PRODUCTIONS ACCIDENTELLES DE TISSU CONNECTIF, ETC

A l’examen laryngoscopique, on apercevait à l’intérieur du larynx une tumeur du volume d’une noisette, arrondie, inégale, bosselée, lobulée, rougeâtre dans quelques points, blanc jaunâtre dans d’autres, recouverte de quelques arborisations vasculaires et sans enduit muqueux. Elle adhérait manifestement par une base très large à la face profonde de l’épiglotte et sur le côté gauche de l’orifice supérieur du larynx. Entre son bord libre et la paroi droite du larynx, il restait un espace libre, affectant la forme d’une fente antéro-postérieure, et mesurant environ une ligne en travers. Cette espèce de boutonnière était d’ailleurs trop étroite pour qu’il fût possible d’explorer les cordes vocales ou les autres parties plus profondément situées. La moitié gauche du bord libre de la tumeur se prolongeait en outre en arrière, de façon à recouvrir et à masquer le cartilage de Santorini et l’aryténoïde correspondant. Les parties environnantes n’étaient pas altérées. Pendant la toux, le cartilage de Santorini du côté droit s’agitait vivement. La toux était un peu prolongée, la voix aphone.

L’index introduit dans le pharynx n’arrivait pas jusque sur la tumeur. En associant à l’usage du laryngoscope, l’exploration faite à l’aide d’une tige de baleine recourbée et boutonnée, on pouvait constater que la tumeur présentait une dureté très considérable (1).

A la palpation de la région laryngée, il semblait que le cartilage thyroïde fût élargi transversalement, et son

(1) Peut-être avions-nous affaire à un enchondronie.

DU CANCER DU LARYNX

/lO

angle antérieiii' plus obtus qu’à l’état normal. Les cornes supérieures des thyroïdes débordaient l’os hyoïde de quelques lignes en dehors. C’est du reste là une disposition normale chez certains individus.

L’inlervalle hyo-thyroïdien était plus large à gauche qu’à droite. La différence était de quelques lignes. En pressant sur le côté gauche de cet interstice, on percevait une résislance profonde, dénotant la présence d’un corps solide, dont il n’était d’ailleurs pas possible de reconnaître les limites. Les mouvements du larynx et du pharynx n’étaient nullement entravés. La région du larynx n’était d’ailleurs douloureuse ni spontanément ni à la pression ,('l).

DU CANCER DU LARYNX (2)

Le cancer du larymx affecte, d'après Rokitansky, les formes suivantes ;

a. Celle du carcinome médullaire, se développant primitivemenl par noyaux circonscrits dans le tissu sousmuqueux, ou infiltrant 1 un ou l’autre des cartilages aryténoïdes ou le thyroïde, pour s’étendre plus tard à la muqueuse;

b. Celle du cancer épithélial, ce qui est beaucoup plus fréquent. Le larynx compte en effet parmi les organes dans lesquels cette variété se développe de préférence, soit primitivement (de môme que dans la partie supérieure de la trachée), soit consécutivement. Dans ce dernier cas

(1) Depuis nous avons observé un autre cas semblable.

(2) Publié dans Alljem. Wien. med. ZeiL^ 1862, n<> 31 (.'5 août)

'lüncK. , '

DU CANCER DU LARYNX

on voit fréquemment une vaste ulcération cancroïde occupant l’épiglotte, la muqueuse glottique, les cordes vocales, les aryténoïdes, et s’étendant de là à la base de la langue et aux piliers du voile du palais. Il arrive parfois que la production épithéliale se trouve éliminée par les progrès de l’ulcération, et qu’elle laisse à sa suite de vastes cicatrices couturées, qui peuvent, en se rétractant, rétrécir consi- I dérablement les parties affectées (i).

J’ai eu l’occasion de pratiquer l’exploration laryngoscopique dans trois cas de cancer épithélial.

Observation I. — Ce fait, qui date de la tin de l’année 1859, est relatif à un pharmacien âgé de cinquante-sept ans, Alexandre R.... En janvier 1859 il éprouva, pendant un éternument violent, une forte douleur dans l’oreille et dans le pharynx du côté droit, et aussitôt après il cracha quelques drachmes de sang rutilant. A partir de ce moment, la même sensation se reproduisit à différentes reprises, notamment pendant la déglutition, la salive parut assez souvent mélangée de pus et de sang, et la voix s’enrouait de temps en temps.

Examen laryngoscopique fait le 2 novembre 1859. L’épiglotte était rouge et tuméfiée, comprimée latéralement, obliquement dirigée et fortement renversée en arrière. A droite, la face postérieure de son bord libre était ulcérée, et la muqueuse qui revêt le cartilage de Santorini était tuméfiée, d’une couleur blanc jaunâtre sale. Le cartilage était à peu près immobilisé près de la

(4) Rokitansky, Path.anaL, 3« édition, !. III, p. 26 et 26.

DU CANCER DU LARYNX

ligne médiane, tandis qu’à gauche sa mobilité n’était en rien entravée.

Le côté droit du pharynx était le siège d’une ulcération, à surface saignant facilement, mesurant environ 8 millim. en large et plus de 1 centimètre en long, et se prolongeant inférieurement jusqu’au sïnus py ri formù droit. Cette ulcération était le siège de douleurs sourdes. Quelques papilles de la face dorsale de la langue étaient fortement tuméfiées.

Le 5 avril '1 860 l’épiglotte était complètement déformée, bosselée, inégale, ulcérée, surtout du côté droit et perforée près de la base de la langue. Dans l’angle formé par la rencontre de l’épiglotte et de la langue s’était développée une tumeur dirigée transversalement, mesurant quelques lignes en hauteur, à surface grenue, et légèrement colorée en rouge pâle. L’ulcération du pharynx n’avait pas changé.

Pendant le mois d’avril, à la suite d’une cautérisation de cette ulcération avec une solution concentrée de nitrate d’argent, on vit apparaître sur le côté droit du cou une tuméfaction douloureuse ; un abcès se forma dans ce point et se vida spontanément au dehors.

Le 23 juin, l’épiglotte, rongée par l’ulcération, se trouvait considérablement amoindrie, ce qui permit d’étendre l’exploration jusqu’aux cordes vocales, qui ne parurent pas altérées dans les parties accessibles à la vue. La perforation de l’épiglotte s’était agrandie à tel point que la moitié droite de l’épiglotte n’adhérait plus à la base de la langue que par un pont étroit. Les parties non ulcérées du repli ary-épiglottique droit étaient le siège d’une infiltration œdémateuse.

DU C\NCI-:R pu LARYNX.

