SIGNES FOURNIS PAR L’AUSCULTATION

On se rappelle les principes d’auscultation que j'ai développés dans la première partie de cet ouvrage : la plupart des signes de la première période de la phthisie pulmonaire recueillis par l’auscultation , sont une conséquence de l’application de ces principes.

6 1%. Auscultation de la respiration.

1° Modifications subies par le bruit inspiratoire.

Dans la première période de la phthisie pulmonaire, les modifications subies par le bruit inspiratoire sont : Une augmentation d'intensité, par laquelle ce bruit s’élève duchiffre 10 aux chiffres 12,15 ou 18. Cette augmentation est assez Constante. Elle croît dans un rapport assez exactement proportionnel à l’altération physique de l'organe. Plus tard,

516 SIGNES PHYSIQUES FOURNIS elle se confond avec les altérations de timbre qui envahissent ce temps de la respiration.

Une diminuticn de durée, qui a lieu en même temps que l'augmentation d’intensité, mais qui est moins constante et moins prononcée. Elle abaisse le bruit inspiratoire, du chiffre 10 aux chiffres 8, 7, ou même 6 et 5, fort rarement audessous.

Il arrive assez souvent que l'intensité et la durée du bruit inspiratoire n’ont pas subi de modification appréciable; alors ce bruit conserve son chiffre normal et le DA expiratoire est à peu près seul altéré.

Il n’en est pas de même des altérations qui portent sur le caractère doux, sec et humide; toujours, en effet, dans la première période de la phthisie pulmonaire, le bruit inspiratoire est entendu sec, dur, rude, comme difficile dans sa production. L’impression que l’oreille en reçoit est toute particulière. Si l’on ausculte, de bas en haut, la partie antérieure de la poitrine, chez un malade atteint d’un commencement de phthisie dans les sommets des poumons, on est frappé du passage successif du caractère doux, facile, moelleux du bruit inspiratoire, au caractère de rudesse, de sécheresse, d’äpreté qu'il présente vers les sommets. Ce caractère augmente sensiblement à mesure que s’accroit l'infiltration tuberculeuse du poumon. On ne peut plus le percevoir quand les altérations de timbre ont envahi le bruit inspiratoire.

Ces altérations de timbre sont liées d’une manière trop intime aux altérations de même nature que présente l’expiration pour que je puisse les séparer; plus bas, je vais réunir leur description dans un même tableau.

90 Modifications subies par le bruit expiratoire.

Le bruit expiratoire présente constamment, dans la première période de la phthisie pulmonaire, une augmentation

qui porte à la fois sur son intensité et sur sa durée ; augmentation qui peut élever ce bruit du chiffre 2 au chiffre 20. Cette augmentation se fait par degrés successifs, 4, 6, 8, 10, etc.; les chiffres qui l’expriment sont ordinairement une mesure assez exacte des progrès de l'affection. IL existe en effet, d’après mes recherches, entre les conditions physiques dans lesquelles l'organe se constitue successivement , et les signes d’auscultation qu’il présente, un rapport en général assez exact pour qu’on puisse prendre indifféremment le premier ou le second de ces deux termes de la question, comme mesure de l’autre. La loi qui régit l’augmentation de durée et d'intensité du bruit expiratoire, loi que je viens d’exprimer, est une des plus constantes que m’ait présentées l'étude des phénomènes sonores morbides. Cette . augmentation n’est point soumise, comme certaines autres

modifications des bruits normaux, à des temps dé disparition ; elle est continue et régulière dans sa marche ascendante ; il est rare qu’elle ne porte pas à la fois et régulièrement sur l'intensité et sur la durée du bruit expiratoire; quelquefois cependant elle porte peu sur l'intensité, beaucoup plus sur la durée de ce bruit. Cette circonstance pourrait induire en erreur, si l’on n'avait bien pris l'habitude de distinguer toujours, dans le bruit que l’on analyse, la durée de l'intensité. Dans le cas exceptionnel dont je parle, le bruit expiratoire reste assez faible, mais l'oreille distingue très bien qu’il est plus prolongé que dans l’état normal. Lors même que le caractère bronchique est venu se joindre à l'expiration, on reconnaît encore que le bruit nouveau qui en résulte a plus de développement que s’il eût été envahi par laltération de timbre, sans augmentation préalable de son intensité et de sa durée. Il ne faut pas oublier toutefois, que ces altérations de timbre, en se réunissant à un bruit quelconque, ont pour effet de le faire paraître un peu augmenté d'intensité et ce

durée, que dès-lors l'appréciation de ces deux caractères doit, pour être exacte, se faire avant le moment où les bruits de l'inspiration ou de l’expiration sont envahis par les altérations de timbre.

Le caractère de rudesse, de difliculté, de sécheresse, appartient au bruit expiratoire comme au bruit de l’inspiration. Il est en général d'autant plus sensible que l’augmentation du bruit expiratoire est plus marquée. Il devient inappréciable quand les altérations de timbre sont venues s'emparer de ce bruit.

Les altérations de timbre sont d’une très grande importance dans le diagnostic de la première période de la phthisie. Quoique apparaissant à une époque un peu plus éloignée du début que les signes précédents , elles se montrent éncore assez tôt pour que le diagnostic qu’elles autorisent puisse influer beaucoup sur le moment d'application de la thérapeutique et par conséquent sur la marche de la maladie. Gesaltérations sont régies par des lois constantes, applicables à tous les malades et à toutes les formes de la phthisie. Elles sont assez distinctes, assez nettes, pour que leur appréciation soit facile pour toute personne un peu exercée à V'auscultation.

Les allérations de timbre des bruits respiratoires, à partir du moment de leur apparition jusqu’à celui où elles ont atteint leur maximum d'intensité, passent par des degrés successifs qui expriment très bien la marche croissante de la maladie. Elles consistent d’abord seulement en un souffle un peu plus clair que le souffle naturel de l'inspiration ou de l'expiration; elles passent de là au timbre résonnant, puis soufflant, puis bronchique. Ce caractère bronchique existe d’abord à un premier degré, puis passe aux deuxième et troisième degrés, devient enfin caracière caverneux ou amphorique , suivant l'étendue de la cavité qui s’est creusée au sein du tissu pulmonaire. Teiles sont les dégradations successives que

peut subir dans le cours de la phthisie le timbre des bruits inspiratoire etexpiratoire. Arrivées au caractère bronchique, ces altérations de timbre appartiennent encore à la première période de la phthisie; au-delà de ce degré, elles appartiennent aux périodes subséquentes. Ce n’est pas que, lors de l'absence des caractères caverneux et amphorique, on doive conclure nécessairement à la non-existence de cavernes; car, il arrive quelquefois que, dans certaines dispositions anatomiques des parties malades, le caractère bronchique au deuxième ou au troisième degré qui se passe dans une partie rapprochée de l'oreille obscurcit ou même efface tout-à-fait le caractère caverneux à un faible degré qui se produit dans les parties centrales du poumon.

Les modifications subies par le timbre des bruits respiratoires ont pour caractère absolument constant d’apparaître d’abord à l’expiration, et de ne s'étendre que plus tard à l'inspiration. Ainsi , pendant une certaine époque de la première période de la phthisie pulmonaire , l'expiration présente seule des aliérations de timbre; ce n’est qu’à une époque subséquente que les mêmes modtfications apparaissent aussi à l'inspiration. On a, dans cette circonstance, un moyen sûr de juger les progrès de l'affection. On peut même aller plus loin dans ce jugement porté sur la marche de la maladie : par une loi tout aussi constante que la précédente, les altérations de timbre conservent dans l’expiration un développement plus considérable que dans linspiration , tant qu’on est aux premiers degrés de l’échelle de leurs dégradations; puis, elles perdent successivement cette prééminence dans l'expiration , à mesure que se développent les derniers degrés de cette échelle. C’est ainsi que le souffle clair , les timbres résonnant et soufflant et le caractère bronchique à ses divers degrés , se montrent toujours plus marqués dans l’expiration que dans l’inspiration. C’est ainsi que déjà on entend du timbre soufflant et

du caractère bronchique pendant le premier de ces deux bruits , alors que le souffle clair et le timbre résonnant ont à peine apparu dans le second; tandis que, à mesure que se développent les dernières périodes de la phthisie pulmonaire, on voit l'inspiration et l'expiration être envahies, de plus en plus également , par les caractères caverneux et amphorique.

Les altérations de timbre qui apparaissent successivement dans le cours de la phthisie ne sont donc pas autant de bruits morbides d’une nature particulière,que l’on doiveisoler les uns des autres; ce sont autant d’anneaux d’une même chaîne, qui se développent dans un ordre toujours le même, que tout le monde peut facilement observer depuis le premier jusqu'au dernier, et dont la valeur diagnostique, restant la même quant au fond, ne varie que pour la forme et pour le degré. Considérée isolément, chacune de ces aïtérations de timbre a la valeur que nous venons d’indiquer; mais elles tirent de leur liaison entre elles, de la loi commune qui régit leur développement successif, une valeur telle, que l'existence bien constatée de l’une de ces altérations peut faire juger le point où l’on en est de la marche de la maladie , et faire prévoir la série de phénomènes qui doivent encore se développer avant qu’on ‘arrive au terme de cette marche. Le rapport intime qui réunit chacun de ces degrés d’altérations de timbre à telles conditions anatomiques données , fait qu’on a, dans chacun d’eux, autant de jalons qui indiquent, avec une exactitude beaucoup plus grande qu’on n’est en général disposé à le croire, le point de la route auquel on est arrivé, ce qu’on en a parcouru et ce qui reste à parcourir. On peut régler là-dessus les moyens thérapeutiques que l’on met en usage. Telle est la règle générale. On ne manquera pas d’en constater l’exactitude chez le plus grand nombre des malades : plus loin, nous verrons les variétés et les exceptions. En général, on a quelque

tendance à négliger, dans l’auscultation de la respiration, les caractères doux ou rude , sec ou humide, facile ou difficile ; c’est un tort, car ces caractères tirent de leur réunion aux caractères précédents une valeur qui n’est point à négliger.

