VARIÉTÉS SYMPTOMATIQUES NATURELLES

On a admis plusieurs variétés ou formes de phthisie pulmonaire. Laënnec en admettait cinq (1); M. Clark en admet quatre (2); beaucoup en admettent trois seulement, une aïguë , une chronique, et la troisième latente. Je crois qu'aujourd'hui il convient de rayer de l’histoire de la phthisie le mot lafent, comme on l’a rayé de l’histoire de la pleurésie et de la pneumonie. Ce mot était heureuse- - ment trouvé, à une époque éloignée de nous, pour couvrir l'insuffisance très fréquente du diagnostic; mais il n’est plus applicable à l’époque où nous vivons. En effet, si par ce mot on veut désigner une classe de malades chez lesquels le diagnostic de la phthisie est impossible, quels que soient les moyens d'investigation dont on se serve et le soin que l’on apporte à leur emploi, ce mot exprime une chose fausse ; si on entend seulement représenter par ce mot les cas où le diagnostic de la phthisie est plus ou moins difficile, 1l est au moins inutile et mal appliqué. Ainsi le mot latent exprime, non pas une forme particulière de Ja maladie, comme la forme aiguë, la forme chronique, mais le degré d'habitude diagnostique de l'observateur. Les observations de phthisie qu’on a publiées sous le titre de phthisie latente sont une preuve évidente de ce que je dis là : il y manque plusieurs des éléments les plus importants ‘du diagnostic; aux unes ce sont les signes physiques locaux, aux autres l’histoire des antécédents, etc. Il est ainsi un certain nombre de mots dont la valeur et la durée d'existence se mesurent sur les progrès de la science dont ils représentent la marche : quand celle-ci est arrivée à un certain point, leur valeur cesse et leur existence finit.

(1) Auscultation médiate, édition de 1837, vol. 2, pag. 224. (2) Traité de la Consomption , p. 43.

L'expérience, j'espère , prouvera comme elle la déjà fait qu'avec l'emploi bien entendu et simultané des moyens d’investigation que j'ai développés dans cet ouvrage, le mot latent n’est plus applicable à la phthisie dans le sens et dans les limites que lui ont donnés les auteurs. J’étendrai même ces limites plus loin, en disant qu'il n’est point applicable dans la très grande partie des cas , à la première période de cette affection. |

Toutes les formes de la phthisie peuvent être ramenées à la forme aiguë et à la forme chronique : elles sont toutes des dégradations successives ou des variétés de l’un ou de l’autre de ces deux types. j

La forme chronique est de beaucoup la plus fréquente : sa durée est extrêmement variable, depuis plusieurs mois jusqu’à un grand nombre d'années. La forme aiguë a sa marche comprise entre un petit nombre de jours, depuis dix j jours (ainsi que je l’ai vu chez un malade), jusqu à deux ou trois mois environ (1).

Dans la forme chronique les symptômes fébriles sont en général peu marqués, tandis qu ‘ils le sont beaucoup dans la forme aiguë.

Les phénomènes locaux rationnels, tels que la toux, les crachats , etc. , sont en général plus marqués dans la première que dans la seconde (2); les signes physiques locaux sont également plus nets, plus tranchés, plus faciles à re connaître et à apprécier dans la phthisie chronique que dans la phthisie aiguë. Dans le premier cas, ils occupent presque exclusivement le sommet des poumons (3); dins le se- |

(1) Dix jours, à partir du moment où di apparu les premiers phénomènes locaux sensibles à l’observateur, jusqu’à la mort du malade.

(2) J'en excepterai cependant la dyspnée et les douleurs de poitrine, qui n'ont paru être beaucoup plus prononcées et plus fréquentes dans la phthisie aiguë que dans l’autre.

(3) On voit par ce parallèle que, fidèle au but de cet ouvrage, je m’attache surtout à tout ce qui appartient à la première période de la phthisie.

cond, ils sont plus disséminés dans la masse de l'organe. Les conditions de constitution, d’hérédité et de maladies

antécédentes qui fondent la prédisposition à la phthisie,

sont, en général, très prononcées dans la phthisie chronique

et presque nulles ou tout-à-fait nulles dans la phthisie aiguë.