La mort arriva le (3 août 1860, d’im état comateux.

précédée

de frissons et

A l’autopsie on trouvafà part les lésions delà pyohémie, d une méningite purulente, et d’une pneumonie hypostatique) une production cancéreuse occupant la base de la langue et s’étendant de là vers l’os hyoïde et la paroi antérieure du larynx, La moitié droite de l’os hyoïde, atteinte de nécrose, était plongée dans un foyer sanieux qui communiquait avec la cavité de l’abcès ouvert à l’extérieur. La base de l’épiglotte était dénudée et en partie détruite à droite. Les parties restantes de cet appendice étaient portées à gauche, irrégulièrement épaissies et atteintes de dégénérescence cancéreuse. (Depuis que le dernier examen laryngoscopique avait été fait, le pont qui à cette époque rattachait encore le côté droit de l’épiglotte à la langue avait par conséquent été détruit, et l’épiglotte, privée de son insertion du côté droit, s’était déviée à gauche.) Le ligament ary-épiglottique du côté droit était détruit, de même que tous les ligaments glossoépiglottiques. La dégénérescence cancéreuse occupait également, sous la forme d’épaississements irréguliers, le revêtement muqueux de l’aryténoïde et la corde vocale supérieure du côté droit. Les deux cordes vocales inférieures et la corde vocale supérieure du côté gauche n’étaient pas altérées. Les amygdales étaient ulcérées.

Observation l\. — Augustin M..., âgé de cinquantehuit ans, boucher, éprouva, à partir du mois de juin 1800, des douleurs lancinantes dans le pharynx et dans l’oreille du côté droit. Six ou huit semaines après l’apparition de ces douleurs, il rejeta subitement, en toussant.

DU CANCER DU LARYNX

du pus mêlé de sang. Cette expectoration se reproduisit ensuite à diverses reprises. Le malade avalait souvent de travers, et la déglutition de bols alimentaires volumineux devint de plus en plus difficile et douloureuse. La dyspha' gie avait fait de tels progrès en automne, cpie le malade était dans l’impossibilité d’avaler la plupart des aliments solides, tels que le pain, la viande, etc. Sur le côté droit du cou il se forma une tuméfaction arrondie, bosselée, aplatie, du volume d’une noix. L’haleine devint très fétide. Le malade était enroué depuis le début de l’affection.

Examen laryngoscopique fait au commencement de l’année 1861. L’épiglotte présentait à droite, sur la partie postérieure de son bord libre, une perforation ulcéreuse. L’ulcération s’étendait de là vers l’os hyoïde. La corne droite de cet os était le siège d’un gonflement partiel. Le cartilage de Santorini et l’aryténoïde du côté droit étaient masqués par une production fongueuse, qui paraissait s’insérer à leur niveau et débordait la ligne médiane de la glotte. Cette tumeur avait des contours irréguliers, et sa surface était exulcérée. Une production analogue recouvrait la plus grande partie de la corde vocale inférieure droite. Ce ligament, de môme que son congénère du côté opposé, paraissait normal, et exécutait librement tous les mouvements. L’occlusion de la glotte s’opérait d’une manière complète.

Le 29 avril, dans l’après-midi, le malade fut pris subitement d’une suffocation tellement intense, qu’il fallut pratiquer la trachéotomie séance tenante. Il mourut le 16 mai.

L’autopsie fit voir un carcinome épithélial ulcéré du

DU CANCER DU LARYNX

larynx et des glandes lymphatiques du cou, une phlébite de la jugulaire interne droite et les lésions caractéristiques de la pyohémie. La paroi du larynx donnait naissance, du côté droit, à une masse cancéreuse qui avait détruit le ligament ary-épiglottique et la paroi du pharynx du côté correspondant, en dénudant à la fois l’épiglotte, ([ui était atteinte de nécrose, et la moitié droite de l’os hyoïde, qui se trouvait plongée dans un foyer de suppuration sanieuse. La production cancéreuse du larynx s’étendait inférieurement jusque dans le ventricule de Morgagni, refoulant la corde vocale inférieure dans le champ de la glotte, qui se trouvait ainsi transformée en une fente étroite etcurviligne.

Observation III. — Joseph G..., âgé de cinquante-huit ans, cultivateur, éprouva, au mois de mars 1861, une douleur dans le côté droit du cou au moment de la déglutition. Les douleurs devinrent de plus en plus vives, et s’accompagnèrent d’enrouement à partir du mois de décembre.

L’haleine devint fétide. Depuis le mois de décembre, des parcelles alimentaires et les boissons pénétraient parfois dans la glotte, de manière à provoquer des accès de toux. A partir du mois d’avril, la déglutition des liquides était devenue très pénible ; pour peu que le malade avalât sans précaution, les boissons ne manquaient guère de pénétrer dans le larynx. Le malade éprouvait alors une forte dyspnée qui le portait à exécuter une série de mouvements respiratoires violents, pendant lesquels l’inspiration s’accompagnait d’un bruit analogue au sifflement croupal, dû à la pénétration de l’air à travers un espace rétréci. Vers la fin de l’année 1861, une tiunéfactiou dure.

DU CANCER DU LARYNX

aplatie, apparut près de la racine du cou, à droite.

Examen laryngoscopique fait le 15 mai 1862. Ici encore le bord libre de l’épiglotte, à droite, était perforé par un ulcère, au pourtour duquel l’épiglotte était injectée. Le revêtement muqueux du cartilage de Santorini et de l’aryténoïde du même côté, et ces cartilages eux-mêmes étaient ulcérés et en partie détruits. Audessus d’eux on voyait s’élever une production cancéreuse bosselée, molle, rougeâtre, qui se dirigeait en dedans, de manière à cacher complètement le segment postérieur de la corde vocale inférieure correspondante. La muqueuse du pharynx était également ulcérée près du bord droit de l’épiglotte. La toux n’était pas prolongée. Le bord interne de la corde vocale inférieure droite était fixé tout auprès de la ligne médiane, et ne se déplaçait pas sensiblement pendant les mouvements respiratoires, et même pendant la toux. La voix était enrouée.

Au commencement du mois de juillet l’état des parties ne s’était guère modifié. L’ulcération avait cependant fait des progrès. La voix était plus enrouée. L’intervalle entre le cartilage thyroïde et l’os hyoïde était sensible à la pression du côté droit. Les mouvements du larynx qui accompagnent la déglutition s’exécutaient normalement. Les mouvements passifs de déplacement étaient également libres. Sur le côté droit du cou, en arrière du sterno-mastoïdien et près de la clavicule, on trouvait une tumeur du volume d’une noix, aplatie, résistante, un peu douloureuse, non mobile, et n’ayant d’ailleurs aucune connexion avec le larynx.

DU CANCER DU UARYNX

A part ràgc des malades (cinquante-sept, cinquante huit ans), ces trois observations nous présentent encore plusieurs caractères communs. Les symptômes qui signalèrent le début et qui persistèrent ensuite, furent les suivants : une douleur que les malades éprouvaient dans le côté malade du pharynx, et deux fois également dans l’oreille, la gène de la déglutition, le rejet d’un liquide puriforme et sanguinolent, enfin la fétidité de l’baleine. Plus tard, la lésion envahissant la paroi postérieure du larynx, les aryténoïdes, etc., la voix s’enrouait, les aliments pénétraient parfois dans le larynx et la respiration se trouvait gênée. Deux fois une tumeur dure, bosselée, apparut sur le côté correspondant du cou, près de sa naissance. La mort arriva chez deux malades un an ou dix-huit mois après l’apparition des premiers symptômes.

