SUR LE DIAGNOSTIC, L'ÉTIOLOGIE, LA CURABILITÉ, ETC

Principiis obsta.….

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{ation qui composent la première partie de cet ouvrage :

Dr A he:

Ë 1° Surprendre sky leurs RNEUERE manfesUons les

É Ru: à partir de ce point, la chaîne quiréunit re à l’autre

#$ deux crdres de faits, formuler sous forme de principes

1 généraux les rapports qu’établit cette chaîne; et par là, 1 reculer les limites du diagnostic jusqu'aux premières pé- . riodes des maladies; en reconnaître la marche, le degré,

. es tendances, à quelque moment que l’on soit appelé à les

traiter. J’ai appliqué ces principes à l'étude de la première période de la phthisie pulmonaire. J’ai fait à ce sujet, dès

. l'année 1835, de longues recherches de. Clinique et d’Amphithéâtre : je vais en donner Repose dans celte seconde partie. |

Il est rare que les grands maîtres qui se sont exercés sur.

un sujet l’aient embrassé sous tous ses points de vue. C’est ce qui a eu lieu pour la phthisie pulmonaire, dont la premiere période a été beaucoup moins étudiée que les autres. C'est ce qui m’excuse sur le choix d’un sujet qui compte déjà les noms de Bayle, de Laënnec, de M. Andral, de M. Louis, etc., parmises historiens. D'ailleurs, chaqueépoque de la science imprime son cachet spécial et ses tendances: particulières aux travaux qui sont entrepris sur la même affection. Il est une certaine période de maturité pour chaque partie de l’histoire des maladies; et il n’est pas toujours au pouvoir des hommes, quel que soit leur génie, de devancer ces périodes.

À une époque, déjà loin de nous, où la médecine, livrée à une marche aveugle, se préoccupait constamment du but sans régler d’abord avec discernement les moyens de l’atteindre, tout était thérapeutique dans l'étude de la phthisie pulmonaire. Tout échouait, parce qu’on ignorait jusqu’à G la nature matérielle de l’affection qu’on s’épuisait ainsi à combattre. La science, mal dirigée, désespérant de ses propres ressources, s'était aveuglément confiée dans les mains du hasard, et de là était né l’empirisme le plus effréné. Plus tard, dans le siècle illustré par Bonet et Morgagni, on commença à comprendre que, pour traiter une maladie avec quelque espoir de succès, ïl fallait d’abord chercher à la connaître, et on se livra dans ce but à. des études d'anatomie pathologique. Mais on resta -fort en arrière pour la phthisie pulmonaire; car l’insuccès constant de la médecine avait jeté l’épouvante sur le caractère de cette affection; on la croyait contagieuse, et personne n’osait toucher au cadavre d’un phthisique (1). On se désabusa, par une observation plus attentive, de cette crainte chimérique : Bayle surtout eut la gloire de décrire, le scal-

(4) Morgagni disait à ce propos : Phthisieorum cadavera fugi adolescens. fugio eliam senex.

pel à la main, les diverses formes de la phthisie. Laënnec vint ensuite répandre sur cette question la lucidité de son esprit : il sépara diverses affections confondues sous un même titre: il circonscrivit dans de justes limites l'affection h à laquelle étaient dus les désordres locaux et généraux qui avaient à juste titre épouvanté les générations précédentes.et Jui réserva le nom de phthisie pulmonaire tuberculeuse. Les . caractères anatomiques en furent tracés avec la plus minu- … tieuse exactitude; et bientôt, saisissant les rapports qui unissaient les désordres fonctionnels avec les désordres ma- tériels, créant toute une science nouvelle (l’auscultation) “ pour arriver à ce but, il mit la symptomatologie à côté de “ l'anatomie pathologique. D’autres hommes, doués aussi d’une volonté forte et d’un esprit juste, entreprirent sur le | même sujet des recherches qui, pour la plupart, ont confir- … mé les résultats de Laënnec. Mais une science n'offre jamais . dès son origine toute l'étendue de son domaine: d’abord, on ne saisit dans les faits que leurs rapports les plus évidents : à mesure que la science marche, les rapports plus » délicats apparaissent ; on remonte plus haut vers la source des phénomènes, à mesure que leur enchaînement est mieux - connu, à mesure que les moyens d'analyse deviennent plus parfaits. Les diagnostics de la seconde etde la troisième périodes de la phthisie pulmonaire étaient à peu près les seuls connus du temps de Laënnec: il avouait lui-même (1) ne pouvoir découvrir les petits tubercules crus, en quelque nombre qu'ils fussent. Mais depuis ce temps la marche toujours croissante de la science a continué, et la génération présente, profitant de ces progrès, s’est essayée avec succès au diagnostic de la première période de la phthisie. Pendant cette active période d'anatomie pathologique et de diagnostic, la thérapeutique s’est arrêtée, comme dans . l'attente de ce que lui fournirait la nouvelle impulsion

{1} Auscnltation médiate; édit, de M. Andral , t. 2, p, 8.

