DETERMINATION DE LA VITESSE DU SANG PUR

Cet examen, pour être complet, doit comprendre théoriquement les temps suivants :

Etude de la coagulation in vitro.

Etude du caillot.

Etude du réticulum fibrineux.

Etude du temps de saignement.

Etude des éléments figurés du sang et des plaquettes sanguines en particulier.

C'est à dessein que nous ne Joignons pas à cette liste, comme certains auteurs, l'épreuve du purpura provoqué ou signe du lacet; elle nous semble, en effet, mettre surtout en évidence des propriétés des endothéliums vasculaires et n'avoir que des rapports indirects avec la coagulabilité sanguine.

L'étude de la coagulation in vitro est celle qui nous retiendra le plus, comme la plus difficile; on peut classer

les méthodes proposées en deux groupes :

Ter it

Dans un premier, 00 placerons celles qui étudient la vitesse de coagulation du sang pur:

Dans un deuxième des méthodes plus complexes où après avoir rendu le sang temporairement incoagulable, on étudie les conditions dans lesquelles on peut le faire coaguler de nouveau.

Les travaux poursuivis depuis de longues années ont montré qu'il fallait se soumettre à un certain nombre de règles pour obtenir une détermination correcte :

a) Îl faut prélever le sang par ponction veineuse et non par piqûre des téguments. ;

Milian a en effet montré que les sucs tissulaires avaient une action des plus nettes sur la coagulabilité du sang, et que le sang de la fin d’une hémorragie cutanée avait une coagulabilité plus grande et plus parfaite que le sang du début; les gouttes recueillies au milieu ont la coagulabilité la plus faible.

Chez le nourrisson qui saigne mal quand on ie pique, le procédé de la piqûre des téguments est éncore pire que chez l'adulte et nous avons vu que Rodda reconnaissait que le point le plus délicat de sa technique personnelle était d'obtenir les deux gouttes de sang nécessaires sans exercer de pression autour de la petite plaie. provoquée.

b) Le sang doit être étudié à température constante.

Il s’agit, là encore, d’un fait bien établi depuis les travaux classiques de Hewson, de Denis et de Hayem: le froid ralentit la coagulation et, aux environs de 0°.

le sang reste longtemps non coagulé : inversement, les températures élevées jusqu'à la limite de 56, 57°, précipitent la marche de Ja coagulation.

Il est tout à fait insuffisant d'opérer dans une pièce : dont la température est constante; il est nécessaire de placer le sang dans un thermostat à eau.

La température de choix nous semble être celle du corps humain, soit 37° environ. Certains auteurs préfèrent cependant une température plus basse (18°,5 H. Weiss, 15° Achard et Binet, etc.) nous verrons plus loin leurs raisons et nous les discuterons.

c) 11 faut employer une quantité fixe de sang qui ne soit ni trop faible, ni trop abondante.

Si la quantité de sang est trop faible, les causes d'erreur tenant au refroidissement et à l’évaporation prendront une importance trop grande. D'autre part, si l'on n'utilise qu’une petite quantité de sang, on aura fatalement tendance à la recueillir par piqûre de téguguments, procédé dont nous avons indiqué les défauts.

Si la quantité de sang est trop considérable, on se heurtera à une autre difficulté : la coagulation dans un récipient quelconque débute par la partie du sang qui est en contact avec le verre ou exposée à l'air; il se produit ainsi une croutelle cruorique qui peut masquer ce qui se passe dans la profondeur et faire croire que la coagulation est complète alors qu’elle ne s’est, en réalité, encore effectuée qu'à la surface; la preuve en a été donnée par M. Bloch qui a réussi à mettre en

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évidence, dans ces conditions, en examinant par transparence le sang fortement éclairé, une véritable « coagulation plasmatique interne ». Il est évident que plus la quantité de sang sera forte, plus cette cause d'erreurs jouera. "&

Avant de déterminer la quantité de sang à employer, nous devons étudier un autre facteur dont elle dépend : le récipient dans lequel s'effectuera la coagulation.

d) Les récipients dans lesquels on recueille le sang, doivent toujours être les mêmes comme forme et comme dimensions.