Dans les trois cas, l’examen laryngoscopique fit voir une perforation ulcéreuse de l’une des moitiés latérales do l’épiglotte, une ulcération siégeant dans la région latérale correspondante du pharynx, et une inflammation modérée des parties voisines.

Chez le premier malade on aurait pu j)enser qu’il s’agissait d’ulcérations syphilitiques, les ulcérations de cette nature pouvant également amener la perforation de l’épiglotte. A une époque plus avancée, le diagnostic fut assuré par la forme irrégulièrement bosselée de l’épiglotte et par l’apparition d’un pseudo-plasrae volumineux grenu, rougeâtre, à la base de la langue.

Dans les deux derniers cas, l’existence du cancer laryngé fut mise hors de doute par la [)remière exploration laryngée, entreprise, il est vrai, cjuand déjà 1 alfection

datait de six mois ou d’uii an. 11 suffisait de jeter un coup d’œil sur les excroissances spongieuses et ulcérées qui pullulaient dans l’intérieur du larynx pour porter du premier coup un diagnostic certain.

§ 1. — Paralysie phonique des eonstrieteurs de la glotte.

L’exploration laryngoscopique fait voir que l’aphonie et l’enrouement tiennent souvent à ce que, au moment où Ton veut produire un son, les cordes vocales ne se rapprochant pas suffisamment, la glotte reste béante et les cordes vocales ne sont pas assez ébranlées par des vibrations sonores. Ce défaut de rétrécissement peut exister à la fois pour laglotte interligamenteuse et pour la glotte intercartilagineuse ; il peut être plus prononcé à bipartie la plus reculée de la glotte intercartilagineuse que partout ailleurs, ou bien être beaucoup moins apparent dans ce point que vers le milieu de la glotte. Ce sont là des dilïérences que j’ai reconnues dès mes premières observations. Toutes les lois nue la glotte reste ainsi béante d’une manière très prononcée, la voix est perdue. Je l’ai, par contre, trouvée simplement enrouée dans les cas où le défaut d’occlusion, tout en occupant la glotte entière, n’était pas complet, et dans ceux où il avait poursiége exclusif la partie moyenne

(I) Publié dans Allgem. Wien. med. Zeil., 186*2, 4 et 8 (28 jan-

vien et 25» lévrier). — Voyez en outre des observations détachées, Ibhi., 1869, n° 22 (31 mai); 1 860, n» 8 (21 février) ; et dans ZeUsc/i.. der Gcs. (/. Aerzle, 1869, n" 11 (14 mais).

(interligamenteuse), l’occlusion de la partie postérieure, (intercartilagineuse), s’opérant d’une manière complète. Dans les cas de ce genre, les muscles tliyro-aryténoïdiens, qui sont placés sur les côtés de la glotte, étaient peut-être paralysés incomplètement ; toutefois, le défaut d’occlusion de la glotte doit être attribuée principalement à la paralysie des consi ricteurs par excellence, les crico-aryténoïdiens latéraux et les aryténoïdiens transverses, à laquelle peut s’ajouter un trouble analogue dans les fonctions des thyroaryténoïdiens et peut-être des aryténoïdiens obliques (Merkel) qui contribuent à l’occlusion de la glotte. La paralysie n’affecte d’ailleurs pas toujours ces divers muscles avec une égale intensité. C’est ainsi que dans un cas que j’ai publié précédemment, il y avait une prépondé- 'rance frappante des aryténoïdiens obliques,

La paralysie incomplète ou complète des constricteurs de la glotte, alors même qu’elle est très prononcée, ne dépasse pas dans bien des cas les limites d’une paralysie exclusivement phonique, c’est-à-dire qu’elle n’entrave que la production des sons ; de telle sorte que, même avec une aphonie complète, l’occlusion de la glotte se fait très bien pendant la toux, la déglutition, l’effort. En même temps, la dilatation de la glotte s’opère avec une entière liberté.

Dans les cas que j’ai observés, cette paralysie existait toujours des deux côtés à la fois. D’après les mêmes faits, je dois admettre qu’elle peut être une conséquence de diverses autres maladies. Ce sont les suivantes:

a. Le catarrhe du larynx. Le premier fait de ce genre a été publié par Stôrk.

b. Les catarrhes, soit légers, soit intenses, de la trachée

et des bronches. L’examen laryngoscopique ne révèle alors rien d’anormal, à part la dilatation permanente de la glotte, et l’insutEsance de ses vibrations dans lés tentatives de phonation. L’enrouement ou l’aphonie dure quelques jours ou quelques semaines seulement, ou bien persiste pendant des mois, ou môme pendant des années, alors que le catarrhe a depuis longtemps disparu.

c. La tuberculisation pulmonaire. Comme dans d’autres circonstances, l’aphonie due à cette cause peut apparaître à diverses reprises chez le même individu, pour disparaître après une durée, soit éphémère, soit longtemps prolongée.

d. La fièvre typhoïde. Dans un cas de ce genre, où l’aphonie était survenue peu de temps avant la mort, l’examen le plus exact ne révéla aucune altération anatomique du larynx. Il s’agissait donc, sans nul doute, d’un trouble de l’innervation. Nous aurons plus tard l’occasion de parler d’un autre cas dans lequel le laryngoscope permit de reconnaître une paralysie phonique des constricteurs de la glotte, dont l’invasion se rattachait à une fièvre typhoïde.

e. Les excroissances des cordes vocales. Dans plusieurs cas où il y avait de ces petites productions accidentelles, la glotte restait tellement béante que l’enrouement paraissait devoir être rapporté en grande partie à cette cause.

Parmi les moyens de traitement qui conviennent à cette affection, il faut citer avant tout l’électrisation, qui comptaitdéjà des succès extrêmement brillants bien avant l’emploi du laryngoscope. On se sert des courants d’induction et d’éponges mouillées, que l’on applique de ma-

60 DES TROUBLES DE lA MOTILITlî: DU LARYNX.

iiière à faire passer le courant à travers les muscles paralysés. L’action heureuse de ce moyeu se manifeste souvent dès la première séance par une diminution de l’enrouement, une phonation plus facile, et une fatigue moins grande cà la suite de l’exercice de la parole. Cet effet est souvent assez fugace; aussi faut-il revenir plusieurs fois à l’électrisation pour obtenir un résultat définitif. Tout récemment, Maurice Mayer a obtenu un fort beau succès en substituant aux éponges le pinceau électrique. On rencontre toutefois des cas dans lesquels l’électrisation échoue complètement.

