MAD

Certains auteurs (Goldbioom, Ratner) ont fait construire des aiguilles spéciales, munies de butées destinées à limiter leur pénétration; elles nous paraissent apporter des complications inutiles pour qui à la technique bien en main et opère prudemment. Nous avons fait nos ponctions avec des aiguilles ordinaires, montées sur des seringues de 2 cm'; le calibre des aiguilles importe peu, il suffit de se rappeller qu'avec Une aiguille très fine, il faut aspirer le sang, alors qu’au contraire, avec une aiguille plus grosse, le sang vient spontanément’; le cri de l’enfant, en augmentant la pression veineuse, facilite la montée du sang. Nous ne croyons pas que la dimension du biseau mérite d’être longtemps discutée; le sinus est suffisamment haut pour que le biseau d'une aiguille, enfoncée obliquement, soit facilement compris dans sa cavité. Îl est bien plus utile que l’aiguille son très acérée; en effet sitôt les plans superficiels traversés, on se heurte à la résistance de la fontanelle; une aiguille peu pointue oblige à un effort trop énergique qui risque dé vaincre brutalement la résistance, et comme conséquence d'entraîner l’embrochage complet du sinus. Aussi, dès que l’on est au contact du plan résistant, fautil enfoncer l'aiguille en la retenant et en la tournant sur elle-même. Une fois la fontanelle traversée on est, soit d'emblée, soit après quelques millimètres, dans le sinus.

On peut prélever sans crainte la quantité de sang que l’on désire pour l'étude de la coagulation; la marge de sécurité est en effet considérable puisque les accidents

de collapsus ne sont guère signalés avant une saignée ce

30 cm au plus. Le sang prélevé, l'aiguille est retirée d’un coup sec, et l’hémorragie s'arrête facilement avec une courte compression, surtout si l’enfant est placé verticalement.

Dans ces conditions, il est exceptionnel de ne pouvoir réussir la ponction; cependant celle-ci peut être difficile chez le nouveau-né, peu après l'accouchement, en raison du chevauchement des pariétaux et des bosses séro-sanguines qui masquent les repères. °

Telle est donc la technique que nous avons employée pour prélever le sang et pour déterminer son temps de coagulation; elle nous a toujours donné des résultats très satisfaisants au cours de nos recherches de contrôle; cependant, 1l est une cause d’erreur que nous devons signaler; facile à éviter pour qui est prévenu, elle risquerait dans le cas contraire d’entraîner de grosses erreurs.

Au cours de la ponction, il arrive que l’aiguille soit poussée trop profondément : soit par inattention, soit parce qu'enfoncée dans un tissu déjà en voie d'ossification, elle s'y trouve bloquée ce qui émousse la percepon des divers plans perforés. Dans ces conditions, le liquide péricérébral pénètre dans la seringue; même si sa quantité est infime, même si l’aiguille est immédiatement retirée jusque dans le sinus, le temps de coagulation

trouvé n a aucune signification; le mélange sang et li-

Al

quide va en effet se coaguler très rapidement, en moins d’une minute parfois, jamais en plus d’1” 30”, et cela quel que soit le temps de coagulation réel du sang pur. D'autre part, le caillot formé adhère mal au verre, se déplace facilement lorsqu'on incline celui-ci, nageant dans quelques gouttes de liquide rougeâtre qui représente probablement le liquide péricérébral incomplètement mélangé au sang; enfin le caillot lui-même frappe par son aspect luisant.

Nous avons dit que cette cause d'erreur était peu gênante: il y a en effet une marge d'erreur suffisante; malgré que nous ayons fait, de propos délibéré, des prises de sang dans le sinus en les souillant de liquide, nous n’avons jamais obtenu, quelles que fussent les proportions, de temps de coagulation supérieur à 1” 30”, or lorsque le sang est pur, la coagulation se fait rarement en moins de 3’. Nous avons cependant noté parfois des temps de 2’ 30” que nous avons considérés comme exacts. D'ailleurs, avec un peu d'habitude, on se rend très bien compte que l’on a trop enfoncé son aiguille, et la vue du liquide, l'aspect du caillot suffisent à attirer l'attention. En cas de doute, une nouvelle ponction s'impose, 1l va sans dire qu’aiguille et seringue doivent être changées.

Cette accélération de la coagulation lorsque l'aiguille a traversé le sinus constitue un fait très curieux et à notre connaissance, inédit : dans aucun des travaux que nous avons parcourus, soit sur la phy-

siolcgie du nouveau-né, soit sur les ponctions du sinus,

nous n'avons trouvé mention de constatation analogue.

Son intérêt ne se limite pas seulement à une cause d’erreur dans la recherche du temps de coagulation; elle permettra peut-être de mieux comprendre certains points de la physiologie des hémorragies méningées du nourrissOn.

Dans les lignes précédentes, nous n'avons envisagé que le mélange sang et liquide; en réalité, ce n’est que par commodité car, à prior, nous ne pouvons dénier tout rôle aux cellules de la paroi du sinus et à celles des espaces sous-arachnoïdiens; l'exemple des sucs du tissu cellulaire sous-cutané suffit à montrer que cette 5pe thèse n’a rien d’invraisemblable.

Nous avons cherché à trancher la question, expérimentalement; nos recherches, encore en cours, ne nous permettent pas actuellement de conclusions définitives sur un point aussi complexe: En effet, toute une série de conditions joue dans l'hypothèse d’une action du liquide et chacune ne peut être précisée que par tâtonnements : mélange du sang et du liquide, proportion des deux éléments (à partir d’un certain degré de dilution, il est à priori possible que le liquide ralentisse la coagulation comme toute solution saline, au lieu de l’accélérer), comparaison de l’action de liquide chauffé et non chauffé, centnifugé et non centrifugé, péricérébral et périmédullaire, pathologique enfin et normal.