La première se manifeste surtout avant le moment où commence cette période de la vie dans laquelle, livré à soi-même, on est exposé aux excès et aux privations de tous les genres ; la seconde, qui paraît surtout reconnaître pour causes les conditions antihygiéniques diverses dans lesquelles à vécu le malade, se montre surtout à partir de la période de la vie que j’indique (1).

La forme anatomique de la véritable phthisie aiguë primitive est exclusivement la tuberculisation miliaire , ou du moins a été telle dans mes observations. La forme miliaire peut aussi appartenir à la phthisie chronique, mais la tuberculisation globulaire, c’est-à-dire sous forme de gros tubercules arrondis, paraît lui appartenir exclusivement (2).

(4) Les recherches de M. le docteur Horne sont en cela d'accord avec les miennes ( Voyez Rapport statistique et pathologique de l’infirmerie royale d'Edimbourg pour 1833, 1834, 1835, 1836, ela moitié de 1837, Gazette médicale de Paris, année 1838, n° du 3 février ).

(2) On s’étonnera peut-être de cette proposition, si différente de celle de Laënnec (Auscult. méd., édit. de 4837, 2° volume , p. 47) qui dit que « dans le plus grand nombre des cas » on trouve réunies dans un même poumon toutes les formes de tuberculisation qu’il a décrites séparément ; mais je persiste à dire, sur la foi d’un grand nombre d’autopsies de phthisiques comparées entre elles , qu’à son degré iype la phthisie aiguë primitive est représentée anatomiquement par la tuberculisation miliaire, quelquefois aussi par la matière tuberculeuse amorphe, et jamais par la tuberculisation globulaire, qui paraît appartenir d’une manière toute spéciale à la phthisie chronique. Je pense que Laënnec a fait erreur quand il a dit que ces deux formes, la forme miliaire et la forme globulaire, coexistaient ensemble dans le plus grand nombre des cas ; l’erreur est venue probablement de ce qu’il a pris pour de la tuberculisation glohulaire les petits groupes que forment en se réunissant les tubercules miliaires. Ure autre circonstance a pu encore favoriser l'erreur dont je parle, c’est que

SYMPTOMATIQUES. 701 Quand une phthisie aiguë survient pendant le cours d’une phthisie chronique ou d’une cachexie tuberculeuse chronique, on trouve quelquefois associées l’une à l’autre les deux formes anatomiques de la phthisie; l’une de formation ancienne, l’autre de formation récente.

ces pelils groupes où noyaux commencent ordinairement à se ramollir par leur centre, de même que les tubercules globulaires,

Je n’ai point encore rencontré sur les poimons de pbthisiquesla matière tuberculeuse gélatiniforme ou jaune dont parlent Laënnec (ouvrage cité, v. 2,p. 48) et M. Louis (Recherches sur la phthisie, p. 7); mais j'ai rencontré quelquefois la matière tuberculeuse amorphe, c’est-à-dire sous forme d'infiltration grisätre ; toutes les fois que je l’ai trouvée, elle était réunie à la forme miliaire. Les résultats auxquels je suis arrivé en comparant entre elles les formes globulaire , miliaire et amorphe de la tuberculisalon sont les suivants : la seconde n’a paru être la plus commune; la première la plus lente à se produire ; la seconde , tantôt lente, tantôt fort rapide dans sa production ; la troisième fort rapide, mais fort rare comparativement aux autres.

La forme globulaire peut bien, comme on l’a dit, avoir pour précédent des granulations d'abord fort petites, telles que celles de la forme miliaire ; mais toute granulation primitivement miliaire ne doit pas nécessairement passer par un développement successif, et prendre le volume, la forme et la texture du tubercule globulaire. Les granulations miliaires m'ont paru constituer, au moins dans un certain nombre de cas, une forme particulière de la tuberculisation , et non pas une période de la forme globulaire, Ces granulations, d’abord demi-transparentes, un peu grisätres, deviennent ensuite blanches et opaques ; c’est la période qui précède et prépare leur ramollissement., Ce ramollissement et les cavernes qui lui succèdent, se produisent de deux manières différentes : dans un premier cas, les granulations se sont réunies en groupes serrés ; ces groupes représentent autant de noyaux plus ou moins volumineux, très denses à leur centre, où les granulations sont plus concentrées; les granulatious du centre blanchissent et deviennent opaques avant celles de la périphérie , et le ramollissement suit la même marche, de telle sorte que chaque groupe de granulations miliaires est bientôt le siége d’une caverne centrale qui tend de plus en plus à s’'agrandir. Dans le second cas, on voit des granulations isolées au milieu du tissu pulmonaire se ramollir à leur centre et devenir le siége d’une toute petite excavation, dans laquelle se fond insensiblement la granulation tuberculeuse, J’ai souvent rencontré ces trés petites excayations , capables tout au plus de contenir la tête d’une petite épingle,