J’ai remarqué depuis longtemps que l’aphonie disparaît parfois momentanément pendant que l’on pratique l’examen laryngoscopique (1). C’est là une circonstance qui me paraît digne d’intérêt. On ne peut d’ailleurs guère s’expliquer ce phénomène par les modifications que l’exploration apporte à ladisposition des parties; il est plus probable qu’il est dû à l’excitation à laquelle cet examen donne lieu. En tenant compte de ce fait, on pourrait peut-être chercher, dans la paralysie dont il s’agit, à porter une excitation directe sur la muqueuse laryngée, en y faisant pénétrer de l’eau ou une solation de nitrate d’argent, des médicaments pulvérulents, etc. (2).

(1) Voy. Allgem. Wien. mcd.Zeit., 1860, n“ 8 (21 février).

(2) Le même effet peut être la conséquence d’une émotion morale. C’est ce qui arriva dans un des cas de paralysie phonique des constricteurs de la glotte qui se sont présentés à mon observation. (Voy. Zeitschrift d. Gesellschall d. Aersle, 1859, n° 11; et Allgem. IVien. med. Zeit., 1859, n° 22 ) La malade, âgée de quarante-sept ans,

DES TROUniÆS DE L.\ MOTILITÉ DU LA.RYNX.

Parmi les malades ciiie l’ou a traités avec succès par ces moycL’s, pour un catarrhe chronique présumé, il en est probablement un certain nombre qui étaient seulement affectés de la lésion de la motilité qui nous occupe.

L’observation suivante ne manque pas, à un antre point de vue, d’un certain intérêt pratique.

Elle est relative à une servante, Franziska U. . . , âgée de vingt et un ans. D’après les renseignements qu’elle nous a donnés, elle a eu, il y a cinq ans, une fièvre typhoïde à la suite de laquelle sa voix s’est perdue, ou est an moins restée fortement enrouée. L’aphonie se dissipa au bout d’un an, puis reparut de nouveau trois mois plus tard. A partir de ce moment, l’aphonie persistait, alternant seulement parfois avec nn fort enrouement. La malade ajoutait qu’elle avait été réglée pour la première fois dans le cours de la fièvre typhoïde, et que ses règles n’avaient pas reparu depuis cette époque.

Depuis quatre ou cinq ans, elle était sujette à une gêne de la respiration, qui présentait de temps en temps des exacerbations, le plus souvent nocturnes. Depuis la même époque, elle éprouvait fréquemment des bouffées de chaleur vers la tête, auxquelles se joignait souvent de la céphalalgie depuis trois ans.

Depuis son entrée à l’hôpital (vers le milieu du mois d’août 1^01) elle était tantôt complètement aphone, tantôt

avait perdu la voix depuis dix mois. Un jour elle aperçut un enfant qui se précipitait du haut d'un étage. Dans le bouleverseii.ent que lui causa ce spectacle, elle poussa un cri d'effroi qui marqua le moment où la voix lui fut rendue.

seulement très enrouée. Le diapason de sa voix était alors fréquemment très élevé.

L’examen laryngoscopique répété à plusieurs reprises fit voir que la glotte restait béante dans toute sa longueur pendant les tentatives de phonation, tandis que hors de là son occlusion s’opérait à merveille. Au reste, toutes les parties du larynx et la trachée, jusqu’à sa bifurcation, étaient dans un état d’intégrité parfaite, ainsi que le cœur et les poumons. Il n’y avait pas de catarrhe bronchique.

La malade était fort bien nourrie, et avait le teint très fleuri, bien que la muqueuse buccale fût pâle. Point de bruits de souffle.

Le 8 janvier, je fis pratiquer une saignée d’une livre. Le là, la voix était en partie revenue, et le 15, il ne restait même plus d’enrouement. La production de certains sons était seulement encore difficile. La gêne de la respiration disparut en même temps, ainsi que la sensation d’une pression incommode que la malade éprouvait au niveau de la trachée. En outre, les bouffées de chaleur et la céphalalgie étaient devenues moins fortes.

Le 21 , les règles reparurent pour la première fois depuis cinq ans, au dire de la malade. L’aphonie n’a pas reparu (1).

(1 ) Chez une autre jeune fille, fort alerte et lujslériqiie, l’examen laryngoscopique révéla également une paralysie (incomplète) des constricteurs de la glotte. Elle était prise de temps en temps d’un enrouement extrêmement intense qui disparaissait ensuite spontanément.

§ 2. — Paralysie complète des constricteurs de la glotte.

Nous employons ce nom en opposition avec celui de paralysie phonique pour désigner, non point la paralysie de tous les muscles qui concourent à l’occlusion de la glotte, mais bien ce trouble particulier de la motilité dans lequel le rapprochement (et peut-être aussi la tension) des cordes vocales se fait d’une manière insuffisante, nonseulement au moment de la phonation, mais encore pendant l’exercice de divers autres actes respiratoires.

Le plus souvent, dans ces cas, la glotte ne reste pas seulement béante lorsque le malade cherche à prononcer la voyelle A ; le rapprochement des cartilages de Santorini et des aryténoïdes se fait, en outre, d’une manière incomplète, lorsque le malade fait successivement plusieurs efforts de toux peu énergiques. La déglutition, l’effort et l’expectoration s’exécutent, par contre, comme à l’état normal. A part la différence qui vient d’être relevée, les cas de ce genre se confondent avec la paralysie phonique ci-dessus décrite. Le trouble de la motilité existe à peu près invariablement des deux côtés à la fois. Je n’ai vu qu’un seul cas qui fit exception à cette règle.

J’ai, en outre, eu l’occasion d’observer un malade chez lequel la contraction des constricteurs glottiques faisait défaut à la fois pendant la phonation et pendant l’expectoration, et probablement aussi pendant la déglutition.

C’était un cultivateur, Georges D..., âgé de soixantedeux ans, qui avait, depuis quatre semaines, de la toux, de l’enrouement (auquel succéda plus tard une aphonie complète), et une gêne de la déglutition.

6/l DES TROUBIÆS DE LA MOTILITI;: DU LARYNX.

L’üxameiilaryngüscopiqiic montm que, pendant qnu le malade essayait de produire la voyelle A, la glotte reslait largement béante, et les cartilages de Santorini, ainsi que les arytenoides, étaient ébranlés par un frémissement très manifeste, que je n’avais observé jusque-là dans aucun cas.

La glotte se fermait incomplètement pendant la toux, aussi l’expectoration se faisait-elle fort mal. Pour le reste, le laryngoscope ne révéla rien d’anormal , ni dans le la- ]*ynx, ni dans la partie de la trachée qui était accessible à l’exploration.

L’introduction, plusieurs fois répétée, de sondes œsophagiennes d’assez gros calibre, diminua beaucoup la gêne de la déglutition, bien que rien ne démontrât la présence d’un rétrécissement de l’œsophage. La régurgitation des aliments, soit liquides, soit solides, cessa. Toutefois, quelques parcelles pénétrèrent encore de temps en temps dans la glotte. Cet accident était dû, sans doute en partie au moins, à la paralysie des constricteurs de la glotte, que l’on constatait à un degré inaccoutumé au moment de la toux et pendant la phonation. En outre, le voile du palais était incomplètement paralysé (1).

