SIGNES FOURNIS PAR L'ENSEMBLE DES PHÉNOMÈNES GÉNÉRAUX

J'ai mis tous mes soins àäfrechercher quels avaient été et quels étaient, chez nos phthisiques du premier degré, ces symptômes que l’on est convenu d'appeler phénomènes généraux , et que l’on désigne aussi sous le nom collectif de fièvre hectique. Je me proposais un double but dans cette recherche : 1° reconnaître ceux de ces symptômes qui appartiennent à la première période de la phthisie, afin de les faire servir au diagnostic de cette première période ; 20 Faire un rapprochement entre les premiers phénomènes locaux et les premiers phénomènes généraux, comparer les dates de leur première apparition, et, par là, déterminer lesquels de ces deux ordres de symptômes se montrent les premiers, afin d’en tirer des inductions pour le diagnostic, pour la marche et la nature de la maladie. Dans ce chapitre, je vais m’occuper exclusivement de la première partie de ces recherches, c’est-à-dire des symptômes généraux considérés en eux-mêmes; la seconde partie sera exposée au chap. XIII.

Traçons d’abord le tableau d’ensemble des symptômes généraux de la première période de la phthisie, tel qu’il ressort de nos observations, tel qu’il se présente à l’observateur chez un malade qui se trouve compris dans la règle générale. C’est avec intention que j'évite de faire un article à part pour chacun d’eux; parce que la méthode qui détache cà et là les différentes parties homogènes d’un tableau, et qui fait disparaître l’ensemble de ce tableau pour former

autant de groupes qu’il y a de parties similaires, me semble détruire le plus grand avantage que le praticien puisse retirer de l’étude des symptômes, c’est-à-dire, l'impression spéciale que produit sur lui cette sorte d’être animé qui résulte de leur réunion naturelle. C’est la différence entre l’ensemble vivant d'un tableau et l’exposition successive, le morcellement de chacune de ses parties; c’est la différence entre les mille pièces d’une mosaïque classées par ordre de couleur ou de grandeur et la mosaïque elle-même ; on a beau indiquer la place qu’elles doivent occuper dans le plan général, on ne peut pas leur rendre cette valeur relative qui est presque tout pour l'œil de l'artiste; il en est de même des symptômes pour l'œil du praticien. Les symptômes locaux étaient trop nombreux, trop variés, pourqu'il me fût permis de suivre cette méthode de prime-abord, mais on verra que j'y ai suppléé dans quelques-uns des chapitressuivants. Après ce tableau d'ensemble, tel qu’il s’est montré chez le plus grand nombre de nos malades, j’exposerai les variétés qu’il peut offrir.

D'abord , C’est un sentiment de malaise , de moins bonne disposition générale, de moindre activité fonctionnelle de tout le corps. C’est un état morbide général vague; que certains malades expriment en disant qu'ils se sentent faibles dans tout leur être, d’autres en disant qu’ils sont languissants. Ces phénomènes s’aggravent au moindre--écart de régime, à la moindre exagération du travail ordinaire, ou au moindre travail physique chez les malades qui n’y sont point accoutumés. C’est un état d'oscillation continuel de la santé entre un: bien douteux, incomplet, et un état morbide plus prononcé. Ces phénomènes ont d’abord. affecté une. certaine périodicité irrégulière ; le malade pouvait les attribuer à une cause passagère, ret;, cette cause, il la trouvait tantôt dans une circonstance et tantôt dans une autre ; il cherchait ainsi lui-même ‘à se

