APERÇU GÉNÉRAL SUR LES SIGNES FOURNIS PAR LE SYSTÈME RESPIRATOIRE

* Jai passé en revue, dans les articles précédents, chaque

ordre de phénomènes que le système respiratoire peut présenter dans le cours de la première période de la phthisie

pulmonaire : faisons maintenant un retour sur ces phéno-

mènes, et considérons-les dans leur ensemble, dans leurs liaisons, dans leurs rapports avec la maladie qu'ils représentent, et dans les conséquences Ft ff générales qui en résultent.

Parmi les différents moyens d'investigation auxquels nous avons emprunté les signes dont il est question, l’auseultarion occupe sans contredit le premier rang , et pour le nombre et pour la valeur de ces signes. Elle seule recueille des phénomènes assez tranchés, quoique très délicats, régis dans leur apparition , dans leur marche, dans leurs formes et leurs degrés, par des lois assez constantes pour qu’un rapport exact puisse être établi entre eux et le début de l'affection, pour qu’on puisse remonter par eux au diagnostic de la première phase de la première période de la

phthisie, et pour qu’on puisse mesurer sur leurs dégrada-

tions successives la marche et le degré de l'affection. On a bien compris, dans ces derniers temps , que là étaient les principales ressources du diagnostic de la phthisie à son début ; car c’est surtout de ce côté que se sont dirigés les efforts. Mais chaque observateur que l'instinct du siècle a poussé dans cette voie y a marché sans plan et sans méthode, et il en est résulté que, le peu de faits recueillis çà et là ayant perdu leur liaison naturelle et par cela

même une grande partie de leur valeur, on n’a fait que.

‘tâtonner , au lieu qu’on eût marché d’un pas sûr si l’on se fût saisi dès l’abord de la chaîne des phénomènes, par une observation plus complète et mieux dirigée. Jackson (1) et M. Andral (2) sont les observateurs qui ont le plus insisté sur certains faits d’auscultation capables de concourir au diagnostic de la première période de la phthisie, et qui ont indiqué avec le plus de précision le rapport qui unit le bruit d’expiration avec la présence de tubercules dans les poumons. Comme on a pu le voir, je me suis particulièrement attaché, dans mes recherches sur l’auscultation , d’abord à bien constater les faits qu’elle recueille, et ensuite à bien saisir l’enchaînement qui réunit ces faits les uns aux autres et qui en forme un système complet. Chacune des parties de ce tout correspond à un certain degré de la maladie et à un certain moment de sa marche ; de telle sorte que l’auscultation , à elle seule , suffirait, dans certains cas, pour faire juger exactement de tout ce qui peut intéresser le diagnostic et le pronostic de la phthisie. C'est, fort souvent, l’auscultation qui met l’observateur sur la voie du problème à résoudre; c’est elle qui lui fournit les meilleures données pour la solution : les autres moyens d’inves-

(1) Société médicale d'observation, t. 1, p. XV. (2) Auscultation médiate, édit. de 1837, notes des pages 8 et suivantes, et des pages 195, 496, 457, 198.

tigation ne font que corroborer , que confirmer le jugement indiqué par l’auscultation; aussi est-il bon de commencer par là l'examen de la poitrine d’un malade soupçonné de phthisie. Si l’auscultation suffit pour se prononcer, comme cela arrive quelquefois, on s'arrête là, et on épargne au malade la fatigue , d’ailleurs très légère, d’un plus long examen; si lauscultation laisse du doute dans la pensée, on prend un à un et successivement tous les autres moyens d’investigation, jusqu’à ce que, suflisamment éclairé, on se trouve à même de prononcer son jugement. Cette méthode est surtout bonne à suivre dans la médecine de la ville, où l’on doit s’efforcer de rendre l’examen des malades le moins long et le moins fatigant possible, tout en prenant le temps, cependant , de réunir autour de soi les éléments suflisants pour un bon diagnostic. On est forcé quelquefois, pour arriver à un résultat satisfaisant, de ne négliger aucun des moyens d'investigation que j'ai passés en revue; aussi importe-t-il de connaître assez bien le maniement de ces moyens, et d’avoir assez l'habitude de leurs résultats pour que l’emploi de chacun d’eux, fait une seule fois, suflise à bien faire connaître tous les phénomènes qu’ils recueillent “et à les faire classer dans la mémoire avec assez de méthode pour que , au moment de les rapprocher les uns des autres, ils apparaissent avec toute leur netteté devant l'esprit qui les rapproche, qui les compare et qui en exprime son jugement. Le moyen d'arriver à ce but est de faire l’examen des malades toujours dans le même ordre. Mais on ne saurait trop être convaincu de l’extrême importance qu’il y a, pour le diagnostic, à ce que chaque partie de l’examen de Ia poitrine soit faite avec une grande exactitude, en suivant des règles fixes, et en s’accompagnant à chaque pas de la précieuse faculté de l'attention. Quand on procède avec méthode et quand une attention soutenue dispense de revenir sur ce que l’on a déjà fait, on peut faire la revue de tous

