FRE

ALBUMINE DU SÉRUM

SAIGNÉE

Ces courbes nous permettent de faire un certain nombre de constatations :

a) Dans plusieurs cas, nous voyons que la dilution sanguine

ne se déclenche pas immédiatement. Les cas Lef.. et Stem... (obs. A) sont assez comparables et montrent que lé sang n’est dilué qu'après une spoliation de 4 à 500 grammes. __ b) Les irrégularités de certaines courbes sont typiques. Chez Bac... et chez Fre.…., la courbe est absolument cassée, présentant par endroits des lignes horizontales qui indiquent l'arrêt de la dilution. Même chez Stem... (obs. B) et chez Bac..., la dilution, pendant un court moment, fait un pas en arrière. Cela nous indique bien que le système sanguin n’est pas absolument comparable à un vase clos qu'un vase plus élevé viendrait remplir par pression ; les phénomènes biologiques n’ont pas la simplicité des phénomènes physiques; trop de facteurs entrent en jeu pour que, dans les mouvements de l’eau dans l’organisme, l’irrégularité ne soit pas fréquente.

c) Dans deux cas, Fre.. et Lin.…., nous constatons que, vers la fin de la saignée, la courbe devient ou tend à devenir horizontale. Il y a là comme une impossibilité pour l’organisme d'augmenter la dilution du sang. Nous reviendrons sur ce point dans nos recherches expérimentales.

3° Facteur « Concentration ou dilution initiales ». — Dans plusieurs observations nous voyons des saignées copieuses effectuées en un temps prolongé qui, contrairement à ce que nous venons de voir, n’entraînent qu'une faible dilution du sérum. C’est ainsi que chez Bre…. une saignée de 1.100 grammes, effectuée en vingt-cinq minutes, ne s'accompagne que d’une baisse de 2 gr. 2 de l’albumine. Le lendemain, la baisse est à peine plus importante : 5 gr. 5.

Ailleurs, au contraire, nous voyons une saignée modérée : 500 grammes (cas Soy...), effectuée rapidement (dix minutes) qui entraîne une chute de 17 grammes d’albumine.

Selon nous, ces anomalies sont probablement conditionnées par la teneur du sérum en albumine au point de départ. Dans le premier cas, le sérum avec 62 gr. 3 au départ offre déjà une dilution importante ; dans le deuxième cas, le sérum possède 106 gr. 2 et c’est là une concentration considérable. Déjà profondément dilué, le sang ne peut admettre un

DEN RL asc

nouvel afflux important. Concentré, il ne demande, quand les conditions pathologiques ont disparu, qu’à recouvrer son taux normal. |

A ce sujet, jetons un rapide coup d’œil sur ces dilutions et concentrations du sérum te en rapport avec les diagnostics des malades.

Nous admettons comme normaux ou senblement normaux les chiffres compris entre 74 et 84. Ce sont les chiffres donnés par Widal, Bénard et Vaucher. :

.Parmi ces cas normaux, nous trouvons 7 asystoliques, dont 6 porteurs d’œdèmes, un malade atteint d’asystolie et de néphrite et 2 néphrites poly-syndromiques.

Parmi les cas où il y a dilution du sérum, nous trouvons 7 asystoliques avec gros œdèmes et un cardio-rénal.

Parmi les cas où il y a concentration, nous trouvons un cardiaque avec azotémie, un néphritique au cours d’une crise polypnéique, 3 œdèmes aigus du poumon.

EN Résumé : Chez les asystoliques : 8 cas normaux ; 8 dilutions ; 1, concentration. (Dans ce cas, l’azotémie augmente l'indice de réfraction et est une cause d’erreur.)

Chez les néphritiques avec azotémie : 2 cas normaux.

Néphritique avec crise polypnéique : 1 concentration.

Œdème aigu du poumon : 3 concentrations avec les chiffres suivants : 88, 92, 106,2.

