis la racine de la verge jusqu'à l'épine

iaque, allant aussi sur lapeau de l'abdomen et de la cuisse. 11 #6 tend en outre dans le pli génito-crural, attaquant de chaque côté la peau des bourses et de la partie interne de la euisse. IL y a encore un vaste chancre d'inocultion sur le

“Toutes ces plaies sont le très-fétide. Le malade est très-afaibli, d'autant plus que dans la treversée d'Afrique en France il a été gravement incommodé.

Prescription : Tisan de feuilles de noyer, deux cuillerées de vin de quina, 0,10 centigrammes de limaille de fer; pansement avec la poudre de quina, de charbon et de camphre.

1er juillet, Pas d'amélioration nouble. On panse la plaie suecasivement avec l'eau phagédénique, une solution de nitrate d'argent, une solution de perchlorure de fer. On donne également le perchlo + rare à l'intérieur jusqu'à Ia dose de 50 gouttes d'une solution à 30° Le chancre, à mesure qu'il s'améliore sur un point, en envahit d'autres.

28 juillet. On prend sur un point qui asait bon aspect el ne pa-

338 TRÉRAPEUTIQUE

Pansemont avec uno solution de nitrate d'argent.

24 mu. Apparition d'un chanere d'inoculation sur la fesse ganche. La chancre de la verge a disparu, mais celui de laine a fait des progrès.

2 juin. Cautérisation ares la pâle do chlorure de rinc des deux chaneres de l'aine et de l fesse. Le pâte canstique est laissée trois

7 juillet. L'escharre s0 détache et laisse apercevoir une surface d'abord ras, en apparence de bonne mature; mais, Le 40 aile lle devient grisre el roprend son caractère chancreux. La constitu- Aion du malade va

Les symptbmes de syphilis consittionnelle ont dispara depuis long temps.On à cest l'administration des mercurinax vors La fin de juin: Aujourd'hui, on donne l'intérieur 20 gouts de parchlorare de fr à 0%, 2 aulleréos de vin de quins. Pansement avec l'eau phagédénique.

jusque près de l'épi une bande large de 2 centimètres, et longue de 4 où 5. Du côté de fesse, un nouveau chanoro s'est développé sur le point opposé, et en eontaa avec l'ancien chancre.

12 aoû. Nouvelle cautérisation au chlorure de sinc. Ou recouvre avec soin Lout ce qui a l'apparence chanereuse. On laisse le caustique

en place pendant 24 heures, La veille, on avait eu soin de détruire, avec la pâte de Vienne, un petit pont dans le pli de l'eine, aûn de 0 rien lisser l'abri du canslique. Cottecautérisetion n'a pas mieux réussi que la première. Les plaies, à la chute des escharres, reprirent l'aspect chancreur.

10 septembre. Lo malade est éthérisé. Des eaulères rougis à blane sont appliqués avec grand soin sur toute la surface des plaies et dans les points décollés. On revient à plusieurs reprises sur les endroits qui semblent n'avoir pas été suffisamment cautérisés, prinipalement sers Les bords.

Pansement avec de Ia charpie trempée dans l'eau froide, souvent renouvolée.

(Au bout d'une huitaine de jours, les escharres étaient tombées, et les plies avaient déjà un bon aspect.

25 septembre. On prend du pus sur les points les plus suspects, et on l'inogule sans résultat.

10 octobre. Un mois après la cautérisation, toutes les plaies étaient presque complètement cicatrisées.

2 novembre, Aujourd'hui le malade est parfaitement guéri. 11 reste aus les sales et continue à prendre du vin de quiaa et du fer.

58 raénareurique

Le traitement général a un effet tellement mul, dans ces ess, qu'on voit souvent des plaques muqueuses entremélées de végétations disparaltre et guérir complètement, par exemple, sous l'influence du mercure, et les végétations persisler seules pour ne céder que devant le bistouri où les caustiques.

Quant à l'adénite symptomatique des maladies véné-

al prise a ue Pr nan a ir Re mois, et il faut bien le dire, dans Las ee

de majorité des cas, DR ED dre aus nie mao ds Me dome Me Cent po moe Qi SD rt enr de cri, ot EE a rage où be sa pars Gare de de ro, de tien ER eq ht à do ae es pres me quon Ji

cation peut néces quelles les auteurs class En général, on doit

Pour ce qui est du débridement dans le paraphimosis. il doit être fait sur la ligne médiane, en haut, vers les points où le prépuee à coutume de s'ulcérer par les progrès de l'étraglement : il doit por

fer nomcseulement sur La pet du Prépuce, mas encore sur a mu se aan sur Paco que au autre, abolament comme le ébridement du phimosis.