Plusieurs éruptions successives, mais peu considérables, de matière tuberculeuse ont lieu dans le cours d’une phthisie chronique, et paraissent marquer çà et là ses périodes de-recrudescence ; tandis que dans la phthisie aiguë primitive, une seule éruption, mais très considérable , ou tout

Tous ces changements successifs surviennent sans que le tubercule ait perdu sa forme miliaire, sans qu’il ait acquis plus que le volume d’un grain ‘de millet où au plus d’un petit grain de chenevis.

Les formes de tuberculisation amorphe et miliaire ont beaucoup plus d’analogie entre elles qu’elles mêmes n’en ont avec la forme globulaire.

La phthisie pulmonaire héréditaire paraît être représentée plus spécialement par la forme globulaire et la phthisie accidentelle où acquise par les formes miliaire et amorphe. Je nai jamais rencontré de tuhercules globulaires chez des individus nés de parents sains, primitivement robustes et bien constitués, devenus phthisiques par suite des conditions

antihygiéniques auxquelles ils s'étaient exposés.

On ne peut pas admettre avec M. Carswel que la forme granuleuse ou miliaire dépende de la structure des cellules aériennes dans lesquelles il suppose alors que la matière tuberculeuse. est déposée; attendu que les mêmes granulations se rencontrent dans d’autres tissus à texture pleine et non cellulaire, par exemple, dans les fausses membranes séreuses: Il est incontestable que de la matière tuberculeuse peut se trouver déposée dans des ramifications bronchiques : j'ai rencontré ce fait plusieurs fois, et je me suis aSsuréavec soin de son exactitude ; maïs on ne peut pas conclure

de là que le siége de la tuberculisation soit toujours les vésisules palmoaires. M. Andral (Auscult. médiate, édit. de 1837, t. 2, p. 20) s'élève ayec force contre cette opinion de M. Carswel.

J'ai constaté souvent comme M. Carswel que, dans la phthisie aiguë, le tissu pulmonaire intermédiaire aux granulations tuberculeuses devenait en forL peu de temps le siége d’une infiltration séreuse assez considérable, J'ai constaté aussi parfois l’existence d’une congestion sanguine considérable unie à la congestion séreuse ; de là résultait une augmentation considérable de la densité du tissu pulmonaire intermédiaire aux granulations tuberculeuses. La gêne de la circulation pulmonaire, que doît nécessairement causer le dépôt subit d’une grande quantité de matière tuberculeuse dans les poumons; explique parfaitement les congestions séreuse et sanguine qui se produisent alors; et celles-ci concourent puissamment, selon toute apparence , à la dyspnée considérable et aux symptômes d’asphyxie qui accompagnent, ainsi que je l'ai déjà dit , la phthisie très aiguë, Quelques auteurs

SYMPTOMATIQUES. 703 au plus deux ou trois éruptions, produites (selon toute apparence ) à fort peu de distance les unes des autres, marquent la courte durée de cette forme de la phthisie.

Tels sont , en traits rapides, les caractères types de cha-

ont pensé que les hémoptysies pouvaient, dans un certain nombre de cas , dépendre de cet obstacle assez subit apporté à la circulation pulmonaire ; mais je ferai observer que les hémoptysies sont fort rares dans la forme [a plus aiguë de la phthisie, et que, d’ailleurs, la véritable hémoptysie des phthisiques est plutôt le résultat d’une congestion active que d’une congestion passive.