Ainsi, chez les ROME la quasi-majorité des malades a un sérum ou normal ou dilué, conformément aux résultats de Vaucher, contrairement aux résultats de Loeper et de Chiray.

Dans les néphrites chroniques avec œdèmes et azotémie, l’azotémie masque en partie l’hydrémie habituelle de ces malades. f

Au cours de trois crises d’œdème aigu du poumon, nous avons noté une concentration du sérum sanguin, une fois manifeste, une fois importante, une fois considérable. C’est là un point, croyons-nous, intéressant et qui renforce la théorie mécanique de l'œdème aigu du poumon, selon laquelle il Y a transsudation massive du sérum sanguin dans les alvéoles pulmonaires.

49 Facteur : X... — Ces différents facteurs : quantité de la saignée, sa durée, la concentration ou la dilution du sang au point de départ, n’épuisent pas complètement la complexité des cas observés.

Voici une malade, Mme Car..., dont l’albumine du sérum, au départ, est de 68 gr. 7. C’est une asystolique mitrale avec œdèmes irréductibles depuis plusieurs mois. Nous pratiquons chez elle une saignée de 750 grammes ; le sang coule très lentement ; durée de la 90 minutes ; albumine du sérum après la saignée : 66 gr. 6.

Après la saignée, la malade s'endort. Dans la nuit, crise de suffocation et mort.

A l’autopsie. — Augmentation du volume du cœur aux dépens du ventricule gauche. Ÿ

À propos de cette malade, nous avons fait ce rapproche- ment : œdèmes irréductibles, absence de dilution du Sérum après la saignée, mort peu de temps après.

Le mécanisme par lequel les liquides interstitiels affluent vers le sang diminué pourrait donc, dans des cas s exceptionnels, ne pas se déclancher ?

Comme nous le verrons plus en détail, au habite de l’expérimentation, nous avons constaté chez le lapin, à la suite d’injections intra-péritonéales de ‘sang citraté, une absence de dilution sanguine, pendant tout le cours d’une saignée totale. | | ;

Ce mécanisme régulateur que nous avons vu jouer cent fois, pourquoi deux ou trois fois s’est-il trouvé en défaut ? Achard et Gaillard ont observé quelquefois une sorte de paralysie de cette régulation, au cours de leurs expériences d’injections de solutions diverses dans le péritoine, lorsque les animaux

étaient soumis à des traumatismes des centres nerveux,

ou qu'ils étaient soumis à l’action de l’éther ou du chloroforme.

Dans le cas de notre le l'absence de dilution du sérum sanguin après la saignée est-elle parallèle dans sa pathogénie avec le caractère d’irréductibilité des œdèmes, ou bien faut-il * voir là simplement, chez un individu, à quelques heures de sa mort, une paralysie des défenses organiques ? C’est un point qui demande de nouvelles recherches.

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LA DILUTION DU SÉRUM PERMÉT-ELLE D'ÉVALUER LE VOLUME DES LIQUIDES QUI PÉNÈTRENT DANS LE SANG ? — Nous avons déjà dit que si le système sanguin était compris en un vase clos, les quantités relatives de l’albumine du sérum sanguin seraient, après la saignée, ce qu’elles étaient avant.

L'irruption de liquides interstitiels qui contiennent peu d’albumine (de O0 gr. 50 à 2 gr. p. 1000) fait tomber le taux relatif de l’albumine du sérum. Il est assez logique de supposer qué, théoriquement, plus cet apport nouveau sera grand, plus l’albumine diminuera. Dans des conditions d’expérience rapide où il n’y a pas d'apport d’albumine étrangère ni de spoliation aqueuse importante, le volume relatif du plasma serait donc inversement proportionnel au taux de l'albumine.

Nous pouvons appliquer cette formule que nous empruntons à Le Calvé :

t—t = Albumine du sérum avant et après l'expérience. vet v’ — Volume du plasma avant et après l'expérience. V est calculé ainsi :

p V = D 7 Ta 6,5 :

73 — la quantité de sang par rapport au poids du corps, et Got a partie liquide du sang. à

Exemple Chez Stem..., poids : 60 kgr. 800.