Quant À h ciréoncinion, voi comment je la pratique, toujours en imiaion de ce qu ae fi dans Le phimenist

(Opération de la circoncision dans les cas de paraphimosis. — Nouveau procédé.

4er rawbs. On trace avec une plume et de l'encre une ligne circuire sur à muqueuse préputale 1 centimtre de l'instrtion de celte muqueuse sur le collet du gland.

550 TRÉMPEUTIQUE maladies vénériennes locales, le traitement général trouve d'importantes indications ; mais c'est le traitement tonique, reconstituant, anti-scrofuleux. Nous n'excluons ici que les préparations mercurielles, c'est-à-dire des moyens géné raux qui constituent, avant tout, un traitement spécifique.

Or, ce traitement spécifique, qu'on administrait à une certaine époque à tous les vénériens sens distinction, nous venons de voir qu'il est inutile, et nous verrons plus loin qu'il serait dangereux dans les cas de blennorrhagie, de chncre simple, de végétations, de bubons, c'est-à-dire chez plus des trois quarts des malades.

contemporains de l'épidémie ; mais c'est un travail qu'Astrac a rendu inutile, car il a pris la peine de compulser tout ce qui a été éerit à ce sujet, eL voici comment il a exposé l'ensemble des moyens de trailement usités à celle époque, c'est-i-dire pendant les quinze ou vingt premières années qui suivirent l'apparition de la maladie.

Traitement uslté avant la découverte du mercure.

« Ils (les médecins qui vivaient de 1496 à 1514) faisajent garder une grande dièle, parce que, selon Hippocrate, plus on nourrit les corps pleins d'impuretés, plus ils en sont incommodés ; et ils ordonnaient un régime très-sain ne permettant que les aliments de bon sue, faciles à digérer el riger le vice du sang. 2 ient au commencement de la maladie plus souvent ou plus rarement, suivant l'âge, les forces et le tempérament des malades. Dans le progrès du mal, la plupart s'abstenaient de saignée, à laquelle ils aimaient mieux suppléer par l'application des sangsues ou des ventouses.

Ils vidaient la pourriture des premières voies où par des lavements laxatifs avec la décoction émolliente, la casse, le catholieum, le diaphænie, ete. ou par des purgations minoralives avec le séné, la casse, la manne, les myrobolans, les tamarins, etc. ; ils digéraient ensuite les mauvaises humeurs contenues dansle sang par des potions alérantes qui étaient différentes suivant le différent état du sang, tantôt plus douces comme par des apozèmes faits de sucs déposés de chicorée, de bourrache, de buglosse, de scolopendre, ete, tantôt plus actives comme par les décoctions de racines d'ache, de persil, de fenouil, d'asperge, de polypode,

580 miémaeecnue et justement en raison de notre estime scientifique pour des hommes comme MM. Auzias-Turenne, Sperino, Baumès, Boeck, Melchior Robert, ele., nous ne pouvons que leur demander de revenir sur leurs pas, et de prendre comme nous la doctrine de la pluralité pour point de départ. Encore une fois, avec les principes que nous avons posés et que nous tenons pour la vérité même, que peut être la sy] curative sinon un traitement comparable à celui de Fricke, par exemple, avec cette différence que l'action purgative de la méthode allemande est remplacée dans la syphilisation par une forte action révulsive ?

sv Traitement lodique et mixte,

Bien mieux inspiré fut Wallace lorsqu'au lieu de vouloir bannir le mercure de la thérapeutique de la vérole, il est venu simplement suppléer à l'insuffisance de ce médicament et doter la maladie d'un spécifique de plus, en découvrant les propriétés si éminemment anti-syphilitiques de l'iodure de potassium.

Déja, en 1823, Richond des Brus avait employé la teinture d'iode à l'intérieur, à la dose de 20 à 40 gouttes, et en frictions, à la dose de 4 à 8 grammes, dans la blennorrhagie et les bubons. Peu après, Eusèbe de Salle fit usage des mêmes moyens dans les engorgements vénériens chroniques des testicules.

Vers la même époque, le docteur Martini de Lubeck employait liode dans les ulcères du gosier qui avaient résisté au mercure; mais tous ces essais avaient été tentés avec des préparations iodiques peu propices, et pour des affectionS qui ne sont pas celles où le médicament est le mieux indiqué. Cest à Wallace que revient l'honneur d'avoir

584 ruétapeuriquE.