(1) Uepiiis que ceci a été écrit, j’ai rencontré plusieurs faits du même genre. Je me contenterai de consigner ici les principaux détails d’une seule de ces observations; elle est relative à un homme âgé de quarantedeux ans, qui était fortement enroué et très gêné de la déglutition. Lorsqu’il cherchait à prononcer la voyelle a, la glotte restait notablement élargie, et lorsqu’il loiissaillail, le cartilage de Santorini du côté droit demeurait presque immobile. Quand il toussait avec force, le cariilage de Santorini du côté gauche venait se placer derrière le cartilage corres-

g 3, — Rétrécissement permanent de l'nn des côtés

de la glotte.

Dans cette affection, le bord interne de l’une des cordes vocales inférieures est plus ou moins rapproché de la ligne médiane ou bien môme il se confond avec elle. Le sommet de l’aryténoïde et le cartilage de Santorini, du côté correspondant, forment une saillie frappante, qui peut arriver jusqu’à la ligue médiane ou môme la dépasser. Cette corde vocale reste immobile, ou exécute au moins des mouvements beaucoup moins étendus qu’à l’état normal, pendant l’inspiration et l’expiration profondes, la phonation et la toux. Rien de semblable ne s'observe du côté opposé. La voix n’en est pas moins enrouée plus ou moins fortement, et la toux est parfois un peu prolongée.

11 y a deux ans que j’ai publié la première observation

pondant droit, el le segment postérieur de la corde vocale supérieure gauche se déjetait au delà de la ligne médiane, au point de se mettre en contact avec l’iine ou l’autre des cordes vocales droites. La corde vocale inférieure droite restait immobile en dehors de la ligne médiane. En même temps l’épiglotte présentait un rétrécissement transversal, et lorsque le déplacement ci-dessus décrit de la corde vocale gauche était arrivé à son maximum, l’épiglotte exécutait une rotation de 45 degrés environ autour de son axe longitudinal, de telle manière que le milieu de son bord libre regardait à gauebe.

Lorsque le malade avalait rapidement, les boissons pénétraient dans les fosses nasales. 11 ne pouvait déglutir des bols alimentaires volumineux sans en favoriser la descente par l’ingestion de quelques gorgées de liquide. La voix n’était cependant pas nasonnée et le voile du palais ferm'ait convenablement l’orilice postérieur des fosses nasales pendant l’action de souffler.

TÜKCK. 5

de ce genre (1), et des faits analogues se sont présentés depuis cette époque à diverses reprises. I.a nature de l’afFection n’en reste pas moins problématique, et c’est un peu arbitrairement que nous lui assignons le rang qu’elle occupe ici. A supposer qu’elle consistât essentiellement en une paralysie des muscles moteurs de l’une des cordes vocales, il faudrait admettre que celle-ci n’affecte pas seulement les constricteurs, mais également les dilatateurs de la glotte , seulement la paralysie serait plus prononcée dans le premier groupe de muscles. On expliquerait alors la saillie du sommet de l’aryténoïde par l’action prépondérante des muscles les plus énergiques. Un résultat semblable pourrait sans doute être produit également par une contraction permanente des constricteurs de la glotte, et notamment de certains faisceaux du muscle thyro-aryténoïdien .

D’après ce que j’ai vu, les maladies suivantes doivent être rangées parmi les causes qui peuvent donner lieu aux troubles de motilité en question.

a. Les catarrhes des voies respiratoires. — Plusieurs malades faisaient remonter l’origine de leur enrouement à un prétendu catarrhe du larynx. L’un d’eux était affecté d’emphysème.

b. Le rhumatisme. — Chez un malade, l’enrouement avait succédé de près à un rhumatisme de la face, qui siégeait du côté correspondant à la paralysie laryngée, et qui persistait encore au bout de trois mois, tà l’époque où je fis l’examen laryngoscopique.

(1) Voy. Allgem. Wien. med. Zeit., 1860, n“ 8.

c. Le cancer de la trachée. — Dans un cas, cette lésion avait pour siège la paroi postérieure de la trachée, immédiatement au-dessous du cartilage cricoïde. On voyait une bosselure longitudinale, longue d’un pouce et demi a peu près, et munie de trois ou quatre prolongements transversaux, dirigés vers la paroi latérale de la trachée, du côté correspondant à la paralysie. Chez un autre malade, le cancer occupait seulement la paroi latérale de la trachée, également du côté où les muscles du larynx paraissaient être paralysés (1).

§ 4. — Spasmes.

Je me bornerai ici à mentionner un fait dans leipiel il s’agissait probablement d’un spasme des muscles cricothyroïdiens.

Une servante, âgée de vingt ans, perdit la voix dans le cours d’un rhimiatisme articulaire qui durait depuis quelques semaines. L’examen laryngoscopique fut fait peu de temps après. La face postérieure de l’épiglotte était le siège d’une rougeur intense qui se continuait, en s’adoucissant, sur la muqueuse qui recouvre les cartilages de Santorini et les aryténoïdes, et sur la paroi antérieure du larynx. L’aphonie persistait. Peu de temps après, elle alterna avec une netteté parfaite de la voix, mais celle-ci était alors à un diapason extrêmement élevé, analogue

(1) Dans un autre cas, dont j’ai déjà parlé, de petites productions accidentelles, formées probablement par du tissu connectif, occupaient la face postérieure de l’épiglotte, la paroi antérieure du larynx et la corde vocale inférieure qui paraissait être paralysée.

DES RÉTRÉCISSEMENTS DU LARYNX

à celui de la voix de fausset. L’examen laryngoscopique, fait dans un moment où la voix était aphone, fit voir que la glotte était dilatée.

Cet état ne se modifia pas sensiblement pendant six mois environ. La malade entra alors de nouveau h l’hôpital. La voix restait à ce moment invariablement à un diapason très élevé; elle était, d’ailleurs, parfaitement nette. La pression exercée sur les faces antérieure et latérale du cartilage cricoïde, jusqu’au niveau du bord inférieur du thyroïde, était douloureuse.

Je supposai que cette altération particulière de la voix pouvait se rattacher à un état d’irritation des muscles crico-thyroïdiens (1) situés dans celte région, et je me décidai, en conséquence, à y faire pratiquer des frictions avec une pommade fortement belladonée. L’effet de ce traitement parut confirmer l’opinion que je m’étais faite sur la nature de la maladie. Au bout de quatre à cinq jours, les douleurs avaient disparu, et la voix était revenue à son diapason normal.

DES RÉTP>ÉCISSEMENTS DU LARYNX (2).

Nous ne nous occuperons pas seulement ici des cas dans lesquels le passage de l’air à travers le larynx rencontre un obstacle tel, que la respiration ne se fait plus que d’une manière incomplète et au prix d’efforts considérables (Jaryngoslénose proprement dite), mais encore des rétré-

(1) Qui en tendant les cordes élèvent le diapason.

(2) Publié dans UVcn. meJ. Zeit., -1 862, n“® 32 et 33 [\ 2 et I 9 août).

