INDICATIONS DE NOS SAIGNÉES

Nous n’avons pas eu l’occasion d'étudier la saignée dans Jéclampsie. y SA de ARE À

Contre l’œdème aigu du poumon, la saignée est un traite- : ment dit « héroïque » : nous avons pu le constater deux fois. Dans aucun cas, la saignée n’est indiquée d’une manière aussi formelle, et dans aucun cas elle ne donne des résultats aussi | brillants. C’est parfois, comme l’a montré Dieulafoy, une | véritable résurrection. L’asphyxie disparaît souvent aussi vite qu’elle était apparue. ne Nous avons pratiqué la saignée contre l'œdème aigu du LR poumon, chez des asystoliques, chez des rénaux, des cardio- k rénaux.

À. — AU COURS DE CRISES HYPERTENSIVES PAROXYSTIQUES. :SAENNES — 19 Œdèmes aigus du poumon Ydeux cas). Ne 20 Dyspnée asthmatiforme (un cas). | ph B. — CHEZ DES GARDIAQUES. —— Au cours de l’asystolie, | | —lorsqu’ont dominé les symptômes suivants : dyspnée avec (NS cyanose, polypnée, œdème, oligurie. | He La saignée est alors pratiquée au cours des états aigus de jte

- l'insuffisance cardiaque : souvent les malades sont anhélants Me et racontent mal le début de leurs accidents ; la tachyarythmie Le. masque l’auscultation du cœur, la respiration stertoreuse He gêne l’auscultation des poumons, l’œdème de la paroi empêche 1e souvent la recherche du foie, le pouls est souvent faible, 1 il n’y a pas d’urine. Il est bien difficile, dans ces cas d'urgence,

AO == de porter, dès le début, sur cette insuffisance cardiaque, une précision anatomique ou étiologique. C’est seulement après la saignée, quand l’atténuation des symptômes fonctionnels permet un interrogatoire et un examen, que l’on arrive à préciser la forme clinique. \

9 Cardiaques mitraux (trois cas).

Ce qui dominé, sans parler de la polypnée, des œdèmes, de l’oligurie, symptômes communs à toute asystolie, c'est la cyanose et la congestion des bases pulmonaires, l’hépatomégalie avec reflux jugulaire, la tension artérielle basse, la tachyarythmie. |

29 Cardiaques aortiques (deux cas).

L’angoisse est souvent plus marquée que la dyspnée, la pâleur se mêle à la cyanose.

La pointe du cœur est abaissée.

La tension artérielle minima est basse, parfois imprenable.

30 Cardiaques sans lésion orificielle (deux cas).

L'un représente assez bien le tableau de l'insuffisance ventriculaire droite, type Laubry : tachycardie, bruit de galop droit, dyspnée continue, congestion hépatique, œdèmes modérés, évolution rapidement mortelle. LR

L’autre, le tableau de la myocardite chronique avec poussée aiguë chez un homme de 63 ans, corpulent et éthylique, ayant comme seul signe cardiaque de l’arythmie extra-systolique.

40 Défaillance cardiaque chez des pulmonaires chroniques (cinq. cas):

Souvent déclenchée à l’occasion d’un épisode infectieux subaigu. Souvent passage insensible d’une dyspnée chronique à une polypnée intense.

La cyanose domine avec faiblesse du pouls et souvent hypotension artérielle. La crise asystolique passée, des troubles fonctionnels persistent et aussi des signes de sclérosé pulmonaire avec emphysème.

C. — CHEZ UN MALADE CARDIAQUE ET RÉNAL. — Asystolie mitrale chez un rhumatisant, Azotémie au-dessus de 2 grammes. Anasarque.

D. — CHEz Des RÉNAUX. — 10 Néphrite à forme hypertensive (un <as):

es [D =:

20 Néphrite avec syrimes hypertensif, chlorurémique et

azotémique (deux cas) ; * 30 Asystolie chez un azotémique (un cas).