Certes, je suis loin de prétendre qu'il ÿ ait une ligne dé démarcation tranchée, invariable, entre les indications du mercure et celles de l'iodure de potassium. L'expérience m'a appris, au contraire , qu'en cas d'insuecès de l'un de ces médicaments, il faut, sans hésiter, essayer l'autre, ou tous deux à la fois, el qu'au total chacun d'eux peut rendre des services à n'importe quelle période de la vérole. Mais, ie le répète, ce sont surtout les manifestations syphilitiques anciennes, celles qui ont été de Lout lemps reconnues pour les plus réfractaires aux préparations mercurielles, que, par un heureux hasard, l'iodure de polassium s'est plus particulièrement trouvé en mesure de guérir.

Ainsi done, voilà deux spécifiques certains, éprouvés, iucontestables de la syphilis. N'y en a-il pas d'autres ? Non. Mais il y a ce qu'on pourrait appeler une médication complémentaire du traitement ant-syphilitique, et cetle médication a souvent autant d'importance que l'administration des spécifiques eux-mêmes.

sv

Traitement do Ia syphilis légère et do In syphilis grave, de In syphilis apparente et de la syphills Intente.

S'il y a plusieurs maladies vénériennes, il ÿ a aussi plusieurs formes de chacune de ces maladies, et la vérole notamment ne se présente pas Loujours avec les mêmes caractères de bénignité ou de malignité, d'acuité ou de chronicité, de eurabilité facile ou dificile. IL faut attaquer le mal dès le principe, s'arrêter quand le médit d'être bien supporté (1), élever les doses quand il cesse

(4) I importe aus de Hire un bon choix parmi les nombreux composés iereuriel. ire us Les mêmes effets généraux etlocauv. Les deux meilleurs sunt incontestablement

590 THÉRAPEUTIQU administré par la bouche avait échoué (1). 11 m'arrive souvent aussi, dans les cas d'iritis syphilitiques, de faire saliver les malades afin de remédier de suite, au moyen d'une médication qui les éprouve fortement, à une lésion grave qui peut compromettre très-vite la vue, et que le remède, administré suivant les règles ordinaires, ne modifie d'habitude que lentement.

Je ne parle pas du choix des médicaments: j'ai déjà dit qu'il n'y avait, sous ce rapport, rien d'absolu et que l'iodure de polassium, qui convient surtout dans la syphilis ter-

aire, n'est pas sans influence sur les syphilis les plus précoces; comme aussi le mercure, qui est le médicament par excellence de la syphilis primitive el secondaire, peut trouver des indications importantes même dans la syphilis tertiaire

Je reviens à la question que je posais plus haut: à quel moment doit-on cesser l'emploi des anti-syphilitiques ?

Lorsque les malades arrivent tout-à-fit au début de la maladie, c'est-à-dire alors que le chancre est récent, le

(4) Lex méecio du siècle dernier atiehaient beaucoup d'importance À ire pénétrer dans le sang, et out d'un coup, une grande ra demeure; put ne rit Pa etat de urmédicament, que d'en prolonger plus longtemps Tage, Volt true ut cond d'iro-mécanteme, dexprimoit à ce et à « Congo de di, que le mercure donné en morts init de pl oi ne lus loin veu plus tard dans Ve corps, exeree sur e ang et au de virus mêlé avec le sang ame ac Bon Deauroup pos lb, que es does tent plu grandes et plus fréquentes quand mine on supprserai d'aleur q Po en parele ani. Ainsi, rare que Les deux ue Vent également dérire la vérle, Bet Your croire qu'une porte Li renverse bre parles coups dm punir, pars Fate de mème par Le coupe des morceaux de bis formés des de Bis du bélier, cu qu'une muraille qui est clement abattus par un out de cangn, 1e sera de même pur un nombre de ballen qui, tunes ensemble, épaleront le poid d'un boulet de canon et seront pousées huge Avec là même res, mai uccesitement.» (Loc. BC PIB).

Pas.

Ixrmopuenon . : + . ae à Des principes . «+. . + +... . + 0 De la méthode. . . . . . : . + +. . . . . .

Eole historique . . . + +. . : + + + : . + vu Ecole expérimentale . . . . : +. . . +. . . A Observation clinique. + + +: . «+ + : + +. a

SES De la pluralité des maladies vénériennes.