Les signes d’auscultation que je viens de passer en revue, à propos des bruits respiratoires, sont presque toujours réunis ensemble. Cette réunion est même ce qui fait leur plus grande valeur; car ils peuvent se montrer dans heaucoup d’autres maladies, mais non pas dans ce même ordre et dans cet ensemble. D’après la loi qui régit leur développement dans le cours de la phthisie, ils doivent coexister les uns avec les autres; si hien, qu’on devrait concevoir du doute sur leur rapport avec la tuberculisation des poumons, si, au lieu d'offrir un tableau complet, ils se trouvaient désunis.

Faisant un retour rapide sur les modifications subies par les bruits dela respiration dansla première périodede la phthisie pulmonaire, nous voyons que les modifications du bruit expiratoire sont beaucoup plus importantes pour le diagnostic de cette affection que celles du bruit inspiratoire, et que sartout elles offrent l'avantage de se rapporter à une époque beaucoup plus rapprochée du début. Les modifications de durée et d'intensité des bruits respiratoires appartiennent à une époque de la phthisie antécédente à l’époque que représentent les altérations du caractère doux, facile, moelleux, et les altérations de timbre ; lesaltérations de durée et d'intensité de l’expiration , les altérations de timbre des deux bruits, ont une valeur diagnostique beaucoup plus grande que les modifications de l'inspiration et que le caractère sec, dur et diflicile des deux bruits. Les altérations de timbre forment une chaîne continue, quise déploie successivement et embrasse dans son étendue la plus grande partie de la durée de la phthisie pulmonaire. Le caractère dur, rude , sec, appartient surtout aux premières époques de la phthisie ; car

il cesse d’être appréciable aussitôt que les altérations de timbre ont envahi les bruits respiratoires.

Tel est l’ensemble des signes que fournit l’auscultation de la respiration chez les phthisiques au premier degré. T'els sont les caractères particuliers et La marche qu’une Jongue observation m’a permis d’assigner à chacun de ces signes. Depuis quatre ans, je n’ai cessé d’avoir continuellement sous les yeux ces mêmes phénomènes, sous toutes les formes qu’ils peuvent revêtir. Dans chaque nouvelle observation que je prenais et que je prends encore chaque jour , mon principe est de noter le phénomène tel que je l’observe, tel qu’il est perçu par mes sens, indépendamment des descriptions que j’en ai déjà faites antécédemment: or, ces descriptions se ressemblent toutes entre elles, et constatent la presque invariabilité de la marche et des caractères généraux que je viens de tracer. Je n’y ai rencontré que de fort rares exceptions. Cesréflexions s’appliquent à peu près également à tous les signes exposés dans ce chapitre; si je Les place à la suite des signes fournis par les bruits respiratoires, c’est à cause de l'importance de ces derniers signes et de l’incertitude que laissent dans l'esprit certaines descriptions, assez récemment publiées, qui se rapportent à cet ordre de signes; tandis que d’autres publications offrent, çà et là, des aperçus très justes, mais tout-à-fait isolés et incomplets, sur ces mêmes signes. Je ferai, avec quelques détails, l'examen critique des premières , parce qu’il importe de bien établir les véritables caractères et la juste valeur des signes fournis par la respiration dans la première période de la phthisie. Les secondes ne nous intéressent que comme historiques ; et je chercherai seulement, par quelques citations, à faire voir que, le premier but de mes travaux étant de faire quelque chose d’utile pour la science et pour la pratique, je mefélicite que d’autres observateurs aient vu et constaté

PAR L'APPAR. RESPIRATOIRE. (AUSCULTATION.) 523 ls faits que j'ai vus et constatés de mon côté. Loin de désirer avoir vu seul une chose de quelque importance, on doit, ce me semble, être bien aise que d’autres l’aient vue aussi : le caractère de plus grande certitude qu’acquiert par là le fait observé, augmentele prix du travail qu’on y a consacré,

et est une satisfaction de plus pour RAMSEra te qui cherche d’abord à se rendre utile. |

En février et mars 1832, M. Landré:- Bediiyais disait, dans la Revue médicale, que l’auscultation de la respiration, dans la première période de la phthisie pulmonaire, faisait constater de la part du poumon un défaut de perméabilité à l'air ; 11 ajoutait que cette sensation reçue par l’observateur pouvait mettre sur la voie du diagnostic de cette première | période. Sous cette indication vague de défaut de perméabilité à l'air, on reconnaît le caractère que j'ai décrit sous le nom de diminution du bruit inspiratoire.

À la page 182 de ses recherches sur la phthisie , M. Louis dit:« Si l’on pratiquait l’auscultation chez les malades qui en étaient encore à la première période de la phthisie , le bruit respiratoire ne paraissait pas altéré, du moins le plus souvent, surtout quand il n’y avait que des granulations grises. Mais chez quelques malades, la respiration était faible, sous l’une ou l’autre des clavicules. » Cette expression, res- piration faible, se rapporte également, comme on le voit, à l’altération de diminution de l'inspiration. Mais il n’est pas question ici, non plus que dans l’article de M. Landré-Beau vais, des altérations de l’expiration.

Jakson de Boston avait fort bien remarqué augmentation de l'expiration dans la première période de la phthisie. Voilà

ce qu'il dit dans un passage traduit par MM. Delaberge et

Monneret (1): « Alors le bruit de l'expiration devient de plus en plus distinct et superficiel, au point de ressembler

(1) Jakson de Boston , juillet 4835 ; traduction dans le Compendium de médecine pratique , t. 4, p. 470.

à une seconde inspiration, et souvent encore au point de dépasser en intensité le murmure qui accompagne le mouvement inspirateur, qu’il finit même par masquer entièrement. Sans un examen exact et comparatif, on pourrait facilement se méprendre sur l’origine de ce phénomène, et le rattacher par erreur à l'inspiration. Ce qui donne à ce signe une valeur très grande, c’est qu’il précède tout autre symptôme annonçant la dégénérescence à son début. Il conduit à reconnaître l’induration du poumon, lorsque la percussion et les phénomènes qui se rattachent à l’inspiration ne fournissent aucune donnée. »

Dans plusieurs parties de ses ouvrages, et surtout dans la 4° édition de l’Auscultation, M. Andral a consigné sur les modifications subies par les bruits respiratoires, dans la première période de la phthisie, diverses observations qui confirment quelques-uns des faits particuliers et des faits généraux que j'ai établis, soit dans la première partie de cet ouvrage, soit dans l’article qu’on vient de lire.

M. Clark, dans son Traité de la consomption, page 34 et suivantes , dit que la respiration est moins pure et moins facile sous les clavicules, quand le son fourni par la percussion a diminué sensiblement de clarté ; et que, dans les cas d’infiltration tuberculeuse considérable, un certain degré de souffle puéril S'y fait entendre. On reconnaît dans ces expressions les altérations dun caractère doux, facile, et les altérations de timbre que j'ai décrites précédemment ; seulement on voit que ces altérations n’ont pas été saisies par cet observateur dans les premières apparitions , et qu’elles ont été rapportées par lui à une époque de la première période de la phthisie plus avancée que celle dont elles peuvent faire reconnaître l’existence.

Dans leur article Auscultation (1), publié en juin 1837,

(1) Cempendium de médecine pratique, t, 4, p. 469.

PAR L’APPAR. RESPIRATOIRE. (AUSCULTATION.) 525 MM. Delaberge et Monneret signalent l’augmentation d’intensité que doit présenter le bruit de la respiration, visà-vis le sommet d’un poumon dont les parties centrales sont infiltrées de tubercules. En effet, lorsque la partie centrale seulement du sommet du poumon est occupée par des tubercules, les couches excentriques deviennent lesiége d’une respiration exagérée, qui est souvent alors le seul signe recueilli par l’auscuitation. J’ai vu souvent des hommes - assez exercés à l’auscultation , mais non habitués à analyser les caractères que présente la respiration dans la première période de la phthisie, prendre pour une respiration parfaitement pure la respiration exagérée dont je viens de parler, et pour des poumons parfaitement sains ceux au niveau desquels ces caractères de respiration étaient entendus. On s’est beaucoup exercé, en général, à reconnaître les caractères morbides grossiers de la respiration, et fort peu à découvrir les nuances délicates de ces altérations; cepen- dant ce sont celles auxquelles on devrait le plus s'exercer, parce que ce sont celles qui exigent le plus d'habitude et qui permettent de découvrir les affections aux premières époques de leur développement,

M. Hirtz (1) a aussi fort bien remarqué la circonstance d'erreur dont ie viens de parler, etil dit avec raison, à ce propos : « qu’un bruit respiratoire généralemeut faible et obscur est une chose favorable et indique une bonne organisation du poumon. » Mais, pour que cette proposition soit . vraie, il fant que les bruits respiratoires faibles et obscurs (et

non pas le bruit respiratoire) soient entendus également dans toute l’étendue de la poitrine; car la conséquence seraitopposée, si ce caractère de respiration n’existait que dans le sommet de la poitrine. J’ai déjà dit, dans la première partie decetouvrage, en exposant les caractères physiologiquesdes bruits respiratoires, que les hommes à constitution forte et

(1) Thèse inaugurale de Strasbourg, 17 août 1886, p. 20.