La dégénérescence graisseuse du foie est un fait beaucoup moins général dans la phthisie aiguë qué dans la phthisie chronique. Cette dégénérescence n'a point existé chez ceux de nos malades dont la phthisie a affecté la marche la plus aiguë. Il est naturel d'expliquer cette absence par le fait même de la marche très aiguë de la phthisie : en effet, la prédominance du système veineux, qui paraît être la cause de cette dégénérescence graisseuse du foie, et qui est un résultat de l’action successivement décroissante de la respiration et.de l’hématose, n’a pas eu le temps de s’établir dans la phthisie très aiguë, tandis qu’elle s’établit d'autant plus complètement que la phthisie affecte davantage la marche chronique.

« L'existence simultanée des tubercules dans les différents organes, dit M. Andral, (Auscult. méd., éd. de 1837 ,.2° vol., p.53), s’observe bien plus fréquemment dans l’enfance qu’à aucune autre époque-de la vie. Dans un assez grand: nombre de cadavres d'adultes, les poumons seuls contiennent des traces de ces produits accidentels. Chez les'enfants ,au contraire, rien n’est plus ordinaire que de trouver des tubercules développés à la fois dans un grand nombre d’organes ; c’est chez eux surtout que la dégénération des ganglions lymphatiques se montre Gomme une affection très communé, » Cette différence entre les deux âges me semble dépendre de ce que la phthisie accidentelle où acquise est infiniment plus fréquente chez les adultes que chez les enfants ; et, d’ailleurs, il résulte de mes recherches que la phthisie accidentelle localise plutôt ses effets, ses dépôts tuberculeux dans les poumons que la phthisie héréditaire , dont le caractère est au contraire de se répandre sur un grand nombre d'organes.

Les belles recherches anatomiques qu'a faites dernièrement M.N. Guillot (Journal l’Expérience,année 1 838, n° 35)ont démontré ce fait important : que la circulation de l'artère pulmonaire cesse dans les parties des poumons occupées par des cavernes ou par des masses tuberculeuses.; et qu'autour de ces cavernes et de ces masses tuberculeuses, elle. est remplacée par une circulation nouvelle dépendant de la circulation aortique. De nombreuses

704 VARIÈTÉS

cune de ces deux formes de phthisie. La phthisie aiguë primitive régulière est celle qui apparaît d’une manière assez brusque, à la suite de l’influence plus ou moins puissante et plus ou moins prolongée de circonstances antihygiéniques, chez un homme prédisposé ou non à la phthisie par sa constitution, quise développe rapidement, s'accompagne de phénomènes fébriles prononcés (ceux que j'ai désignés sous le nom de fièvre hectique aiguë), et se termine, sans interruption sensible de ses phénomènes, à fort peu de distance de son début, tantôt sans avoir passé la période de crudité des tubercules, tantôt après avoir accompli les périodes suivantes, toutefois en ne creusant dans les poumons que des cavernes petites mais multipliées.

arlérioles , communiquant avec les artères bronchiques et intercostales à travers les fausses membranes qui unissent ordinairement les deux surfaces pleurétiques , se ramifient sur la fausse membrane qui tapisse les cavernes, et provoquent ainsi l’hématose du sang qu'elles renferment. Tel est, d’après les recherches de M. Guillot, l’artifice par lequel la nature entretient l’hématose dans les poumons des tuberculeux, et, par suite, soutient la vie générale. Nous trouvons dans ce fait la raison de la gravité et de la rapidité même de la phthisie aiguë : j'ai dit que la phthisie aiguë était caractérisée par une éruption assez subite et considérable de matière tuberculeuse; il en résulte que la circulation nouelle découverte par M. Guillot n’a pas le temps de s'établir, et qu’une asphyxie rapide doit être la conséquence de la diminution considérable qu'a subie la circulation pulmonaire. Or, c’est précisément ce quiarrive, surtout dans cette forme de la phthisie que j'ai nommée asphyxique. Si l’éruption de matière tuberculeuse n’est pas tellement considérable que le malade ait succombé au défaut d’hématose, à l’asphyxie, dans la période même de crudité des tubercules ; si des cavernes ont eu le temps de se creuser dans les poumons ; il doit encore, et par la même raison que précédemment, succomber beaucoup plus vite que les malades atteints de phthisie chronique : car on a remarqué que, dans la phthisie aiguë, les cavernes ne sont pas, comme dans la phthisie chronique, tapissées par une fausse membrane ; et il en résulte que la nouvelle circulation chargée d’entretenir l'Hétatéée ne peut; dans la phthisie aiguë, se développer aussi facilement sur la surface intérieure des cavernes; il en résulte que l'étendue de la surface où le

sang peut se mettre en contact avec l'air est d’autant rar par conséquent lasphyxie doit être bien plus rapide.

