SIGNES FOURNIS PAR LA PERCUSSION

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Il y a deux choses dans le résultat de la percussion : 19 la sensation tactile ; 20 la sensation auditive. La sensation tacle est celle que reçoit le doigt qui percute. Beaucoup de personnes ne pensent pas que cette sensation tactile puisse être utile au diagnostic : c’est certainement là une erreur. Cette sensation est telle, quand on a acquis l'habitude de la recueillir et de l’analyser, que le plus souvent elle permet de juger , au moins tout aussi bien que la sensation auditive, l’état de plus ou moins de densité de l'organe. Quelquefois même il arrive que des différences de densité insaisissables par l'oreille sont appréciées par le toucher. L’habitude que l’on a contractée de se servir d’un sens .et de négliger l’autre dans l'exercice de la percussion, fait que le résultat fourni par d’un parsit supérieur ou inférieur à celuique l’autre a donné. Ceci s'applique également et aux personnes qui donnent une attention trop exclusive au résultat de l’ouïe , et à celles qui attachent une trop grande importance à la sensation tactile. Il est bon, je crois, de s’habituer à juger également et à la fois par.ces deux sens, attendu que souvent le résultat de l’un corrige ou corrobore celui de l’autre. Le sentiment de résistance que l’on éprouve dans le doigt qui percute, sentiment qui va quelquefois jusqu’à l'impression désagréable d’une contusion éprouvée par ce doigt, indique une augmentation de densité proportionnelle dans l'organe sousjacent ; le sentiment d’élasticité, de réaction , de rebondissement sous le doigt, indique l’état opposé.

Avec l’exercice clinique qu’elle suppose, la percussion

bien exécutée est un très bon moyen d'apprécier les changements de densité survenus dans les sommets des poumons. Mais elle exige au moins autant d'habitude que lauscultation, quand il s’agit d’en faire l'application au diagnostic de la première période de la phthisie. Elle réussit beaucoup mieux, donne des résultats bien plus positifs quand il existe une différence dans le degré de tuberculisation des deux sommets des poumons, que quand tous deux sont affectés à peu près au même degré. Cela se conçoit, et il en est de même de tous les autres moyens d'investigation ; dans un cas, on a pour éclairer son jugement un terme de comparaison qui manque dans l’autre cas: là, c’est un jugement relatif ; ici, un jugement absolu. Dans le cas où les deux sommets sont affectés à des degrés différents, cas de beaucoup le plus fréquent, la percussion suflit à faire juger de petites différences de densité; alors le moyen est applicable au diagnostic des premiers degrés de la phthisie.

Le résultat que fournit la percussion dans la phthisie pulmonaire est à peu près le même, soit que l’on percute audessus où au-dessous de la clavicule, soit que l’on percute sur cet os lui-même. Quand je dis que le résultat est le même, j'entends le résultat diagnostique.

M. Piorry a poussé trop loin l'étude de la percussion, pour qu’il reste rien d’important à dire sur ce sujet. Touteiois, les remarques suivantes ne sont peut-être pas sans quelque intérêt pratique. Après avoir pendant long-temps comparé entre elles les différentes méthodes plessimétriques, je crois, comme M. Andral (1), que le meilleur plessimètre est le doigt appliqué fortement sur la partie où l’on percute, Le doigt qui sert de plessimêtre doit, de préférence, être appliqué sur une partie résistante de la poitrine: ainsi, sur l'articulation sterno-claviculaire et les premières côtes. II y à de l'avantage à ce que la partie du doigt qui appuie soit

(1) Auscultation médiate, édit, de 1837 , vol. 4, p. 47.

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PAR L'APPAR. RESPIRAT. (PERCUSSION). 557 la face palmaire de l’articulation de la deuxième avec la troisième phalange, et que la percussion ait lieu sur la face dorsale de la même articulation. Un seul doigt, tombant verticalement sur le plan de l'articulation précédente, suflit à obtenir de la percussion tous les résultats qu’elle peut fournir ; le doigt médius de la main droite est celui dont on se sert le plus commodément; cette manière de faire fatigue moins le malade. Pour donner des résultats sur lesquels on puisse compter, la percussion doit être exécutée comparativement dans Les points exactement correspondants du sommet de la poitrine, et dans des conditions exactement semblables pour les deux côtés. Si le résultat qu’elle fournit est douteux, on doit recommencer, avec la précaution de percuter alternativement et comparativement l’un et l’autre côté, pendant l'inspiration et l'expiration successivement. On a conseillé de s'exercer à la percussion sur les organes sains et malades sortis des cavités qui Les renferment; cette méthode me semble vicieuse, car, sur les mêmes organes, le résultat est tout autre, suivant qu’ils sont à nu ou recouverts par leurs parois, suivant qu’ils sont isolés ou entourés des parties qui les avoisinent.