Communiquée à la science. L’anatomie pathologique à répondu qu’aux deuxième et troisième périodes quelques malades pouvaient guérir par les soins de la nature, mais que ceux de l’homme étaient impuissants (1). Les hommes sages se sont dès-lors à peu près exclusivement retranchés dans l'hygiène; tandis que d’autres , oublieux du passé et égarés par un fol espoir, guidés quelquefois par l'intérêt, se sont jetés de nouveau dans la voie de l’empirisme. On a fouillé dans tous les sens ; on a amôncelé autour de l’'hydre des armes de toute espèce; on a tour-à-tour détruit et refait cet arsenal; et il s’est trouvé qu'après tant de trävaux faits, Pur a COnservé ses cent têtes.

Il est facile de voir d’où vient une si longue perte de temps | et d’efforts : c'est que la thérapeutique de la phthisie pulmonaire n’a été appliquée jusque là qu’à ses deuxième et troisième périodes , c’est-à-dire à une époque où il était matériellement impossible qu'aucun moyen fût suivi de succès. Par unedéviation à ses lois ordinaires sur la marche des dégénérescences organiques, la nature a laissé quelques malades guérir, alors qu'ils étaient arrivés à une période avancée de la phthisie; ces guérisons presque miraculeuses ont coïncidé, par hasard, avec certaines médications employées, et aussitôt l’esprit de l’homme, naturellement amoureux des choses difficiles, facile d’ailleurs à abuser par l’imagination sur. le véritable rapport des faits, s’est empressé de généraliser un faitexceptionnel, et s’est engagésans réflexion dans une voie où il ne pouvait rencontrer qu’erreur et déception. Quelques succès apparents, quelques coïncidences heureuses amenées par le hasard et trop souveut exploitées par le charlatanisme , ont dû perpétuer l'erreur et faire continuer la fausse direction dans laquelle on élait engagé. Mais’

(1) On a prétendu aussi que la phthisie pulmonaire était incurable même à sa première première période: nous examinérons plus tard cette question, (Chap, XVI, art. 3 ).

INTRODUCTION. 395 Terreur était excusable; elle était une nécessité du moment’; car le diagnotic n’étant fait que pour les deuxième et troisième périodes, elles étaient réellement les seulesauxquelles . Ja thérapeutique füt applicable. Or, ce n’est point là que doit être notre champ de bataille : la médecine ne peut faire autrement que d’être vaincue sur un pareil terrain : c’est sur la première période de la phthisie pulmonaire qu’il faut transporter tous les efforts de notre belle science.

Mais il est un vide à franchir avant d'arriver à cette application de la thérapeutique : c’est l'ignorance où nous sommes encore des signes de la première période de

‘la phthisie pulmonaire. La première chose à faire est donc de jeter un pont sur ce vide. Car, comment juger des résultats de la thérapeutique , si l’on ne possède rien de certain

sur la véritable affection à laquelleelle a été appliquée? Les résultats seraient empreints de la même incertitude que le diagnostic, et il ne serait cie) permis d'y ajouter la moindre confiance.

Chercher les signes de la première période de la phthisie pulmonaire, était donc le premier travail à faire. Or, c’est là le but préparatoire que je me suis proposé, et ce sont surtout les résultats de mes recherches sur cette question que j’offre dans ce moment. M. Andral a été témoin, dans ses salles , de l’exactitude avec laquelle j’ai pu annoncer l’existence de . tuberculisations commençantes, que l'état actuel de la science ne permettait point d'indiquer avec certitude, et quelquefois même de soupconner. Je ne voudrais pas, cependant, que l’on crût par avanceà plus que je n’ai fait. On “verra que dans le plus grand nombre de cas, il est vrai, le diagnostic de la première période de la phthisie peut être porté avec certitude, mais que dans d’autres cas aussi il n’y a que des probabilités.