526 | SIGNES PHYSIQUES FOURNIS musculeuse, à poitrine large, à tempérament sanguin, àsanté robuste, offrent, en général, des bruits respiratoires normaux plus faibles et plus obscurs, que les personnes qui se rapprochent des conditions d'organisation qui prédisposent les

poumons à devenir le siége d’affections chroniques. = Je regrette infiniment que M. Hirtz, dans ses études d’auscultation , ait laissé entièrement de côté tout ce qui se rapporte à l’expiration. Il est un des observateurs modernes qui ont le mieux senti la nécessité, que j’exprimais tout-àl'heure, de s’adresser aux nuances délicates des phénomènes, | pour remonter au début des altérations ; et avec un pareil principe, il n’eût pas manqué d'arriver au même résultat que m'ont fourni mes recherches; il aurait ainsi évité diverses inexactitudes qui se rattachent nécessairement à la considération d’un seul bruit dans la respiration, et son témoignage eût été pour moi un nouveau motif de confiance dans mes résultats. Je regrette de même qu’il n’ait pas analysé dans le son ses qualités primitives et principales, ainsi que j'ai cherché à le faire ; il aurait reconnu que le signe qu’il a décrit sous le nom de bruit respiratoire râpeux n’est autre chose qu’un composé variable de plusieurs des signes que j’ai décrits comme modifications de quelques-unes des qualités primitives du son. Il aurait vu que, ces modifications de qualités pouvant exister ou ne pas exister , et cela ensemble ou séparément, l'être collectif qu’une analyse incomplète lui faisait créer, ressemblait alors à une sorte de Profée , variable dans ses formes et dans son existence suivant le nombre des éléments qui le composent , peu propre , dèslors, à servir de signe diagnostique, surtout dans la première période de la phthisie pulmonaire. La chose ayant de l’importance, je ne craindrai pas de consacrer quelques lignes à mettre les faits en évidence.

M. Hirtz (1) assigne les caractères suivants à son brwt

(4) Thèse inaugurale , p. 19.

respiratoire râpeux : « Bruit rude, beaucoup plus clair qu’à l'état normal, qui semble faire vibrer les cellules pulmonaires , qui se rapproche par sa clarté de la respiration puérile, mais qui en diffère essentiellement par deux circonstances: premièrement, il est beaucoup plus rude, et en second lieu, il se passe évidemment dans un nombre plus petit de vésicules. » L’expression de bruit rude se rapporte à ce que j'ai décrit sous le nom d’altération du caractère doux, moelleux ; celle de bruit clair désigne ce que j'ai indiqué sous le nom d’altérations de timbre; enfin ces paroles, donne la sensation de se passer dans un nombre plus petit de vésicules, rappellent ce que j'ai dit de la diminution de la durée, et, dans quelques cas rares, de l’intensité du bruit inspiratoire. Il n’est pas du tout question, comme on le voit, du bruit expiratoire; partout M. Hirtz se sert de cette expression, bruit respiratoire. Ainsi, nous voyons jusque là trois phénomènes distincts confondus sous le nom collectif de bruit râpeux ; et remarquons que de ces trois phénomènes il en est un , le fimbre clair, qui ne se manifeste que quelque temps après l’apparition des deux autres, c’est-à-dire après la diminution de la durée de l'inspiration et après le caractère dur; mais, puisque le bruit râpeux n’existe qu’à la condition de réunir ces trois caractères, il en résulte qu’il est inappréciable tant que le timbre clair n’est pas apparu, et dès-lors qu’il n’est point applicable au diagnostic de la tuberculisation des poumons avant l'apparition des altéra- tions de timbre, c’est-à-dire qu’il n’est point applicable au diagnostic du commencement de la phthisie. La préexistence des altérations de timbre à l'expiration avant qu’elles n’atteignent l'inspiration, et l'oubli dans lequel M. Hirtz a laissé l'analyse du bruit expiratoire, reculent encore beaucoup le moment oùson bruit râpeux serait applicable à cediagnostic.

Un peu plus loin (1), M. Hirtz dit : « À mesure que la ma-

(1; Page 21. |

ladie avance , le bruit gagne en étendue et en intensité ; des clavicules il s'étend au reste de la poitrine; cependant, vers la base , il est ordinairement très peu prononcé et souvent nul; il acquiert alors, à mesure que la maladie avance, une rudesse remarquable, procure à l’oreille une vibration souvent désagréable, et le frottement devient quelquefois si bruyant, qu’il peut masquer le soufle et le râle caverneux, et faire méconnaître l’existence des excavations. » En lisant le commencement de ce passage, on ne peut se défendre de : l’idée que M. Hirtz, cette fois, ait fait rentrer dans son bruit ràpeux les râles que j’ai décrits sous les noms de craquement sec et de craquement humide; peut-être aussi, et probablement, le caractère bronchique à un degré très élevé ; car il dit qu’à cette époque le bruit râpeux peut être con- : fondu avec les souffles bronchique' et caverneux. Un peu plus loin, quand il dit, en se servant des expressions de frottement et de vibration désagréable à l'oreille, que son bruit ràpeux s'étend des clavicules au reste de la poitrine, je suis tenté de croire, malgré toute mon estime pour le talent d’auscultation de M. Hirtz, qu'il a pris ici pour un bruit spécial, pathognomonique, comme 1l l'appelle à la page 22, les simples râles sonores sibilants , à tons si divers, qui viennent souvent, à cette époque, se joindre aux autres signes de la phthisie, et masquer en effet quelquefois les souflles bronchique et caverneux. Plusieurs raisons portent à le penser : à la page 22, il dit que le bruit râpeux augmente d'intensité en raison directe des progrès de la maladie. IL s'appuie sur l’observation 3, dans laquelle il est dit : . « Sous la clavicule gauche, nous perçümes un râle et un souflle caverneux des plus prononcés, ainsi qu’une pectoriloquie tellement intense qu’elle résonnait désagréablement à l'oreille; le bruit râpeux était devenu très éclatant, et masquart souvent le souffle caverneux. » On sait qu’à l’époque où la matière tuberculeuse s'écoule par les bronches, elle pro-

PAR L'APPAR. RESPIRAT.. (AUSCULTATION. ) 29 voque sur son passage du gonflement et de la rougeur sur la muqueuse bronchique, et que souvent alors des râles sonores et sibilants sont entendus dans la poitrine, surtout vers le sommet de cette cavité; or, les observations sur lesquelles s'appuie M. Hirtz ( Voyez les autopsies des observations 3 et 5 citées par cet auteur) représentent, précisément ces conditions : cavernes étendues, gonflement et rougeur de la muqueuse bronchique. Ajoutez à cela les modifications que l’état anatomique offert alors par les poumons peut imprimer aux râles bronchiques, et on comprendra très bien que Ferreur de M. Hirtz puisse venir de la cause que j'indique. Les auteurs du Compendium de médecine pratique ont expliqué de même le bruit râpeux décrit par M. Hirtz:« Le râle sibilant, disent-ils (1), survient fréquemment au début de la bronchite aiguë, par suite de la tuméfaction que subit la muqueuse bronchique ; il s'associe alors à un phénomène sin- gulier qui dépend de la même cause, et a d’ailleurs avec lui la plus grande analogie : nous voulons parler de la respiration râpeuse. » En décrivant le bruit de froissement pulmonaire (voyez 1° partie, chap. XI, art. 9), j'ai dit que ce bruit pouvait se montrer à un haut degré dans certains cas de ca- . vernes, et j'ai cité à l'appui l'observation d’une malade qui portait dans le sommet du poumon gaucheune vaste caverne, au niveau de laquelle on avait entendu pendant la vie, d’une manière à peu près constante, un bruit très fort, semblable à celui qui résulterait du froissement d’une lame épaisse de cuir. L’autopsie nous prouva que, en effet, tel paraissait être le mécanisme de production de ce bruit; l’une des parois de la caverne était formée par une lame épaisse, dense, que repoussait et attirait alternativement l’air de l'inspiration et de l'expiration. Ce que dit M. Hir{z de son bruit râpeux, à son

(1) Compendium de médecine pratique, 1. 4, p. 483.

summum d'intensité, à la fin du paragraphe cité précédemment, laisse encore supposer que, quelquefois au moins, il aura pu décrire sous ce nom le bruit de froissement pulmonaire : cette pensée est d'autant plus admissible , que le plus haut degré du bruit ràpeux de M, Hirtz se rapporte précisément aux cas de vastes cavernes dans les sommets des poumons. Ce qu’il y a de bien sûr , c’est qu’à l’exception de quelques-uns des bruits que je viens de passer.en revue, où d’une certaine combinaison de ces bruits entre eux, il n’en existe aucun, dans le cours de la phthisie, auquel puisses’appliquer la description que M. Hirtz fait de son bruit ràpeux. | | ju

