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saignée de 1.500, baisse de 24 à 12 et une autre qui baisse de 20 à 13 pour une saignée de 1.400 (observation IV).
Dans trois autres observations, les saignées ont été respectivement de 1.100 grammes, 700 grammes, 500 grammes.
Il est possible que le facteur « quantité de sang retiré » ait été pour une part dans l’abaissement de la tension artérielle, mais c’est là une proposition qui ne peut être prouvée, car, après des saignées de 1.100 grammes, nous avons trouvé la tension non modifiée.
Ce qui domine l'allure clinique de ces trois cas, c’est l’existence manifeste d’une crise hypertensive. Nous avons été en . présence, au point de départ, de tensions artérielles dont l’une seulement (27-17) était très élevée, et dont les deux autres étaient seulement un peu élevées : 18 14-10 1%, 18-10.
Considérons tout d’abord l’évolution de ces tensions artérielles dans. leur chute. Nous assistons à deux processus différents.
Chez Lam..., la saignée de 1.100 grammes fait baisser la tension artérielle de 27-16 à 21 14-14. Ce n’est là qu’une première étape. Six heures après, la chute continue. Nous avons 18-11. Un jour plus tard, nous trouvons : 17-10 1. Deux jours plus tard : 18-11. Trois jours plus tard : 16-8. Nous retrouvons sensiblement ce dernier chiffre pendant les six semaines où le malade reste avec nous. Ainsi, en trois jours, la tension artérielle passe de 27-17 à 16-8, et se maintient à ces derniers chiffres qui, nous avons lieu de le supposer, représentent la tension artérielle habituelle de ce malade.
Les deux autres cas sont différents.
Dans le premier, après une saignée de 700 grammes, la tension artérielle tombe de 18 12-10 à 8-4 1. Dès le lendemain, la tension artérielle est remontée à 11-7 et s’y maintient définitivement.
Dans le deuxième cas, une saignée de 500 grammes fait tomber une tension artérielle de 18 4-10 14 à 0. après que nous l’avons vu passer par les chiffres suivants :
LS TO O2 EMOUT à Are ee ae 250 grammes.
TOO DAS DOUREM na A ae er 300 grammes.
PO STE DO Re sen ep de 350 grammes.
HS AE
puis, dix minutes après, la tension artérielle se rétablit à 10-7 et vingt minutes plus tard à 11-8, subit, six heures après, une poussée transitoire à 16-9 qui disparaît vite et, dès le lendemain, la tension artérielle s’installe sans vins bouger à 12 77
Dans ces deux cas, il S out d’une chute brusque et qui ne s’accentue plus, qui, au contraire, remonte de quelques points au-dessus de la plus basse chute, puis se maintient à ce niveau définitivement dans un cas, après une nouvelle offensive tranr sitoire dans l’autre.
Comment interpréter la chute immédiate et brutale observée dans ces deux cas ? Re
Devons-nous incriminer la quantité de l'émission sanguine. Notons que dans le cas Soy.., la saignée est de 500 grammes seulement, c’est-à-dire la plus faible que nous ayons pratiquée.
Cependant, c'est dans ce cas que nous ‘avons dhient la chute de la tension artérielle la plus brutale, Quand le facteur « quantité » intervient, nous avons vu dans quelle limite il y a lieu de considérer que l'effet ohtenu dépend bien de lui,
Devons-nous invoquer le facteur « rapidité de la saignée ? »
De fait, dans ces deux cas, la FHRnte a été particulièrement rapide (dix minutes).
Marey, déjà, avait constaté que, pour faire baisser expérimentalement la tension, une saignée brusque importait autant qu’une saignée copieuse.
Nous trouvons les mêmes constatations dans les expériences de Delaunay, de Richet.
L'état de shock, l'aspect syncopal du malade, avait été depuis longtemps constaté par les observateurs, et notamment par les accoucheurs, particulièrement habitués aux saignées copieuses lors de poussées hypertensives, c’est-à-dire dans les conditions où, en général, le jet de sang est copieux.
« La saignée ne doit pas se faire tout de suite. Il faut l’interrompre de temps en temps pour ménager les forces et occasionner plus de diversion. On fermera donc la veine en plu-
sieurs fois, laissant des intervalles plus où moins grands, suivant l’état de l’accouchée.» (Mme Le Boursier du, Coudray, 1777, Abrégée de l'Art des accouchements.)
Ainsi, cliniciens et physiologistes s'accordent pour reconnaître l'importance de la rapidité de Ja saignée sur la chute de . la tension artérielle.
Devons-nous, cependant, de que ce facteur épuise le fond du problème ? Nous ne le croyons pas. Au reste, dans deux autres observations, nous retrouvons des saignées très rapidement effectuées. Dans le cas. Ors.. (A.), une saignée de 700 grammes est pratiquée en sept minutes, La tension artérielle est 17-9 avant, et 17-9 après. Chez le même malade, une saignée de 650 grammes, pratiquée en treize minutes, laisse pareillement la tension artérielle absolument intacte.