Ce premier but étant atteint, les principes du diagnostic “étant établis , la limite étant posée entre le certain, le pro-

bable et l’incertain, nous devons, avec M. Andral, nous livrer à larecherche de la seconde partie du problème, la thérapeutique de la première période de la phthisie pulmonaire ; en n’appliquant toutefois cette thérapeutique qu'aux eas d’un diagnostic certain , afin que le résultat ne soit point entaché d’inexactitude. Tout porte à penser que cette manière de procéder pourra conduire à quelque chose d’important. Plus loin, j'offrirai le résultat de quelques essais que j’ai faits sur ce sujet dans une salle qu’en 1836, à l'hôpital de la Pitié, M. Andral confiait à mes soins. J'ai été dirigé dans ces essais par les données générales de thérapeutique de la première période de la phthisie qui étaient la conséquence de mes recherches sur cette affection ( Voyez chapitre XV).

Le but principal de cette seconde partie est donc l’exposition des moyens de diagnostic de la première période de la phthisie pulmonaire auxquels j’ai été conduit par l’observation clinique. L'histoire anatomique de cette période a été parfaitement traitée par Laënnec et les auteurs contemporains; les descriptions qu’on en a faites sont confirmées presque toutes par les longues autopsies qui accompagnent mes observations. Aussi, n’ai-je point eu l'intention, en faisant d’aussi longs relevés nécroptiques, de les faire servir à l’histoire anatomique de cette première période : mon butsurtout a été de faire un rapprochement entre l’état physique de l’organe et le tableau symptomatique qu’il avait fourni du vivant du malade. Cette marche était la seule capable de conduire à des résultats sur lesquels on pûtcompter. J'ai cherché des moyens de diagnostic de la première période de la phthisie pulmonaire jusque dans l’étiologie de cette affection, parce que l'existence des causes est une raison de plus de soupçonner les effets. J’ai interrogé successivement les circonstances de constitution, d’hérédité , d'âge, de sexe, de menstruation, de grossesses, d’accou- Chements, de maladies antécédentes du système respiraloire

| INTRODUCTION. | 397 et des autres systèmes de l’économie, d'habitation, de nourriture, de profession, de temps, de saisons, de climats, d'excès vénériens ou alcooliques, d’excès de travaux phy-

siques, de chagrins, etc. Tout cela, afin de reconnaître le de-

gré d'influence, prochaine ou éloignée, de ces circonstances sur le développement de la phthisie pulmonaire. Il en résulte que mes observations, si on les considère sous ces divers points de vue, peuvent servir beaucoup à l’histoire des causes et peut être de la nature de la maladie. Je me bornerai, quant

à présent, à donner un aperçu général des résultats que j'ai obtenus sur cesdeux derniers points de l’histoire de la phthi-

. sie. Je pourrai y revenir avec détail dans une autre publica-

» tion, où je n’aurai plus à craindre de distraire l'attention de mon sujet principal. Après les signes que l’on peut tirer de la

considération des causes, je passe en revue les signes que

peut fournir l’examen du système respiratoire et des autres

À systèmes de l’économie. À propos du premier de ces appa-

reils, j'examine successivement les signes que donnent l’aus-

cultation, la percussion, l’acouophonie, la palpation , l’inspection, l’expectoration , les sensations spéciales éprouvées

. par les malades, et le siège qu’affectent les signes physiques

dans leur ensemble. L'analyse de la classe des phénomènes

généraux vient après. J’expose ensuite les variétés que présentent quelquefois les différents ordres de faits que je viens de nommer. Après avoir considéré ceux-ci dans leur isolement, afin d’en tracer plus facilement les caractères, j'examine la valeur qu'ils tirent de leurs rapprochements, de leurs combinaisons entre eux. Puis viennent l’étude de la marche de la première période de la phthisie, et sa division en trois phases ou trois époques, dont chacune correspond à un certain nombre de signes. Plus loin, je signale les rapports qui existent entre la symptomatologie et l'anatomie pathologique, rapports nombreux qui portent sur le moment où apparaissent les premiers symptômes,