La phthisie chronique primitive régulière est celle dont le début est obscur, le développement graduel , la marche lente et uniforme , semée seulement çà et là de quelques recrudescences séparées par des temps de repos plus ou moins complets ; ses phénomènes fébriles sont peu apparents, et caractérisés parce que l’on pourrait appeler la fièvre hectique chronique ; elle ne se montre que chez des individus qui y sont prédisposés par leur constitution ou leurs conditions d’hérédité ; elle fait passer les malades par tous les degrés du marasme , et n’achève sa marche qu’après avoir creusé dans les poumons des cavernes plus ou moins étendues (1).

(1) Les deux observations suivantes peuvent servir d’exemple, l’une de phthisie aiguë primitive, l’autre de phthisie chronique primitive.

I. Exemple de phthisie aiguë primitive, ayant un mois de durée, à compter du début des premiers accidents.

Faucherand , Auvergnat, âgé de 24 ans, entra , le 2 mai 1837, à l'hôpital de la Charité (n° 14 de la salle St-Louis, service de M. Andral). Sa constitution était extrêmement robuste,sa force presque athlétique : membres volumineux ; poitrine large, saillante, régulière; formes anguleuses; système pileux noir ; intelligence pesante, mais jugement très sain. Son père , âgé de 80 ans, d’une constitution semblable à la sienne ,-ayait toujours joui et jouissait encore d’une très bonne santé, ainsi que sa mère, femme très robuste qui était âgée de 66 ans. Ses deux frères et sa sœur étaient de même très fortement constitués et d'une santé parfaite,

Jamais Faucherand n’avait eu ni rhumes , ni toux , ni hemoptysies. Sa santé avait toujours été fort bonne, lorsque, quinze jours avant son entrée à l’hôpital , sans cause bien appréciable , il fut pris d’un rhume assez violent, suivi de toux, de fièvre, de malaise général très prononcé. Malgré cela , il eut l'imprudence de vouloir continuer pendant huit jours encore son travail accoutumé ; mais, pendant ce temps, son

.rhume, sa faiblesse, sa fièvre s’accrurent beaucoup, et, au bout de 9 ? 2

huit jours, il fut obligé de garder le lit. À partir de cette époque, des symptômes très aigus de fièvre hectique se manifestèrent, et leur intensité s’accrut rapidement. Nous insistèmes beaucoup auprès du malade pour savoir si, avant cette époque, il n’avait pas éprouvé quelquesuns des phénomènes qui décèlent un commencement d’altération de la consitution; et il nous répondit toujours ét bien nettement que sa

706 VARIÉTÉS Mais ces deux formes de phthisies, si différentes dans leur type primitif, sont liées l’une à l’autre par une chaîne con-

maladie actuelle ne remontait pas au-delà de l’époque qu’il nous indiquait. Malheureusement , nous oubliàmes d'interroger: le malade sur les influences antihygiéniques qu’il pouvait avoir subies; de telle’ sorte, que nousne savons auxquelles de ces influences doit être isiiés cette phuis sie si aiguë, |

Du 2 au 12 mai, les phénomènes morbides qui l’avaient engagé à à entrer à l'hôpital s’accrurent très rapidement. En peu de jours. iltomba dans un tel état d’anéantissement dés forces et d’amaigrissement | que bientôt il fat presque inéconnaissable. La peau devenait de jour en jour plus sèche et plus brûlante. La face exprimait surtout un sentiment d’oppression, de gêne intérieure, d'angoisse respiratoire, très marquées pour l'observateur, quoique peu sensibles pour le malade, qui disait ‘tout simplement être un peu oppressé. En proie à une fièvre violente ; Faucherand, en quelque sorte étranger au monde extérieur, semblait tout absorbé en lui-mème , ne répondait que par phrases brèves et entrecoupées, et n’accusait que de l’oppression. Le pouls, oxtyémenens fréquent, comme sautillant ; était à la fois petit et mou.