Albumine avant la saignée : 67

* Albumine après la saignée : 58.

Cine 3 lit. 03 de plasma.

Appliquons la formule :

RUN boue

Nous aurons : BE

RNA aber ef)

Ainsi, pour une saignée de 1.000 grammes, le plasma serait dilué d'environ 2/10 de sa masse, comme > 67 diminué de 2/10 nous donne environ 53.

Ainsi le plasma, après la saignée, ie ni non plus 6,2 7,8 10 mais les —— 0. À :

Le Calvé applique sa formule à des concentrations de sérum qui se produisent à la suite d'actions vaso-motrices qui font sortir du sang des quantités variables de plasma.

Pour notre part, nous ne donnons de tels chiffres qu’à titre

les

du sang total.

d’hypothèse. Nous n’avançons qu’en tremblant sur ce terrain

mathématique qui convient si peu aux réactions humorales dont l'inégalité est la règle, comme en témoignent les quelques tableaux que nous avons rapportés.

QUELS SONT LES ÉLÉMENTS QUI DILUENT LE SANG ? — Ce sont tous ceux qui, en dehors du système sanguin,représentent l’eau dans l’organisme.

L'organisme de l’homme contient à. l’état physiologique environ 63 p. 100 d’eau. Cette eau est contenue dans des cavités closes : système sanguin el système lymphatique, en dehors des cavités closes : liquides interstitiels, dans l'intimité même des cellules : eau de composition cellulaire.

19 Lymphe. — La lymphe est composée de 93 p. 100 d’eau (Chevreul). Elle est contenue dans un ensemble de canaux .fermés qui, à leur origine, sont en contiguité avec les capillaires artériels, et à leur terminaison, en continuité avec les troncs veineux. |

Sa formation se fait dans l'intimité des tissus, dans les interstices cellulaires, par transsudation du plasma (Starling, Ludwig), par sécrétion endothéliale (Heidenhain).

Les deux processus se combinent : l’un est mis en évidence

(1) Ces 3,584 litres de plasma représentent évidemment et le plasma qui reste encore chez le malade et le plasma enlevé par la saignée,

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par ce fait que la quantité de la lymphe varie avec le débit sanguin ; l’autre par l’existence de substances qui, introduites dans l’organisme, ont une action lymphagogue.

Pour Ludwig, la filtration se fait en raison de la différence, de pression qui existe entre le sang intracapillaireet la lymphe.

Nos saignées produisent un vide dans le système sanguin ; les migrations du plasma vers les tissus s'arrêtent ; un mouvement en sens inverse se produit ; et, d’autre part, la diminution de l'hypertension veineuse permet aux gros troncs Iymphatiques de mieux déverser leur contenu.

Cet afflux de lymphe explique, pour une part, comme nous l'avons dit, l’hyperleucocytose postsaignée.

20 Les liquides interstitiels. — Les liquides interstitiels sont les intermédiaires entre les capillaires sanguins et les tissus. Ils infiltrent les fentes intertissulaires et intercellulaires, véritable milieu intérieur (Claude Bernard). Ils imprègnent le tissu conjonctif, se continuent dans les cavités séreuses, dans les espaces arachnoïdiens, dans les tiques de l'oreille interne, dans les milieux de l’œil.

Ils sont constitués par de l’eau chlorurée, 6 à 8 p. 1000, hypoalbumineuse, 0,30 à 4 p. 1000.

A leur origine, il faut sans doute invoquer, comme pour la lymphe, une filtration et une sécrétion.

Ils ne sont qu’en apparence immobiles. De fait, le jeu incessant des échanges entre le sang et les tissus qui se font au milieu d’eux mobilise dans un sens ou dans l’autre des courants ininterrompus ; ils participent sans arrêt à des ruptures t à des rétablissements d’équilibres qui sont le jeu même de la vie (Dastre).