I n’est pas possible, selon nous, de penser que la rapidité de la saignée conditionne sûrement la chute de la tension artérielle.
Il existe, selon nous, un troisième facteur et qui est sous la dépendance du système nerveux.
Dès longtemps, les physiologistes ont admis l'existence d’un centre bulbaire ou bulbo-méduilaire de la tension artérielle, comme il existe un centre bulbaire de la régulation thermique. D'autre part, les cliniciens n’ont pas été sans constater que les interventions, même prudemment menées, sur la moelle cervicale, sont suivies, au bout de quelques heures, d’une chute énorme de la pression artérielle, en même temps, d’ailleurs, que d’une ascension thermique (Clovis Vincent et De Martel).
L'état de shock brusquement apparu s'accompagne d’hypotension. Chez les blessés, l’hypotension artérielle n’est pas toujours due à une hémorragie, mais à un état de moindre résistance antérieure au traumatisme (Clovis Vincent), ;
Il semble donc que la chute brusque de la tension artérielle puisse survenir chez des individus mal préparés par un état physiologique ou pathologique antérieur à se défendre contre la spoliation sanguine.
Chez des femmes en couches et hypertendues, Powilewiez a observé -des faits intéressants. Chez une femme en travail ayant une tension artérielle de 25-12, une émission sanguine de 200 grammes détermine une série de troubles : tendance
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syncopale, pouls et tension artérielle impossibles à prendre. Dix-huit heures plus tard, la tension artérielle étant remontée à 20-5, on pratique très prudemment une deuxième saignée de 420 grammes qui provoque un vomissement et une chute de la tension artérielle à 159. : |
Nous sommes amenés à penser que la défaillance de la vasotonicité centrale intervient dans le déclenchement dés phénomènes de shock au cours desquels nous assistons à une chute brusque de la tension artérielle.
S’il est une notion bien établie en physiologie, c’est celle de l’action réflexe des vaso-moteurs qui, déclenchant leur action constrictive au niveau des éléments contractiles des artérioles, défendent l'organisme contre la spoliation sanguine en moulant l’enveloppe artérielle sur son coutenu.
Les faits observés nous amènent à penser que, chez un individu, un moment critique survient où, par suite d’une saignée trop copieuse, ce système vaso-régulateur est débordé et lâche. D’autres fois, à la suite d’une spoliation brusquée, ce mécanisme de défense est surpris et ne joue pas. D’autres fois, enfin, il s’agit de sujets chez qui ce mécanisme même est probablement adultéré par des conditions pathologiques qui en ont épuisé la tonicité prümilive (blessés, éclamptiques, malades atteints de dyspnée paroxistique, elc.).
AU POINT DE VUE CLINIQUE, nous pouvons retenir de nos observations les faits suivants, qui confirment beaucoup de. faits connus.
a) Dans l'hypertension artérielle permanente, sans accident, la saignée n’a pas d'utilité pratique. Il faut, en effet, pour obtenir une chute, et qui est toujours transitoire, des saignées de 1.000 et 2.000 grammes (Cas Bord..., Franc...) et il faudrait, pour que cette chute fût entretenue, une répétition de la saignée qui n’est pas permise.
Au reste, à supposer qu’on obtienne une hypotension durable, il n’est nullement certain que le malade ait à se louer de cette médication (Esmein).
Selon Carnot et Rathery, l'hypertension artérielle est rendue
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obligatoire par l’exagération des résistances rénales. Si, à un moment donné, l'hypertension vient à fléchir, les résistances restant les mêmes, la circulation et la diurèse ne se font plus. :
Ainsi, l'hypertension artérielle, au cours de la néphrite chronique, peut être considérée comme un processus de défense (Castaigne). Rien n’est docile comme l’appareil cardiovasculaire (Gallavardin) dont la fonction, à chaque moment, et dans la mesure du possible, est de se modeler sur les-besoins de l’organisme. Si on cherche à faire baisser brutalement cette tension, on risque de rompre une compensation qui s’est produite et on entraîne l’asystolie.
L’athérome artériel, comme la sclérose rénale, peut exiger une tension élevée (Clovis Vincent et Darquier). Ces auteurs
ont constaté que, chez certains vieillards hypertendus, la chute de la pression artérielle qui peut accompagner la saignée provoque très rapidement des foyers de ramollissement cérébral. Selon eux, l’étroitesse du chenal artériel a pour sauvegarde l'hypertension.
b) Au cours de crises hypertensives, nous pouvons nous trouver en présence de deux cas différents :
10 Iln’y a pas d'accident ;
20 Il y a des accidents.
1° Certains malades entrent à l'hôpital se plaignant de quelques troubles fonctionnels, au premier rang desquels : la dyspnée d'effort. On trouve chez eux une tension artérielle très élevée. | Le 17 août dernier, entre à l'hôpital Bichat une femme de 38 ans, ouvrière d’usine, se plaignant de dyspnée, de vertiges, de palpitations, d’œdèmes des membres inférieurs. Sa tension artérielle est de 29-16 14. La malade est mise au repos et au régime déchloruré. Vingt-quatre heures après son entrée, la tension artérielle passe de 29-16 1, à 24-15 W. Huit jours plus tard, elle est à 19-12 et huit jours après à 15-11. |
Les cas sont nombreux qui, comparables à la malade de cette observation, nous montrent que le simple repos au lit, joint à une diététique de restriction de liquide et de sel, fait
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rapidement tomber la tension artérielle sans aucune intervention thérapeutiqüe importante.
