VARIÉTÉS SYMPTOMATIQUES CIRCONSTANTIELLES OU INDIVIDUELLES

La manière dont les tubercules sont disposés dans le poumon , et l’état sain où morbide du tissu pulmonaire intermédiaire, influent beaucoup sur le degré, le nombre et les combinaisons diverses des Signes locaux :

1° Les tubercules occupent-ils exclusivement et en très petite quantité le centre du sommet du poumon, les caractères morbides fournis par ce noyau central peuvent se modifier tellement, en traversant les couches extérieures du. poumon ordinairement devenues le siège d’une respiration exagérée, qu’ils n’aient plus cefte netteté primitive à laquelle seulement on peut les reconnaître ; souvent même, dans des cas de ce genre, 6n ne saisit rien autre chose d’anormal que des bruits respiratoires exagérés et un peu impurs ; dans de pareils cas, le plus ordinairement, l'affection serait méconnue si l’on s’en tenait à l’analyse des signes locaux. Mais si l’on rapproche de l’ensemble des autres phénomènes que le malade peut avoir présentés autrefois, où qu'il peut présenter encore, cette respiration exagérée et impure que l’on entend au-dessous des clavicules seulement , plus prononcée d’un côté que de l’autre, on peut alors, dans un bon nombre de cas, reconnaître l'existence de là phthisie, parce que les affections étrangères à la tuberculisation qui pourraient produire le même ensemble de symptômes sont extrêmement rares

. ® Si, au lieu d’être concentrés sur le sommet du poumon, les tubercules sont disséminés çà et là, par petits groupes, dans la plus grande partie de l'étendue de l’organe , comme cela arrive dans la forme aiguë muliaire de la phthisie, forme sur laquelle nous reviendrons plus loin, on trouve aussi çà et là et incomplétement développés les phénomènes

sonores morbides signes de la première et de la deuxième phase de la première période, et, autour d’eux, on entend des bruits respiratoires assez purs, mais exagérés. Dans les cas de ce genre, la percussion doit être faite avec beaucoup de soin pour fournir quelque résultat; le plus ordinairement elle donne un son clair, et la vibration vocale n’est pas sensiblement modifiée ; la voix résonne un peu plus dans quelques points que dans quelques autres, et il suflit de ces faits, unis à l’ensemble plus ou moins complet des phénomènes qui appartiennent à cette forme particulière de la phthisie, pour la faire reconnaître le plus souvent, même à un degré encore fort Jéger.

3° Le tissu pulmonaire intermédiaire aux tubercules, au lieu d’être sain, comme dans les cas ordinaires, peut être plus ou moins induré. Alors, si l’induration dont il est le siège est considérable, les bruits morbides se renforcent à travers ce milieu dense, le son devient plus obscur, la vibration vocale plus faible, en un mot les signes locaux s’exagèrent, et, mettant sur le compte de la phthisie ce qui ne lui appartient qu’en partie, on diagnostique une tuberculisation plus considérable et plus avancée qu’elle ne l’est réellement, Je ne connais aucun moyen d'éviter cette erreur, à moins que la maladie accessoire qui a rendu plus dense le tissu pulmonaire intermédiaire, ne soit une pneumonie reconnaissable à quelques-uns de ses symptômes. D'ailleurs, cette erreur ne peut rien changer à la thérapeutique ni au résultat général.

49 M. Clark dit (1) : « Il n’existe pas de cas si obscurs qui ne puissent éveiller les soupçons de l’observateur attentif ; et, lorsqu'il s’aide du concours des signes physiques. que fournit toujours l’état des poumons, il est impossible qu’il ne reconnaisse pas la véritable nature de la maladie. » Or, pour M. Clark, les signes physiques se bornaient à bien peu

(1) Traité de la Consomption, p. 72.

de chose au moment où il écrivait ces lignes; la confiance qu’il exprime doit augmenter beaucoup, si on compare ces signes à ceux dont il sera maintenant possible de disposer. Toutefois, malgré les conditions plus favorables dans lesquelles je me trouve placé par suite de mes recherches, je n'hésite pas à dire, contrairement à la proposition de M. Clark, qu'il existe des cas, heureusement peu nombreux, dans lesquels on n’a pas de raisons suffisantes de se prononcer pour ou contre l'existence d’une phthisie : les phénomènes qui peuvent servir à établir le diagnostic sont si peu prononcés, ou bien tellement défigurés par leurs diverses combinaisons, soit à cause du très petit nombre des tubercules , soit à cause des diverses complications qui les entourent, que l’analyse de ces phénomènes, quelque bien faite qu’elle soit, ne peut conduire à reconnaître une tuberculisation qui cependant existe. Je parle ici d’un diagnostic, non pas prononcé au hasard, mais fondé sur l'analyse raisonnée des symptômes que l’on observe.