les signes locaux en très peu d’instants. Certains signes négatifs sont quelquefois fort utiles à constater. A mesure qu’on avance dans l’examen , on juge la direction dans laquelle il convient de le continuer, selon la suflisance ou l'insuflisance des signes positifs, selon leur valeur absolue ou relative ,; complète ou douteuse, En général , quand rien ne s’y oppose, il convient de ne pas prononcer son jugement d’après les résultats fournis par un seul moyen d’investigation, attendu que ces résultats sont quelquefois contredits par ceux qui viennent ensuite, à cause de certaines combinaisons d’états morbides; il importe, au contraire, de ne juger que sur les résultats réunis des moyens d'investigation qui se contrôlent le mieux mutuellement, comme l’auscultation, la percussion, la palpation et l’inspection, Non-seulement ces moyens d'investigation ont Vavantage de se contrôler mutuellement ; mais, quelquefois, chacun d’eux apporte au diagnostic un tribut dont les autres ne sont pas susceptibles, soit que leur résultat s'adresse direciement à la maladie principale, la phthisie, soit qu’il éclaire seulement sur certains états morbides accessoires et coexistants.

Mais il faut prendre garde, dans la recherche des signes locaux, dene pasêtreinfluencé par quelqu’opinion préconçue inspirée par l’ensemble extérieur de l'individu, par l’analyse des phénomènes généraux ou par celle des antécédents du malade; car il est facile, même au meilleur observateur, à l’homme de la meilleure foi du monde, placé ainsi sous l'empire d’une opinion déjà faite en grande partie, de se laisser aller à un tel état de distraction, de préoccupation, que les sens, qui ne sont plus surveillés par la faculté de l'attention, fassent à l’esprit, sans qu'il s’en doute, toutes les concessions favorables à l’opinion préconçue; cela est d’autant pius facile que les phénomènes sur lesquels s’exercent et les sens et l’esprit sont très variés, et ne sont séparés de

certains autres phénomènes quientraînent après eux des conséquences toutes différentes, que par des nuances assez délicates.. On est quelquefois étonné, en faisant un second examen, du résultat auquel on avait été conduit par le premier. L’inconvénient que je signale est surtout à craindre dans le diagnostic de la première période de la phthisie , parce que là les impressions peuvent venir à l'observateur de plusieurs côtés différents. Or, comme les signes locaux sont la meilleure base du jugement que’ l’on prononce’, il est essentiel que l'observateur les voie exactement ce qu’ils sont ; pour cela, il conviendrait, je crois, dès le moment où l’on a conçu quelque soupçon de phthisie, de commencer l’examen du malade par l’analyse des phénomènes locaux, et de ne s'occuper que plus tard de l’analyse des phénomènes généraux et des antécédents du malade. If ne faut pas se dissimuler que le diagnostic de la première période de la phthisie est quelquefois aussi difficile qu'il est important, et qu’on ne saurait trop s’entourèr des conditions qui peuvent garantir l’exactitude du résultat.

Il ne faut pas s'attendre à ce que les signes physiques recueillis par les différents moyens d'investigation soient toujours d’accord entre eux. On remarque quelquefois des contradictions apparentes entre ces signes; c’est ainsi que là percussion pourra donner un son clair là où l’auscultation à fait entendre quelques-unes des modifications de respiration qui annoncent la présence des tubercules. Mais la contradiction pourra n’être qu’apparente, et la différence entre les résultats des deux moyens d’inyestigation pourra tenir à ce qu’ils expriment des états organiques différents l’un de l’autre, mais coexistants. Ainsi, des tubercules qui occupent le centre du poumon peuvent donner lieu aux modifications des bruits respiratoires dont je viens de parier; tandis que, chez le même malade et Sur le même poumon, la dilatation emphysémateuse des couches extérieures de

l'organe pourra provoquer un son clair si la percussion est faite légèrement, de manière à ce que l’onde sonore n’aille pas au delà des couches superficielles de l’organe. IL faut donc toujours avoir présents à l’esprit les différents états organiques qui peuvent se combiner sur un même poumon atteint de tubercules, et bien connaître les différentes combinaisons de symptômes qui peuvent en résulter; c’est le seul moyen, dans les cas difficiles, de distinguer les contradictions apparentes de symptômes de leurs répulsions réelles.