DES RÉTRÉCISSEMENTS DU LARYNX

cissements moins avancés qui ne gênent pas sensiblement la respiration.

Nos observations relatives à ce point sont fort nombreuses. Nous les diviserons, au point de vue clinique, en trois catégories, suivant que le rétrécissement était susgloltique, glottique, ou sous-glottique.

§ 1. — Rétrécissement des parties situées au-dessus

de la glotte.

Laissant de côté l’œdème des ligaments ary-épiglottiques que nous n'avons pas eu l’occasion d’étudier à l’aide du laryngoscope, nous trouvons d’abord dans cette catégorie un fait de rétrécissement de l’orifice supérieur du larij?îx par une tumeur du pharynx, que nous allons résumer en quelques mots.

Un forgeron, âgé de soixante-deux ans, reçuàrhôpitalle 1 8 j U illet 1 860 , portait depuis longtemps u n goitre , qu i avait augmenté rapidement de volume à partir du mois de mai. La déglutition était devenue difficile depuis trois semaines, et les aliments pénétraient fréquemment dans le larynx. Depuis la môme époque, le malade éprouvait de la dyspnée toutes les fois qu’il se livrait à des mouvements un peu énergiques. Le larynx était complètement refoulé à droite , par une tumeur du volume du poing, développée dans le lobe gauche du corps thyroïde. La voix était un peu nasonnée.

A l’examen laryngoscopique, on voyait que la tumeur s’étendait de la paroi latérale à la face postérieure du pharynx, où elle formait deri'ière le larynx une saillie

DES RÉTRÉCISSEMENTS DU LARYNX

du volurnt) d’une noix, bosselée, s’étendant de gauche à droite sous la face postérieure de l’épiglotte, dans toute sa largeur.

La gêne de la respiration s’aggrava à un tel point qu’il fallut en venir à la trachéotomie. L’autopsie fit voir que la tumeur en question était de nature cancéreuse.

Je citerai en passant un cas analogue, dans lequel rentrée dn larynx n’était pas rétrécie.

11 s’agit d’une jeune fille, âgée de vingt-cinq ans, qui éprouvait depuis trois ans dansle pharynx des douleurs dont l’intensité avait notablement augmentédepuistroismois. A partir de la même époque, la déglutition était devenue très difficile, et, de même que chez le malade de l’observation précédente, les aliments pénétraient fréquemment dans le larynx. La voix était également un peu nasonnée.

Là encore , l’examen laryngoscopique fit voir une tumeur, probablement cancéreuse, située à la paroi postérieure du pharynx, dirigée à peu près transversalement, immédiatement en arrière des cartilages aryténoïdes et de leurs appendices.

Dans ces deux cas, les aliments pénétraient sans doute fréquemment dans le larynx, parce que la présence de la tumeur les faisait dévier dans cette direction.

Dans cette même catégorie nous trouvons encore les tumeurs qui siègent dans le segment supérieur du larynx. J’ai vu deux cas de ce genre. Ils ont été mentionnés plus haut, dans le paragraphe consacré aux tumeurs fibreuses du larynx. Il faut encore considérer comme appartenant au même groupe, deux (;as de cancer du larynx dont il a été également question précédemment, et dans lesquels des

DES RÉTRÉCISSEMENTS DU LARYNX. /I

excroissances carcinomateuses, parties de la paroi latérale ou postérieure du vestibule du larynx, faisaient saillie audessus de la glotte jusques auprès de la ligne médiane.

§ — ' Rctrëcissciuent de la glotte.

Le rétrécissement de la glotte a été observé par nous

dans les alfeclions suivantes ;

1“ L’in flammation catarrhale , soit aiguë, soit chronique.

a. Inflammation catarrhale aiguë. — Nous avons déjà fait voir, en traçant Thistoirede cette affection, comment elle peut aboutir au rétrécissement de la glotte. Nous rappellerons seulement ici que le rétrécissement peut être dil aux diverses conditions suivantes : la tuméfaction des cordes vocales inférieures; une altération analogue, soit des cordes vocales supérieures, qui viennent faire saillie dans le champ de la glotte, soit encore de la niuqueuse qui revêt la paroi postérieure du larynx; l’obstacle qui est apporté au déplacement des cordes vocales inférieures de dedans au dehors, soit par le gondement de leur moitié externe ou des tissus environnants, et notamment des cordes vocales supérieures, soit par la tuméfaction des parties situées au dehors et en arrière des aryténoïdes, lésion qui met à elle seule obstacle au déplacement des deux apophyses musculaire et vocale, de ces cartilages. Nous avons signalé enfin parmi les causes possibles de rétrécissement de la glotte, la paralysie des muscles qui la dilatent et le spasme de ses constricteurs. Ces causes diverses de rétrécissement du larynx sont d’ailleurs

DES RlîlTRÉCISSEMENTS DU LARYNX.

communes à toutes les inflammations de la muqueuse laryngée.

h. Dans le catarrhe chronique simple, nous avons vu également la glotte être rétrécie, quoiqn’à un degré moindre par la tuméfaction des cordes vocales et de la muqueuse qui revêt la paroi postérieure du larynx.

2" L’inflammation syphilitique de la muqueuse laryngée.

o° L’inflammation croupale. — Je n’ai pas eu l’occasion de faire l’examen lary ugoscopique dans des cas de ce genre. Je me bornerai donc à rappeler que les fausses membranes des cordes vocales suffisent à elles seules pour rétrécir le champ de la glotte; ce résultat est peut-être dû pour une plus large part encore à l’œdème des cordes vocales, que l’on voit se produire et devenir mortel, non-seulement lorsque les fausses membranes occupent ces ligaments, mais encore quand elles siègent sur l’épiglotte ou sur d’autres parties du larynx, comme cela se voit notamment dans la variole.

lx° L’inflammation et V œdème des cordes vocales et du segment supérieur de la paroi postérieure du larynx., suite de périchondrite laryngée. ~ Nous avons déjà parlé des faits de périchondrite que nous avons observés dans la fièvre typhoïde, dans la variole, chez des sujets syphilitiques, et dans lesquels le rétrécissement très considérable du larynx était sans doute produit principalement, sinon exclusivement, parla tuméfaction œdémateuse ou inflammatoire des cordes vocales inférieures, accompagnée ou non d’une altération analogue des cordes vocales supérieures. Dans d’autres cas, et notamment dans un cas de périchondrite développée dans le cours d’une fièvre

DES RÉTRÉCISSEMENTS DU LARYNX-

typhoïde, le rétrécissement de la glotte ir était pas assez considérable pour donner l’explication de la dyspnée, qui était portée fort loin. Il est probable que dans les cas de ce genre, le larynx est surtout rétréci par la tuméfaction de la muqueuse sous-glottique.

