Signes du passé

Les signes du passé sont tirés de la considération dé la constitution des malades, de la santé des parents, de l’âge et du sexe, de la menstruation, des diverses maladies éprouvées par le malade , et surtout des maladies de l’appareil respiratoire, telles que bronchites, pneumonies, ‘pleurésies, hémoptysies, sensations morbides éprouvées dans la poitrine, altération de la voix et toux. Ils comprennent, enfin, ceux que peut fournir la considération des conditions antihygiéniques dans lesquelles le malade a vécu, toutes les causes affaiblissantes quelles qu’elles soient, par exemple : les excès de travail physique, la privation prolongée du sommeil, l'habitation dans un espace étroit, mal éclairé par la lumière solaire et mal aéré, une habitation humide et froide , l'exercice. de certaines professions qui, aux conditions précédentes, joignent l’excitation directe du système respiratoire par l'inspiration de petites molécules métalliques ou non métalliques, la nourriture insuffisante ou de mauvaise qualité, les passions tristes, les excès vénériens et alcooliques.

IL est, parmi cet ensemble de phénomènes, certaines combinaisons qui excluent et d’autres qui autorisent la pensée

d’une phthisie. C’est ainsi qu’il suffit de l’absence simultanée des influences antihygiéniques et des conditions d’héréditéet de constitution qui indiquent une prédisposition à la phthisie, pour rendre tout-à-fait improbable l’existence de cette affection. — C’est ainsi que l’existence seule des conditions prédisposantes d’hérédité et de constitution, toute autre circonstance appartenant au passé étant absente, peut autoriser suffisamment la présomption d’une phthisie. —On pourrait former la même conjecture chez un individu qui, après avoir été soumis pendant long-temps, et d’une manière à peu près continue, aux influences antihygiéniques que j'ai décrites, ou à quelques-unes des plus puissantes d’entr’elles, aurait vu se développer, à la suite de ces influences, les phénomènes qui excitent chez lui le soupçon de phthisie, quelque avantageuses que fussent d’ailleurs ses conditions d’hérédité, de constitution primitive et de santé antécédente. — L’existence antécédente de bronchites avec la marche spéciale que j'ai décrite, de pleurésies avec tendance à la marche chronique ou avec cette marche effectuée, d’hémoptysies assez abondantes, de sensations morbides de la poitrine et des altérations de la voix et de la toux que j’ai exposées, suflirait pour rendre très probable l'existence d’une phthisie, quelque douteuses que fussent les conditions d’hérédité et de constitution, et lors même que les influences antihygiéniques seraient nulles. -— Cette probabilité augmenterait en raison directe de la réunion plus ou moins complète des conditions morbides antécédentes fournies par le système respiratoire, aux conditions de constitution, d’hérédité et d'influences antihygiéniques. — Quant aux considérations fournies par l’âge, le sexe, la menstruation, elles ne sont que d’une valeur extrêmement secondaire ou tout-à-fait nulle. Certaines conditions morbides de la menstruation étant susceptibles de simuler quelques-uns des signes

de la première période de la phthisie , on devrait se tenir en garde contre cette cause d’erreur.— La probabilité de l'existence d’une phthisie approcherait d'autant plus de la certitude, qu’on trouverait réunies, en plus grand nombre et plus complétement, les conditions d’hérédité et de constitution, les influences antihygiéniques, et quelquesunes des circonstances morbides fournies par le système respiratoire, — Parmi ces dernières ;, les hémoptysies tien nent le premier rang, surtout si:élles sont abondantes :et répétées, et si elles se sont produites indépendamment de toute influence mécanique ; puis, viennent les rhumes avec la marche particulière que j'ai indiquée; puis, la toux et les altérations de la voix; puis, les pleurésies chroniques; puis, enfin, les sensations morbides éprouvées par les malades dans l’intérieur de la poitrine: — Les conditions d’hérédité sont plus importantes que celles de constitution; c’est-à-dire que de deux individus; l’un, chez lequel existeraient assez prononcées les conditions de constitution qui indiquent la prédisposition à la phthisie, et point les conditions d’hérédité ; l’autre, qui aurait vu succomber à la phthisie son père ou sa mère ou bien quelqu’un de ses frères et sœurs (1), et dont la constitution serait bonne, bien développée, le soupçon de phthisie qui peserait sur ce dernier serait beaucoup plus grave qué celui qu’autoriserait le premier.—- Parmi les conditions de constitution primitive qui indiquent une prédisposition à la phthisie pulmonaire, l’étroitesse générale et très prononcée de la poitrine, unie à une déformation telle que son diamètre transverse soit tout au plus égal à son diamètre antéro-postérieur, est une de celles qui indiquent cette prédisposition au plus haut degré. — Parmi les influencés antihygiéniques, celles qui