rassurer sur les nouvelles conditions de santé dans lesquelles il se sentait engagé. Mais, insensiblement , ces phénomènes sont devenus à peu près continus, et ie malade intelligent et impressionnable commence alors à s’en affecter d’autant plus, qu’il se sent la même inaptitude au travail d'esprit qu’au travail de corps, et qu’il y rencontre la même fatigue: d’autres malades, insouciants d'eux-mêmes, distraits par un Caractère plus léger, par une nature moins observatrice, souvent abusés par une sensibilité un peu obtuse, ressentent ces phénomènes sans que leur attention s’y arrête; ils se rappellent bien les avoir éprouyés, ou bien ils conviennent qu'ils les éprouvent. actuellement, mais c’est tout au plus si la recherche qu’en fait l'observateur, et l’accord qui existe entre les questions et les réponses, paraissent exciter en eux quelque impression sérieuse, quelque retour sur eux-mêmes. D’autres ont l’idée fixe que leur maladie a commencé plus tard, et ils s’étonnent que le médecin remonte dans soninterrogation à une époque où leur santé, ilest vrai, n'était pas tout-à-fait dans son état naturel, mais à une époque où, néanmoins, selon leur dire, ils n'étaient point malades. Au moment où les phénomènes que je viens d’exposer ont commencé à prendre un caractère continu et à devenir plus marqués, un peu de chaleur générale se fait sentir, précédée par une disposition de tout le corps au refroidissement, ou même par un peu de frissonnement. Ce léger état fébrile continu éprouve de petites recrudescences irrégulières, plutôt déterminées par les circonstances diverses d’excitation auxquelles s’expose le malade, que par l'influence de tel moment de la journée. Puis, ces recrudescences se régularisent, surviennent d’abord après les repas , surtout après le repas du soir, prolongent les digestions et les rendent pénibles; ensuite elles apparaissent avec assez de régularité, quelquefois le matin, mais presque toujours le soir. J’ai cependant vu des malades chez lesquels

ces recrudescences fébriles avaient lieu d’une manière très régulière le matin et point du tout le soir. Oräinairement elles sont constantes le soir, et, suivant les individus, apparaissent ou n'apparaissent point les matins. Chez un assez grand nombre des malades de nos observations, ces recrudescences journalières ont eu lieu le matin, à la première période de leur affection; puis, à mesure que la phthisie a fait des progrès, elles se sont rapprochées de plus en plus, pour le moment de leur apparition, de la dernière partie de la journée. À mesure que les recrudescences fébriles prennent un caractère plus prononcé et plus fixe , la soif devient un peu plus vive, le trouble des digestions est plus sensible, quelquefois l’appétit diminue, mais souvent il se conserve à peu près le même: il est des malades chez lesquels il semble s’exagérer en raison du trouble des digestions et de la nutrition. Les alternatives de selles régulières et de constipation commencent alors à se montrer. Les forces diminuent notablement. La face prend une teinte morbide : c’est un fond pâle, sur lequel se dessine, aux pommettes, des rougeurs fébriles, qui apparaissent surtout au moment des recrudescences. Le malade s’aperçoit, pour la première fois, que son embonpoint diminue, que ses forces décroissent sensiblement, et il commence à s’en inquiéter sérieusement; assez souvent, c’est à ce moment là que les malades intelligents, qui s’observent et qui s'inquiètent de leur état, réclament les conseils de la médecine. L’amaigrissement porte ordinairement davantage sur la poitrine que sur le reste du corps, surtout chez les femmes; leur face est encore assez pleine et inspire souvent beaucoup de confiance, quand les saillies osseuses de la poitrine commencent à se dessiner d’une manière sensible. L’accablement général est plus marqué, le sentiment de chaleur générale est plus fatigant. La peau est sèche, aride, et sa chaleur a quelque chose de mordicant. Chez quelques malades, sur-

DES PHÉNOMÈNES GÉNÉRAUX. 685 tout à la suite des mouvements de recrudescence, la peau est pâle, un peu flasque, comme mollasse, et humide. Cette humidité laisse à la main de l'observateur une légère impression de froid. Les recrudescences fébriles du soir sont beaucoup plus prononcées et plus constantes; elles commencent à s’accompagner de sueurs, qui sont, quelquefois, dès cette premiére période, assez abondantes pour fatiguer beaucoup les malades. Ces sueurs ont lieu particulièrement à la face, au cou, à la poitrine. Le sommeil se trouble, et , enfin, le facies du malade prend une expression plus caractéristique : les mots accablement, langueur, oppression, ne rendent que fort incomplétement cette expression particulière de la face : j’ai l'habitude de la désigner, dans mes observations, sous le nom d'expression de travail ou de souffrance organique : ce n’est pas une expression de douleur; c’est une sorte de reflet du sentiment instinctif de la détérioration de notre être. Il y a dans ce facies pâle, comme souffreteux, à traits affaissés, à regards languissants, à mouvements lents et timides, à réflexion inquiète, quelque chose de particulier qui fait sur l'esprit de l'observateur une impression pénible, qu’il rapporte comme instinctivement à la cause organique qui le détermine, et qui, à cette période de la maladie où les signes physiques ne sont pas toujours très nombreux et très tranchés, concourt quelquefois autant que ces signes physiques à former la conviction du médecin qui a l'habitude de ce genre de malades. Je dois à la vérité de dire que M. Andral est un des hommes auxquels je reconnais le plus de talent pour saisir ce facies. Je l’ai vu souvent diagnostiquer par ce seul moyen, et en abordant les malades, une phthisie pulmonaire que, de mon côté, j'avais en outre reconnue par les signes physiques. Je parle ici de phthisies qui étaient arrivées à peu près à la deuxième phase de la première période.