5” Les ulcérations des cordes vocales inférieures . — Ces ulcérations, lorsqu’elles ont des dimensions considérables, et notamment lorsqu’elles occupent la glotte dans toute sa longueur, suffisent quelquefois à elles seules pour produire un élargissement des cordes vocales inférieures. Toutefois le rétrécissement semble produit en majeure partie par l’inflammation des parties voisines, parmi lesquelles il faut citer surtout la paroi postérieure du larynx. Il peut être porté au point de rendre la trachéotomie indispensable. Cette catégorie d’ulcérations comprend les espèces suivantes :

a. Les ulcérations syphilitiques.

h. Les ulcérations diphthéritiques de la fièvre typhoïde. — Nous avons observé un seul fait non douteux de ce genre. Il en a déjcà été question plus haut. Rappelons seulement que l’examen laryngoscopique permit de constater une profonde perle de substance de Tune des cordes vocales inférieures, accompagnée d’un œdème inflammatoire énorme des deux lèvres de la glotte et de la paroi postérieure du larynx.

c. Les ulcérations des phthisiques. — Nousappelons ici tout particulièrement l’attention sur l’inflammation chronique de la muqueuse qui accompagne parfois les ulcérations et finit par aboutir finalement à la dégénérescence calleuse (Rokitansky); cette altération contribue pour une large part

DES RÉTRÉCISSEMENTS DU LARYNX

au létiécissemeut du larynx que l’on observe chez les phthisiques.

cl. Des ulcérations de nature indéterminée. — Jesuisohligé de comprendre dans cette catégorie provisoire plusieurs faits que j’ai rencontrés dans ma pratique. Je citerai en particulier certaines ulcérations qui semblaient, d’après les renseignements recueillis, avoir une origine syphilitique, mais qui résistèrent au traitement spécifique, ce qui rendit au moins le diagnostic douteux. La trachéotomie dut être pratiquée dans l’un de ces cas. J’ai fait, en outre, chez des hommes âgés de cinquante-huit ans et au delà, quelques observations qui devraient trouver probablement leur place ailleurs, et dont je me contenterai de dire un mot ici. On voyait sur la muqueuse qui revêt les cartilages de Santorini et les aryténoïdes, des taches d’une couleur blanc jaunâtre sale, au niveau desquelles la muqueuse n’était cependant pas manifestement ulcérée. La muqueuse environnante était le siège d’une tuméfaction accompagnée de rougeur, qui donnait lieu à un rétrécissement de la glotte. Chez l’un de ces malades, il fallut pratiquer la trachéotomie. Je mentionnerai enfin diverses autres formes d’ulcérations accompagnées d’une tuméfaction inflammatoire des parties voisines, et dont la description détaillée ne doit point nous arrêter ici.

6“ Les cicatrices, qui peuvent avoir une double origine.

a. Cicatrices consécutives à des plaies. — Un fait de cette espèce, que j’ai observé il y a trois années (1)^ était surtout intéressant au point de vue de la phonation. Il s’agit

(1) AUg. Wien. vieil. Zcit., 1859, n"" 20 el 25 (17 mai et 21 juin).

DKS RÉTRÉCISSEMENTS DU LARYNX

d’un apprenti cordon nier, âgédequinzeans, qui s’étaitfait, au niveau de la partie supérieure du cartilage thyroïde, une plaie par instrument tranchant, laquelle avait divisé les deux cordes vocales gauches en travers, A la suite de rintlammation qui succéda au traumatisme, une adhérence s’établit entre le segment antérieur, le plus étendu, de la corde vocale inférieure gauche et la corde vocale correspondante du côté droit au moyen d’une pseudomembrane interposée. La paroi gauche du larynx présentait, au niveau de l’angle postérieur de la glotte, une perforation, limitée en avant par la surface de section (cicatrisée) de la corde vocale inférieure gauche. C’est par cet orifice accidentel que le malade respirait. Lorsqu’il prononçait la voyelle a, la corde vocale inférieure droite vibrait dans toute sa longueur. Ces vibrations étaient rendues possibles par cette circonstance que le rapprochement du bord interne de ce ligament vers la ligne médiane s’accompagnait d’un relâchement de la pseudomembrane. La voix était seulement un peu enrouée, et, chose remarquable, elle avait conservé une étendue d’une octave de voix de poitrine et de quatre notes de tête.

c. Cicatrices consécutives à des ulcérations. — Nous rangeons ici deux cas de rétrécissement du larynx, déjà publiés par nous (1), et dont l’un avait pour origine manifeste des ulcérations syphilitiques des cordes vocales : dans le second cas, une origine semblable était au moins très probable. Chez la malade de la première observation, il fallut eu venir ultérieurement à la trachéotomie ; chez le

(i ) Loc. cil., 1 859, n“ 22.

des rétrécissements du larynx.

second, la gêne de la respiration, peu prononcée d’abord, s’aggrava ensuite considérablement sous ritifluence d’un catarrhe intercurrent des voies respiratoires. Cette aggravation disparut lorsc[u un traitement antiphlogistique eut fait justice de la complication. A cette môme classe appartient peut-être encore le fait d’un individu atteint d’accidents syphilitiques secondaires, chez lequel je constatai que les cordes vocales inférieures étaient, dans leur segment antérieur, très inégales et soudées entre elles, par une pseudo-membrane épaisse et irrégulière.

T Les végétations. — a. Nous avons déjà vu que les végétations papillaires et d’autres excroissances d’un petit volume ne diminuent pas notablement le champ de la glotte, alors même qu’elles siègent sur le bord libre des cordes vocales proprement dites. Il faut cependant se rappeler que, chez un malade dont il a déjà été question, des productions de ce genre ont paru être le point de départ d’un œdème inflammatoire, qui amena un rétrécissement tel de la glotte, que la trachéotomie dut être pratiquée.

b. Végétations syphilitiques. — J’ai vu un cas très frappant de ce genre, dans lequel la glotte était fortement rétrécie par des végétations et un gonflement des cordes vocales supérieures. Les végétations s’étaient développées sur les restes de l’épiglotte et des replis ary-épiglottiques en grande partie détruits précédemment par une ulcération, et probablement aussi sur les cordes vocales supérieures.

c. Lupus. — Chez une jeune fille atteinte de cette affection, un rétrécissement modéré de la glotte était dù

DES RÉTRÉCISSEMENTS DU LARYNX

principalement à des végétations nombreuses situées à la

paroi postérieure du larynx.

8“ La déviation d'une corde vocale inférieure vers la

ligne médiane ou au delà de cette ligne.

a. Par un abcès sous-jacent.— P Ri cité plushaut un cas de ce genre, dans lecpiel l’abcès avait pour point de départ une périchondrite du cartilage cricoïde.

b. Par des productions cancéreuses. — Nous avons fait voir, en parlant du cancer du larynx, que chez un de nos malades, une masse cancéreuse née de la paroi latérale droite du larynx, refoulait la corde vocale inférieure correspondante de dehors en dedans, de manière à transformer la glotte en une sorte de fente curviligne.

c. Nous avons enfin à mentionner ici le rétrécissement unilatéral de la glotte, dû à des troubles de la motilité, dont il a été traité précédemment. Nous rappellerons aussi que dans un cas de végétations papillaires accompagnées de ce trouble de la motilité, la trachéotomie devint nécessaire à la suite de l’apparition intercurrente d’un oedème inflammatoire de la glotte. 11 est à supposer que dans ce cas le fonctionnement incomplet des muscles a dû contribuer largement à donner au rétrécissement de la glotte une grande gravité. Cette circonstance nous porte à penser qu’il y aurait du danger à supprimer chez ce malade l’usage de la canule et à laisser l’ouverture de la trachée se cicatriser.