Quand cette circulation interstitielle est entravée, une stase* se produit : pendant longtemps, elle ne se traduit par aucun symptôme clinique. Le tissu cellulaire a une surface considérable de plusieurs mètres carrés ; une augmentation d’un demimillimètre d’épaisseur, invisible, permet de loger 500 centimètres cubes par mêtre carré (A. Mayer). Mais quand cette stase augmente, un symptôme capital apparaît : l’œdème. Nous reviendrons plus loin sur ce point.

La plupart de nos malades étaient porteurs d’œdèmes : c'est donc essentiellement aux dépens des liquides intersti-

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tiels pathologiques que les dilutions sanguines observées se sont produites. Nous verrons les déductions thérapeutiques que nous en pouvons tirer.

3° L'eau de composition cellulaire. — Dans chaque espèce, chaque tissu est caractérisé par une teneur en eau différente et quise maintient sensiblement fixe. L'eau est «une constante

cellulaire » (A. Mayer et Schaefter). Muscles : 72 p. 100.

. Poumons : 80 p. 100. Plasma sanguin : 90 p. 100.

Mais quel que soit le pouvoir d’imbibition individuelle de chaque tissu, l’eau fait partie d’un complexe, véritable gel colloïdal, à ce point que la trop diminuer entraîne la destruction du protoplasma. Avant d'arriver à ce degré, l’organisme déclenche automatiquement des phénomènes de défense : la diminution de l’eau entraîne, nous l’avons vu, une augmentation de la tension moléculaire ; un symptôme apparaît : la soif (A. Mayer).

Chez un malade œdématié, nous l'avons dit, ce symptôme n’apparaît pas après la saignée, car pour la dilution sanguine l'organisme trouve dans les mailles du tissu cellulaire une quantité suffisante de liquide, sans qu’il soit besoin de bouleverser l'équilibre cellulaire. |

Telles sont les différentes sources de liquides qui affluent vers le sang après la saignée, dans le but de reconstituer sa masse.

Les rapports physiologiques du plasma avec ces différentes

sources ont été étudiés depuis longtemps. On s’est attaché, en particulier, à établir qu’il existe un mécanisme régulateur de la composition du sang (Hamburger, Achard et Loeper). Or, cette régulation n’est possible que grâce aux rapports du ‘plasma et des liquides interstitiels.

En injectant dans les vaisseaux de grandes quantités de sérum physiologique, on voit que si le rein ne fonctionne pas d’une façon très active, les épanchements liquides transsudent dans les cavités séreuses (Dastre et Loye). Il en est de même après ligature expérimentale des pédicules rénaux (Achard et Loeper). |

L’eau ne peut demeurer en excès dans le sang. S

Après une ingestion volumineuse, le principal lieu de fixa-. tion temporaire de l’eau est le tissu ‘cellulaire sous-cutané, péri-vasculaire, sous-séreux (A. Mayer).

L'équilibre chimique du sang, la nécessité d’une stabilité de la tension osmotique, conditionnent, d’autre part, les mouvements suivants :

Si l’on injecte dans le sang des solutions salées, hypertoniques (Brasol, Leathes, Hallion et Carrion) il se, fait un courant d’eau des tissus vers le sang pour rétablir l’isotonie. Mais la masse du sang devient vite excessive; une partie passe alors dans les liquides interstitiels qui, par l’intermédiaire du courant veineux et du courant lymphatique, la restitue peu à peu au sang, à mesure que le rein est capable de l’éliminer (1).

Si l'injection hypertonique est faite sous la peau, les tissus empruntent au sang de l’eau, le sang se concentre; puis cette masse de liquide accumulée dans les tissus repasse à nouveau par le sang pour gagner les émonctoires.

Cette concentration du sang, elle est obtenue également par l'injection sous-cutanée de lyÿmphagogues (première catégorie de Heidenhain) (Gley et Camus, Ambard et Beaujard).