E. — CHEZ UN CARDIO-RÉNAL (un cas). — Asystolie chez un hypertendu diastolique.

F. — AU COURS D’UN SYNDROME D ŒDÈME SUBAIGU AVEC ASPECT D ŒDÈME INFECTIEUX. — Polÿypnée rebelle, fièvre, foyers pulmonaires disséminés, CARRADEANQN abondante, albumineuse, non bacillifère.

Autopsie : granulie.

Ainsi, si nous exceptons ce dernier cas qui, par son allure d'œædème infectieux, sa polypnée avec fièvre, nous conduisait à pratiquer une saignée comme nous en faisions autrefois au cours de l’œdème grippal, nous voyons que sur 21 observations, 15 concernent des crises d’asystolie, 3 des crises hypertensives avec accidents pulmonaires, 3 des néphrites.

C'est donc l'insuffisance cardiaque qui a été presque toujours le motif de nos saignées.

Et même dans les cas de néphrite où nous l'avons pratiquée, ils’agissait de combattre soit une dyspnée asthmatiforme, soit une oligurie, symptômes cardiaques autant que rénaux.

Nous verrons plus loin, en détail, ce qu'il faut penser de la saignée contre l'hypertension artérielle ou contre l’azotémie.

Le rôle antitoxique de la saignée est classique depuis Bouchard. Elle retirerait de l’économie une certaine quantité de poison circulant et en même temps, par le courant osmotique qu'elle établit des tissus vers le sang, elle combatterait l'accumulation des poisons. Nous verrons que l’action de la saignée sur l’azotémie est nulle.

La saignée, dans la presque totalité de nos cas, s’est donc adresséé à des malades en état d'insuffisance cardiaque avec, comme fond du tableau, la dyspnée, les œdèmes, l’oligurie, l'hypertension veineuse, ét dans beaucoup de cas, la cyanose.

Ce sont ces symptômes qui traduisent la stase sanguine et la congestion rénale, la piétore hydrémique et la faiblesse de la contraction cardiaque. Ils donnent mieux que des noms de maladies les indications réelles de la saignée,.

Chacun de ces symptômes, pris en soi, semble banal, exception faite pour l'hypertension veineuse.

La dyspnée est le symptôme commun aux affections pulmonaires, cardiaques, aortiques, rénales.

L’oligurie est aussi fréquemment observée dans une cirrhose hépatique que dans une sclérose rénale ou une insuffisance cardiaque.

Les œdèmes traduisent aussi bien l’imperméabilité du filtre rénal au chlorure de sodium, que la stase capillaire par défaillance du myocarde ou que la lésion propre des tissus.

La cyanose n’est souvent qu’une question de degré ; entre la teinte vineuse des pléthoriques et le teint bleu des cardiaques congénitaux, il y a toutes les nuances qui peuvent traduire les troubles de l’hématose par stase dans la petite circulation.

Mais quand ces symptômes sont réunis, sans parler de cet état d’anxiété et d’anhélance qui frappe si souvent, ils sont les témoins d’une asphyxie progressive et ils commandent la saignée d'urgence. |

Saigner, c'est saigner d’abord le ventricule droit et par suite la petite circulation; aussi, est-ce au cours de l’asystolie pulmonaire que l’on a les meilleurs résultats. ‘

Chez les rénaux, l’asystolie offre un tableau complexe, et la première difficulté est de faire un diagnostic étiologique. Il est souvent difficile de reconnaître quelle peut être la part du cœur et celle du rein dans le tableau clinique de l’asystolie. Pour Josué et Parturier, l’asystolie peut à elle seule donner tous les symptômes rénaux depuis l’albuminurie jusqu’à l’azotémie. Il s’agit peut-être là de faits plus apparents que réels.