Le 12 au soir, nous eonstatâmes dans toute l'étendue de la région äntérieure de la poitrime les signes suivants : inspiration diminuée de durée (7,8 ); expiration augmentée de beaucoup d'intensité et de durée (10, 12 et 15); caractère bronchique dans quelques points du sommet de la poitrine, dans le côté gauche surtout. À mesure qu’on s’éloignait du sommet du thorax, les bruits respiratoires reprenaient leur timbre naturel , mêlé çà et là de timbre clair ou soufflant pendant l'expiration. Mais ce qui était surtout remarquable, c’est que ces

caractères morbides , tout en occupant plus particulièrement le sommet de la poitrine du côté gauche surtout , se faisaient entendre aussi, mais irréguliers, et par places seulement, dans le reste de l’étendue de la partie antérieure de la poitrine. La voix était évidemment bronchophonique sous la clavicule gauche ; son retentissement était moindre sous la clavicule droite, et inégal et presque nul dans le reste de la partie antérieure de la poitrine. A l’exception de la région sous-clavi- Culaire gauche , où le son était un peu obscur, la percussion ne fournissait rieu d’anormal. La vibration vocale était un peu moindre sous la clavicule gauche que sous la droite, L’inspection ne faisait reconnaître aucune déformation appréciable du thorax.Le malade ne sentait aucune différence entre les deux côtés de la poitrine, soit pour la respiration, soit pour la sensihilité à la percussion. La voix, auscultée à distance, offrait ; pour seul caractère anormal , d’avoir un ton grave particulier.

SYMPTOMATIQUES: 707 tinue, composée d’un grand nombre de degrés ou de formes intermédiaires.

D'ailleurs, on constatait à la région précordiale tous les signes ordi- -naires d'une hypertrophie assez considérable du cœur, Jusque là, le traitement avait consisté dans de simples adoucissants. Le 12 au soir, on lui pratiqua une saignée de cinq palettes, et ôn lui fit mettre des sinapismes aux jambes. Il mourut le 14 mai, avec un peu de délire, ‘au milieu des symptômes ordinaires de l’asphyxie.

A l’autopsie, nous trouvâmes les désordres suivants : hypertrophie assez considérable du cœur sans altération des orifices ni: des valvules; poumons adhérents à la plèvre costale par toute l’étendue deleur Hd au moyen d’une couche celluleuse fort épaisse, de très ancienne formation, mais non infiltrée de granulations tuberculeuses. Sur un point

.de la partie latétale du poumon gauche, cette couche , au lieu d’être celluleuse, était fibreuse, blanchâtre et dédoublée en deux lames qui circonserivaient une cavité pleine de matière tuberculeuse un peu ramollie,

Les deux poumons étaient infiltrés par une innombrable quantité de tubercules , de forme exclusivement miliaire , tous à l'état cru; les uns isolés, les autres réunis en groupes ; très confluents dans le sommet du poumon gauche, beaucoup moins dans le sommet du poumon droit;

- dispersés irrégulièrement sur le reste de la partie antérieure des deux poumons, ces tubercules occupaient surtout la périphérie de ces organes. Dans le poumon droit, le tissu pulmonaire intermédiaire aux tubercules était assez perméable; dans le poumon gauche, au contraire , il était le siége d’un engouement sanguin très considérable, qui, dans plusieurs points, était porté jusqu’à l'hépatisation rouge et grise. Une dissection attentive des canaux bronchiques faisait voir, dans certaines parties des poumons, au sommet surtout, là où linfiltration tuberculeuse était le plus confluente, les canaux bronchiques capillaires oceupés par de la matière tuberculeuse un peu ramollie ; quelques-uns de ces canaux étaient fortement dilatés , et alors , la petite masse de matière tuberculeuse qui les occupait était globuleuse, au lieu d’être qaih deique comme dans les autres. Les ganglions bronchiques étaient le siége d’un engor gement assez considérable. L’intérieur du larynx était parfaitement sain.

