II. — LA RESTRICTION DES Boissons
0 (Huchard et Fiessinger, Vaquez, Courtellemont)
Cette cure complète l’action déplétive de la saignée, n’augmente pas le travail du cœur, laisse au rein toute son activité pour l'élimination des œdèmes.
EN RÉSUMÉ
La saignée prépare l’action des toni-cardiaques en réduisant un barrage au niveau de la petite circulation, au niveau du rein, au niveau des tissus. En faisant affluer dans le courant sanguin les liquides extravasés, la saignée lève le barrage des résistances capillaires. À ces titres son aclion est à rapprocher de celle des ponctions séreuses et des purgatifs drastiques. |
Mais la saignée à elle seule, dans certains ‘cas, peut réduire tous les symptômes de l’asystolie. Son action est alors à rapprocher de celle de la digitale. En diminuant l'hypertension veineuse, elle accroît la tonicité cardiaque, et d'autre part, en provoquant l’endosmose des liquides d’œdème, elle produit le même effet que la digitale dans le premier temps de son action diurétique.
En modifiant la proportion des albumines du sérum par rapport à l'eau, il n’est pas impossible qu’elle impressionne d’une façon directe la diurèse comme les abaiues qui agissent directement sur la sécrétion aqueuse.
Son action déplétive est toujours favorisée par la restriction des boissons.
La morphine complète souvent d’une façon heureuse son action sur les troubles fonctionnels.
Do. SAIGNÉE ET AZOTÉMIE
Nous allons comparer la teneur en urée du sérum de quel- /ques-uns de nos malades avant et après la saignée :
le | NOMBRE SAIGNÉE AVANT de jours après
Ce tableau montre que, chez nos malades, la saignée ne provoque sur l’urée du sérum que des variations insignifiantes. Dans un seul cas (Prud...) nous voyons l’urée passer de 2 gr. 50 à 1. gr. 47, chute très transitoire, puisque peu de jours après elle est remontée à 2 gr. 39.
Dans les autres cas, il n’y a pas de changement et, quandil s’agit d’une azotémie progressive, la saignée ne ralentit pas sa marche. L'observation Bor... est typique ; avant la saignée : urée du sérum : 3 gr. 6, deux jours après, l’azotémie poursuit son ascension à 4 gr. 21 pour arriver rapidement par échelons jusqu'à 5 gr. 29. |
Sans doute ce sont là des faits connus et depuis que Widal a établi le pronostic redoutable de la rétention azotée, aucun moyen, pas plus la saignée que d’autres AAANENEQNSS n’a fait sa preuve pour combattre l’azotémie.
Il semble cependant que beaucoup d’auteurs, depuis Bouchard, confèrent à la saignée un rôle antitoxique important ; Bouchard écrit : « En enlevant à un malade 32 grammes de sang, vous lui enlevez 50 centigrammes de matières extractives ; l'élimination quotidienne par les urines est de 8 grammes ; vous lui enlevez donc ainsi le seizième de la matière extractive que l’urine aurait dû emporter. Ce résultat n’est pas insignifiant ; car si le rein devait enlever en une heure ces 90 centigrammes de matières extractives et si les accidents convulsifs ou comateux résultant de cette non-élimination peuvent tuer le malade pendant cette heure, la saignée que vous faites peut sauver la vie du malade en lui soustrayant momentanément l’excès de substance toxique qui fait éclater les accidents mortels. D'ailleurs, ce n’est pas 32 grammes qu'on a enlevé en pareil cas. Marshall Hall, Rayer et tant d’autres après eux, ont employé la saignée copieuse contre les accidents urémiques et ils ont vu guérir des gens assurément menacés de mort. »
Selon Dieulafoy : « La saignée soustrait une notable quantité de poison urémique ».
