SIXIÈME PARTIE
Septicémie puerpérale.
Au commencemenl de ce siècle, les études analomo-palbologiques , poussées avec ardeur, avaient puissamment contribué à faire considérer toutes les maladies comme dépendantes d'altérations locales.
Les maladies générales, les fièvres graves, comme on les appelle, ne devaient pas échapper à ces tentatives anatomiques.
MM. Velpeau , Bouillaud , Hervez de Ghegoiu et la plupart des hommes éminents qui ont pris la parole dans la célèbre discussion sur la fièvre puerpérale, à l'Académie de médecine (^), considèrent encore aujourd'hui cette maladie comme une fièvre symptomatique de désordres locaux : elle serait liée, suivant les localisateurs , tantôt à une péritonite, tantôt à une métritC; tantôt à une phlébite ou à une lymphangite.
Celte opinion extrême n'est pas celle de l'École de Strasbourg.
(1) Discussions sur la jièvre puerpérale^ rëimies par Gevmer-Baillière, 1858.
En 1862 une llièse remarquable fut soutenue à Strasbourg par M. le docteur Sieffermann (^), sous les auspices de notre savant collègue M. le doyen Stoltz.
Dans ce travail , après avoir décrit une épidémie de fièvre puerpérale qui a régné en 1860-1861, l'auteur aborde et discute avec talent les questions de nature et d'étiologie.
Nous ne saurions mieux faire que de reproduire les opinions consignées dans cette dissertation : elles concordent très-bien avec notre manière de voir et les recherches que nous avons tentées.
La fièvre puerpérale a la plus grande analogie avec d'autres maladies auxquelles on a donné le nom de fièvres, parce que leur nature n'est pas bien connue, parce qu'elles sont mises sous l'influence de causes cachées {fièvre typhoïde).
Celle qui nous occupe se développe sous l'influence d'une prédisposition exceptionnelle, Xdipuerpéralité; celle-ci lui donne son cachet particulier.
Quand elle règne épidémiquement , on reconnaît dans la plupart des cas une véritable période d'incubation, et l'on ne peut lui refuser un caractère insidieux et spécifique lorsqu'on voit la maladie éclater subitement après l'évacuation de la matrice dans l'accouchement.
Aujourd'hui on tend à revenir à l'idée d'un état humoral mis en action par une cause inconnue^
(1) Sieftermann, Description de V épidémie de -fièvre puerpérale de Strasbourg, de 1860 à 1861; thèse, 1862.
provoquant en nfiême temps des manifestations locales dans les organes que la grossesse et l'accouchement ont modifiés.
Celle cause, on Ta cherchée: pour les uns elle est un produit inflammatoire, pour les autres une matière, putride non inflammatoire pompée par les vaisseaux dans les cavités de la matrice et introduite dans le sang (Piorry, Velpeau, Hervez de Ghegoin, Cruveilhier).
M. le professeur Wieger (i) a rapporté dans la Gazette médicale de Strasbourg une théorie qui s'est produite en Allemagne, celle du docteur Semmelweis, aujourd'hui professeur d'accouchement à Pesth.
M. Semmelweis (2), alors chef de clinique à la clinique d'accouchement de Vienne, crut remarquer que la fièvre puerpérale sévissait surtout aux époques où les étudiants qui assistaient aux accouchements, fréquentaient assidûment les amphithéâtres d'anatomie (automne, hiver, printemps). Il en conclut que les accouchées étaient infectées par les étudiants, qui, en explorant les organes, y introduisaient ainsi des matières putrides.
M. Semmelweis compara le service d'accouchement de la clinique à celui qui était fréquenté uniquement par les élèves sage-femmes (même bâtiment), et il constata pour le premier une mortalité beaucoup plus grande que pour le second.
(1) Wieger, Gaz. mécL de Strash., 1849, 4, p. 97.
(2) Semmelweis, Sitzungsherichte der Ich. Académie der Wissenschaften, Oktober 1849.
Il fut décidé dès lors que tous ceux qui voudraient faire des exercices pratiques à la clinique obstétricale se désinfecteraient les naains.
Dans le coraniencement, dit M. Wieger, on se servait d'une solution de potasse caustique, puis d'eau acidulée. On s'est arrêté au chlorure de chaux dissous dans l'eau comme offrant le moins d'inconvénients.
De juin 1847 à septembre 1849, la mortalité était devenue égale à peu près dans les deux cliniques, c'est-à-dire de 1,33 °/o, tandis que antérieurement, dans une période de sept années, elle avait été trois fois plus grande dans le service fréquenté par les étudiants.
Ces faits eurent un grand retentissement en Allemagne.
Communiquée avec enthousiasme par le professeur Skoda à l'Académie des sciences de Vienne, cette théorie trouva bientôt des contradicteurs qui apportèrent des faits opposés.
En 1849, le professeur Braun ('), de Vienne, dit dans son article àQS maladies puerpérales que, malgré les lotions chlorurées, il s'est développé en 1849 dans la clinique de la Faculté une épidémie meurtrière qui cessa spontanément en avril.
