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1 jour après la saignée :

2 jours après la saignée :

4 jours après la saignée :

7 jours après la saignée :

Ainsi, chez ce malade, la diurèse est longue à se déclancher et quand, quatre jours après la saignée, nous voyons apparaître la polyurie, la dilution sanguine est maxima. Chez ce malade, la concentration du sérum ne revient à un chiffre moyen 74,2 que sept jours après la saignée. À ce moment, il a perdu 15 kilos d’œdèmes ; sa diurèse se rabat à 1.250. :

Ces rapports entre la dilution sanguine et la diurèse ont été étudiés par plusieurs auteurs, notamment par Achard et Loeper. Ils soulignent dans plusieurs travaux le parallélisme entre la dilution sanguine et la diurèse, non seulement au cours de la crise urinaire qui termine la crise d’asystolie, mais encore à la suite d’injections sous-cutanées ou intraveineuses de solutions diversement concentrées, à la suite d’ingestion de boissons abondantes, au moment de la période pré-critique des maladies infectieuses, chez les glycosuriques, chez les brightiques enfin. « La dilution, écrit Loeper, est l’acte régulateur de l’équilibre physique du sang, la polyurie est l’acte régulateur de l’augmentation de la masse sanguine. »

Est-ce à dire qu’un tel parallélisme soit toujours aussi rigoureux ? Nos observations nous incitent à des réserves. Chez Mar... l’albumine au sérum passe après la saignée de 96,7 à 67,7. Cependant, la diurèse reste insignifiante, Chez Mme Lin…., en vingt-quatre heures, l’albumine du sérum baisse de 14 grammes, et cependant la malade n’urine pas. L’examen de notre tableau nous donne encore d’autres exemples.

Au reste, nous avons eu d’autres occasions de voir ce parallélisme en défaut. Nous avons recherché deux fois la dilution sanguine après ingestion de boissons abondantes et nous ne l'avons pas retrouvée. Chabanier et Joachimides ont fait les mêmes constatations. Contrairement aux résultats de Daniel et Hôgler, À. Mayer estime que l’eau absorbée ne demeure pas dans le sang circulant, mais se déverse dans les tissus.

La clinique, par ailleurs, présente chaque jour des brightiques hypertendus dont la diurèse est abondante et la dilution sanguine normale.

Récemment, Bécher montre qu’une injection sous-cutanée d’urée produit une diurèse importante sans provoquer d’hydrémie et il conclut de ces recherches qu'il y a des diurèses sans hydrémie aussi bien que des hydrémies sans diurèse.

Ce que nous pouvons retenir de nos cas, c’est qu'après la saignée, chez nos malades asystoliques, dilution sanguine et diurèse vont souvent de pair. Cependant, la dilution sanguine nous apparaît comme une condition nécessaire mais non suffisante, |

«x La viscosité sanguine dépend pour une part de l’albumine du sérum et de la masse des globules rouges. Devons-nous suivre Martinet pour qui la diminution de la viscosité sanguine provoque la polyurie ? Cependant, dans une affection comme l'érythrémie où l'hyper-viscosité est admise par: tous les auteurs, l’oligurie ne fait pas partie du tableau clinique,

Les variations de l’albumine du sérum tiennent-elles sous leur dépendance les variations de la sécrétion aqueuse ? Selon Ambard, l’eau est d’autant moins fixée sur les albumines du plasma qu'elle est en plus grande proportion vis-à-vis d’eux. Pour Ambard, le débit de l’eau est réglé par l'excès sur le seuil, la polyurie est dûe à une chute du seuil. Malheureusement, là constante aquo-sécrétoire n’est qu’une hypothèse et nous ignorons absolument le seuil de l’eau.

ÏI. — DIURÈSE ET TENSION ARTÉRIELLE

Nous avons vu, dans un chapitre précédent, que sur 28 saignées, la tension artérielle dans 20 cas n’était pas abaissée après l'émission sanguine. Or, la tension artérielle tient pour une grande part sous sa dépendance l'élimination rénale (Ludwig) : « La quantité des urines est proportionnelle à la hauteur de la pression artérielle. » (Leuret.)

Dans plusieurs de nos observations, nous avons noté après la saignée une augmentation de la tension différentielle que provoquait principalement une chute de la minima (diminution des résistances périphériques). Or, depuis longtemps, les

cliniciens ont remarqué que le point important au point de vue du débit urinaire, ce n’est pas tant le chiffre absolu de Ia pression artérielle que l'écart entre la pression maxima et la pression minima. ë

- III. — DiURÈSE ET TENSION VEINEUSE

Dans toutes nos observations, nous avons vu que la saignée faisait s’abaisser la tension veineuse, souvent dans des proportions importantes. Selon les cas, bons ou mauvais, cet abaissement était définitif ou transitoire.

La chute de l'hypertension veineuse est le témoin de :

a) L'augmentation de l'énergie cardiaque dont témoigne l'ampleur du pouls ;

b) La diminution de la stase, au niveau du rein en particulier, ce qui favorise la diurèse en diminuant la compression par les veines rénales dilatées des artérioles glomérulaires.

Ces deux processus, en se combinant, produisent une accélération de la vitesse du sang : celle-ci dépend moins, en effet, de la valeur absolue de la tension artérielle que de la diftérence de pression entre deux points extrêmes (Gley), en substance le cœur d’une part, le rein de l’autre.

L'augmentation de la vitesse du sang retentit sur la diurèse. Même pour Lamy et À. Mayer, le débit de l'urine serait fonction du débit de l’eau du sang à travers le rein ; (il faut, sans doute, ajouter toute imperméabilité propre du rein mise à

part). De plus, l’augmentation de la vitesse du sang active la circulation capillaire et favorise l’endosmose ; nous reviendrons sur ce dernier point au chapitre suivant.

Lors de la migration des liquides d'œdèmes vers les émonc-

+ toires, il y a trois étapes : | Une étape plasmo-interstitielle où les liquides affluent vers le courant sanguin ; nous y reviendrons au chapitre suivant ; Une étape cardio-vasculaire où cette masse de liquides est

activement brassée grâce à l'énergie cardiaque ; Une étape rénale enfin qui est sous la dépendance de l'état

fonctionnel des reins, car Le rein apparaît comme l'organe régulateur par excellence non seulement de la composition du sang, mais surtout de la circulation interstitielle (Widal et Lemierre).

Nous avons vu que la première étape se produisait toujours, comme en témoigne la dilution du sérum. Mais dans beaucoup de cas, la mobilisation des liquides ne va pas plus loin, soit que le myocarde reste défaillant, soit que la sclérose rénale soit trop avancée.

EN RÉSUMÉ

Loin de diminuer la diurèse, la saignée chez les asystoliques active l'élimination urinaire ; en faisant affluer vers le courant sanguin les liquides d’'œdème, elle lève un barrage ; en augmentant la pression différentielle, elle accroît l'énergie cardiaque ; en diminuant la pression veineuse, elle atténue la stase, au niveau du rein en particulier. La vitesse du sang en est accrue el si le rein ne présente pas de lésions importantes, le débit de l'urine y varie en proportion du débit du sang.