§ 3. — Itétrêcisscincnts de la partie sons-glottitjuc

du larj'iix.

Nous trouvons ici les états morbides suivants.

1“ Le rétrécissement annulaire sous-glottique. — Nous

7o DES RÉTRÉCISSEMENTS DU LARWX.

en avons tait connaître, il y a plus de deux ans (1), un cas relatif a un apprenti cordonnier, âgé de quatorze ans, chez lequel les accidents (toux et dyspnée), datant de cinq mois, s amendèrent notablement sous l’influence des émissions sanguines. L’examen laryngosçopique fit voir un peu audessous de la glotte un rebord annulaire au niveau duquel le larynx n’avait que le diamètre d’une plume d’oie.

Plus tard nous avons rencontré un autre rétrécissement de même forme, mais moins avancé. C’était chez une domestique âgée de vingt-quatre ans. Depuis trois mois, elle toussait, sa voix était enrouée, et elle éprouvait une sensation de sécheresse douloureuse dans le larynx.

Examen laryngosçopique fait le \ h août 1 861 . Les deux cordes vocales inférieures étaient le siège d’ulcérations superficielles, et l’angle antérieur de la glotte était occupé par une très petite excroissance pédiculée. A peu de distance au-dessous du bord libre des cordes vocales inférieures, on apercevait un enduit annulaire, large d’une ligne, vert clair, inégal, très adhérent, dont le bord libre faisait saillie dans l’intérieur du larynx. Un enduit analogue existait également sui' la paroi postérieure du pharynx, el se prolongeait de là jusqu’aux parois de l’arrière-cavité des fosses nasales. L’haleine était très fétide. La malade avait en outre une blennorrhée vaginale et des ulcérations superficielles du museau de tanche. L’enduit du pharynx se laissait détacher assez facilement sous forme d’une membrane assez résistante ; la muqueuse qu’il recouvrait étaittrès peu injectée et n’avait pas de tendance à

{\)Allgem. Wien. med. Zeit., 1 860, n“ 8 (21 février).

DKS RÉTRÉCISSEMENTS DU LARYNX

saigner. L’examen microscopique fit voir que cet enduit était composé de mucosités et d’éléments épithéliaux. Il se reproduisait opiniâtrément chaque fois qu on en avait débarrassé le pharynx. (Croup chronique?)

En dépit d’un traitement par l’iode et les frictions mercurielles, fétat de la malade ne se modifia pas. La production pseudo-membraneuse ne disparut définitivement que lorsqu’on eut soumis la malade à des inhalations fréquemment répétées de vapeur d’eau. On reconnut alors que l’enduit verdâtre du larynx avait eu pour base une membrane accidentelle de môme forme, mince, blanchâtre, translucide dans quelques points, d’un aspect réticulé audessous de l’angle antérieur de la glotte. Cet anneau pseudomembraneux laissait d’ailleurs au larynx une perméabilité suffisante pour que la respiration ne fût nullement gênée, en môme temps qu’il permettait d’apercevoir au laryngoscope jusqu'à la bifurcation des bronches. La paroi postérieure de la trachée était couverte dans toute son étendue de petites élevures, formées probablement par des glandes muci pares tuméfiées. Les ulcérations superficielles des cordes vocales s’étaient cicatrisées et la végétation * qui occupait l’angle antérieur de la glotte était réduite à des dimensions minimes.

2“ La périchondrüe laryngée. — Nous avons dit plus haut (6) qu’il faut admettre un rétrécissement sous-glottique compliquant cette affection dans les cas où la tuméfaction inflammatoire secondaire des cordes vocales ne rétrécit pas suffisamment la glotte pour que la gêne considérable de la respiration puisse être expliquée par cette cause seule.

DES RÉTRÉCISSEMENTS DU LARYNX

Un cas de ce genre s’est présenté à nous, il y a déjà quelque temps (1). Une domestique, âgée de trente- huit ans, éprouva des douleurs dans le larynx, puis de renrouementet une gêne intermittente de la respiration. La dyspnée allait en s’aggravant depuis quelque temps et avait atteint une gravité considérable le 25 janvier 1859. On constatait les signes d’un rétrécissement avancé du larynx. Au laryngoscope, on voyait que la corde vocale supérieure droite était le siège d’un gonflement inflammatoire considérable, qui effaçait entièrement le ventricule de Morgagni et masquait complètement la corde vocale inférieure droite. La face interne du repli ary-épiglottique droite était également injectée et gonflée. La corde vocale inférieure gauche était intacte et s’écartait notablement de la ligne médiane à chaque inspiration, laissant ainsi un libre passage à l’air. La dyspnée devait par conséquent être expliquée, en grande partie du moins, par une lésion située plus profondément dans le larynx.

Il fallut recourir à la trachéotomie, et la malade sortit de l’hôpital, guérie. La nature de la lésion sous-glottique n’a pas pu être déterminée.

8“ Les tumeurs de l'intérieur du lary7iæ.

k° J’ai observé un rétrécissement particulier du larynx consécutivement à la trachéotomie^ qui avait été faite quelque temps auparavant (7 janvier 1859) pour un œdème considérable des quatre cordes vocales, développé probablement à la suite d’une ulcération diphthéritique ou d’une péricbondrite, dans le décours d’une fièvre typhoïde. J’eus

(U Zeilsch. d. Gesell. d. Aerzle, '1859, n” H (14 mars).

DU RliTRÉClSSEMENT DE LA TRACHÉE.

l’occasion de renouveler l’examen laryngoscopique au mois de juin 1862.

Les deux cordes vocales étaient encore le siège d’un gonflement, facile à constater môme par l’ouverture de la trachée, et se juxtaposaient intimement dès que l’on comprimait le cartilage thyroïde en travers. La glotte était par conséquent encore considérablement rétrécie. Le larynx était en outre rétréci dans son diamètre antéropostérieur, à peu de distance au-dessous de la glotte, par une saillie inégale, qui s’insérait sur le segment inférieur de la paroi postérieure du larynx et venait s’engager dans l’échancrure de la canule, et en outre, ])ar la rétraction qu’avait subie le segment postérieur de la paroi supérieure de l’ouverture trachéale, constitué en partie [>ar le ligament conique. Lorsqu’on attii-ait cette partie en avant, à 1 aide d’un stylet boutonné, on voyait se dessiner deux replis latéraux qui se rendaient d’avant en arrière vers la paroi de la trachée ou du larynx.