Il résulte de cette discussion, que M. Hirtz a décrit sous le nom de bruit râäpeux un phénomène essentiellement complexe, extrêmement variable dans ses formes, à cause de la variété des éléments qui peuvent concourir à le former ; phénomène qui, dans les premières époques de la phthisie, comprend et confond entre elles les altérations de timbre, du caractère doux, et de la durée du bruit inspiratoire; qui, dans les dernières périodes, plus variable encore: dans son intensité, dans ses formes, dans son existence et dans son siége, se rapporte vaguement au craquement humide, aux râles sonores et sibilants, ou bien au bruit de froissement qui se produit au niveau des vastes cavernes pulmo: naires. Si, pour rentrer dansnotre sujet, nous nous bornons à considérer le bruit respiratoire râpeux sous le point de vue du diagnostic de la première période de la phthisie pulmonaire, nous voyons qu’il y a désavantage sensible à réunir ainsi , sous un nom collectif, des signes essentiellement différents les uns des autres, qui, loin de pouvoir être réunis, sont naturellement et forcément séparés par leur valeur propre et par le moment de leur apparition: Le signe collectif ferait souvent éprouver du doute et toujours du retard dans le diagnostic: du doute, à cause de la com-

binaison souvent imparfaite de ses éléments primitifs; du retard , à cause de l'impossibilité où l’on serait de le recon- maître et de l’appliquer avant l’apparition des’altérations de . timbre. L'analyse isolée des modifications des bruits respiratoires , telle que je l’ai présentée , est exempte de ces inconvénients. |

À la page 21, M. Hirtz pense que « c’est pour avoir méconnu son bruit râpeux, ou bien par une erreur d’a priori, que l’on a dit que des tubercules agglomérés pouvaient donner lieu au souffle bronchique. « Je puis affirmer, dit-il, avoir yu bon nombre de poumons tuberculisés au plus haut degré sur des individus chez lesquels je n’avais pas une seule fois perçu le souffle bronchique. » Si, par souffle bronchique, M. Hirtz entend le degré le plus élevé du caractère -bronchique, il a raison en général, quoiqu'il y ait des cas où de grandes masses de tubercules occupant toute l'épaisseur d’unepartie des poumons, produisent le souffle bronchique à son plus baut degré; mais si, par ce mot souffle bronchique, il entend seulement le caractère bronchique considéré à ses divers degrés et d’une manière générale , il est évident qu’il fait erreur, et cela précisément aux yeux des personnes qu'il invoque comme ayant des oreilles exercées. L'observation la plus vulgaire constate, dans les circonstances ordinaires, . comme toujours lié à l'existence d’agglomérations tuberculeuses, le caractère bronchique à ses divers degrés, depuis ce que j'ai appelé #imbre clair jusqu’au caractère bronchique au deuxième degré bien marqué; c’est là un des faits de clinique les mieux établis de nos jours. Il n’est pas un seul des hommes éclairés sur cette matière et livrés aux études cliniques, qui n’ait constaté bien des fois ce rapport entre les altérations de timbre et les indurations tuberculeuses un peu considérables du poumon, je ne dis pas les altérations de timbre à leurs premiers degrés, parce qu’elles ne sont encore que peu

32 SIGNES PHYSIQUES FOURNIS connues, mais bien celles que j'ai désignées sous le nom de caractère bronchique aux premier , deuxième et troisième degrés, c’est-à-dire celles dont parle M: Hirtz. Le fait est tellement irrécusable , que je crois inutile de citer des noms et des faits à l'appui. Ce qui, probablement, a causé l'erreur de M. Hirtz, c’est la présence de quelques râles sonores et sibilants qui auront masqué le caractère bronchique, c’est le bruit respiratoire des couches superficielles du poumon qui aura produit le même effet sur le caractère bronchique venant d’une partie profonde de l’organe; cesont, en un mot, des circonstances exceptionnelles qu’il aura prises pour la règle générale. Et, en effet, l’observation 5, qu’il cite à l'appui de son assertion, offrait réunies les deux causes d’erreur que je suppose : La toux était fréquente, l'oppression très prononcée, l'expectoration difficile et verdâtre, la muqueuse rouge et gonflée. Le son était très clair dans toute l'étendue des deux côtés de la poitrine, et l’auscultation donnait un bruit respiratoire beaucoup plus intense qu'à l’état normal. D'ailleurs, le rapprochement que fait M. Hirtz entre l'anatomie pathologique et la symptomatologie , les conséquences qu’il en tire, ne sont pas suflisamment légitimées par l’exactitude des descriptions. Ainsi, dans la symptomatologie, il se sert seulement, à propos de la question qui s’agite, du mot souffle, en disant « pas de gargouillement , pas de pectoriloquie, pas de souffle » ; on ne sait ici quelle est la valeur précise du mot soufile : est-ce souffle caverneux? On peut le croire, quand on trouve ce mot placé à côté de ceux-ci, gargouillement, pectoriloquie. |

Il failait toute l'estime que j'ai pour les travaux de M. Hirtz, pour me faire entrer dans une aussi longue discussion sur quelques-uns de ses résultats d’auscultation. Il est une critique qui bonore l’homme auquel elle s'adresse.

PAR L'APPAR, RESPIRAT, ( AUSCULTATION.) 533 $ IL. Auscultation des râles.

Ayant décrit ailleurs (1° partie, chap. IE, art. 9 et 10) les râles de la première période de la phthisie pulmonaire, je ne dois en parler ici que pour indiquer leur valeur diagnostique, leur enchaînement entre eux et leur liaison avec ceux des périodes suivantes.

Ces râles sont : le froissement pulmonaire, le craquement | sec, et le craquement humide. De même que les altérations de timbre , les râles de craquement sec et humide ne sont que les premiers anneaux d’une chaine continue qui embrasse toutes les périodes de la phthisie pulmonaire ; ils sont des dégradations successives les uns des autres : le craquement sec ouvre la scène; le craquement humide vient ensuite; puis le ràle muqueux à timbre métallique ou ca- | vernuleux, puis enfin le râle caverneux ou de gargouillement. Je place en dehors de cette chaîne le bruit de froisse- ment pulmonaire, parce qu’il ne m’a pas paru avoir de liaison bien directe avec les autres; il disparaît quand s’écoule l’époque à laquelle il appartient, et rien ne paraît le continuer ; son apparition est ordinairement antécédente à celle du craquement sec ; sa marche est simple, sans dégradations, et de peu de durée. Si l’on prend ab ovo une phthisie pulmonaire, et qu’on la suive exactement dans toutes ses phases, le plus souvent on voit se développer successive- . ment: le bruit de froissement pulmonaire, le râle de craquement sec, celui de craquement humide, le râle cavernuleux ou muqueux à timbre métallique, et le râle de gargouiliement. Chacune de ces formes de râles correspond à un degré de plus en plus élevé des alitérations anatomiques. Les tubercules sont encore à l’état cru tant que les râles précédents sont secs ; dès que le craquement humide apparaît d’une manière distincte, on est en droit de dire que le travail de ramollissement est commencé; le râle cavernuleux

correspond à un commencement de cavernes. Teile est la marche générale des râles de la phthisie ; il est facile de la suivre chez les malades qui développent soûs les yeux de l'observateur toutes les phases successives de la tuberculisation. Mais la série de ces râles n’est pas complète chez tous les malades : le râle ou bruit de froissement pulmonaire manque fort souvent, et le craquement sec paraît aussi manquer quelquefois. Cependant, je crois que, si ce dernier râle n’est pas constaté chez tous les phthisiques qui en sont à la première période dé leur affection, cela dépend surtout de ce que l’auscultation n’est pas pratiquée avec assez de soin et assez souvent, ou bien de ce qu’on a laissé passer l’époque de l'apparition régulière de ce râle.

Le bruit de froissement pulmonaire est un signe beaucoup plus inconstant, moins fréquent et par cunséquent de beaucoup moindre valeur que le râle de craquement. sec. Par lui-même, il peut inspirer quelque doute, engager à -faire un examen plus sérieux des autres phénomènes observés et de la marche de la maladie; mais sa valeur ne va pas jusqu’à établir une probabilité. Cette valeur ne pourrait lui venir que de sa coexistence ‘avec d’autres signes, par exemple ceux que recueille l’auscultation des bruits respiratoires. Son absence ne peut exercer la moindre influence sur le jugement que l’on porte. En somme, considéré isolément, il n’a que fort peu de valeur; mais, réuni aux modifications d'intensité, de durée et du caractère doux, que nous avons décrites précédemment , il augmente la probabilité autorisée par ces modifications. Il offre surtout l'avantage d'augmenter cette probabilité précisément à l’époque où: il est le plus difficile de l'établir, à l’époque où apparaissent les premiers signes sensibles de la phthisie, Le bruit de froissement pulmonaire à paru, en effet, dans nos observations , appartenir d’une manière toute spéciale

PAR L’APPAR. RESPIRAT. ( AUSCULTATION., 535 à l’époque du débat de la phthisie, je veux dire dé début pour l'observateur, celle dont il ét si connaissance a le secours de ses sens.