(4) Pourvu toutefois que la phthisie développée chez quelqu'un dés membres de sa famille n'ait pas pris naissance sous la seule influence de conditions antihygiéniques.

agissent le plus puissamment dans le développement de la phthisie pulmonaire, celles dès lors qui doivent laisser dans l'esprit de l’observateur le soupçon le plus fondé, sont, d’après mes recherches et d’après celles de plusieurs auteurs : la respiration d’un air malsain, l'habitation permanente d’un lieu très étroit, les excès de travaux physiques long-temps continués et réunis à la privation du sommeil ainsi qu’à une alimentation insuffisante ou de mauvaise qualité ; viennent ensuite l'exercice des professions qui déterminent une excitation directe du système respiratoire, les excès vénériens ou alcooliques, et les passions tristes, — Quant à ces trois ordres de faits comparés entr’eux , les conditions d'hérédité et de constitution, les circonstances morbides antécédentes du système respiratoire, les influences antihygiéniques, elles occupent un rang différent suivant les circonstances : c’est ainsi que les influences antihygiéniques seront les plus-probantes chez un individu très robuste, sanguin, bien développé, et né de parents sains; au contraire, les rhumes, la toux, les altérations de la voix, les hémoptysies, auront plus de valeur que tout autre circonstance chez un individu déjà prédisposé à la phthisie par sa constitution et ses conditions d’hérédité. Mais on peut dire d’une manière générale, en comparant la valeur ordipaire de ces trois ordres de faits, que les conditions de constitution et d’hérédité tiennent le premier rang, les circonstances morbides antécédentes du système respiratoire le second, et ies influences antihygiéniques ie troisième, comme indiquant la probabilité d'existence d’une phthisie,.

Mais ce sont moins les faits morbides que comprennent chacun de ces trois ordres, qu’il faut avoir en vue dans la recherche du diagnostic de la première période de la phthisie, que la marche plus ou moins régulière affectée par chacun d’eux, et le rapport plus ou moins exact et régulier qui existe entre les faits de ceux de ces divers ordres qui

coexistent ensemble. J’appelle marche régulière et rapport exact, ceux qui s'accordent avec les descriptions que j'ai faites ou que je ferai plus loin : 1° de la marche particulière qu'affectent tels et tels symptômes de la première période de la phthisie, 2° du rapport qu'ont entre eux les divers groupes de symptômes de cette période. Leur valeur est grande si cette marche est régulière et ces rapports exacts, elle diminue en raison directe de l'irrégularité de cette marche et de l’inexactitude de ces rapports. Il en est de même, comme nous le verrons, du plus ou moins de valeur qu’on peut attacher aux signes du présent, du plus ou moins de confiance qu’on peut accorder aux signes locaux et généraux. L'ensemble symptomatique de la première période de la phthisie peut ainsi présenter un tout plus ou moins complet et régulier, ou bien incomplet et irrégulier. C’est l'harmonie ou la désharmonie des symptômes et des groupes de symptômes, suivant qu’ils tendent unanimement au même but, ou bien que le témoignage des uns est plus ou moins contraire à celui des autres. On ne saurait croire quelle importance il y a, après l'analyse partielle de chaque symptôme, à considérer sous le point de vue que j'indique l’ensemble de la symptomatologie d’une affection. Ce principe d'observation me semble surtout important dans la recherche du diagnostic de la première période de la phthisie. Le désaccord des symptômes ou des groupes de symptômes provient surtout de deux sources : 1° des maladies qui peuvent simuler la phthisie ; 22 des affections qui peuvent la compliquer : on voit de quel intérêt il est de bien distinguer ces deux ordres de causes de la discordance des symptômes.