Dans toute l’étendue de la moitié supérieure de l’abdomen, une couche cellaleuse épaisse, absolument semblable à celle qui recouvrait la surface des poumons, faisait adhérer la paroi abdominale antérieure avec la surface des viscères abdominaux correspondants. Quelques pe- «tits gâteaux de matière tuberculeuse amorphe, ramollie ;semblable à la

708 «VARIÉTÉS Sous ce point de vue, elles peuvent se rapprocher infiniment l’une de l’autre pour leurs causes, pour leurs sym-

matière tuberculeuse découverte dans les bronches capillaires et dans l'épaisseur de la fausse membrane du poumon gauche, se remarquaient çà et là dans l’épaisseur de la couche celluleuse péritonéale. Quelques granulations miliaires, placées entre la fausse membrane et la surface séreuse des circonvolutions intéstinales , donnaient un toucher et un aspect granuleux à ces circonvolutions; du reste, aucune trace de tuberculisation ne se remarquait dans aucun des viscères abdominaux , qui tous étaient parfaitement sains.

Il. Exemple de phthisie chronique primitive.

Etienne Boulanger, âgé de 43 ans, fut admis à l’hôpital de la Charité, le 3 avril 1837 (n° r1 de la salle Saint-Louis, service de M. Andral ).. C'était un homme à poitrine étroite, surtout dans son diamètre transversal , à membres grêles , à peau blanche et fine, à chairs molles , à cils longs, à système pileux presque nul; en somme, à constitution primitive très faible, à tempérament essentiellement lymphatique,

Depuis son enfance, il portait une déviation assez considérable de la colonne vertébrale, qui avait augmenté successivement depuis cette époque.

Quoique d'une santé ordinairement faible , délicate , il s'était cependant assez bien porté jusqu’au mois de février 1837, époque à laquelle il fut pris de la grippe. À partir de cette époque, il était resté à peu près continuellement pris de rhumes et de toux. Vers le même temps, ül avait eu plusieurs hémoptysies , à peu de distance les unes des autres. Ces hémoptysies s’étaient renouvelées quinze jours avant son entrée à l'hôpital. Depuis la même époque, sa santé s’était graduellement affai- : blie; ses forces avaient diminué ; il avait maigri; de la fièvre était venue chaque jour, le soir surtout, se joindre aux symptômes précédents. À partir du moment de son entrée jusqu’à sa mort, qui eut lieu le 28 avril, nous vimes le maïade passer , d’une manière extrêmement graduelle, sans que lui-même s’en aperçüt , par tous les degrés successifs du marasme et de l’anéantissement des forces. Le passage de la vie à la mort fut, chez lui , tellement graduel , que, pendant plusieurs jours , il fut à chaque instant sur le point de s’éteindre ; il mourut sans délire , sans agonie , sans se douter un seul instant qu’il fût si près de la mort. Depuis le moment de son début, la maladie avait suivi cette même marche essentiellement chronique.

À l’autopsie, nous trouvâmes dans le centre du sommet des deux poumons un grand nombre de tubercules de forme exclusivement

ptômes, pour leur marche, et pour leurs formes anatomiques. Elles peuvent se combiner l’une avec l’autre et donner lieu à tous les intermédiaires possibles entre les extrêmes, c’est-à-dire les types qu’elles représentent. La phthisie primitivement chronique peut, sous l'influence de certaines circonstances excitantes, acquérir une marche très aiguë et se terminer rapidement au milieu de symptômes fébriles intenses. L’individu prédisposé par sa constitution, par ses conditions d’hérédité, à la phthisie chronique, pourra, s’il s'expose aux circonstances antihygiéniques capables de développer la phthisie aiguë, allier les deux formes anatomiques, et offrir dans la marche de son affection quelque chose de mixte entre les deux. La phthisie aiguë une fois manifestée, les circonstances antihygiéniques qui lui ont donné naissance, au lieu de continuer d’agir et de précipiter ainsi la marche rapide de l'affection, peuvent cesser pour un temps et être remplacées par des circonstances contraires ; dans ce cas, la phthisie primitivement aiguë pourra prendre une marche chronique. Elle revêtira de prime abord une marche lente, incertaine, vacillante , si les conditions antihygiéniques auxquelles le malade s’est exposé ont frappé sur une constitution primitivement bonne , et n’ont agi que lentement, en s’interrompant de temps en temps, enfin en ne développant que par degrés la cachexie tuberculeuse, et en cessant plus ou moins leur action au moment où s’établit la tuberculisation, etc.