Quand déjà les signes physiques ont mis, en partie, si-

non tout-à-fait, sur la voie de la maladie, il y a beaucoup d'avantage à jeter sur l’ensemble des phénomènes généraux que l’on observe ce coup-d’œil général, qui souvent, mieux que l’analyse particulière de chacun de ces phénomènes , en fait reconnaître la valeur. D'ailleurs, ce coupd'œil général dont je parle ne fait que suivre l'analyse particulière; c’est une analyse d’un genre différent; elle porte sur les rapports des symptômes entre eux, sur leur liaison et léur coordination, au lieu de porter sur les symptômes eux-mêmes considérés dans leur isolement. L’habitude de bien juger les groupes de symptômes, une Observation attentive et approfondie de toutes les faces de là maladie, développent cette faculté précieuse d'analyse rapide ef de pénétration de l’ensemble des faits. C’est un excellent moyen de confirmer ou de corriger le résultat fourni par l’examen local. Malheureusement, cé moyen de diagnostic ne peut point être formulé par des mots, et ne peut point, comme la Série des signes physiques, être transmis en quelque sorte de la main à la main, ainsi qu’une mesure dont la valeur et l’application sont réglées par des chiffres,

Mais les phénomènes généraux qui accompagnent la première période de la phthisie sont susceptibles de beaucoup de variations, pour leur nombre, leur forme, leur marche, leur degré, et même leur existence. On voit des malades assurer qu’à l’époque où, selon toute apparence, des tubercules existaient dans leur: poumons, ils n’éprouvaient rien de semblable à ce que je viens de décrire sous le nom de phénomènes généraux ; soit que dans le fait ces phénomènes n’aient pas existé, soit qu’ils aient passé inaperçus, ce qui est beaucoup plus probable. Il est bien vrai que les phénomènes généraux peuvent se suspendre assez complétement pendant un certain temps, pour que, dans cet intervalle, on ne puisse en saisir aucune trace ;

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mais, si on interroge le malade avec beaucoup de soin, s’il est lui-même assez intelligent pour bien comprendre les questions qu’on lui adresse, et s’il a assez de mémoire pour se rappeler le passé, il reconnaît ordinairement avoir éprouvé, à une époque plus ou moins éloignée de celle qui marquait dans son esprit le début de.sa maladie, cet état de, malaise, de faiblesse ,. de mauvaise disposition générale, de frissons et de chaleurs, etc., que j'ai exposé précédemment. Mais il est vrai aussi que l’on n'obtient de certains malades que des réponses négatives, avec quelque soin qu’on les interroge, et malgré leur bonne mémoire et leur bonne intelligence. Toutefois, ce fait me semble beaucoup plus rare que nele ferait supposer la lecture de la plupart des ouvrages spéciaux sur ce sujet. Mes observations me portent à penser que si l’on a fait commencer un peu tard, dans le cours de la première période, la série des symptômes généraux, cela dépend de ce que linterrogation des malades n’a pas toujours. été faite avec tout le soin désirable, et de ce qu’on a trop restreint la liste des phénomènes généraux. Cela est si vrai, que ceux de ces phénomènes qui n’ont pas été décrits, ceux que. j'ai placés en tête du tableau tracé précédemment, sont précisément ceux qui ouyrent la marche, et qui ont passé inaperçus parce qu’on n’a pas fait porter sur eux l'interrogation des malades. -

Au reste, il faut conyenir.que ces symptômes sont extrémement peu prononcés au début de la maladie chez un certain nombre de malades, surtout chez ceux dont la phthisie est essentiellement: chronique. D'ailleurs, on.est quelquefois fort embarrassé sur la cause à laquelle on doit rapporter les symptômes généraux, fort légers, que l’on observe : un rhume assez fort, une.courbature, un accident , une maladie passagère, ont traversé çà et là le cours de la première période de la phthisie, et on ne peut pas

toujours distinguer si ce malaise, cet état de faiblesse inaccoutumé, ce mouvement fébrile , que le malade dit avoir éprouvés à cette époque , ont été l’effet de la phthisie commençante, ou de la légère affection incidente qui est survenue.