sur la marche de la maladie, sur les différentes formes qu’elle peut revêtir, sur les degrésauxquels elle se manifeste, etc. ; rapports importants qui, lorsqu'on remonte aux premières manifestations des symptômes et des lésions, ne tendent à rien moins qu’à décider quel ordre de symptômes, locaux ou généraux, apparaît le premier, et si la maladie est primitivement locale ou générale. Après ces divers rapprochements, qui font connaître la stratégie de l’affection pendant sa première période, et quiplacent l'observateur dans une situation | avantageuse par rapportau traitement, viennent le diagnostic différentiel de la première période de la phthisie et son diagnosticspécial dans un certain nombre de cas difficiles résolus par mes observations Enfin, je termine en exposant les données générales sur lesquelles me semble devoir être établi le traitement de cette première période de la maladie, et en dévoilant, toujours à laide de l’observation, l’errenr qui pèse sur notre siècle dans l'opinion qui établit en principe l’incurabilité de la phthisie pulmonaire au premier degré, etla guérison fréquente de la phthisie à la troisième période : erreur funeste, qui tend à détruire l'esprit de recherches, qui Ôôte à la science et à l'humanité jusques à la pensée de réagir contre le mal qui les opprime, qui jette dans la torpeur par les sentiments réunis de l'impuissance et du danger, qui fait passer dans une fatale inertie les seuls moments où l’art et la nature combinés peuvent quelque chose, et qui réserve nos espérances pour une PEUR à laquelle la mort seule est à espérer.

Tel est le plan de cette seconde partie. On voit qu’il comprend à peu près toute l’histoire de la première période de la phthisie pulmonaire ; mais que momentanément mon but principal a été le diagnostic de cette première période.

Les observations que j’ai recueillies à l’Hôtel-Dieu (1), à la Pitié (2) et à la Gharité (3), dans le but de ces recherches,

(1) Année 1835. = (2) Année 1836. — (3) Années 1937 et 1838.

INTRODUCTION. 399 sont au nombre de 192. Elles ont à peu près toutes été prises sur un plan uniforme (Celui que je viens d'exposer), afin que tous les éléments du problème, convenus à l’avance, pussent

être réunis et consultés à propos de chaque malade; afin que tout se trouvant placé bien en ordre, il fût facile à l’esprit de distinguer les divers ordres de faits lesunsdes autres, et d’en

Saisir l'ensemble et l’harmonie ; afin que, accoutumé à une

forme sévère d'interrogation et de rédaction, les conditions fussent égales entre toutes les parties du même travail et que

les résultats généraux s’offrissent avec le caractère d’une plus grande exactitude. Si un résultat est vrai ên lui-même, - il peut bien ne pas servir au but qu’on s'était proposé, mais . il sera nécessairement mis à profit dans quelque autre cir- . constance. S'il est entaché d’inexactitude, il ne sera applicable à rien, il ne pourra donner que l'erreur, dans quelque

sens qu’on veuille l’utiliser. Aussi l'exactitude est-elle la premièré condition à remplir dans tout travail, pour qu'il ait quelque valeur.

Il est tout-à-fait impossible que la mémoire, quelque

étendue et heureuse qu’elle soit, puisse embrasser et classer - dans l’ordre qui leur convient tous les faits que renferment . un si grand nombre d'observations , surtout Jorsque les re-

cherches qui en sont l’objet portent sur un grand nombre

de points à la fois. IL faut d’ailleurs, pour d’heureux rappro- ‘chements, que tous les termes du rapport que l'esprit éta-

blit entre les divers ordres de faits soient continuellement sous les yeux de l'intelligence, inscrits suivant un ordre méthodique. Le meilleur moyen d’arriver à ce but est cer-

tainement de prendre une à une chaque observation, et, à mésure qu’on la parcourt, de transporter chacun des faits * qu’elle contient sur autant de tableaux et de colonnes dres-

sés à l'avance à cet effet. Ces tableaux achevés, un coupd'œil suffit à l'esprit pour embrasser tout l’ensemble des faits et tous les rapports possibles de ces faits entre eux. De

cette manière, aucune idée préconçue ne peut venir prendre la place des pensées qui découlent immédiatement de l’observation. C’est un travail immense, il est vrai , que de disposer ainsi suivant un ordre méthodique, un grand nombre d'observations; mais devant un résultat pratique aussi important que le diagnostic de la première période de la phthisie pulmonaire, l’étiologie de cette affection, etc., on ne saurait jamais faire trop pour arriver à la vérité, heureux si, après de longuesrecherches, on obtient même une partie de son but. Sans doute, le diagnostic de la première période de la phthisie, tel que je le présente, laisse encore beaucoup de choses à désirer ; plus tard, probablement, on ira plus loin; mais ce qui importe aujourd’hui , c’est de se bien assurer que la portion de la route qui est parcourue l’a été avec exactitude et vérité, afin que l’on puisse, en attendant mieux, profiter avec sécurité de ce qui est fait.