II°. Signes du présent.

Les signes fournis par l’état présent du maïade comprennent tout l’ensemble des signes locaux et des signes géné- TAUX. #4

Signes locaux. Le premier rang parmi les signes locaux est sans contredit occupé par ceux que fournit l'examen de l'appareil respiratoire. Parmi les signes que donne l’examen des autres appareils de l’économie, les phénomènes offerts par les appareils digestif et nerveux sont les seuls qui puissent exercer quelque influence sur le diagnostic de la première période de la phthisie, et encore leur valeur est-elle extrêmement secondaire, et seulement confirmative des signes présentés par le système respiratoire.

Les signes locaux fournis par le système respiratoire sont recueillis par l’auscultation de la respiration, des râles, de la voix, de la toux, et des bruits du cœur sous les clavicules; parla percussion ; par l'examen des mouvements de locomotion et de vibration du thorax au moyen du toucher; par l’inspection du volume, de la forme et des mouvements partiels de la poitrine; par l’examen des crachats; par les sensations morbides de la poitrine; et, enfin, par la considération du siége et de l'étendue de ces diverses classes de phénomènes.

Les signes fournis par l’auscultation occupent le premier rang sous plusieurs rapports : ils sont plus constants, plus faciles à suivre dans leur marche et leurs dégradations successives; liés entre eux par des rapports plus nombreux et plus fixes que ceux que recueillent les autres moyens d’investigation , ils ont surtout sur eux l'avantage d’être applicables au diagnostic des premiers degrés de la première période de la phthisie; ce sont surtout les signes fournis par l’auscultation de la respiration qui se trouvent dans ce dernier cas. La percussion vient ensuite ; puis la palpation ; plus tard l'inspection ; et enfin l’examen des crachats. Les sensations morbides ne peuvent avoir qu’une valeur confirmative. Quant à la considération dusiége et de l’étendue des phénomènes locaux, elle s’applique à tous les symptômes recueillis par les moyens d'investigation que j'ai passés en revue; elle est une sorte de sanction donnée à la valeur de ces symptô-

mes, quand ses résultats s'accordent avec ce que j'ai dit du rapport de ces symptômes entre eux. |

Les signes recueillis par l’auscultation peuvent se montrer seuls , et les autres moyens d'investigation ne fournir que des résultats négatifs. Cela arrive dans les commencements de la tuberculisation des poumons. Parmi les signes que recueille l’auscultation ; il peut en manquer plusieurs, et cela peut dépendre’, ou bien de ce qu’on n’en est point encore . arrivé à l’époque où ils se montrent, dans la marche | naturelle des symptômes , ou bien de certaines complications. qui les masquent ou qui les convertissent en d’autres signes.C’est ce qui fait que, pour un bon diagnostic de la première période de la phthisie, il importe de connaître , nonseulement les signes de cette période , mais aussi les signes des maladies qui pourraient la simuler. :

La plupart des signes que fait connaître l’auscultation aux différentes époques de la première période de la phthisie, peuvent se trouver réunis sur un même poumon, et cela, quelquefois, à fort peu de distance les uns des autres, parce que la tuberculisation n’est pas également nombreüse, également disposée, et également avancée sur tous les points d’un même poumon. Il peut en être de même des signes que recueillent les autres moyens d'investigation. Cette gradation dans les symptômes, de même que dans laltération physique de l'organe, est le fait le plus ordinaire; elle indique que plusieurs éruptions tuberculeuses ont déjà eu lieu dans le poumon ; et, en effet, quand on compare l’état anatomique avec l’état symptomatique, on reconnaît que plus les signes locaux d’une même époque ou d’époques très voisines occupent d’étendue dans un même poumon, plus il y a d’uniformité dans l’altération organique dont il est le siége : C’est ainsi que dans la phthisie aiguë primitive, de forme asphyxique, les signes locaux observés sont les mêmes dans toute l’étendue de la