Les symptômes généraux de la première période de la phthisie varient surtout pour leur marche : on les voit souvent s’interrompre pendant quelque temps, laissant après | eux un état de faiblesse et de léger malaise continu, comme une sorte de levain d’où ils doivent renaître plus tard; d’autres fois, on les voit osciller irrégulièrement entre l’état stationnaire, l’aggravation ou la diminutivn. On pourrait quelquefois, alors, être tenté de rattacher ces phénomènes à une cause passagère, fugitive comme eux , légère comme leur apparence ; mais si, au lieu de juger la question par cette seule classe de phénomènes, on l’envisage sous toutes ses faces , recherchant surtout la liaison et la marche des symptômes , on ne tarde pas à reconnaitre , le plus ordinairement, que leur origine est plus grave qu’elle ne le semblait au premier abord. .

Dans les phthisies très aiguës, on voit quelquefois les malades passer très rapidement d’un état de santé qu'ils disaient être fort bon à des symptômes fébriles fort intenses, qui ne cessent plus qu’à la mort du malade. On pourrait appeler jfièvre hectique aiguë l’ensemble des phénomènes généraux que présentent les malades de eette classe. Ce sont les mêmes symptômes qui composent le tableau précédent, mais beaucoup plus intenses et se succédant beaucoup plus rapidement.

La teinte de la face varie sensiblement suivant le tempérament du sujet. Chez celui qui a la peau brune, les cheveux châtains, les chairs fermes, la pâleur du visage a quelque chose de plombé, et cette teinte est permanente; chez eux, Panimation de la face est générale au moment

Vo dé

DES PHÉNOMÈNES GÉNERAUX. 659 des recrudescences ; c’est une nuance rouge brune qui remplace la teinte plombée ordinaire. Chez les sujets délicats, à peau très blanche et très fine, à chairs mollasses , à chevelure blonde, la face a quelque chose de bouffi, d’empâté ; la pâleur qu’elle présente est d’un blanc suifeux, et cette päleur est relevée de temps en temps par de subites rougeurs, surtout si, au moment où on les examine, les malades sont sous l'influence d’une excitation quelconque.

La transpiration assez abondante pour prendre le nom de sueur est un phénomène rare dans la première période de la phthisie; quant à la transpiration proprement dite, elle se montre surtout, au dire des malades, dans les moments qui s’écoulent entre les réveils qu’ils éprouvent et le retour du sommeil.

Plusieurs phthisiques nous ont assuré n’avoir point maigri pendant l’espace de temps que nous croyions devoir assigner à la première période de leur affection. Ce sont surtout des personnes lymphatiques, qui, jugeant d’après l’état de leur figure, prennent pour de l’embonpoint la bouffissure et l’empâtement de la face, qui cachent ordinairement, chez elles, la diminution réelle des systèmes musculaire et.graisseux.

Nous voyons, en résumé, que les phénomènes généraux qui accompagnent la première période de la phthisie pulmonaire, quoique peu importants dans leur isolement, parce qu’ils peuvent appartenir à une foule d’affections diverses , doivent être considérés comme d’une très grande valeur, même dès leur début, même sous leurs formes les plus délicates, quand ils présentent, à un degré plus ou moins prononcé , d’une manière plus ou moins régulière , les caractères et la marche que j'ai décrits; quand ils apparaissent à la suite de quelques-unes des conditions morbidés -

que nous ayons dit précéder le développement de la phthi-

690 VARIÉTÉS sie: quand ils coexistent avec quelques-uns des signes soit ues de la première période.

Le diagnostic ne pourrait être douteux un seul instant, si toutes ces conditions étaient réunies. La probabilité ou le doute remplaceraient la certitude , si les conditions précédentes se séparaient d’une manière plus où moins complète des phénomènes généraux. Il est impossible de donner à ce sujet aucuné règle précise, parce que tout dépend des formes.et des limites dans lesquelles les symptômes de telle ou de telle classe se combinent entre eux. Les besoins de la pratique sont quelquefois opposés à ceux de la théorie: lune veut qu’on généralise , et l’autre au contraire qu’on individualise le plus possible. Je consacrerai tout un chapitre , le chapitre XIII, à exposer, comme autant de: problèmes particuliers résolus par nos observations, les. combinaisons de symptômes les plus. difficiles et les plus importantes que j'aie rencontrées, celles dont la valeur diagnostique a été révélée par l’autopsie.