Scanzoni (-) se montra contradicteur sévère.
Seyfert(^), de Prague, déclare qu'il régnait en
(}) Braun, Clinique d'accouchement et de gynœcoloyie, 1849.
(2) Scanzoni, Prager VierteljahrscJiHftj t. XXXVI.
(3) Seyfert, Proger Vierteijahrschriftj 26® vol.
ville, en 1849, une épidémie bien plus naeuririère qu'à la maison d'accouchement.
En 1851, le docteur Arneth (i), ancien chef de clinique de Vienne, lut devant l'Académie de médecine de Paris une note sur le préservatif de M. Semmelweis, L'Académie se prononça contre l'idée d'infection cadavérique et les propriété désinfectantes du chlorure de chaux.
A Strasbourg M. le professeur Stollz fit f^iire les lotions chlorurées avec exactitude sans obt<3nir le résultat annoncé; comme le professeur Braun, il ne saurait considérer l'infection cadavérique comme cause des épidémies qui régnent de temps à autre dans les maternités.
Il existe donc, dit M.Sieffermann, d'autres causes qui donnent naissance à cette maladie si grave.
Les épidémies de fièvre puerpérale se développent plutôt sous l'influence de causes déprimantes (\\xexcilantes,
La cause sine qua non est un levain, un ferment, dont la nature nous est cachée; la fièvre puerpérale est une de ces maladies que les Allemands appellent zymoliqiies ^ de Zvjnœatç, fermentation. Elle est transmissible, soit par le contact de matières provenant de personnes infectées, soit par miasmes répandus dans l'air.
M. Stoltz ne croit pas qu'en temps ordinaiie la fièvre puerpérale puisse être transmise ainsi à distance, mais il l'a vu souvent se fixer à certains lits,
(1) Arneth, Annales cVhyfjièiie 2>ubli(/ue, Paris 1861.
à certains appartements, et il pense que c'est surtout en temps d'épidémie grave que le principe contagieux ou zymotique doit pouvoir se propager, sinon se colporter (thèse de M. Sieffermann).
M. Mayeihoffer, de Berlin, signale le premier, en 1863, la présence de Bactéries dans les lochies de femmes atteintes de fièvre puerpérale.
En 1869 nous avons constaté la présence de Bactéries dans le sang d'une femme atteinte de fièvre puerpérale et qui succomba quelques jours après.
Nous pensons que sous l'influence de conditions déprimantes la femme en état de puerpéralifé peut être infectée soit par elle-même {septicémie puerpérale autochthone), soit par des éléments infectants (ransporlés ou flottants dans l'air des salles en temps d'épidémie (septicémie puerpérale hétérochthone).
Pour nous, la septicémie puerpérale se rapproche beaucoup de l'infection putride ou septicémie.
Nous ne nions pas d'une manière absolue l'infection cadavérique du docteur Semmelweiss; fortuitement cela peut arriver, mais l'on ne saurait ériger en théorie générale une semblable doctrine.
Avant de commencer nos recherches sur l'état du sang dans la septicémie puerpérale, nous croyons utile de citer deux observations prises à la clinique obstétricale de la Faculté, observations qui montrent quel avantage on peut retirer pour le diagnostic entre une simple péritonite et la septicémie, de l'examen du sang pendant la vie.
OBSERVATION TREMIE RE.
La nommée Thérèse Nelter, âgée de 26 ans, entre au service de M. le professeur Stollz, le 18 mai, enceinte pour la première fois; Taccouchement a lieu le 3 juin et nécessite l'application du forceps ; la nnit même qui suivit cet acconchement laborieux, crise de péritonite: le ventre devient douloureux, tympanitique dans les régions SOUS' et sus-ombilicales, mat dans les parties déclive; la malade s'afFoisse de plus en plus, l'état typhoïde se caractérise nettement, A ce moment, le sang examiné ne nous révèle aucun signe d'infection ; nous sommes donc portés à croire à une simple péritonite sans septicémie puerpérale.
La malade meurt le 9 juin, après avoir présenté des symptômes pulmonaires très-accusés.
Autopsie. L'ouverture de la cavité abdominale montre :
1° Un épanchement séro-purulent de 400 à 500 grammes environ.
2° Quelques exsudats fibrineux non encore organisés accolant les anses intestinales les unes aux autres.
Péritoine rouge, arborisé, épaissi.
3<* Des adhérences péritonéales anciennes au niveau des annexes gauches de l'utérus.
Le foie est volumineux, décoloré ; sa capsule est épaissie (restes de périhépatite).
Rien dans la raie ni les intestins.
La malrice a la grosseur d'une tête d'enfant; pas d'abcès ni de caillots ramollis dans les sinus: Tintérienr de la cavité est occupé par une pulpe grisâtre à odeur assez fétide; l'ovaire gauche est rouge et fortement vascularisé.
Dans le thorax, les poumons sont considérablement engoués; de plus, dans la cavité pleurale, on constate la présence d'une certaine quantité de liquide.