On lit dans l'ouvrage de M. Clark les paroles suivantes, trop remarquables par leur vérité et par leur accord avec ce que je viens de dire, pour que je ne les mette pas sous les yeux du lecteur : « Je n’hésite point à dire qu’en adoptant l'habitude d’un examen rigoureux dès les premières visites que l’on fait aux malades, on pourra toujours reconnaître la plus grande partie des phthisies tuberculeuses dès les premiers temps de ieur invasion. Je suis persuadé que très souvent elles restent méconnues pendant des mois et même des années, par suite du peu d’attention qu’on donne à l'examen de ces sortes de maladies. Jusqu’à ce qu’on ait adopté un système plus méthodique et plus minutieux de recherches sur l’histoire de la maladie, et tant que, non content de tenir note des symptômes ordinaires de l'affection pulmonaire , on ne s’aidera pas des lumières que peut fournir l'auscultation dans le sens le plus étendu de ce mot, les affections tuberculeuses des poumons pourront difficilement être reconnues à une période assez rapprochée de leur début pour qu’on puisse conserver l'espérance d’arrêter leurs procrès. Par suite de la manière superficielle dont on fait ces recherches , la maladie est souvent fort avancée, quand on suppose que le malade en est seulement menacé » (1).

(4) Voyez à ce propos les considérations que j'ai placées en tête du chap. XVII.

Les signes physiques que j'ai décrits dans le cours de ce chapitre ne sont pas, comme on pourrait le croire et comme on l’a écrit (1), des signes pathognomoniques de la phthisie pulmonaire; car il n’y a de pathognomonique que le signe qui appartient exclusivement à un certain état anatomique donné. Par la valeur qu’ils tirent de leurs combinaisons entre eux, de leur coexistence avec d’autres signes, et de l’absence de certains autres, les signes physiques que je viens de passer en revue peuvent conduire d’une manière précise au diagnostic des tubercules pulmonaires ; mais leur valeur primitive ou absolue se borne à indiquer qu'il existe dans les poumons un certain nombre de petits corps étrangers, une certaine induration : ils ne peuvent faire préciser la nature de ces corps étrangers , ni de cette induration;' c’est la valeur relative qu’ils tirent de leur réunion à d’autres signes, et surtout de leur coexistence avec certaines circonstances antécédentes, avec certains symptômes généraux actuels, qui conduit à la détermination de la nature même de l’altération. C’est ainsi que le caractère rude, dur, sec, des bruits respiratoires, que la diminution du chiffre de l'inspiration, les diverses altérations de timbre, l’augmentation du chiffre de l’expiration, etc., considérés isolément, peuvent appartenir à une foule d'états organiques différents par leur nature, mais les mêmes à peu près quant au fait physique qu'ils représentent: ici, c’est une fausse membrane épaisse qui recouvre la surface du poumon; là, une induration squirrheuse du tissa de cet organe, une pneumonie chronique, des noyaux de matière mélanique, des tumeurs hydatiques, etc., et partout, ce sont des corps étrangers qui compriment le tissu pulmonaire, qui empêchent son expansion, et qui sont des milieux plus denses alternant avec des mi-

(1) M. Hirtz, thèse de Strasbourg, p. 12: « Le bruit ràpeux peut donc être considéré comme le signe pathognomonique des tubercoles à l’état de crudité, »