Parmi nos observations de rénaux avec troubles asystoliques, l’une concerne un malade cardiaque et rénal, l’autre une . insuffisance cardiaque chez un azotémique, la troisième concerne un cardio-rénal (asystolie chez un hypertendu diastolique). Dans ces trois cas, les signes qui ont dominé la scène étaient ceux de la défaillance myocardique, masquant les Symptômes rénaux. «Chez de pareils malades (Widal), il faut parer plus aux accidents cardiaques qu'aux manifestations purement rénales. La cardiopathie joue même, dans le développement des œdèmes obsérvés à ce moment, un rôle souvent

égal à celui de la néphrite, et c’est autant en traitant l'insuffisance cardiaque que l'insuffisance rénale que l’on parvient à libérer les malades de leur hydratation. »

EN RÉSUMÉ

Les indications de la saignée sont conditionnées par des symptômes plus que par des affections. Au premier rang de ces symptômes : hypertension veineuse avec orthopnée, cyanose, oligurie, œdèmes. Ces signes traduisent l'insuffisance cardiaque, qu’elle soit primitive ou secondaire. Chez les rénaux, la saignée est indiquée au cours des défaillances myocardiques qui compromettent l'élimination rénale, au cours de grands accidents (asthme cardiaque, œdème aigu du poumon), au cours de crises hypertensives.

n est : difficile d'établir lque règle fixe. Toutefoih il est

un juste milieu entre Les excès de l’école de Bouillaud, où l'on

voyait extraire trois à à quatre litres de sang, en plusieurs saignées répétées, à quelques heures d'intervalle (intervalles

- trop courts pour qu’en définitive des saignées moyennes répé- .

tées n’en viennent à égaler une saignée formidable), et les timidités de certains médecins pour qui l'émission de 200 gram-

mes de sang est déjà une tentative audacieuse.

= Dieulafoy, contre l’œdème aigu du poumon, conseillait une saignéé de 3 à 400 grammes; contre l’urémie, de 2 à 300 grammes, et il préconisait de la répéter le jour même, le lendemain et les jours suivants s’il y avait lieu.

Contre Fasystolie, les chiffres varient entre 200 et

500 grammes pour Bergé; entre 400 et 500 grammes pour

PA

Vaquez, au cours de l'insuffisance cardiaque aiguë ; entre 300 et 600 grammes pour Oddo dans la défaillance du ventricule gauche chez les cardio-rénaux, entre 300 et 500 grammes pour Martinet chez les emphysèmateux asystoliques, avec faculté de la répéter deux ou trois fois si Feffet n’a pas été

suffisant.

Contre l’urémie aiguë, certains recommandent une émission

- de 500 grammes et même plus ; contre l’éclampsie, Chirié s’est

toujours trouvé bien de saignées variant entre 1.000 et 1.500 grammes.

Il est évident que l'importance de la saignée doit être sous

Se Ve ue

la dépendance de l’état morbide à combattre, ou plutôt des symptômes de cet état morbide. Les troubles pathologiques qui s’accompagnent d’hypertension artérielle, de stase sanguine étendue, de cyanose importante, réclament les plus fortes saignées. |

Il faut tenir compte :

a) De l’âge du sujet ; l’homme âgé, surtout s’il est atteint de sclérose artérielle, supporte quelquefois mal une déperdition sanguine importante ;

b) Du degré des symptômes, par exemple dans l’asystolie, de la polypnée et de la cyanose ;

c) De la facilité avec laquelle s'effectue la saignée. Dans certains cas, chez des asystoliques en état d’asphyxie, l'écoulement du sang est très petit, le sang est noir, très épais, très visqueux ; il a un débit particulièrement ralenti. Dans ces cas, la saignée est longue, difficile, pénible pour le malade.

Doit-on faire une saignée unique ou des saignées répétées ?