* Le râle de craquement sec paraît appartenir à une époque de la première période de la phthisie un peu plus avancée que lé bruit de froissement pulmonaire. Plus tard, les désordres anatomiques représentés par les dégradations successives de ce râle sont en rapport, comme je lai déjà dit, avec le degré d'humidité et le volume de leurs bulles. pd | - La série de ces dégradations est quelquefois parcourue d’une manière fort rapide, d’autres fois fort lente, suivant la marche plus ou moins aiguë de la phthisie. C’est dans la phthisie chronique qu’on observe le mieux ces dégradations; parce que, dans ce cas, les conditions anatomiques du poumon restent assez long-temps les mêmes à chacune de leurs épo- ques successives, pour que lon ait le temps de bien observer les symptômes qui leur correspondent. Il est certains cas de phthisie aiguë dans lesquels linfiltration tuberculeuse est tellement rapide , qu’elle à envahi toute l’épaisseur du poumon, et que le malade a succombé aux phénomènes généraux et : aux accidents d’asphyxie avant que le travail de ramollissement ait commencé en aucun point. J’ai vu des phthisies ne pas offrir plus de 12 jours d'intervalle entre le moment du début des signes locaux et la mort du malade. Dans de pareils cas, c’est à peine si l’on entend quelques traces de craquement sec pour tout râle. Le caractère bronchique aux deuxième ou troisième degrés est même, le plus souvent, le seul bruit que l’on entende. … Dans la première période de la phthisie, on entend quelquefois des râles sonores et sibilants vers le sommet te la 3 poitrine, ou dans tout autre poin£ de l'étendue de cette cavité. Ces râles appartiennent à la bronchite qui complique quelquefois cette période. Ils n’ont aucun rapport

direct avec la tuberculisation des poumons. La bronchite qui les détermine est quelquefois, il est vrai, favorisée dans son développement par linfiltration tuberculeuse , et en ce sens les ràles sonores et sibilants ont un rapport indirect avec la phthisie. Leur fréquente apparition et leur localisation exclusive dans le sommet de la poitrine peuvent ainsi exciter le soupçon d’une phthisie, mais ce signe ne peut être que d’une bien faible valeur : en effet, une bronchite capable de produire d’une manière constante des râles sonores et sibilants dans les sommets des poumons, et placée elle-même sous l'influence d’une tuberculisation de ces organes, suppose l’infiltration d’un nombre considérable de tubercules; or, à ce degré de la tuberculisation, nous avons des signes d’une assez grande valeur, pour que la circorstance précédente ne puisse rien ajouter alors à la certitude du diagnostic. $

En novembre 1836, M. Petrequin, de Lyon, écrivait dans la Gazette médicale un article dans lequel il exposait, à propos de lemploi de la créosote, quelques signes de la phthisie. On trouve parmi ces signes l’indication de ce que j'ai décrit sous le nom de craquement. Mais cet auteur ne donnait dans cet article aucune description régulière de ce signe, qu’il ne faisait en quelque sorte qu’énoncer.

6 IT. Auscultation de la voix.

Dans la premiére période de la phthisie pulmonaire, la voix présente deux sortes de caractères, les uns fournis par l’auscultation à distance, d’autres par l’auscultation médiate ou immédiate.

1° Auscultation à distance. |

« Dés son premier degré, dit M. Landré-Beauvais (1), la phthisie altère sensiblement la voix. Un phthisique

(1) Séméiotique, 2e édit., page 321.

PAR L'APPAR. RESPIRAT. (AUSCU LTATION.) 537 pourrait le plus souvent se reconnaître à la voix, qu’il a plus grave que ne le comporte sa force et son corps. » Ces paroles sont fort justes quant au fond, mais elles vont

trop loin. Depuis que je fais des études sur la phthisie, j'ai

recherché avec assez de soin les caractères morbides fournis par la voix auscultée à distance. Voilà quels sont mes résultats :

Les altérations de la voix ne sont pas liées d’une manière aussi intime qu’on serait disposé à le penser avec les rhumes éprouvés par les malades. Un assez grand nombre de malades nous ont aflirmé n'avoir pas remarqué d’une manière

sensible que leur voix fût altérée aux époques de leurs

premiers rhumes. D’autres s'étaient bien aperçu que leur voix était moins forte et moins pure qu'avant, mais ces caractères morbides avaient été passagers; quelquefois inême la voix, après avoir éprouvé quelques petites altérations, était redevenue à peu près normale, malgré la persistance des rhumes. Ces renseignements nous ont surtout été fournis par cette classe de malades dont ies rhumes n’ont pas été très nombreux et n’ont pas persisté fort long-temps. Chez plus de la moitié de nos malades, les altérations de la voix avaient suivi d’une manière assez régulière la marche des rhumes, apparaissant avec eux et puis disparaissant, d’abord sans laisser de traces bien sensibles, reparaissant ensuite, se prolongeant plus long-temps, et laissant la voix très légèrement altérée, Puis, à une époque‘où les rhumes étaient devenus plus continus, ces altérations avaient pris plus d'intensité et de persistance, et la voix avait fini par conserver des caractères qui n'étaient pas naturels, et qui, successivement, s'étaient accrus avec le reste des symptômes de la phthisie. Tel est le renseignement que nous ont fourni les malades intelligents, capables de s’observer et de suivre pas à pas les progrès de leur affection. Un certain nombre d’entre eux faisaient dater de la même époque

que leurs premiers rhumes, cè quelque chose d’anormal qu'eux et leurs amis avaient remarqué dans leur voix, et qui , disaient-ils, n’avait jamais cessé depuis ce moment. Ces altérations de la voix avaient eu des périodes d'augmentation et de diminution, périodes d'augmentation qui , ordinairement, il est vrai, avaient été en rapport avec les rhumés nouveaux éprouvés par les malades, mais qui, fort souvent, avaient coïncidé avec le sentiment de plus ou moïns de faiblesse, de malaise et d’oppression, qu’ils ressentaient dans la poitrine. Nous verrons que cette dernière circonstance s’accorde assez bien avec l’absence assez fréquente de lésions anatomiques du larynx capables d'expliquer ces altérations de la voix. ‘ MES | Ainsi, si nous considérons ces altérations de la voix dans leurs rapports avec les rhumes éprouvés par les malades, nous voyons qu’en général ce rapport existe, mais tantôt constant, tantôt inconstant; d’autant plus complet et plus régulier, que les rhumes eux-mêmes ont suivi d’une manière plus régulière la marche qui leur est propre dans la première période de la phthisie pulmonaire; quelquefois débutant avec eux pour ne plus cesser; d’aütres fois, affectant d’abord une certaine indépendance, mais se rangeant ensuite sous la loi générale; partageant quelquefois leurs rapports avec les rhumes et avec les diverses sensations morbides dela poitrine éprouvées par les malades. Chez quelques sujets; malgré l'existence antécédente de rhumes assez nombreux, la voix n'offre d'autre altération sensible qu’un peu de faiblesse, qui correspond à la faiblesse générale de l’organisme. Si l’on interroge dans le même sens des malades atteints d’emphysème, de catarrhe pulmonaire chronique, sans complication de tubercules. et qui ont éprouvé pendant leur vie un assez grand nombre de rhumes, on observe qu’ils n’ont pas remarqué, comme ceux qui sont phthisiques, les altérations que leur voix a subies, qu’ils s’en sont à peine

inquiété, tandis que les premiers, au bout d’un certain temps, en concevaient de l'inquiétude; enfin, qu’ils sont moins en état de fournir des renseignements à ce sujet. On observe, d’ailleurs, que ces altérations ont été beaucoup moins marquées , surtout moins faciles à se reproduire, et plus promptes à se dissiper chez les malades non phthisiques; “enfin, que rarement elles ont persisté dans l'intervalle des rhumes. Si on compare les réponses obtenues de l’une et de l’autre part de malades intelligents, sur la nature de ces altérations de la voix, on reconnaît que l’altération la plus profonde, les changements les plus grands sont du côté des phthisiques. Cette circonstance augmente la valeur diagnostique des caractères morbides fournis par la voix

. . dans la première période de la phthisie. Lorsqu'on rencontre,

chez un individu qui déjà excite quelques soupçons de phthisie, les caractères morbides de la voix que je vais décrire, et que ces altérations de la voix ont suivi la marche que je viens de tracer, on a déjà de très fortes présomptions pour admettre l’exisience de la phthisie. Ces caractères morbides portent à la fois sur le ton, le timbre, l’intensité de la voix et le sentiment de plus ou moins de difiiculté dans son émission. Son ton est plus grave , son timbre est moins clair, elle est beaucoup plus faible, et le malade est en quelque sorte obligé de faire effort pour parler. Elle est comme voilée, sourde, pectorale, un peu semblable à la voix des ventriloques, ou bien encore à celle que l’on produit quand on veut parler haut en inspirant. Elle tient un peu du rauque , sans cependant offrir le caractère de raucité et d’enrouement qu’elle présente chez les personnes fortement enrhumées. L'espèce de difficulté que {e malade éprouve à la produire lui communique un caractère assez particulier que l’on pourrait rendre par le mot de voix étouffée. D'ailleurs, on remarque dans l'expression faciale da malade, quand il parle, quelque chose qui traduit cette

sorte de difliculté, d’effort produit pour l'émission de la voix. Il y a, entre les caractères de la vaix et le port général de l'individu qui parle, une sorte de contraste qui choque tout de suite l’observateur attentif et prévenu. On voit qu’il est assez difficite de trouver des expressions qui rendent parfaitement bien l'impression reçue; mais, si on:se rappelle les caractères que je viens de tracer, et si on a eu une ou deux fois occasion de les appliquer, on verra que les mots dont je me suis servi, rappellent assez bien à la pensée V'altération dont je parle. Tels sont les caractères types de la voix chez un assez grand nombre de phthisiques au premier degré. Sous cette forme prononcée, ils suffisent souvent à faire porter un diagnostic qui se vérifie dans la suite; mais, en principe, on conçoit que ces caractères, pour avoir une aussi grande valeur diagnostique, doivent être accompagnés de certaines autres circonstances qui appuient l'impression et le jugement qu’ils provoquent. Ce moyen de diagnostic ne demande pas une grande habitude de la part de l'observateur qui veut en faire l’application. El suffit que j'aie une fois appelé leur attention sur ces caractères morbides de la voix, pour qué je voie ensuite les personnes qui suivent mes cours cliniques d’auscultation, reconnaître ces caractères aussitôt qu’un phthisique au premier degré vient à parler devant elles. Mais, ces modifications morbides de Ia voix ne sont pas toujours aussi prononcées, et alors leur valeur diminue en raison de la difficu'té que l’on peut avoir à les rapporter à leur véritable nature. En général, elles augmentent d’évidence à mesure que la phthisie fait des progrès ; et la voix, si particulière, des phthisiques au troisième degré, semble, à l'oreille qui a suivi toutes ces dégradations successives, n'être qu’une exagération considérable de la voix des phthisiques au premier degré. A cette première période, il arrive souvent que les malades se plaignent, à chaque parole un peu forte qu’ils prononcent , d’éprouver

