OBSERVATION VII
M. Rav... 50 ans, plombier, entre à l’hôpital le 10 septembre 1924, en asystolie.
Antécédents. — Broncho-pneumonie il y a quatre ans. Depuis, dyspnée d’eflort, toux fréquente, expectoration abondante; chaque hiver, bronchite prolongée.
Depuis trois mois : œdèmes des jambes, dyspnée continue avec, fréquemment, paroxysmes nocturnes.
Examen. — Orthopnée avec polypnée : 40 respirations par minute. Cyanose quasi-noire de la face, des extrémités. Refroidissement du nez, des extrémités ; température au-dessous de 370.
Œdèmes considérables : jambes, cuisses, verge, parois abdominale et lombaire, avant-bras ; œdème, par endroits, violet.
Ascite moyenne.
Foie. — Très augmenté, palpation douloureuse.
Cœur. — La pointe bat dans le sixième espace en dehors de la ligne mamelonnaire. Les bruits sont très sourds ; on ne perçoit pas de souffle orificiel.
Le pouls est faible à 80.
Tension artérielle difficile à prendre avec la méthode ausculta-
ares
toire. On ne peut percevoir la maxima. Au Riva-Rocci, 13; la minima semble être à 9.
Tension veineuse : 29.
Poumons. — Râles sous-crépitants disséminés, surtout aux bases ; expiration sibilante et prolongée.
Urine : 0.
Urée sanguine : 0,75.
Saignée. — Impossible à la veine, on fait une artériotomie.
Saignée de 550 en quarante minutes.
Après la saignée, la tension artérielle ne bouge pas, mais elle est plus facile à prendre. Le pouls est mieux frappé.
La tension veineuse est tombée à 17. En même temps, les troubles fonctionnels s’amendent.
Mais la diurèse ne se déclenche pas. Le lendemain, la tension veineuse remonte à 22 ; le surlendemaïin, à 24. La dyspnée, la cyanose reparaissent. Le malade, mourant, est emmené par sa famille.
EN RÉSUMÉ
Dans ces deux cas, après la saignée, la tension veineuse fait une chute de 26 à 10 1, chez l’un, de 29 à 17 chez l’autre. Mais dans les deux cas, la tension veineuse remonte dans les deux jours qui suivent, ici, à 22 puis à 26, là, à 22 puis à 24. Dans les deux cas, l’évolution se fit vers la mort, en asystolie et asphyxie.
A l’autopsie de Éap:., de Mat..., de Mar... nous avons trouvé à l'examen ducœurune dilatation considérable des cavités droites,
De telles observations mesurent la gravité de l’hypertension veineuse irréductible par la saignée. Nous voyons chaque
jour circuler des individus avec une hypertension artérielle
considérable. L'hypertension artérielle, dans une certaine mesure, esl une compensation, l'hypertension veineuse est toujours un fléchissement.
Chez deux de nos malades, pourtant dyspnéiques et un peu cyanosés, la tension veineuse était de 14 (Bor...) et 8 (AletCh...).
Dans le premier cas, il s’est agi d’une néphrite mixte avec syndromes azotémique, chlorurémique et hypertensif.
À lautopsie, on trouvait des cavités droites normales, un ventricule gauche légèrement hypertrophié.
Dans le deuxième cas, plusieurs symptômes nous orientaient
DU a
vers le diagnostic d’œdème infectieux, la dyspnée rebelle nous força trois fois la main pour une saignée :
A l’autopsie : granulie, cœur petit.
Cette dernière observation, où, en dépit de la dyspnée, des signes pulmonaires importants, nous trouvons une tension veineuse basse, est à rapprocher de deux observations intéressantes de Markovitch, où des malades très cyanosés, très dyspnéiques, avaient une tension veineuse normale. Dans les deux cas, il s'agissait de tuberculeux.
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Il n’y a pas de rapport entre l'hypertension veineuse et Ia facilité de la saignée. Chez Rav... (hypertension veineuse 29), la phlébotomie est impossible, on retire à peine quelques gouttes de sang. On doit recourir à l’artériotomie. Chez Mar... où la tension veineuse est de 27 12, la saignée dure soixantequinze minutes. Chez Alet Ch., où la tension veineuse est basse (8), une saignée de 600 grammes se pratique aisément en vingt minutes.
Nous avons remarqué que, dans beaucoup de cas, au fur et à mesure de l'émission sanguine, l'écoulement se faisait plus facilement.
Dans la difficulté d’une saignée, plusieurs facteurs interviennent : hypo-tonicité veineuse, diminution de la vitesse du sang, hypercoagulabilité, hyperviscosité. Cette dernière serait accrue par l’augmentation du gaz carbonique ; dans nos cas où la saignée a été difficile, le sang était particulièrement noir et poisseux. Nous n’avons pas poursuivi nos recherches dans cette voie ; les résultats acquis jusqu'ici sont incertains.
EN RÉSUMÉ
Contrairement à ce qui se passe au niveau des artères, la saignée abaisse toujours la pression dans les veines. Cet abaissement est moins fonction du volume de la saignée que de l'hypertension veineuse au point de départ et de la réductibilité de cette dernière. Au point de vue pratique, il faut distinguer les chutes qui se maintiennent et où le malade guérit, des chutes qui sont transiloires et où l’asystolie continue.