Si nous laissons de côté les fils métalliques employés dans certaines techniques telles que celles de Biffi et de Gibbs, techniques qui accumulent toutes les causes d'erreurs possibles, nous voyons que l’on a proposé de recueillir le sang sur des lames de verre, dans des verres . de montres, dans des tubes capillaires, dans des petites éprouvettes ou dans des tubes à hémolyse. Nous allons discuter leur emploi.

Le procédé des lames de Milian nous paraît à déconseiller; cette technique ne permet pas de maintenir le sang à température fixe, d’autre part, pendant le temps relativement long (15°) que le sang met à se coaguler sur lame, l'évaporation n’est certainement pas à négliger.

L'empoi du verre de montre n’est guère préférable : on peut évidemment diminuer l’évaporation en recou-

vrant le verre de montre par un autre verre de même

ÉsRes

dimension: mais les ereurs dues au refroidissemeni nous para'ssent bien difficiles à éviter; enfin, on apprécie mal, ans un verre de montre, lé moment de la prise en masse du sang; les promoteurs de cette technique l'ont d’ailleurs bien remarqué puisqu'ils ont été obligés de recourir à des artifices variés : c’est ainsi que Rodda suit la marche de la coagulation par le déplacement d'un grain de plomb qui baigne dans le sang.

Les tubes capillaires ont été utilisés par de nombreux auteurs, en particulier par Wright et par Sabrazëès. Wright détermine le moment où la coagulation est effectuée en chassant le sang des tubes à intervalles réguliers avec une petite poire, Sabrazès en cassant les tubes.

Le procédé des tubes capillaires est passible de graves objections, qui ont été bien étudiées par Bouchard (1) : il a montré que le sang extravasé le dernier se coagulait dans le tube capillaire plus vite qu’à l’état normal et que {e sang extravasé le premier se coagulait plus lentement ; le retard observé est d'autant plus grand que la colonne sanguine est plus longue.

* Le récipient dont l’emploi nous paraît s'imposer est la petite éprouvette de Hayem ou, plus simplement, le tube à hémolyse ordinaire; le diamètre du tube n’est pas indifférent car on sait, et Bloch en a donné des exemples dans sa thèse, qu'il influe sur le temps de coa-

(1) Ch. BOUCHARD : Sur l’avance et le retard de la coagulation en tubes capillaires. Acad. Sciences, 6 avr. 1908, pages

gulation ; les expériences de Bloch ne sont d’ailleurs pas à l'abri de toute critique, car, les ayant faites à la tempépérature du laboratoire et non dans un thermostat, il ne s’est pas mis “rigoureusement à l'abri du refroidissement; ce facteur n’est cependant pas à négliger car, avec des quantités de sang différentes dans des tubes de diamètre très mégaux, il joue certainement de façon non uniforme.

En pratique, à la condition d’évitér strictement toute cause de refroidissement, il n’est pas indispensable d’employer des tubes calibrés; les tubes à hémolyse du modèle courant, de diamètre sensiblement égal, sont parfaitement suffisants.

e) Le récipient doit être rigoureusement sec, propre et flambé au rouge sombre.

Ces points sont fondamentaux, non seulement pour l'étude de la rétraction du caillot, mais aussi pour celle du temps de coagulation. Les tubes à hémolyse seront nettoyés et séchés minutieusement et conservés à l'abri de la poussière; au moment de l’emploi, on les flambera au rouge sombre dans un bec de Bunsen, jusqu'à ce qu'ils commencent à se ramollir, mais on évitera de trop les déformer pour ne pas modifier leur calibre.

[Il ne faut ni boucher les tubes, ni les stériliser: des particules infimes de coton peuvent tomber dans le tube et même, carbonisées par le flambage, elles conservent une action thromboplastique qui n’est pas à négliger; la sténilisation risque en cas de surchauffe, de produire des

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particules de goudron qui exposent aux mêmes incon-

vénients.