Ce même travail , quand je le présentai en 1837 au Concours des hôpitaux de Paris, oùuil remportale grand prix, était accompagné de 63 observations choisies parmi celles que je possédais ; ces 63 observations étaient précédées d’un atlas où elles étaient représentées dans autant de tableaux disposés à cet effet, décomposées en leurs éléments primitifs, ainsi que je viens de le dire. En publiant ces recherches sous forme d’un volume , je suis obligé de restreindre bien plus encore ie nombre des observations, qui sont les pièces justificatives du travail. J’ai mieux aimé n’en donner qu'un très petit nombre et les donner entières, pour faire mieux connaître la marche que j'ai suivie. J’ai choisi celles qui mettent surtout en évidence le diagnostic de la première période de la phthisie. J’y joins quelques-uns des tableaux dont je viens de parler. On verra combien la recherche des rapports entre les faits devient facile , et combien le travail de généralisation devient exact avec une pareille méthode.

J'ai suivi, dans ces recherches sur le diagnostic de la pre-

INTRODUCTION. 401 mière période de la phthisie , la méthode d’auscultation que j'ai exposée dans la première partie de cet ouvrage. C’est à cette méthode, en très grande partie, que je suis redevable . dessignes physiques les plus importants sur lesquels repose ce diagnostic. J’ai recueilli le plus grand nombre de mes observations dans les salles et sous les yeux de M. Andral, à l'hôpital de la Pitié et à celui de la Charité. Je nesaurais trop remercier cet excellent maître de la bonté avec laquelle il

s’est prêté à toutes ces recherches, me laissant faire dans ses salles le choix de malades que je désirais, m’autorisant à les garder le temps nécessaire pour suivre la marche des symptômes , constatant par lui-même l’exactitude des faits que je notais dans mes observations, et participant ainsi à . mes travaux par sa généreuse complaisance , par son témoignage , ses encouragements et ses conseils {1).

IL était plus facile qu’on ne serait d’abord disposé à le penser, de déterminer les signes de la première période de la phthisie pulmonaire. Tout malade atteint de cette affection à l’un ou à l’autre degré pouvait les fournir. On sait que chez la plupart des phthisiques au deuxième et troisième degrés les signes comme les altérations vont en décroissant du sommet à la base de la poitrine. Or, on trouve souvent dans les parties inférieures les signes du premier degré. Tel a été le point de départ de mon observation. J’ai voulu que l’existence de-cavernes dans un point des poumons ne laissât pas de doutes sur la nature de l’affection qui fournissait dans d’autres points certains groupes de phénomènes. J’analysais chacun de ces phénomènes avec beaucoup de soin; je notais exactement le lieu de la poitrine où chacun d’eux était perçu; puis, quand

(4) Je m’empresse aussi d'offrir mes remerciments à MM. Daveu, Devaux frères et Ste-Colombe, pour le zèle et l'intelligence avec lesquels ils m'ont secondé dans mes recherches, en prenant avec moi des observations. |

venait l’autopsie, je notais avec le même soin les conditions physiques présentées par le poumon dans chacun de £es points, et je me trouvais ainsi avoir le rapport entre l’anatomie pathologique et la symptomatologie. Un même. malade, quand il avait été examiné avec soin, et quand l’examen anatomique était fait avec détail , fournissait à lui seul üun grandnombre de cesrapports. On conçoit facilement qu’un pareil examen répété chez beaucoup de malades ait dû, au , bout d’un certain temps , faire passer sous mes yeux toutes les formes ét tous les degrés symptomatiques , en même temps que toutes les formes et les degrés anatomiques de la période de la phthisie que je recherchais. Ces phénomènes quej e voyais se reproduire sous la même forme quand les circonstances anatomiques étaient les mêmèés, ont fini par acquérir une valeur telle, que bientôt, assuré deleur liaison avec tel état physique du poumon, je n’ai plus eu qu’à en rechercher les degrés, n’ayant plus besoin"dëés-lors de m’adresser à la troisième période de la phthisie pour être sûr de la nature de l'affection. Je me suis attaché à bien déterminer les lois d’apparition , de marche, de dégradation successive de chacun de ces phénomènes: mais, pour être bien sûr de l'exactitude de chacun de ces rapports partiels, il fallait voir se développer én entier sous nos yeux le tableau d’ensemble qu’ils représentaient ; il fallait descendre successivement , à mesure qu’elle se déroulait, la chaîne complète de ces phénomènes. Deux voies étaient ouvertes pour cela; je les ai suivies l’une après l’autre.