Aïnsi, ces échanges entre le plasma et les liquides interstitiels qui, physiologiquement, s’accomplissent à bas bruit pour les échanges nutritifs, sont mis nettement en lumière par ces différents faits expérimentaux.

Des recherches encore plus récentes s’appuient sur l’existence de cette circulation.

La tension du liquide céphalo-rachidien varierait selon Weed et Mc. Kibben à la suite des injections intra veineuses hyper ou hypotoniques.

Pour lutter contre les hypertensions céphalo- rachidiennes, on a proposé des injections intra veineuses hypertoniques (Cushing et Foley), des ingestions de solutions hyperglucosées (Leriche).

(1) WipaL et LEMIERRE.— Régulation de la circulation interstitielle in Médications des œdèmes, Bibliothèque de thérapeutique, p. 633.

En somme, il s’agirait d’un véritable drainage Sa sanss ponction lombaire (Pagniez).

C’est dans le même ordre d'idées que Cantonnet pense, à l’occasion du glaucome, pouvoir agir sur le volume de l’œil, par des modifications de la concentration moléculaire du sang.

Récemment Lhermitte, Cornil et Peyre rapportaient que dans trois cas de dyspnée paroxystique chez des aortiques et des rénaux, l'injection intra veineuse d’une solution hypertonique de glucose arrêtait presque immédiatement la dyspnée. Les auteurs invoquent des phénomènes de shock. Selon nous, on peut invoquer également le passage dans le sang, pour rétablir l'isotonie, d’une quantité importante de liquide venant des tissus, du poumon en particulier. Nous avons vu qu’au cours de l’œdème aigu du poumon la concentration initiale du sérum sanguin était considérable ; la saignée, tout en diminuant cette concentration,. faisait disparaître les troubles fonctionnels. :

Plus récemment encore, Widal et ses collaborateurs observent l’hydrémie à à la suite des injections d'insuline. Il s’agissait, selon eux, de déplacement d’eau plutot que de rétention véritable.

Enfin, dans les chapitres suivants, nous verrons, d’une part, la dilution du sang après paracentèse chez les cirrhotiques œdématiés et, d'autre part, la dilution du sang qui est produite par la digitale dont « l’action est de faire rentrer dans la circulation les liquides des hydropisies. » (Potain.) |

Nous ne pensons pas avoir épuisé le cycle des expériences et des observations où les rapports du plasma et des liquides interstitiels ont pu être flagrants.

Les faits que nous venons de rapporter sont cependant suffisants qui, nous montrant l'importance des processus biolo-

giques où la dilution sanguine a été notée, justifient pour nous

l'intérêt théorique et pratique que nous attachons à la dilution du plasma après la saignée,

EN RÉSUMÉ

Après la saignée, la masse du sang tend à se réparer grâce à l'afflux des liquides organiques. Cet afflux entraine une dilution sanguine.

Étudiée surtout par l’abaissement de l'indice réfractométrique du sérum (car ces liquides contiennent 30 à 50 fois moins d’albumine que le plasma), cette dilution est fonction de la durée et du

- volume de la saignée. Elle est très souvent aussi fonction de l’albu-

mine du sérum au point de départ, car il y a des concentrations initiales qui se laissent facilement réduire et des hydrémies qui résistent à une plus grande dilution. Le volume des liquides qui viennent rétablir le volume de la masse sanguine peut être supposée plus que précisée. Ces liquides proviennent de la lymphe, des humeurs interstitielles, de l’eau de composition cellulaire. :

Le phénomène de la dilution sanguine après la saignée éclaire une fois de plus le mécanisme des rapports du plasma avec les liquides interstitiels, courants physiologiques qui sont une sauvegarde au cours des déséquilibres humoraux et que nous n'avons vus en défaut que dans des cas exceptionnels.

| N os s expériences de porté sur lé étude de la dilution sanguine. Nous avons pratiqué des saignées totales chez des lapins et fait de nombreux prélèvements au cours même des émis- ù

à Tode HI. Lx Poids, a. ke 120: saignée totale en une minute : +

| Dilution (diminution de l'albumine du sérum) 0,0

bit II. — Poids, 2 kgr. 480 ; saignée totale en.12 minutes : !