Il va sans dire .que l’aiguille qui servira à la ponc-

. tion sera néttoyée avec les mêmes précautions. Certains

auteurs recommandent l'emploi d’aiguilles en platine qu'on peut flamber immédiatement avant l'usage et proscrivent l'emploi d’une seringue. En réalité, une aiguille ordinaire suffit; l'emploi de la seringue, dans le cas particulier du nourrisson, facilite beaucoup la ponction du sinus; il ne semble pas avoir d’inconvénients, même pour la rétractilité du caillot, aux conditions suivantes : la seringue sera lavée à l’eau, puis à l'alcool

à l’éther et bien séchée; on évitera de la stériliser à e haute température pour ne pas altérer le coton du tube qui la contient ou le papier qui l'enveloppe : la stérilisation n’a d’ailleurs pas besoin d’être absolue, puisque la seringue ne sert qu'à recueillir le sang et non à injecter une substance.

Lee et White rincent la seringue et le tube à hémolyse avec du sérum physiologique au moment de l’emploi; cette pratique n’est pas du tout recommandable, car le sérum qui reste sur le verre modifie le sang en le diluant si peu que ce soit; d’autre part, le caillot adhère beaucoup moins à un tube humide qu’à un tube sec et

la prise en masse du sang est plus difficile à observer.

On a proposé également de paraffiner le tube à hémolyse ou d'examiner le sang dans de l’huile de vase-

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line. Si la paraffine ou l'huile de vaseline ne faisaient qu’éviter les contacts thromboplastiques, ce ne serait qu'une complication inutile, car les tubes préparés comme nous l'avons indiqué, remplissent très bien ce but; mais ces substances, comme toutes celles que le sang ne moulle pas, ralentissent considérablement la coagulation du sang qui est à leur contact, et c’est Justement cette propriété qui en a fait proposer l'emploi. Il ne s’agit plus là seulement d’une simple question de technique, mais d’une question de principe qui mérite d’être étudiée de près.

Il est banal de rappeler que la coagulation se fait d'une « manière explosive » et que l’on en suit difficilement les phases; aussi, il pouvait paraître tout naturel, au premier abord, de chercher à la retarder d’une manière artificielle, soit en la faïsant s'effectuer à basse température, soit en employant de la paraffine ou de l'huile de vaseline. D'une man'ère générale, rien ne dit qu'en allongeant le temps de coagulation, on ne fasse que rendre plus sensibles les différences de coagulabilité, ren ne dit qu'on ne multiplie pas de la même facon les causes d'erreur; bien plus, pour ce qui est de la température 1] n'est pas du tout certain qu’en opérant à une température qui n'est pas celle de l’organisme on ralentsse la coagulation sans la troubler : la physiologie de la coagulation est encore trop imprécise sur beaucoup de points pour que l’on puisse l’affirmer. Prélever du

sang circulant dans un vaisseau et le faire coaguler

RARE ares

dans un récipient, est un acte déjà assez artificiel, pour qu'on ne le complique pas encore plus.

Mais le même raisonnement ne peut s’appliquer aux qualités des récipients; qu’ils aient, en effet, une paroi de verre paraffiné ou non, ils vont modifier le sang par leur simple contact; dans l'ignorance où nous sommes de ces modifications, un choix « physiologique » entre les deux types d'appareils est impossible et cependant la différence des résultats qu'ils donnent nous. oblige à choisir. Nos préférences vont aux tubes de verre n1 paraffinés ni vaselinés; ce sont ceux dont l’usage est le plus répandu et le plus pratique; mais, répétonsle, il n’y a aucun argument valable à opposer à ceux qui voudraient étudier le temps de la coagulation en tube paraffiné.