Castaigne : « La saignée soustrait à l'organisme une quantité
LA
notable de poison... Quand au cours d’une néphrite surviennent brusquement des accidents graves sous forme éclamptique, la saignée s'impose, immédiate et abondante (400 à 900 grammes). Il faut employer des moyens énergiques, violents même, pour désintoxiquer l'organisme. »
Chauffard et Lœderich : « Traitement des accidents urémiques : 1° réduire les apports toxiques (lait) ; 20 favoriser les éliminations toxiques : un moyen qui a fait sa preuve d’efficacité souvent héroïque, surtout dans les urémies des néphrites aiguës : c’est la saignée. Comme l’ont montré Landouzy, puis Bouchard, la saignée enlève beaucoup plus de substances extractives et toxiques que tout autre émonctoire.. C’est dans les formes nerveuses que la saignée donne les plus beaux résultats. »
Ainsi, la plupart des auteurs arrivent à ces deux conclu- SiOns : |
La saignée a un pouvoir anti-toxique. C’est surtout dans . l’urémie convulsive que son action est héroïque.
Selon nous, la première de ces assertions est sans cesse en défaut. Nous nous sommes même demandés parfois avec M. Lemierre si la saignée ne serait pas nuisible. C’est ainsi que chez Me..., intoxiqué par le mercure (urée sanguine : 7 gr), la diurèse aqueuse s’étant rétablie avant la concentration satisfaisante de l’urée dans l’urine, nous avons cherché à profiter de cette diurèse aqueuse en la faisant monter le plus possible (injections intraveineuses de sérum glucosé hypertonique) de façon à entraîner hors de l’organisme le plus possible d’azote excrémentitiel. La saignée chez ce malade, sans œdème et sans défaillance du myocarde, aurait eu pour effet de diminuer le débit de l'urine.
La deuxième assertion correspond à la Mots des faits cliniques. Les médecins, comme les accoucheurs, constatent en effet que les crises convulsives, les manifestations éclamptiques, trouvent dans la saignée un remède souvent remarquable.
Mais l’azotémie n’est pas génératrice d’éclampsie.
Tant que sous le nom « d’urémie » on a englobé « tous les accidents liés à l'insuffisance de la dépuration rénale » (Chauffard), il était difficile, englobant dans « l’urémie » les accidents
azotémiques et les autres, de faire à chacun sa part. Mais les auteurs modernes, M. Lemierre en particulier, ont montré par une analyse minutieuse des faits qu’il fallait démembrer l’urémie cérébrale pour attribuer à chacun de ses facteurs pathogéniques les symptômes qui lui reviennent. Et par l'analyse patiente de toutes les observations importantes publiées en France et à l’étranger, M. Lemierre, s'appuyant principalement sur les travaux de Widal, de Vaquez et de leurs élèves, est arrivé aux conclusions suivantes :
L’éclampsie ne fait pas partie du tableau habituel de l’azotémie cérébrale. « Personnellement, écrit-il, nous n’avons jamais constaté de grandes crises épileptiformes chez des azotémiques purs. »
De fait, depuis que nous sommes dans son service, nous avons pu suivre de grands azotémiques : nous avons vu l’urée sanguine à 2 gr. 39 au cours d’un érysipèle ; à 3 gr. 57 pendant une typhoïde; à 3 gr. 96 chez un rétentionniste urinaire ; à 4 gr. 21 au cours d’une streptococcémie avec locali-. sation hépato-biliaire ; à 4 gr. 50 à la suite d’une intoxication arsenicale ; à 6 gr, 46 à la fin d’une azotémie suraiguë mortelle ; à 7 gr. 29 enfin au cours d’une intoxication mercurielle.
Dans aucun de ces cas, nous n’avons constaté d’accès convulsifs ou de crise épileptiforme.
On a cependant cité des accès convulsifs à la période terminale de l’anurie calculeuse ou de l’anurie mercurielle. Mais ces crises qui sont rares ne surviennent jamais qu’au cours du coma, à la période agonique.
L’éclampsie est au contraire un des éléments les plus importants de la chlorurémie et de l'hypertension artérielle.