Chacun des faits que je viens d’exposer n’est que l’expresglobulaire, la plupart du volume d'une balle de calibre, d’autres plus volumineux , quelques-uns ramollis à leur centre, la plupart entièrement à l’état cu, Tous étaient concentrés dans les sommets des poumons; aucun ne se remarquait dans le reste de l’étendue de ces organes. Dans la partie la plus centrale du sommet des poumons, le ramollissement de quelques tubercules avait entraîné la formation de plusieurs petites cavernes.

J’ai abrégé beaucoup cette seconde observation , parce que les faits de ce genre sont fort communs el connus de tout le monde.

710 VARIÉTÉS sion résumée de quelques-unes de mes observations, dans la plupart desquelles $e trouvent indiqués avec soin les conditions d’hérédité, de constitution, de maladies antécédentes; les influences antihygiéniques présentées par les malades ; là symptomatologie, la marche, les accidents de la maladie, et, chez les malades qui sont morts sous nos yeux, la terminaison de l’affection etl’anatomie pathologique qui la représente. Si j'ai exprimé ces résultats sous la forme qu’on vient de voir, c’est pour qu’ils soient mieux sentis; ilest trop long de dire : chez tel malade il y avait telle chose, chez tel, telle autre chose, éte. La gangue n'ajoute rien à la valeur du métal : celui-ci n’est utile que lorsqu'il en est dépouillé. |

Il est une forme particulière de la phthisie aiguë primitive qui n’a été que fort peu décrite. Son caractère principal est une dyspnée très grande, qui augmente continuellement : les symptômes fébriles sont très prononcés; le début ordinairement assez brusque; la marche extrêmement rapide ; la face est d’un rouge brun, quelquefois violacée, comme en état de turgescence sanguine, les conjonctives sont injectées, la dyspnée est extrême, et le malade est dans un état d’anxiété respiratoire voisin de la suffocation; la scène se termine quelquefois par du délire. En un mot, c’est le tableau de lasphyxie. En effet, on reconnaît, à l’autopsie, qu'un très grand nombre de tubercules miliaires ont envahi la plus grande partie de la masse des poumons, et que le reste de ces organes est fortement engoué de sang. Ces tubércuies sont quelquefois si abondants, que les poumons se trouvent convertis en une masse solide et pesante, comme dans l’hépatisation. Le malade a succombé avant que l’amaigrissement ait eu le temps de survenir. Cette phthisie, heureusement fort rare, ressemble assez bien, dans son aspect extérieur, à une pneumonie compliquée de catarrhe, mais On n’observe aucun des signes de la pneumonie , et les

signes locaux que l’on recueille dans la phthisie aiguë sont bien différents de ceux du catarrhe : c’est une diminution du bruitinspiratoire, une augmentation du bruit expiratoire, un caractère très marqué de rudesse et dé sécheresse de ces bruits, ordinairement un peu de timbre bronchique. Mais ces caractères offrent quelque chose de particulier qui n'appartient pas à la phthisie ordinaire, quelque chose de moins net et de plus intense. Ces caractères, d’ailleurs, ne -Sont pas localisés comme à l'ordinaire dans le sommet des poumons; ils sont irrégulièrément épars sur toute la surface -antérieure de la poitrine, à peu près également d’un côté et de l’autre. La percussion donne un son obscur dans quelques points, clair ou même exagéré dans d’autres. La vibration vocale est diminuée. L’expiration est nulle, la soif vive, la peau sèche, aride, et d’une chaleur mordicante. La face est très animée, avec expression de suflocation; mais cette expression faciale, que j'ai décrite à la page 640, estdif- -férente de celle qu’on observe dans le simple catarrhe aigu. M. Andral a publié dans sa Clinique médicale un exemple de cette:forme de la phthisie (1); le nom de phthisie asphyxique semble résumer assez bien ses principaux caractères.