PAR L’APPAR. RESPIRAT. ( AUSCULTATION.) 541 un retentissement douloureux dans les deux côtés ou dans un seul côté de la poitrine. Aussi, quelques-uns d’entre eux ne mettent-ils, pour cette raison , que peu d’empressement à répondre aux questions qu’on leur adresse.

À tel ou tel degré, les modifications précédentes de la voix existent chez la moitié au moins des malades atteints de phthisie à la première période. Mais, par premier degré de la phthisie, je ne veux pas inde le moment où il n’y a que quelques petits tubercules infiltrés dans le . poumon , mais bien la seconde phase de la première période,. c’est-à-dire l’époque où l'infiltration tuberculeuse, quoique à l’état cru, est déjà assez considérable. D'ailleurs, il est impossible, ici peut-être plus qu'ailleurs, de fixer la limite des rapports entre le symptôme et l’altération physique du poumon; ce symptôme se manifeste quelquefois plus tôt, quelquefois plus tard, suivant la marche par ticulière de la phthisie. |

On ne voit ces caractères manquer tout-à-fait que si éhéx les malades dont la phthisie consiste seulement dans quelques tubercules fort lents à se développer, et chez ceux dont les rhumes ont été très rares et très légers. L'absence de ces caractères ne serait pas une preuve de la non-existence de tubercules dans les poumons, mais pourrait concourir à faire rejeter l’idée de leur présence; si ces caractères étaient douteux, ils ne devraient influencer ni pour ni contre.

J'ai eu occasion d'ouvrir des phthisiques morts accidentellement à la première période de leur affection, qui, de leur vivant , avaient présenté à un degré assez marqué les caractères morbides de la voix que je viens d'indiquer. J’ai été étonné dene trouver dansleur larynx aucunelésion physique appréciable. J'ai de même examiné avec soin le larynx de phthisiques au troisième degré, qui avaient présenté à leur summum de développement ces caractères de la voix grave et étouffée, et il m’est arrivé plusieurs fois de ne trouver dans

le larynx, dans la trachée, autre chose qu’un peu de rougeur, sans gonflement, sans ulcération de la muqueuse. On est forcé de conclure de là que ces caractères morbides de la voix ne sont point nécessairement le résultat d’un changement physique du larynx, que tout au plus ont-ils quelque rapport avec les changements physiques survenus dans les poumons, et que, bien probablement, ils dépendent surtout ‘des conditions nerveuses et dynamiques nouvelles dans lesquelles se trouvent placés le larynx et les poumons, par suite de l'affection tuberculeuse qui a envahi ces derniers organes. Une circonstance favorise cette opinion: c’est le rapport qui existe chez quelques malades entre les caractères morbides de leur voix portés à tel ou tel degré, et le degré des sensations morbides qu’ils éprouvent dans l'intérieur de la poitrine; c’est le sentiment de difficulté d’émission vocale qui accompagne ordinairement, comme je lai déjà dit, les autres caractères morbides de la voix. Mais, hors les cas particuliers dont il s’agit, nul doute que la voix de la plupart des phthisiques au troisième degré ne soit influencée par les ulcérations du larynx et par les cavernes des poumons.

20 Auscultation médiate ou immédiate.

Je me suis assuré plusieurs fois, par la comparaison de l’état anatomique avec l’état symptomatique, qu’il suffisait d’une différence de densité assez légère entre les deux sommets des poumons, pour entraîner unedifférence sensible dans la résonnance de la voix à travers ces parties. Il suit de là, que ce moyen de diagnostic est applicable à une période peu avancée de la phthisie, attendu que la tuberculisation n’est presque jamais au même degré dans les deux sommets des poumons. Plusieurs fois, l’observation consécutive à confirmé un diabnostic de première période de phthisie, qui avait eu en grande partie pour fondement la résonnance de la

voix un peu plus prononcée. sous l’une que sous l’autre

clavicule.

- Lors même qu’il r’existerait pas de différence notable

. dans l’état de densité des deux sommets des poumons, non plus que dans la résonnance vocale des deux régions sous-

claviculaires, on pourrait encore, avec l’habitude d’appré-

ciation de la résonnance vocale dans l’état normal, juger

d’une manière absolue laugmentation de cette réson- | nance, et par suite, le changement survenu dans la densité

des poumons. Ce jugement serait facilité par la comparaison

de la résonnance vocale du sommet de la poitrine, avec la ré- sonnance vocale naturelle du reste de l’étendue de cette ca-

vité. On ne devrait pas oublier, dans cette comparaison, que le

retentissement normal de la voix est un peu plus marqué sous

les clavicules que dans le reste de la région thoracique antérieure. Lorsqu'il s’agit d'apprécier de petites différences, . telles que celles qui se rapportent à la première période de la

phthisie pulmonaire, il importe que l’auscultation compara-

. tive soit pratiquée exactement dans les mêmes points de l’un

et de l’autre côté, et dans les mêmes conditions d'émission de

. la voix ; sans cette double précaution, on risquerait souvent

de tomber dans l’erreur. IL m’a semblé que pour bien

. remplir cette dernière condition, il valait mieux engager

le malade à compter jusqu’à 10 ou 15, d’une voix un peu haute et égale, que de le faire parler. Les intonations différentes qui accompagnent des paroles différentes, et par

lesquelles instinctivement le malade concourt à l'expression

vocale, nuisent à une exacte comparaison entre la résonnançce vocale des deux côtés. Dans l’action de compter, cet inconvénient n'existe pas; la voix se produit plus uniforme pendant une même épreuve, et plus égale dans les deux épreuves que l’on compare. D'ailleurs, tous

les malades savent compter, et le font dès qu’on le leur de-

544 SIGNES PHYSIQUES FOURNIS mande, tandis qu’on est quelquefois embarrassé pour les faire parler d’une manière continue. |

Il est certaines circonstances qui peuvent changer le rapport primitif entre le degré d'intensité de la résonnance vocale et le degré de l’infiltration tuberculeuse du poumon; tel est le cas où la tuberculisation occuperait exclusivement la partie centrale des sommets des poumons, tandis que les couches périphériques de ces organes. devenues un peu emphysémateuses ou même étant à l’état sain, seraient ordinairement le siége d’une respiration supplémentaire : alors, le son de la voix, incomplètement transmis à travers les couches périphériques du poumon, arriverait à l'oreille de l’observateur moins intense que dans son état primitif. Cette circonstance est d’un diagnostic assez difficile. Ilfaudrait, dans ce cas, recourir aux autres moyens de diagnostic. Concluons delà, que l’absence d’une différence bien sensible dans la résonnance vocale naturelle des sommets des poumons, tout en aidant à un jugement négatif sur l'existence d’une phthisie, ne serait pas une raison suflisante pour la rejeter d’une manière absolue.

L'application immédiate de l'oreille sur la région sousclaviculaire est assez facile, chez le plus grand nombre des malades soupçonnés de phthisie à la première période, pour que l’auscultation immédiate, que je crois préférable, puisse être employée, même dans cette région de la poitrine. A cette époque de la maladie, en effet, les malades conservent, en général, assez bien leur embonpoint naturel pour que l’application de l’oreille puisse être exacte, pour peu qu’on ait contracté l’habitude de la bien faire. Il en est de même, fort souvent, des régions sus-claviculaires. Mais on juge mieux les changements survenus dans la résonnance vocale lors de la première période de la phthisie, dans les régions sous-claviculaires que partout ailleurs. Si l’on se sert du stéthoscope, et qu’on l’applique sur les régions

F ns ET PAR L'APPAR. RESPIRAT. (AUSCULTATION). 940 sus-claviculaires, il faut, comme Laënnec le recommande

avec raison (1), avoir la précaution de tenir le stéthoscope bien

verticalement de haut en bas, et non pas dirigé de dehors en dedans ; Car alors, sa base appuyant un peu sur le col, D: directement le retentissement vocal de la trachée, * et ce retentissement, presque pectoriloque, serait beau- . coup plus considérable que celui qui eût été produit par le . passage de la voix à travers le sommet induré du poumon. . Le degré fort considérable de retentissement vocal que l’on » obtiendrait dans ce cas serait, à cause même de son * improbabilité, un moyen de reconnaître l’erreur qu’une . inadvertance momentanée aurait pu causer.