Si les intervalles qui séparent les saignées, coup sur coup, sont courts, l’hématologie nous apprend que ces saignées répétées équivalent presque à une saignée unique aussi importante que toutes les saignées réunies. Et puis, comme le disait remarquablement Hayem, « le bénéfice de la saignée n’est obtenu qu’au prix de modifications importantes du sang, qui doivent toujours être temporaires pour n'être pas, en dernière analyse, nuisibles ».

Il est manifeste que, dans la plupart des cas, une saignée unique remplit toutes les indications. Il s’agit, le plus souvent, de faire franchir au malade une étape dangereuse (Hayem). C’est là le vrai but de la saignée ; si elle ne réussit pas, il faut, en général, s'adresser à d’autres procédés.

À propos de la quantité même de la saignée, où commence l'utilité ? Où commence l'excès ?

N est certain qu’une saignée de 150 grammes est une inter-

vention inutile si vraiment la saignée était indiquée; des ventouses scarifiées produiront le même effet, et mieux sans doute, puisqu'elles entraînent, en outre, une décongestion locale.

Nous avons, presque toujours, pratiqué des saignées importantes ; elles ont toujours été bien supportées.

Dans un cas (observation Lef.….), après une saignée de 1.000 grammes, le pansement du malade se défait; le sang coule à nouveau ; le malade, endormi, ne se réveille pas, et quand on s'aperçoit de l’accident, le matelas est traversé, il y a par terre une mare de sang très importante ; cette nouvelle perte de sang est difficile à évaluer, elle n’est sans doute pas inférieure à 500 grammes. .

Cette saignée de 1.500 grammes environ ne s accompagne ni de lipothymie, ni de vertiges, ni de bourdonnements ; l’évolution est particulièrement favorable. Il s’agit d’une asystolie d’origine pulmonaire. Huït jours après cette saignée, le malade sort de l’hôpital, guéri.

Par suite de cet incident surajouté à la saignée, il y a eu peut-être excès, 1l n’y a pas eu danger.

Si nous prenons le volume moyen des saignées pratiquées chez nos malades, nous arrivons à un chiffre voisin de 800 centimèêtres cubes avec des chiffres extrêmes de 450 et 1.100. Nous n’avons jamais eu l'impression d’avoir été téméraires. Mis à part le cas Alet Ch. (granulie), il est exceptionnel que les malades se soient plaints, après les saignées, de faiblesse ou de malaise.

La durée d’une saignée est très variable. Pour nous : sept minutes pour la plus rapide, quatre-vingt-dix minutes pour la plus laborieuse. Temps moyen de nos saignées : trentecinq minutes.

Chez Sue... asystolique pulmonaire, très cyanosé, avec extrémités froides, l'ouverture de la veine ne donne issue qu’à quelques gouttes de sang, épais, visqueux. Nous ouvrons une autre veine, l’écoulement-est un peu meilleur. Nous avons

AR

recours chez lui, comme chez deux ou trois autres malades, à une injection sous-cutanée de caféine (0,25), qui, manifestement, augmente le débit. :

Signalons le fait suivant, sur lequel nous reviendrons : Contrairement à ce qui se passe dans une expérience de physiologie, chez beaucoup de nos malades, l'écoulement du sang s’est fait de mieux en mieux, au fur et à mesure que l’émission sanguine se prolongeait.

Artériotomie.

Dans deux cas, après plusieurs essais infructueux de phlébotomie, nous avons eu recours à l’artériotomie, une fois en hémisectionnant la radiale, une fois e en introduisant une Dee dans cette artère. à

C’est là une opération simple, moins impressionnante qu’elle ne semblerait au premier abord ; l'écoulement du sang n’est pas trop rapide. ;

Chez Mme Weïi.…, nous recueillons 450 centimètres cubes en quarante-cinq minutes. Chez M. Rav.…., nous recueillons 990 centimètres cubes en quarante minutes.

Après l'intervention, un pansement compressif est suffi-

sant. Nous n’avons eu aucun incident. L'opération est recommandable,