20 Lorsque les malades présentent des accidents, il y a encore lieu de faire une discrimination.
C’est ainsi que lorsque l'hypertension a entraîné une hémorragie, une hémorragie cérébrale en particulier, il y aura lieu d’être prudent. Dans notre observation Lam..., les symptômes qui dominaient à l'entrée étaient l’asphyxie, la cyanose, la polypnée, tous symptômes qui orientaient vers une crise d’œdème aigu du poumon. Après la saignée, nous avons constaté des accidents cérébraux dus probablement à un raptus hémorragique, sous la forme d’une hémiplégie droite avec aphasie. Nous avons vu que la saignée n’avait en rien atténué ce syndrome, et rappelé que pour Clovis Vincent et Darquier elle est, au contraire, susceptib.e de le produire. « Il est permis de douter, écrivait Trousseau, que dans les épanchements de sang dans le cerveau, les choses se passent autrement que dans les épanchements de sang sous la peau. Or, dans ces derniers cas, a-t-on jamais vu les saignées générales ou locales faciliter cette résorption du sang extravasé ? Loin d’être utiles, les émissions sanguines m'ont paru nuisibies et elles me paraissent même favoriser plutôt qu'empêcher la congestion. »
Les crises hypertensives qui imposent la saignée sont celles qui se manifestent par une dyspnée paroxystique ou des accidents nerveux à forme convulsive.
Et cela, parce qu'on est en présence de crises qui, dans le
-moment même où elles cessent, font disparaître tous les SyMmptômes.
Chez les éclamptiques (Chirié) sous l'effet de la saignée, tous les accidents convulsifs cessent en même temps que baïsse la tension artérielle.
Nous avons vu, au cours de deux œdèmes aigus du poumon, dont la polypnée angoissante n’avait pas été calmée par la morphine, disparaître la plupart des symptômes, sinon immédiatement, tout au moins dans les deux heures qui ont suivi l'émission sanguine,
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Ceux qui, en présence de symptômes groupés sous le nom d’encéphalopathie saturnine (céphalée intense, convulsions épileptiformes, amaurose subite), saignaient au nom d’une action désintoxicante à produire, ne faisaient rien de moins que de faire disparaître une crise hypertensive, primum movens de tous les accidents.
Si maintenant nous cherchons à pénétrer le mécanisme même de ces crises hypertensives, nous en sommes réduits à des hypothèses.
Depuis longtemps, différents auteurs (Pal) ont admis, du côté des capillaires, une sorte de spasme plus ou moins géné-
ralisé, provoquant une véritable crise vasculaire qui augmente, à un moment donné, d’une façon paroxystique, les résistances.
périphériques. Pour d’autres, au cours de la défaillance cardiaque, notamment chez les hypertendus, non seulement la tension artérielle ne baisse pas, mais elle subit au contraire une recrudescence (Portocalis).
Il existe là, pensons-nous, un facteur individuel comme nous en avons admis un pour la crise hypotensive. Certaines femmes qui, par exemple, comme l’a montré Heitz, ont eu des accès éclamptiques, peuvent, quinze ou vingt ans après ces accès, présenter de nouvelles crises hypertensives qui éclatent sans raison apparente, alors que leur tension habituelle s'éloigne peu de la normale.
EN RÉSUMÉ
Sur 28 observations, nous voyons que dans 20 cas la saignée a eu un effet nul ou très faible sur la baisse de la tension artérielle ; dans 3 cas, elle a augmenté la tension différentielle ; dans 5 cas, enfin, elle a produit une chute très importante de la tension : deux fois temporaire, trois fois définitive.
Lorsque la tension s’est abaissée, nous avons vu jouer trois facteurs ;
a) L'importance de la saignée, mais seulement d’une façon certaine quand celle-ci dépassait 1.000 grammes ;
b) La rapidité de la saignée, qui entraîne dans certains cas des accidents comparables au shock ;
c). Une diminution individuelle de la tonicité normale des vaso-moteurs.
Au point de vue clinique, nous avons vu dans l'hypertension permanente le caractère inutile, peut-être même nuisible, de la saignée qui pourrait rompre un processus de défense.
La saignée au cours des crises hypertensives, réservée en lab; sence d'accidents, contre-indiquée dans l’hémorragie cérébrale, est exigée au cours de la dyspnée paroxystique ou des accidents nerveux à forme convulsive. Dans ces cas, en jugulant l'hypertension paroxystique, la saignée fait disparaître tous les symptômes morbides.