… Il y a plutôt à se défier de la pectoriloquie douteuse que de la bronchophonie, dans l’auscultation des régions thora- . ciques antérieures ; car, pour peu qu'il y ait dans le sommet - des poumons une induration tuberculeuse un peu considé- - rable, le retentissement bronchophonique de la voix devient - très marqué dans les régions sous-claviculaires. L’avantage - reste donc ici au diagnostic de la première période comparé à celui de la seconde période.

Laënnec invite à se défier de la pectoriloquie douteuse que l’on perçoit dans les régions antérieures-supérieures de . la poitrine, depuis la clavicule jusqu’à la troisième côte, et . vis-à-vis l’articulation sterno-claviculaire, mais seulement ,

dit-il, quand le phénomène est très douteux et qu’il existe également des deux côtés (2). Laënnec fonde sa proposition

sur ce que : « le sommet du lobe supérieur des poumons - contient, proportion gardée, plus de rameaux bronchiques . d’un certain diamètre que les autres parties de ces organes ; et ces rameaux, quelquefois très superficiels, produisent souvent le phénomène dont ils’agit, qui n’est au fond que la bronchophonie. » Il est vrai que la résonnance vocale est un peu

Ed

(4) Auscultation médiate, 4° édit, 2° vol, p. 201. Le: , (2) Ibid.

De «

plus forte au niveau de l'articulation sterno-clavieulaire, et dans les régions sous-claviculaires, que dans le reste des régions antérieures de la poitrine; je l'ai déjà dit précédemment : il en résulte cette conséquence, que le retentissement anormal de la voix dans le sommet de ja poitrine a une valeur diagnostique plus grande quand il est jugé tel sur une différence entre les deux sommets de la poitrine, que s'il est jugé tel seulement sur une différence absolue d’avec l’état normai , et s’il est égal dans les deux côtés. Cependant, quand.on a acquis une grande habiüude.de l’état normal. et de. l’état morbide, on ‘peut prononcer avec autant de sécurité sur une différence absolue que sur une différence. relative, pourvu toutefois que celte. différence ne soit pas trop légère. D'ailleurs, je ferai remarquer que le cas de beaucoup le plus commun est celui où il existe une différence entre le degré de densité des deux sommets des. poumous, celui dès-lors où.le jugement est porté sur une différence relative entre ces deux côtés,

Le retentissement bronchophonique.de la. voix augmente d’une manière assez régulière, et pour son, intensité et pour. l'étendue dans laquelle il se. montre , avec les. progrès, de la tuberculisa‘ion; de sorte qu’il peut concourir. utilement;, avec plusieurs des moyens de diagnostic dont j'ai déjà parlé, à faire juger la marche. ascendante où stationnaire de la. maladie, |

En somme, le retentissement morbide de la voix à travers les. portions. malades des poumons peut aider beaucoup. à. reconnaitre. linfiltration tuberculeuse de ces.organes dès sa première période. L'absence. de ce retentissement morbide serait une raison confirmative mais non absoluc.de. la nonexistence de tubercules pulmonaires.

Ç IV. Auscultation de la toux.

De même que la voix, la toux fournit des caractères diagnostiques différents, suivant qu’elle est auscultée à .dis-

PAR L'APPAR. RESPIRAT. (AUSCULTATION). 947 tance, ou bien étudiée dans son retentissement à travers les parties malades des poumons:

4° Auscultation à distance.

La toux des phthisiques au premier degré est un phénomène très variable. On trouve des maladeschez lesquels il n’en existe aucune trace ; mais on l’observe chez le plus grand nombre. Dans ce dérnier cas, elle peut suivre ou précéder la formation des tubércules : elle peut suivre la marche des rhumes', ou! se montrer indépendante dé leur existence; ellé peut, dés l'apparition des premiers symptômes dé la phthisie, offrir . une marche à peu près continue, où bien'au contraire n’apparaître qué de temps en temps, à propos dé diverses! excitations du système respiratoire. Toutes cés variations, et d’autres que jé n'indique pas parce qu'elles sont inutiles: à mou sujet, ont été notées par les'aüuteurs. M' Andral surtout les a parfaitement ind quées dans’ ses notes’ dela der nière édition de Laënnec (1). Je n’insiste pas*sür ces variaz tions dans les caractères’ et la marche de là toux des phthisiques, parce qW’il n’en peut réSultér rièn de positif pour le diagnostic ‘le la première période dé‘la phthisié. Il importe davantage à mon but de récherchèr ce qu’il péut y! avoir d’un peu général et d’un peu fixe dans ces caractères et.dans cette’ niarche ; là setlement nous’pouvons'trouver quelques donnéès utites'au diagnostic’ que je rechérche: Chez: un assez grand nombre de phthisiques'à là première période, la toux paraît liée d’une manière assez intime à l'existence des rhümeés. Elle’en suil asséz exactement la marche successivement croissante, soit qu'avec eux elle ait apparu: avant tout autre signe local, soit’ qu’elle ait été postérieure à l’infiltration tuberculéuse, du moins'autant: qu'il est permis d’en juger. Cette toux est aux rhumes: ce que’ l'ombre est au corps; par conséquent, sa valeur diagnostique est celle que nous’ avons déjà attribuée à l'existence des rhumes. Les caractères et la marche dé

(4) Auscultation médiate, édit. de‘M. Andral, vol. 2, pag! 226:

548 SIGNES PHYSIQUES FOURNIS cette toux sont à peu près ceux de la toux qui accompagne ordinairement la bronchite simple : d’abord sèche et plus tard humide; un peu rauque, voilée, un peu quinteuse, produite avec effort, pectorale; s’accompagnant d’un retentissement thoracique assez pénible pour le malade; se montrant plus fréquente et plus fatigante la nuit, surtout si déjà il existe un peu de recrudescence fébrile et de sueur nocturnes ; diminuant beaucoup ou bien disparaissant presque tout-à-fait dans le jour; s’accompagnant d’une expectoration nulle ou presque nulle d’abord, puis un peu glaireuse, ensuite muqueuse; cessant d’abord avec les premiers rhumes, puis leur survivant quelques jours, et enfin, s’établissant d’une manière à peu près continue dans les intervalles de plus en plus courts que les rhumes laissent entre eux; elle s'accompagne, dans ces intervalles, d’une expectoration qui d’abord est seulementsalivaire, qui ensuite reste muqueuse, et s’entremêle de petites masses de matière catarrhale grisâtre ou blanchâtre; elle éprouve assez régulièrement des recrudescences à propos des changements brusques de température, principalement à l’époque des temps froids et humides; elle se renouvelle presque ‘constamment vers la fin de l’automne pour rester plus prononcée pendant toute la saison d'hiver ; quelquefois elle augmente aussi pendant les grandes chaleurs.

Mais il est une autre espèce de toux, qui se montre ordinairement fort peu de temps après l'apparition des premiers symptômes généraux qui marquent le début de la phthisie, et quelquefois conjointement avec eux. Celle-ci est indépendante des rhumes, et diffère par un certain nombre de caractères de la toux ordinaire à la bronchite. Seulement, aux époques de réapparition ou de recrudescence des rhumes, on la voit s’effacer, en quelque sorte, pour faire place à la toux de bronchite que nous venons de décrire; puis, elle reprend ses caractères quand les rhumes ont cessé tout-à-fait ou au moins beaucoup diminué. Cette toux est

brève, sèche, légère; composée d’une seule saccade ou de deux tout au plus; produite sans presque aucun effort et comme naturellement ; non accompagnée d’accès ni de sentiment d’étouffement ; surprenant quelquefois le malade au milieu d’une phrase; hors ce cas, s’échappant en quelque sorte de la poitrine par un petit mouvement convulsif, presque sans que le malade s’en aperçoive. Elle est plus fréquente le matin que dans la journée; elle est peu marquée la nuit, Si l’on veille auprès d’un phthisique qui présente ce.genre de toux et qui dort, on entend la toux se produire de temps en temps sans que le malade se réveille ; son sommeil paraît seulement en être rendu un peu moins calme, un peu moins profond. D’autres fois elle n’a pas lieu du tout pendant la nuit. Elle se reproduit facilement à propos de la plus petite excitation nerveuse ressentie par le malade. Elle augmente un peu avec les progrès de la maladie; mais, en général, elle perd ses caractères prononcés à mesure que l'en passe de la première à la seconde période de la phthisir, On n’en retrouve que fort peu de traces aux époques avancées de la maladie, soit qu’elle cesse tout-à-faif, soit que les nouvelles conditions physiques dns léSquelles se trouvent les poumons aient modifié SeS Caractères de manière à les rendre méconnais- Sales, soit enfin que la toux de bronchite qui domine alors la couvre tout-à-fait et d’une manière continue , comme - elle le faisait dans la première période de la phthisie lors des recrudescences des rhumes. La toux particulière que je décris a pour caractère essentiel d’être sans expectoration. Elle paraît ne se manifester que lorsque déjà des tubercules existent dans les poumons. Elle semble, par la ‘nature de ses caractères, se rapporter à une sorte d’excitation nerveuse subie par les poumons à la suite de l’infiltratiun tuberculeuse dont ils sont le siége, bien plus qu'être le résultat des conditions dans lesquelles se trouve la muqueuse bronchique. Sa première apparition a lieu sans

cause appréciable. .Cette forme de toux ne s’est montrée que chez -le quart tout au plus de nos malades. Quand elle.existe d'une manière un peu prononcée, quand elle est accompagnée des légères recrudescences de rhumes dent j'ai, parlé précédemment, quand elle coexiste avec quelquesuns des phénomènes généraux que j’analyserai plus loin, elle est .un élément de quelque vaieur dans le diagnostic de Ja première période de Ja phthisie,

M. Louis (1) a dit que, dans le commencement de la phthisie, «on observe quelquefois une toux qui revient par quintes, excite beaucoup de dyspnée, souvent même des vomissements, et une sensation pénible à l’épigastre.» M. de la Berge a fait la même remarque et y a insisté d’une manière assez particulière pour que je doive citer ses paroles (2). « La toux par quintes, à secousses conyvulsives caractérisées par des expirations nombreuses, saccadées comme celles que l’on observe chez les sujets alteints de coqueluche, cette {oux qui entraîne l'expulsion des matières contenues dans l’estomac, nous paraît avoir quelque valeur dans le diagnostic de l’affection tuberculeuse à son début, surtout lorsqu’elle persiste depuis un temps assez long.» J'ai aussi rencontré chez quelques-uns de nos malades la toux don parlert MM. Louis et de la Berge ; mais le nombre de ceux qui l’ont présentée me semble trop faible pour qu'on puisse y avoir une grande confiance. Le mot quelquefois cmployé par M. Louis semble indiquer que, de son côté, il ne l’a rencontrée qu ’assez rarement.