Cependant, l'étude de la coagulabilité en huile de vaseline ou en paraffine liquide comporte un inconvénent qui tient au peu de valeur de l’étude de la rétractiité du caillot, dans ces conditions; le petit volume habituel du caillot ne constitue pas l'obstacle puisque Hustin a proposé une technique de mesure de la rétract'lité où 1] n'utilise qu’une ou deux gouttes de sang; ce qui rêne, c'est le milieu même dans lequel se trouve le sang : Roskam a en effet montré que certains plasmas donnaient, en paraffine liquide, des ca'llets laissant exsuder en sérum jusqu'à 7 et 8/12° de leur volume primitif, alors qu’en tubes de verre, ils étaient complète-

ment irrétractibles.

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f) Enfin, dernière condition, le sang une fois transvasé dans le récipient ne doit être ui à aucun nouveau contact.

Certains auteurs, tels que Rodüla, Ah et Binet n’ont pas cru devoir tenir compte de cette règle pourtant classique depuis longtemps déjà, puisqu'en 1889, Hayem, à propos du crin de Vierordt écrivait ceci : « toute agitation du sang avec un corps étranger ayant pour effet de précipiter la coagulation ou mieux de provoquer la formation à la surface de ce corps d'un caillot par battage, ce procédé me paraît défectueux » (1).

Les techniques précédentes sont donc à rejeter et en particulier la deuxième; 1l nous semble un peu contradictoire de juger d’une part, indispensable d'éviter aue le sang ne touche les téguments et les récipients. et de considérer d'autre part comme moffensive l’introduction répétée d’une pipette capillaire au contact du sang.

Ces règles connues, le choix de la méthode devient plus facile car une seule évite toutes les causes d’erreur que nous venons d'étudier; c’est le procédé de l’éprouvette de Hayem avec quelques modifications, qui sont classiques. Ce procédé n’a rien d’original, c’est celui que Pagmez, Ravina et Solomon ont employé pour leurs recherches sur l'influence de l’irradiation de la

rate sur le temps de coagulation.

(1) HAYEM Georges : Du sang et de ee altérations anatomiques, p. 325.

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Rappelons-en brièvement la technique : elle nécessie une aiguille à biseau court, une seringue de 2 cm, quelques tubes à hémolyse (seringue et tube étant préparés comme nous l’avons indiqué) et un thermostat. Celui-ci sera constitué par un cristallisoir rempli d’eau, placé sur une platine chauffante; un thermomètre plongeant dans l’eau permet d’en maintenir facilement la température à 37° en rapprochant ou en éloignant la veilleuse d’un bec Bunsen; enfin un dispositif quelconque, petit panier métallique par exemple, pla“ dans le cristallisoir permettra d'y maintenir les tubes verticaux. On prélève alors le sang par ponction veineuse, notant le moment où le sang pénètre dans la seringue, puis on rejette immédiatement dans un des tubes, placé d'avance avec le thermostat, une quantité de sang telle que son niveau atteigne | cm. à | cm. 5 en évitant de provoquer des bulles d’air. Celles-ci produisent en effet une coagulation de surface qui peut faire croire à tort à une coagulation complète; pour s’en assurer, il suffit de heurter légèrement à plusieurs reprises le rebord du cristallisoir avec le tube. Le tube est placé dans le thermostat où l’on va le surveiller jusqu’à coagulation complète, en le sortant le moins possible de l’eau. Pour déterminer ce moment, le mieux est de suivre les règles données ‘autrefois par Hayem : « Dès qu'il se forme nettement une pellicule à la surface du sang recueilli, on incline doucement l’éprouvette. Si le sang n'est encore

qu’imparfaitement solidifié, la masse sanguine se défor-

D ra

me et tombe; on répète l'épreuve de minute en minute ou même plus fréquemment jusqu’à ce que le caillot ne puisse plus se déformer, alors même que l'éprouvette est complètement renversée. On n'arrive pas ainsi à une très grande approximation car on peut se tromper de 10 à 15 où même 20”; mais on a l'avantage de pouvoir distinguer les coagulations incomplètes des normales, et Je crois pouvoir dire que les observations qui ont eu la prétention de mesurer la coagulabilité à quelques secondes près (2 à 5) se sont fait complètement 1llusion ».