Je crois la percussion beaucoup moins capable que l’auscultation de faire découvrir les traces les plus légères de tuberculisation que nos sens puissent atteindre. L’auscultation a certainement l'avantage pour la première phase de la première période, et elle le conserve pour les autres. Mais, comme cette prééminence n’entraîne pas d’exelusion, on doit considérer la percussion comme le meilleur auxiliaire de l’auscultation , dans la série des moyens d'investigation qui peuvent amener au diagnostic que nous recherchons.

En général, la percussion ne peut rien pour le diagnostic de la première phase de la phthisie. L’obscurité du son qu’elle fournit ou peut fournir alors, est trop légère pour qu’on puisse y avoir une grande confiance. Le plus souvent même,

dans les autres phases de la première période de: la phthisie:, il faut s'attendre à n’en obtenir que des nuances de son et de sensation tactile assez délicates; mais, quand une fois on en a acquis l'habitude, ces sensations, quoique d’une cer-

taine délicatesse:, font cependant une impression assez forté et assez nette pour apporter avec: elles un caractère de:

certitude.

Des tubercuies peuvent exister dans le sommet d’un poumon, et cependant la percussion fournir un son clair et

une sensation d’élasticité: assez marquée. Ce: fait peut se

rencontrer dans plusieurs circonstances : 1° dans le cas où

les tubercules, en fort petit nombre, se trouvent comme

perdus au milieu du tissu pulmonaire; 20 dans le cas où ils sont en assez grand: nombre, mais seulement sous forme miliaire , et disséminés çà et là dans une masse assez considérable de tissu pulmonaires; dans ce cas, les vési-

cules circonvoisines sont devenues un peu emphyséma-

teuses,. et il y a neutiralisation des résullats opposés propres à chacune de ces deux parties du: poumon; 3° dansle

cas enfin où les tubercules sont réunis en une masse peu

considérable, qui occupe exclusivement la partie centrale du sommet du poumon; tandis que les couches périphériques de cet organe, devenues le siége d’une respiration supplémentaire, neutralisent, comme dans le cas précédent, le résultat qu’aurait fourni la:partie: centrale prise isolément.

De:ià un précepte qu’on ne-doit jamais perdre de vue:

dans les, cas de doute : pratiquer alternativement, dans’

les mêmes points, la-percussion superficielle et la percussion

profonde, c’est-à-dire, percuter alternativement avec force E

et-avec légèreté, afin que, dans-un:cas, l’ébranlement vibratile qu’on a provoqué pénètre jusque dans les parties profondes. de l'organe; et produise une sensation: à laquelle auront concouru tout à la fois les couches centrales et périphériques du poumon; afin:que;, dans l’autre cas; l’ébranle-

PAR L’APPAR. RESPIRAT. (PERCUSSION). 559 ment n’atteigne que ces dernières couches, et que la sensalion qui en résulte pour l'observateur ne se rapporte qu’à Pétat des couches périphériques du poumon. On compare ensuite ces deux sensations, et, de leur différence, naît le jugement que l’on porte: si le son est plus sourd à la percussion profonde qu’à la percussion superficielle, c’est une preuve que quelques tubercules ou quelques noyaux d’une induration quelconque occupent le centre du poumon. Plusieurs fois j'ai vu la suite de l'observation confirmer un diagnostic de première période de phthisie, dont l’un des éléments. principaux avait été le résultat différent fourni par la percussion profonde et la percussion superficielle.

Dans la pathisie chronique, formée par de gros tubercules déposés: au milieu du tissu pulmonaire, toute l’affection est ordinairement concentrée: au: sommet de l'organe ; dans la phihisie aiguë, formée presque toujours par des groupes de tubercules miiaires épars çà et là dans les poumons, l'affection est irrégulièrement dispersée dans toute la masse de l'organe, mais elle est ordinairement plus marquée au sommet que partout ailleurs. Dans le premier cas, le plus ordinairement , l’obscurité du son et le sentiment de résistance au doigt n’existent que dans le sommet de la poitrine. Dans.le second cas, ces résullais ne cessent pas brusquement d’être perçus au delà d’une certaine limite ; on les retrouve çà et là dans une très grande partie de l'étendue de l'organe; ce sont des alternatives d’assez bonne sonoréilé, d'assez bonne élasticité sous le doigt et d’obscurité du son, de sentiment de résistance tactite. Ces phénomènes sontseulement plus prononcés:vers le sommet que partout ailleurs. Les différences que je signale passent inaperçues quand on n’est pas prévenu, et quand-on ne: donne pas: à: l'examen de la poitrine tout le temps et toute l’attentiom convenables. On attribue à: un défaut de percussion ou à: une erreur de perception une apparente contradiction dans:

les résultats obtenus sur des points tout-à-fait voisins; on se range à l’idée que le son est normal, parce que cette idée s’accorde avec la règle générale, et parce que l’obscurité du son obtenu dans quelques points est peu considérable; et on méconnaît une phthisie dont le caractère anatomique est la dissémination des tubercules par groupes isolés. La marche aiguë; le développement de la phthisie chez un individu non prédisposé, à la suite de certaines influences antihygiéniques ; la dissémination sur toute la région antérieure de la poitrine des signes fournis par l’auscultation et : la percussion; la disproportion entre les symptômes locaux et les symptômes généraux, sont autant de caractères de la phthisie de forme miliaire. Une analyse attentive permet ainsi, dans un bon nombre de cas, de reconnaître la forme anatomique de la phthisie.

On voit quelquefois la tuberculisation du poumon s’être reléguée tout-à-fait dans les parties postérieures et supérieures de l’organe. Je trouve dans mes observations deux cas de ce genre. À peine quelques tubercules occupaient-ils les parties antérieures du poumon , tandis que déjà des cayernes existaient en arrière. L'un de ces malades était une femme , atteinte en même temps d’une affection organique du cœur. Malgré un examen assez attentif des régions antérieures de la poitrine, on méconnut entièrement la phthisie. On voit par là, qu’on ne doit pas négliger l’examen de la partie postérieure de la poitrine, surtout dans les cas où le diagnostic paraît douteux.

En résumé, la percussion peut être d’un grand secours dans le diagnostic de la première période de la phthisie, mais ce moyen d'investigation exige dans son emploi beaucoup d’habitude et d’attention, et n’est applicable, en général, qu'aux deuxième et troisième phases de la première période.

ARTICLE III

SIGNES FOURNIS PAR L’ACOUOPHONIE (OU COPHONIE).

M. Donné a désigné sous le nom d’acouophonie ou de cophonie l'emploi simultané de l’auscultation et de la percussion. Dans ce mode d'investigation, on recoit avec l'oreille appliquée sur la poitrine, ayec ou sans l'intermédiaire du stéthoscope, les sons qu’on a fait naître par la percussion dans un point plus ou moins éloigné de celui que l’on ausculte. L'acouophonie est directe quand on reçoit la ligne de vibration qui est produite dans le sens même de la direction de son mouvement; c’est-à-dire, quand on auseulte à la partie postérieure de la poitrine le point correspondant à celui de la région antérieure où l’on exerce la percussion. Elle est indirecte, quand on reçoit en sens inverse de la direction de son mouvement la ligne de vibration qui est produite; c’està-dire, quand on ausculte la surface même sur laquelle on exécute la percussion. Dans ce dernier cas, l’auscultation doit avoir lieu près du point où l’on pereule; dans le premier cas, elle doit se faire à l’opposé du point percuté, dans tous les deux, la percussion doit être exercée par la personne même qui ausculte; elle doit être immédiate, par conséquent la cophonie n’est appréciable qu’aux régions de Ja poitrine qui sont osseuses ou cartilagineuses.

Ce moyen d'investigation paraît, dans l’a priori, devoir conduire mieux que tout autre à l’exacte appréciation des divers degrés de densité de l'organe exploré. C’est dans cette pensée que je l'ai appliqué à l'étude du diagnostic de la première période de la phthisie pulmonaire. Je l’ai employé chez un très grand nombre de sujets, les uns offrant évidemment une tuberculisation plus considérable d’un côté que de l’autre , les autres laissant encore quelque doute sur le véritable état de leurs poumons. L’auscultation était faite

en arrière dans les régions sus et sous-épineuses, tandis que la percussion était pratiquée sur la clavicule même. J'ai essayé plusieurs autres modes, chez des malades placés dans des conditions variées, mais jamais je n’ai obtenu de résultat constant et qui s’accordât avec l’état anatomique des poumons; les plus petits changements apportés dans le mode, la direction, la force de la percussion , modifiaient tellement le timbre et l'intensité du son obtenu, qu'il m’a paru tout-à-fait impossible de faire aucune application utile de ce moyen d'investigation. Le plus grand obstacle à ce qu’il puisse avoir de la valeur, est une sorte de bruit de cliquetis, produit par la percussion , qui obscurcit et modifie entièrement le bruit fourni par l'organe malade. |

ARTICLE IV