59 Quelques médecins croient que des phthisiques peuvent succomber à leur affection sans qu’il ait existé aucun symptôme local. Je puis assurer que c’est là une erreur, et que jamais ces prétendus faits ne seront retrouvés, si on . veut examiner la poitrine des malades avec soin et en suivant la méthode d’analyse que j’ai développée.

6° On a dit aussi que, lorsque les tubercules sont concentrés dans le sommet des poumons, dès le principe de la maladie, et lorsque le malade est emporté par cette première éruption, il n’y a ni douleur de porinose ni dyspnée, ni aucun signe sensible à l’auscultation ni à la percussion. Je crois, dans ce cas comme dans le cas précédent, qu'il Y a eu erreur d'examen, et qu’une analyse faite d’après les principes que j’ai exposés dans la première partie de cet ouvrage, ne rencontrera jamais de pareils. cas. On ne doit pas oublier, entre autres choses, que, dans la tuber”

eulisation du centre d’un sommet de poumon , la percussion fournit des résultats différents et même opposés, suivant qu’on pratique la percussion superficielle où la percussion profonde (voyez chap. VIE, article 9).

70 La tuberculisation se rapprochant quelquefois dayantage de la partie postérieure que de la partie antérieure du sommet des poumons , il convient d'écouter avec soin les régions sus-claviculaires , sus et sous-épineuses, toutes les fois que les signes fournis par les régions sous-claviculaires seront douteux. Quelquefois aussi on a del’avantage à écouter au moyen du stéthoscope les bruits qui se passent dans le sommet de l’aisselle.

8° La complication d'an épanchement pleurétique peut modifier beaucoup les signes de première période de phthisie que l’on perçoit au sommet du poumon qui correspond à l’épanchement , à cause de la compression de l'organe. Ces. signes disparaissent avec les bruits respiratoires, si l’épanchement remonte jusqu’au haut de la poitrine ; ils sont seulement obscurcis, dans le cas où, l'épanchement étant borné à la base de la poitrine, le sommet du poumon est obligé de suppléer, par une respiration plus fréquente, plus forte et plus étendue, au défaut de respiration de la base de l'organe.

99 Les râles sonores, sibilants, muqueux, qui accompagnent la bronchite, mais surtout les premiers, peuvent voiler entièrement les bruits morbides plus faibles de la première période de la phthisie. Il est également difficile , pendant le cours d’une bronchite un peu intense, de faire, parmi les symptômes généraux observés, la part exacte de ce qui appartient à la bronchite et de ce qui peut ap-. partenir à la phthisie. Or, comme ces deux ordres de signes (signes locaux et signes généraux) sont les plus importants pour le diagnostic, il est prudent de ne pas se prononcer

avant que la résolution de la bronchite n’ait laissé dans l'isolement les signes qui peuvent appartenir à la phthisie : si réellement des tubercules infiltrent lé tissu pulmonaire, on voit alors se démasquer successivement les signes qui leur correspondent; dans le cas contraire, la respiration redevient normale, l’état général du malade reste dans ses conditions naturelles, et on voit se dissiper, avec les symptômes de bronchite, la pensée trop légèrement adoptée d’une phthisie pulmonaire. Quelquefois, en effet, on voit certaines bronchites à marche un peu lente et irréguliére, à début un peu obscur, laisser dans la pensée du médecin un soupçon que semblent d’ailleurs autoriser certaines conditions de la constitution du malade, certaines circonstances » de sa vie, certain état de malaise général vague dans lequel il est depuis long-temps, et cependant ce soupçon n’est pas fondé. On ne peut éviter cette erreur, qui serait grave dans . Ja pratique de la ville, qu’en se plaçant dans les conditions … d’une prudente observation, en s'appliquant à une exacte analyse de toutes les circonstances qui parlent où pour où contre l’opinion d’une phthisie commençante, en éloignant de soi telles et telles circonstances d’erreur connues à l’avance, enfin en attendant que la disparition des signes de “ Ja bronchite permette aux signés dé la phthisie de se démasquer, s'ils existent. Si l’on remplit ces conditions, je suis convaincu par l’expérience de plusieurs années consacrées spécialement à la recherche de ce sujet, que l’erreur deviendra fort rare. |