Chlorurémie. — Au cours des néphrites aiguës ou subaiguës, en général de nature infectieuse, scarlatine en particulier, les crises convulsives surviennent souvent à l’occasion d’une poussée d’œdème céphalique accompagnant parfois une cécité corticale. Ces signes traduisent l'existence d’œdème cérébral dont l'existence anatomique a été démontrée, entre autres, par Ménetrier.
Hypertension artérielle. — Les accès épileptiformes apparaissent au cours de crises hÿpertensives, qu'il s'agisse de saturnins ou de femmes éclamptiques (Vaquez). Ils s’accom-
Air
se. do
paënent souvent d’une amaurose transitoire qu'une bouffée de nitrite d’amyle — médicament hypotenseur — fait souvent disparaître.
D'ailleurs chlorurémie et hypertension artérielle se mêlent dans beaucoup de cas. |
Dans les néphrites aiguës scarlatineuses, essentiellement hydropigènes, Nobécourt constate l'hypertension ; chez les gravidiques éclamptiques, Bar, Chirié montrent, à côté de l'hypertension artérielle, la rétention chlorurée.
Mais dans tous ces cas, la rétention azotée, quand elle existe, est le plus souvent discrète.
De tels résultats confirment nos précédentes conclusions. Nous avons admis, en effet, que la saignée dont l’action est faible sur l'hypertension artérielle permanente a, au contraire, une action héroïque sur les crises hypertensives passagères.
Nous avons, d’autre part, montré qu’un effet fondamental de la saignée était de faire affluer dans le courant sanguin, “par suite du vide qu’elle provoque, les liquides extravasés dans les tissus. Il n’est pas impossible de supposer que l’æœdème -aigu cérébral trouve, après l'émission sanguine, la même
dérivation que l’œdème aigu du poumon.
Bouchard, théoricien, faisait Jouer dangereusement un rôle important à l’action antitoxique de la saignée, remarquait, clinicien, que c’est surtout dans les néphrites aiguës curables, telle que la néphrite scarlatineuse, que la saignée trouve une indication formelle, car « dans ces cas, écrit-il, la maladie rénale ne demande qu'à guérir si le malade ne succombe pas à l’assaut passager de l’urémie ».
Les auteurs modernes, en démembrant l’urémie, ont montré qu'il y avait dans ces cas, non pas un facteur toxique, mais un facteur hydropigène et un facteur hypertensif.
Au cours des affections rénales, la saignée, semble-t-il, est indiquée dans deux occasions :
a) Lorsque des poussées aiguës d’hypertension artérielle ou d'œdème cérébral entraînent des accidents éclamptiques.
b)- Lorsque, comme nous l’avons montré, dans les premiers
chapitres, la défaillance du cœur entraîne des troubles de l'hydraulique circulatoire qui compromettent l'élimination rénale.
EN RÉSUMÉ
L'action antitoxique de la saignée est classique. Cependant la saignée ne fait pas diminuer l’azotémie. La saignée est indiquée dans les manifestations éclamptiques de l’urémie. Le démembrement de l’urémie nerveuse montre que ces accidents convulsifs relèvent de la chlorurémie ou de l'hypertension artérielle, et non pas de la rétention azotée. Si la saignée a une action héroïque dans l’urémie convulsive, c’est en jugulant les crises hypertensives et en produisant une action déplétive sur l’œdème aigu cérébral.
SAIGNEE SEREUSE
Nous avons étudié les variations de l’albumine du sérum à la suite de paracentèses du péritoine (1). |
Nos observations ont trait à des malades porteurs d’une ascite importante et d’œdèmes périphériques.
Parmi ces malades, les uns étaient des cirrhotiques, les autres des cardiaques.
Nous voulons montrer que l'étude réfractométrique du sérum sanguin met en lumière l'étape sanguine de la résorption des œdèmes, ici dans leur migration vers le péritoine (Lémierre et Levesque), là dans leur migration vers l’émonctoire rénal.