19 Prendre un phthisique chez lequel les signes donnés par Laënnec faisaient constater, sous les clavicules, une phthisie au deuxième degré; suivre avec soin les signes résultant de l’envahissement successif du reste des poumons.

2° Suivre les changements graduels subis par les bruits respiratoires chez des malades entrés dans les salles pour une affection étrangère à la poitrine ; malades qui allaient

INTRODUCTION. 403 bien d’abord, qui‘ensuite languissaient , et finissaient par développer sous nos yeux, depuis les plus légers symptômes jusqu’à la mort, toutes les phases de la phthisie pulmonaire. | Ainsi, dans un premier pas, on s’autorisait du passé pour déterminer la nature et la valeur du présent ; dans un second pas , on réservait à l’avenir de décider sur le passé. C'était, comme on le voit, l'épreuve et la contr’épreuve. Aussi la plus grande uniformité règne-t-elle en général dans le résultat.

Après avoir rencontré plus ou moins isolées, chez plusieurs malades , les diverses pièces du tableau, on pouvait voir l’ensemble et suivre l’action de ce tableau chez un même malade. Il est résulté de tous ces faits certains groupes de phénomènes dont la forme, l’origine et là marche sont

. régies par des lois à peu près constantes, Lorsque cés phé-

nomènes présentent les conditions voulues par le diagnostic (conditions que j’indiquerai plus tard), ils peuvent faire juger que , chez tel individu donné, il existe dans les poumons des tubercules à l’état d'infiltration, en nombre fort peu considérable, et encore à l’état de crudité ; ils peuvent même , chez un certain nombre de malades, faire reconnaître la maladie générale et l’imminence de développement de son élément local, avant que le dépôt de matière tuberculeuse ne se soit effectué dans les poumons.

Mais ce n’est pas seulement dans les signes actuels que j'ai recherché le diagnostic de la première période de la phthisie pulmonaire. Dans une matière si obscure et si

importante, il fallait puiser à toutes les sources; aussi,

non content du présent, j'ai remonté dans le passé pour y trouver des signes , les uns tirés de la constitution, les autres de l’hérédité, des maladies antécédentes, etc. etc. Mais , après avoir tracé les caractères auxquels on pourrait reconnaître chaque signe dans son existence actuelle, il était

important de rechercher les lois qui régissent leur marche; parce que ces lois, une fois connues, étaient un fil d'Ariane qui devait conduire et dans le passé et dans l'avenir l’observateur placé dans le présent, et qui devait par là même rendre sa marche bien plus sûre. On conçoit de quelle importance il était de ne pas se borner à indiquer l’ensemble des signes de la première période de la phthisie, mais d’étudier la loi de leur apparition successive, et d’arriver par là à reconnaître les principales époques de cette première période et les signes qui leur correspondent. On conçoit, en effet, que sous le point de vue thérapeutique, qui en somme est le but de ces recherches, l'importance du diagnostic augmente en raison directe du degré d’antériorité de l’époque à laquelle on remonte. Je ne m’occuperai de la deuxième et de la troisième périodes que pour montrer la dégradation successive des signes de la phthisie , que pour mettre à nu la chaîne de ces dégradations et découvrir la liaison et l'harmonie de l’ensemble.

À l’exemple de Laënnec, M. Louis ne reconnaît dans la symptomatologie de la phthisie que deux périodes, l’une antécédente, l’autre postérieure au ramollissement et à l’évacuation de la matière tuberculeuse par les bronches (1). Je crois qu’il y a avantage à décomposer la dernière période en deux autres, l’une pendant laquelle S’opère le travail de ramollissement, l’autre pendant laquelle des excayations se creusent dans le tissu pulmonaire. Mais aucune limite précise n’existe entre ces trois périodes.

(1) Recherches sur la phuhisie, p. 184.