40° La marche ascendante des premiers symptômes de la phthisie s’interrompt quelquefois tout à coup dans un des côtés de la poitrine, pour se transporter à l’autre côté. J'ai plusieurs fois constaté ce changement, sans que rien parût l'expliquer. On ne devrait donc pas, en constatant cette trrégularité à la marche ordinaire, attacher pour cela moins de valeur aux signes locaux, et rejeter la pensée d’une

696 VARIÉTÉS phthisie pulmonaire, comme contraire à ce changement dans le siége du maximum des symptômes.

11° On voit quelques malades, atteints sans aucun doute de phthisie pulmonaire , n’avoir jamais éprouvé, au moins d’après leur dire, ni rhumes, ni toux, ni altération de la VOIx.

120 Les premiers symptômes généraux de fièvre hectique, du moins ceux qui composent un mouvement fébrile sensible , simulent quelquefois assez bien une fièvre intermittente ou tierce ou quotidienne. On administre des doses croissantes de sulfate de quinine, et cependant la fièvre continue. J’ai observé plusieurs faits de ce genre. Le sulfate de quinine paraissait avoir quelque action sur le frisson, mais point du tout sur la fièvre elle-même. M. Andral (1) a même constaté, dans les cas analogues qu’il à observés, que le sulfate de quinine faisait disparaître le frisson , mais il a vu aussi que la fièvre n’en persistait pas moins.

130 Il est des cas où les symptômes généraux manquent presque complètement. La phthisie se développe, s’aggrave, fournit très bien les signes physiques qui appartiennent à chaque époque de sa marche, mais ne s’accompagne d’aucune réaction. La tuberculisation semble alors n'être qu’une maladie locale. La légère réaction qui se montre de temps en temps n’a plus ce caractère hectique particulier qu’elle présente, même à ses plus légers degrés, dans les cas ordinaires. D’autres fois, cette réaction est tellement vague, irrégulière, qu’on ne sait trop à quelle cause l’attribuer , surtout si le malade se trouve d’ailleurs dans des conditions qui puissent revendiquer cette faible réaction : tel est l’âge de l’accroissement de la taille et du développement de la constitution, celui de 15 à 18 ans surtout ; telle est l’époque de létablissement de la menstruation régulière , ou d’une menstruation tardive chez les

(4) Auscult. médiate, édit. de 1837 , notes de la page 230 du 2° vol.

jeunes personnes ; telles sont encore les périodes de dérangement de leurs règles, ou d'écoulement leucorrhéique. Chez presque tous les malades, on en est réduit à peu près complètement aux symptômes locaux et à l’histoire antécédente de la maladie ; cependant le diagnostic n’en reste pas moins possible dans la plus grande partie de ces cas; souvent même il est assez facile, de même que dans les cas ordinaires. On doit donc bien se garder de considérer ces deux ordres de symptômes, les uns locaux, les autres généraux, comme devant toujours marcher ensemble, et surtout se garder de ne croire à une phthisie commençante que lorsqu'on observe les uns et les autres complètement réunis.

14 De même que les symptômes locaux peuvent, dans quelques cas , se trouver privés plus ou moins com- plètement de l’appui des symptômes généraux, de même aussi , dans quelques exceptions plus rares encore, on voit les symptômes généraux exister presque seuls , ou même tout-à-fait seuls. C’est le cas d’une tuberculisation qui s’est développée dans quelque autre système d’organe en même temps que dans les poumons , et qui est encore trop rare dans ces derniers pour provoquer des signes locaux bien sensibles. Le même fait peut se présenter dans les cas où la cachexie tuberculeuse générale est assez prononcée pour provoquer des phénomènes fébriles sensibles avant que la sécrétion tuberculeuse ne se soit effectuée dans les poumons. Ce cas est un des plus difficiles ; on n’a plus alors , pour base de son jugement , que l’état de la constitution du malade, ses conditions d’hérédité , et l’histoire de ses antécédents. Néanmoins, on peut encore, dans un certain nombre de cas, arriver à un diagnostic positif; mais il est prudent, je crois, pour peu qu’il y ait doute, de prendre ses réserves pour l'avenir.