Énrésumé, nous pouvons conclure de ce qui précède : que Pabsence complète de {toux n’est point une raison suffisante pour éloigner le soupçon d’une phthisie (3). mais une raison

(4) Recherches sur la phthisie, p. 187.

(2) Jourral des connaissances médico-chirurg., septembre 14837, n° 3, page 90 à 91.

(3) « On ne sait pas assez, dit Portal, que cette maladie peut exister sans

PAR L’APPAR. RESPIRAT. (AUSCUETATION). 551 puissinté dé diminüer beaucoup cé soupçon; que la toux, sur laquelle M. de la Berge a insisté dans ces derniers temps, né pourrait, en cas d'absence, influencer én rien le jugemént, ét en Cas d’exislence , qu’ajouter un peu plus de valeur au soupçon que l’on aurait conçu ; que la toux nervèuse que j'ai décrite précédéemmént convertirait lé soupçon

en üne probabilité. si elle était bien prononcée, et si elle était accompagnée de quelques-uns des phénomènes géréraux qui marquent ordinairement le début de la phthisie; et qu’enfin la toux que j'ai décrite en premier lieu a fa même valeur diagnostique que les rhumes auxquels elle appartient, quand ellé se présente dans les conditions que j'ai exposées précédemment.

2° Auscultation immédiate et médiate.

On peut appliquer au retentissement de la toux à travers lés portions malades des poumons, ce qué hous âvons dit du retentissement de la voix (voyez page 542). Mais on 86. sert fort peu de ce moyen d'investigation.

$ V:Auscultation des bruits du cœur au niveau des sommets des k

En analysant l’état des bruits du cœur chez quelques phthi- Siques au premier degré, je fus frappé, dans les premiers temps de ces recherches, d'entendre, sous les clavicules, ces bruits plus forts que dans l’état normal, et Surtout plus forts Sous la clavicule droite que sous la gauche. Ce fut Surtout ce dernier résultat qui me conduisit à penser que, probablement, la transmiss'on des bruits du cœur sous les clavicules, plus Marquée que dans l’état normal, était le résultat des condi-

. tions nouvelles de conductibilité dans lesquelles se trouvaient le plus légère toux, et parcourir ainsi tcutes ses périodes. » Morgagni,

MM. Andral et Louis ont cité des cas de ce genre, J’en ai trouvé deux exemples frappants parmi m'es observations.

les poumons, par suite de linfiltration tuberculeuse dont ils étaient le siège. Je reconnus également, par la comparaison de ce dernier: résultat avec l’état anatomique des sommets des poumons, que le retentissement plus considérable des bruits du cœur sous une clavicule était le résultat de l’infiltration tuberculeuse plus considérable du - Sommet du poumon correspondant. Les cas où ce retentissement plus considérable avait lieu à droite éloignaient la pensée qu’il pût être le résultat de la plus grande proximité du cœur de l’une que de l’autre région sous-claviculaire. Ainsi, nul doute que les bruits du cœur ne retentissent plus fortement sous les clavicules dans les ças d’induration tuberculeuse du sommet des poumons que dans l’état sain ; nul doute que leur retentissement, qui est en raison directe de l’induration, ne soit plus considérable au niveau du sommet le plus induré. Je songeai à tirer parti de ces résultats pour le diagnostic de la première période de la phthisie pulmonaire. J’auscultai, dans ce sens, tous les phthisiques qui se présentèrent à mon observation, et j'eus bien souvent occasion de constater, par un rapprochenent entre le symptôme et la lésion, la valeur de ce moyen de diagnostic. On peut résumer ainsi ce qui se rapporte à ce mode d'investigation : RE Dans l’état normal, les bruits du cœur sont entendus sous les deux clavicules|, mais un peu plus fort sous la clavicule gauche que sous la droite. Lorsqu'une infiltration tuberculeuse occupe à un degré à peu près égal le sommet des deux poumons, le résultat de l’auscultation est le même dans les deux côtés, mais le retentissement des bruits du cœur y est plus considérable que dans l’état normal. Si la tuberculisation est tout-à-fait commençante, et si elle est plus marquée dans le sommet du poumon droit, les bruits du cœur retentissent à peu près également sous les deux clavicales, ou même un peu plus à droite qu’à gauche. Si,

au contraire, l’infiltration tuberculeuse est plus considérable à gauche, on trouve une différence beaucoup plus grande que dans l’état normal entre le retentissement des bruits du cœur sous la clavicule droite et sous la clavicule gauche. Ce retentissement est manifestement plus prononcé à droite si la tuberculisation est beaucoup plus considérable de ce côté.

La valeur du moyen de diagnostic que je propose n’est que fort médiocre, si on suppose que la tuberculisation est égale dans le sommet des deux poumons. Son application suppose alors une juste appréciation des différences qui séparent le retentissement normal du retentissement morbide des bruits du cœur sous les clavicules, et cette juste appréciation n’est pas toujours facile. L’intensité des bruits du cœur peut s’accroître momentanément sous l'influence d’une excitation nerveuse passagère; ces bruits peuvent être entendus plus forts qu’à l’ordinaire sous les clavicules et cependant les poumons être sains. Dans de pareilles conditions, il faudrait une augmentation très prononcée dans la densité des sommets des poumons et une observation très fréquemment renouvelée pour faire éviter l’erreur; or, une augmentation très marquée dans la densité de l’organe suppose une tuberculisation trop facile à reconnaître par d’autres signes pour que, dans ce cas particulier, le signe précédent mérite une grande attention.

Par les raisons mêmes que je viens d’exposer, on ne doit pas compler sur ce moyen pour mesurer d’une manière exacte le degré et les progrès de la maladie. Toutefois, il peut encore servir à ce but, mais d’une manière seulement accessoire.

Mais il est fort rare que la tuberculisation occupe les deux sommets des poumons au même degré; le plus ordinairement elle est plus prononcée dans lun que dans l’autre. Le relevé de mes observations conduit à ce résultat: que le

554 SIGNES PHYSIQUES FOURNIS | lieu du maximum de développement de la phthisie est le sommet du poumon droit ; d’après ce résultat, on se trouverait, chez le plus grand nombre des malades, dans les conditions le plus favorables à l'application du moyen de diagnostic que je propose, puisqu'alors le retentissement des bruits du cœur, contre l’état ordinaire des choses, est plus considé- : rable sous la clavicule droite que sous la gauche.

Pour que le retentissement plus marqué des bruits du cœur sous la clavicule gauche devint un signe de première période de phthisie, il faudrait que la différence fût, bien évidemment et d’une manière bien constante, beaucoup plus considérable que dans l’état normal. Au reste, on ne doit pas oublier qu’à l’époque de la phthisie que suppose l’emploi de ce moyen de diagnostic, un certain nombre d’autres signes viennent nécessiirement se joindre aux précédents, et que la probabilité et la certitude naissent ainsi de Ja réunion de plusieurs témoignages qui, dans leur isolement, fussent restés sans valeur.

Tels sont les Signes recueillis par l’auscultation ; ils sont ‘ nombreux et importants Ceux qui résultent des modifications des bruits respiratoires tiennent incontestablement le premier rang; viennent ensuite les râles ; puis la résonnance vocale et tussive ; les caractères morbides fournis par la voix et la toux auscultées à distance ; en dernière ligne, le re: tentissement plus considérable des bruits du cœur sous les clavicules. Quelquefois on observe chez un même sujet tout l’ensemble de ces signes; alors le diagnostic ne peut être douteux un seul instant. D’autres fois ils se trouvent isolés, pris Çà et là dans chacun des groupes que nous venons de passer en revue; alors, s'ils ne sont accompagnés d’un certain ensemble de phénomènes généraux et de certaines circonstances capables d’ajouter leur probabilité à la demicertitude des autres, capables de faire pencher la balance,

PAR L’APPAR. RESPIRAT. (PERCUSSION). 555 ils peuvent ne point sufBre à un diagnostic même vraisemblabie. Plus loin j’examinerai les différents cas qui peuvent se présenter sous ce rapport.

ARTICLE I