1 IAA te MONO er A RARE 12,4 A Volume de la saignée ....................... 60 er.

Lapin 5% bi 2 kgr. 420 ; saignée en 1 h. 10:

D do Un ed 14,2 Volume de la saignée..................,.44, 87 gr. Par rapport au poids du corps ..............., 36

“ Ainsi, plus la saignée est longue, plus la dilution est impor- ve HAS tante | Ja

à ce À 2 ne a & Ps 5 Les 4 2e lee É A ê = ee Elus | à m2. le >:

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Comme on peut s’en rendre compte, l’abaissement de la courbe s’atténue à la fin de la saignée. Loeper, dans sa thèse, rapporte des courbes analogues. La régulation du volume de la masse sanguine se fait de moins en moins bien à mesure

que la saignée se prolonge ; la diminution de la vitesse du sang y est peut- “être pour une part.

* 30 Volume du sang recueilli.

Marchant souvent de pair avec la dilution sanguine, nous constatons que pour deux lapins presque absolument de même poids, 2.480 grammes dans un €as, 2. 420 grammes dans l’autre, après une saignée totale faite en 12 minutes, nous recueillons 60 grammes de sang, et après une saignée en 70 minutes, 87 grammes.

Nous saisissons là, sur le fait, Îles rapports- du plasma avec les liquides interstitiels. Plus on laisse à ceux-ci le temps d’affluer, plus la dilution est grande et plus la quantité de sang recueilli est importante.

49 Modifications du sang à la suite des injections intrapéritonéales ou sous-cutanées de liquides de nature et de concentration différentes.

De telles recherches ont été pratiquées (Hallion et Carrion, Loeper). Mais, dans tous les cas étudiés jusqu'ici, on ne combinaïit point l’action de ces substances et l’action de la saignée.

Nous pensons que de telles recherches permettent, jusqu’à un certain point, de mesurer quelle force déploie l’organisme pour venir en aide à la masse sanguine, comment cette force utilise des liquides introduits et si cette force est plus ou moins importante que d’autres qui sont commandées par des processus différents, chimiques en particulier.

Dans ces mouvements de liquides entre humeurs différentes, et quand deux processus s’opposent, il y a des hiérarchies. C’est ainsi qu'Ambard avait remarqué que l'injection de lymphagogues (première catégorie) produisait une concentration de sérum, alors même qu'on adjoignait à ces lympha-

AN el Ut

gogues une solution hypertonique de chlorure de sodium dont on sait l’action sur la dilution sanguine. |

Nos recherches ont été faites sur des animaux de poids autant que possible voisins. Toutes les expériences ont été pratiquées en une heure, à quelques minutes près. Nous avons, en général, retiré du sang tous les quarts d'heure, et une quantité variant entre 15 et 20 grammes. En même temps, nous avons prélevé chaque fois un échantillon pour-l’étude de la dilution sanguine.

= Nous prendrons comme chiffre de la dilution sanguine moyenne le chiffre 14. Ce chiffre représente l’abaissement en grammes de l’albumine du sérum que nous avons, au cours de deux expériences, trouvé à la suite d’une saignée totale en une heure d’un lapin de poids moyen (2 kgr. 500 environ).

Nous considérerons d’ailleurs comme normales des dilutions variant ente 12 et 16.

Les protocoles de nos expériences sont rapportés plus loin.

Pour dégager quelques faits de nos expériences, nous prendrons les cas extrêmes et nous mettrons en vue les contradictions. ; \

Nous analyserons trois points :

La dilution sanguine.

Le volume de la saignée par rapport au poids du corps.

Et, quand il s’agit d’injections intrapéritonéales, le volume des liquides retirés par rapport au volume des liquides introduits.