Quel que soit le résultat de nos expériences, le fait en lui-même nous a paru Intéressant et mérite d’être rapporté.

V'HAPITRE III

TECHNIQUE DE L'EXAMEN DE LA COAGULABILITE DU SANG

2° DETERMINATION DE. LA COAGULABILITE IN VITRO PAR LES METHODES INDIRECTES

Faute d’avoir utilisé de bonnes techniques, certains auteurs n’ont eu que des mécomptes dans leurs études du temps de coagulation; ils se sont, par suite, efforcés de mettre au point d’autres méthodes où le facteur temps n’entre pas en jeu (telle la méthode de M. Bloch) ou seulement dans des conditions très différentes de celles des procédés usuels (telles celles de Brissaud et de

Gram).

MÉTHODE DE BRissAUD (1)

Elle est basée sur les propriétés des plasmas salés; on sait, depuis les travaux de Bordet et (sengou, que le sang dilué dans une solution de Na CI de façon à ce

(1) BRISSAUD Etienne : La coagulabilité du sang mesurée dans le plasma salé. Thèse Paris, 1911-12.

DV Pu

que le taux final soit à 5 % est coagulable; en le diluant à nouveau avec de l’eau distillée pour abaisser la concentration en Na Cl], on lui rend la possibilité de coaguler. :

Brissaud mélange un volume d’eau salée à 20 % et trois volumes de sang; le mélange est donc à 5 % ou, plus exactement, à 5,75 % si l’on tient compte du Na CI sanguin. Après centrifugation et décantation. on transvase à la pipette 0,5 cm de ce plasma dans six tubes à hémolyse auxquels on ajoute respectivement : 1 em’, 1,5 cm’, 2 cm, 3 cm, 4 em’, 5 cm’ d’eau distillée; la concentration dans les tubes varie de 1,66 % pour le premier à 0,45 % pour le sixième. |

Le premier coagule rarement, les autres coagulent plus ou moins vite; presque toujours le quatrième se prend avant les autres et, en effet, sa concentration de 0,7 % est celle qui se rapproche le plus de la normale; en s'écartant de cette concentration optima, le temps de coagulation s’allonge en général, mais souvent les courbes des dilutions et des temps de coagulation sont discordantes (une fois sur cinq). Aussi Brissaud a-t-il été amené à envisager un deuxième élément d’appréciation constitué par les limites de concentration saline entre lesquelles la coagulation est possible : normalement ces limites sont les concentrations de 1,25 et de 0,45 %. En somme les deux éléments qui, pour Brissaud, caracténsent la coagulabilité du plasma salé, sont les limites de

sa coagulabihité et la vitesse de sa première coagulation.

AV Es

Malgré son ingéniosité, ce procédé ne semble pas donner de résultats bien supérieurs à ceux des techniques. usuelles; c’est, fout au moins, l'impression qui résulte de la lecture des résultats de Brissaud lui-même; d’autre pârt, il semble difficile d'appliquer la méthoie de Bnissaud à des recherches qui, comme les nôtres, portent sur le nourrisson et nécessitent des examens répétés; la quantité de sang est en effet trop forte (7,5 cm pour un examen au minimum) et la durée de l'examen trop élèvée. Voici, reproduits, deux des tableaux de Brissaud; on se rendra facilement compte que l'examen a pris plus de cinquante minutes dans le premier cas et trois quarts d'heure dans le deuxième, donc il est difficile sauf pendant les premières minutes, de faire simultanément une autre recherche.

Exemple de coagulation de deux plasmas salé: nor-

maux :

Dilutions ‘Temps de coagulation

1° plasma 2° plasma OO LE Eincoagulable 258.2 incoagulable PS ER DRE UR 38° ] CHARS DA rare na 43° LEONE PAIEMR AD PR RRES De PRET ARS SEA RP RURE A AE UE 36’ DAS SA Eye 2 45,5%

Quelques recherches nous, ayant montré que les

courbes des temps de coagulation avaient le même aspect

DS et

chez le nourrisson que chez l’adulte, nous avons abandonné cette méthode.

MÉTHODE DE MARCcEE BLOCH

En 1914, cet auteur s’est efforcé de mettre au point un procédé de mesure clinique de la coagulabilité sanguine satisfaisant aux trois conditions suivantes :

1° « Saisir la valeur coagulante globale telle qu'elle existe dans le sang circulant. »

2° « Rendre perceptibles des différences de coagulabilité que la coagulation brutale in vitro, d’une rapidité excessive, ne laisse pas voir. »

3° « Pouvoir s'effectuer loin du malade, en laboratoire. »

Reprenant les recherches d’Aïrthus et Pagès, de Bordet et Gengou, de Sabattani, il a constaté que l’on pouvait résoudre le problème en rendant le sang incoagulable immédiatement au sortir des vaisseaux, à l’aide du citrate de soude qui lui laisse intégralement sa faculté de coaguler ultérieurement.

« Le citrate de soude, dit-il, ne produit aucune modification chimique du sang : l’incoagulabilité ne résulte que d’une modification d’état physique des 1ons calcium. Nous avons au cours de ces recherches émis l'hypothèse que le calcium reconnu depuis longtemps comme un corps d'importance capitale dans le phénomène de la coagulation, était le facteur primordial du maintien de l’état fluide du sang dans les vaisseaux