Cette technique qui permet une étude facile des propriétés du caillot (rétractilité, émiettement), est excellente, et dans ces conditions, le temps de coagulation chez l'adulte se montre remarquablement fixe, l'écart dû au dispositif expérimental ne dépassant pas 10 à 20”, pour un temps moyen de 4 à 5’ (Pagniez, Ravina et Solomon).

Nous devons maintenant envisager la question de la prise de sang. Les veines du pli du coude, chez le nourrisson, sont trop petites ou trop masquées par la graisse pour être régulièrement utilisables. De même la petite taille des veines épicraniennes permet bien de les choisir pour les injections intraveineuses, mais empêche de les utiliser pour la mesure des temps de coagulation, car elles donnent trop peu de sang.

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Force nous a donc été d’avoir recours aux ponctions

du sinus longitudinal supérieur. Certains auteurs, tels que Rodda les proscrivent comme dangereuses et difficiles; elles ne ‘semblent mériter ni l’un ni l’autre de ces qualificatifs. |

Turquety, ayant fait pour sa thèse sur les septicémies du nourrisson, de nombreuses hémocultures par ponction du sinus, ne signale aucun accident.

Salomon (1) groupe en 1923 plusieurs séries de ponctions faites par divers auteurs, formant un total de 1.500 cas dont 200 personnels. Il ne relève en tout que deux cas de mort : dans l’un, il y avait eu faute de . technique, dans l’autre, la mort résultait d'un hématome sous-dural, mais l'enfant était prédisposé aux hémorragies, puisqu'il s'agissait d’un hérédo-syphilitique atteint d'’ictère. Cet auteur a autopsié un nourrisson mort de pneumonie qu’il avait ponctionné neuf fois; il n'y avait aucune lésion visible de la région de la fontanelle ou du cortex cérébral. |

Nous-même avons fait plusieurs centaines de ponctions de sinus pour ce travail, les répétant dans certains cas plusieurs fois dans la journée ou plusieurs jours de suite; jamais nous n'avons observé d'accidents graves et nos constatations nécropsiques confirment celles de Salomon. Deux fois seulement, nous avons eu de légers incidents qui auraient pu être évités et qui ne sont pas

(1) SALOMON A : La ponction du sinus longitudinal supérieur chez le nourrisson. Münchener Medizinische Wochenschrift,

n° 18, 4 mai 1923.

à mettre au passif de la méthode : l'un des enfants, quinze jours après la ponction, a présenté un tout petit “abcès superficiel du cuir chevelu au niveau du point de ponction qui à guéri très rapidement après incision. L'autre avait été ponctionné, par erreur, avec une aiguille à pointe recourbée; en retirant l'aiguille, la paroi du sinus a été légèrement déchirée et il en est résulté un ‘hématome superficiel assez important; cet hématome s'est résorbé spontanément, sans suppurer, et à aucun moment nous n’avons noté de signes indiquant la formation d’un épanchement sous-dural.

La technique des ponctions de sinus est simple, mais pour faciliter la ponction, 1l y a intérêt, croyons-nous, à placer l'enfant assez haut par rapport à l'opérateur; nous nous sommes bien trouvé de le mettre sur les paillasses du laboratoire, à peu près à la hauteur des yeux de l'opérateur assis sur une chaise. On couche l'enfant sur une couverture pliée en plusieurs épaisseurs, et un aide maintient sa tête à plat sur la table: après avoir désmfecté son cuir chevelu et, s’il y a lieu, coupé ses cheveux, l’ndex gauche de l'opérateur également désinfecté, va repérer l'angle postérieur de la grande fontanelle qui est le point d’élection de la ponction. Salomon a proposé de la faire d’arrière en avant, nous nous en sommes tenu à la technique de Marfan et nous avons toujours ponctionné en sens inverse, c’est-à-dire d'avant en arnière, parallèlement à la suture interpariétale et obliquement par rapport à la surface de la tête.