Jieux plus rares; or, nous avons vu (1° partie, chap. VIIT ) par quel mécanisme ces modifications physiques, indépendamment de leur nature si variée, arrivaient à produire des effets identiques. Et en effet, toutes les modifications des bruits respiratoires que je viens de rappeler, et la plupart des signes fournis au diagnostic de la première période de la phthisie, par la percussion, la palpation , l'inspection, peuvent se montrer dans chacun des états organiques précédents; et ce n’est point par leur valeur absolue , mais seulement par leur valeur relative qu’on parviendra à reconnaître si c’est à telle ou à telle de cesaltérations organiques qu’ils correspondent. Il. est des observateurs qui considèrent le bruit d'expiration prolongé comme propre à la phthisie; presque tout ce qui a été écrit sur le bruit d’expiration porte l’empreinte de cette pensée : cette pensée est une erreur, car le bruit d'expiration peut se montrer dans une foule de circonstances différentes. On voit à quelles erreurs de diagnostic on serait nécessairement entraîné, en partant d’un pareil principe. Cette application erronée d’un résultat bon en lui-même est une conséquence du défaut de plan et de méthode que je signalais précédemment { v. p. 660 ). Ainsi, les mêmes signes physiques appartiennent aux diverses altérations organiques qui produisent dans la texture du poumon des modifications physiques à peu près semblables; il faudra donc chercher dans la fréquence relative de ces altérations diverses, dans les combinaisons. des signes qui appartiennent à chacune d'elles, dans les signes d’un autre ordre qui viennent s’y joindre, dans les probabilités que fournissent telles et telles circonstances accessoires, les moyens de reconnaître la nature même de l’altération. C’est ainsi que les tubercules étant infiniment plus communs que tout autre altération capable de fournir à peu près les mêmes symptômes locaux, on a infiniment plus de raison pour admettre une phthisie pul-

monaire que pour admettre une pneumonie chronique du sommet du poumon, ou des tumeurs mélaniques, squirrheuses, hydatiques, etc. Le siége spécial qu’affectent les diverses altérations organiques peut également éclairer sur leur nature; c’est ainsi que des fausses membranes, assez épaisses pour provoquer les symptômes locaux propres à la première période de la phthisie, occupant seulement le sommet du poumon, et non compliquées de tubercules, sont un fait extrêmement rare, Les altérations organiques dont je viens de parler, autres que les tubercules, ne s’accompagnent pas, comme ces derniers, d’un certain groupe de phénomènes généraux qui, pour être très peu prononcés à la première période, n’en sont pas moins distincts dans le plus grand nombre de cas; ces mêmes altérations ne se rattachent pas, comme les tubercules’, à certaines circonstances de l’histoire antécédente du malade , de sa constitution , des conditions antihygiéniques dans lesquelles il a vécu , des circonstances d’hérédité qu'il présente , etc.; ces altérations, autres que les tubercules, restent ordinairement stationnaires, ou ne font que des progrès extrêmement lents, et on ne constate aucun changement appréciable dans les phénomènes locaux qu’elles provoquent , tandis que le plus souvent, et quelquefois en assez peu de temps, on est témoin, même dés les premières phases d’une phthisie, de certaines dégradations symptomatiques qui témoignent de la marche ascendante de la maladie; de plus, il est fort rare qu’une altération organique différente des tubercules reproduise assez exactement les conditions physiques que ces derniers représentent dans les poumons, pour donner lieu à la même combinaison de signes locaux ; je dois dire enfin qu’une oreille exercée depuis long-temps à l’auscultation et aux mille formes de phénomènes qu’elle fournit dans les diverses circonstances organiques qui peuvent se présenter, trouve quel-

quefois dans le phénomène considéré en lui-même une raison en quelque sorte instinctive de le rapporter à tel état organique plutôt qu’à tel autre ; je dis insfinctive, parce qu’il n’y à pas de mot qui puisse rendre ces impressions délicates des sens et les matérialiser, comme on le fait pour les phénomènes dont les différences sont plus sensibles. Je descends avec intention dans le détail de ces impressions de clinique, parce qu’elles me semblent fort utiles à la pratique, parce qu’elles n’ont rien d'imaginaire, parce que c’est sur elles qu’est établie cette faculté précieuse du tact médical, qui, telle qu’elle doit être, provient, le plus souvent, d’un retour rapide mais juste de l’attention et de la réflexion sur des impressions cachées des sens.

Prenant à part les signes que recueille l’auscultation, je crois devoir avertir que, pour les bien connaître, les bien juger, et en faire une bonne application , il faut prendre la peine d’analyser, d’après la méthode que j'ai exposée dans la première partie de cet ouvrage, chacun des phénomènes sonores de l’appareil respiratoire; car, sans cela, l’esprit tout préoccupé des résultats fournis par l’auscultation pratiquée suivant la méthode ordinaire , et les sens encore tout remplis des sensations dont 1ls ont contracté l'habitude, ne seraient point aptes à recueillir, et l’esprit à juger ex abrupto ces nouvelles sensations; ils se laisseraient aisément persuader par l’habitude qu’il y a de l’exagéré ou de l’erroné dans ces phénomènes, tous plus ou moins nouveaux pour eux.

Cd