Le sang examiné avec le plus grand soin ne présente aucune altération.
Cette femme est donc morle simplement de sa péritonite, et non de septicémie puerpérale, ce qu'avait permis de reconnaître l'examen du sang fait pendant la vie.
La nommée Catherine Mayle entre à la clinique d'accouchements le 28 avril 1870; elle a accouché depuis huit jours; accouchement normal; le troisième jour après la délivrance, douleurs vives dans l'abdomen, vomissements; ventre élevé , mat dans les régions inférieures; soif vive; langue sèche.
Prostration considérable, pouls misérable, température élevée ; état typhoïde. — Ces symptômes ne font qu'augmenter malgré une médication active; la poitrine se remplit de râles muqueux , de sibilances en grand nombre.
La malade meurt le 6 à 2 heures du matin , en partie asphyxiée, en partie enlevée par le collapsus.
Le sang examiné pendant la vie avait présenté des caractères d'une infection très-avancée.
Autopsie. Abdomen. Épanchement considérable de pus; accolement des anses intestinales les unes aux autres par des exsudais fibrineux non organisés ; péritoine rouge arborisé, épaissi; sur nombre de points, le tissu péritonéal est infiltré de noyaux réguliers de 1/100 de millimètre de diamètre et de globules de pus.
Rien de particulier dans les organes du ventre. La matrice est de la grosseur d'un gros poing; elle baigne dans le pus de toutes parts. Pas d'abcès ni de caillots ramollis dans les sinus; rien de particulier dans les annexes.
Dans le thorax, les poumons sont sains; un peu d'épanchement dans les plèvres.
Rien de particulier du côté du cœur.
Dans la cavité crânienne, œdème des méninges; mais pas de signes histologiques d'inflammation.
L'examen du sang présente le plus grand intérêt; les leucocytes ont augmenté en nombre d'une manière très-sensible; les globules rouges sont déformés, ont un aspect stellaire très-marqué; ils s'accolent par leurs bords et i.e se mettent pas en pile d'écus; dans le sérum on constate la présence d'infusoires, de points mobiles en grand nombre et des chaînettes de 3, 4, 5 grains (bactéries, bactéridies);
en un mol, tous les signes d'une septicémie très avancée.
RECHERCHES EXPERIMENTALES.
Expériences sur le sang de fièvre puerpérale.
Au printemps 1869 éclatait dans le service de la Maternité, à l'hôpital civil de Strasbourg, une petite épidémie de fièvre puerpérale , ce qui nous donna ridée d'étudier le sang des malades atteintes.
Comme point de départ des expériences que nous allons relater, nous avons choisi le sang d'une femme âgée de 26 ans, qui succombait huit jours après l'accouchement.
Ce sang était caractérisé par une quantité trèsconsidérable de leucocytes, une certaine diffluence des globules rouges et la présence de nombreux points mobiles isolés ou disposés en chaînettes (infusoires). Ce dernier caractère appartient aussi au sang de septicohémie et de fièvre typhoïde.
Nous avons eu occasion récemment d'examiner le sang d'une femme morte de septicohémie au service de M. le professeur Schûtzenberger ; il renfermait les mêmes éléments que ceux que nous venons de signaler dans le liquide sanguin puerpéral.
Nous devons faire la même observation pour le sang d'un cheval morveux, qui nous a été fourni par noire confrère, M. Engel.
Le nombre de nos expériences s'élève à cinquante.
Les quinze premières ont été faites pour étudier les caractères pathologiques des organismes artificiellement infectés; les autres pour nous fournir le sang nécessaire à nos analyses chimiques et spectroscopiques, à l'élude des gaz oxygène et acide carbonique, et aux différentes cultures indiquées par Rallier.
Nos premières expériences avec leurs particularités sont classées dans le tableau suivant, qui fera mieux saisir les différences obtenues dans les séries d'animaux mis en expérimentation.
Chaque série a fourni du sang pour la série suivante; pour la première, nous avons employé quinze divisions de la seringue de Pi^vaz du sang pris sur la femme dont il a été question plus haut.
Notre tableau indique les séries, le nombre d'animaux, les voies d'absorption, les oscillations de la température et la durée de la vie.
Dans ce tableau ne sont pas mentionnés trois lapins qui ont résisté jusqu'à un certain point à l'infection , parce qu'ils n'en sont pas morts; mais étant toutefois devenus malades, nous devons brièvement rapporter leur histoire.
Chez les trois animaux dont il s'agit, nous avons observé au bout de vingt-quatre heures une aug-
mentalion de température de 2 degrés, qui s'est maintenue une huitaine de jours. Pendant ce laps de temps, l'appétit avait disparu et les selles étaient devenues liquides. L'amaigrissement, d'abord peu apparent, ne s'est réellement bien marqué que vers la fin de la maladie, quand les animaux recommençaient à manger.
Durant toute la période fébrile existait une accélération du pouls et du cœur avec une certaine difficulté dans la respiration.
Tableau des expériences par séries.