poitrine; aussi le malade succombe-t-il à une première éruption de tubercules. Il ne faudrait pas croire, cependant, que la (réunion sur un même côté de la poitrine) de symptômes locaux appartenant à des phases diverses de la première période de la phthisie, annonçât toujours plusieurs éruptions tuberculeuses successives; car ces mêmes symptômes pourraient être le résultat d’une agglomération de tubercules plus considérable dans certains points que dans certains autres,agglomération produite tout aussi bien par une seule et même éruption tuberculeuse, que par ie éruptions successives.

Mais, si des signes locaux, dont chacun appartiendrait à un degré très différent de la phthisie, se trouvaient réunis dans les mêmes points, au lieu de l’être dans des points dif-

férents d’un même côté de la poitrine, alors 6n pourrait être sûr qu’il existe quelque complication d'état morbide, parce qu’un pareil fait ne se rencontre jamais dans les conditions ordinaires de la phthisie à la première période. Par exemple, si l’on constatait sous une clavicule une simple diminution de durée de l'inspiration et une augmentation de durée et d’intensité de l’expiration avec caractère de dureté et de sécheresse des bruits, réunis à la matité prononcée et à un affaissement très marqué de la région sous-claviculaire, on pourrait être sûr qu’une fausse membrane épaisse et dense coiffe le sommet du poumon; dans ce cas, les signes locaux ne pourraient plus que faire considérer comme probable lexistence d’une infiltration tuberculeuse du sommet du poumon.

Quand des signes locaux qui appartiennent à différentes phases de la. première période de la phthisie se trouvent réunis sur un même poumon, ils doivent, pour être d'accord avec la marche naturelle de la maladie, et dès lors pour

conserver leur valeur diagnostique, occuper dans leurs formes les plus élevées le sommet du poumon, et puis

décroître successivement de haut en bas. S’ils.se présentaient dans un ordre inverse , on: devrait concevoir beaucoup de doute sur leur liaison avec une phihisie, analyser avec plus de soin encore qu’à l'ordinaire les différents éléments de la question, et ne se prononcer pour l’aflirmative qu'après avoir trouvé la raison satisfaisante de cette infraction à la marche et à la distribution ordinaires de l’infiltration tuberculeuse. C’est ainsi que, dans certains cas de phthisie aiguë primitive irrégulière, on trouve, à lautopsie,

d’assez grosses masses de tubercules réunis en groupes vers

les régions moyenne ou inférieure du poumon, tandis que les tubercules du sommet sont seulement disséminés. Le caractère aigu de la maladie pourrait seul, dans un pareil cas, autoriser le diagnostic d’une phthisie; ce caractère aigu serait facilement reconnu à l’ensemble des symptômes généraux que j'ai décrits précédemment.

Il existe, entre les signes locaux recueillis par l’ausculta- |

tion et ceux que donnent les autres moyens d’investigation, cette différence, que les signes recueillis par l’auscultation peuvent exister seuls et conserver leur valeur diagnostique tout entière, tandis que, en général, les signes donnés par la percussion , la palpation et l’inspection n’ont de valeur, comme signes de première période de phthisie, qu’autant qu’ils se trouvent réunis à ceux de l’auscultation et sanctionnés par eux. Il est cependant un cas où ils pourraient conserver une valeur de probabilité, c’est celui où les signes donnés par l’auscultation seraient masqués par les râles sonores et sibilants d’une bronchite coexistante, ou par tout autre phénomène sonore capable de les obseurcir plus ou moins complétement ; j'ai déjà dit que, dans les cas de ce genre, il était prudent d’attendre, pour établir son diagnostic, que la disparition des bruits accessoires à la phthisie permit à l’auscultation de recueillir avec netteté

CLS

les bruits morbides qui se produisent et qui peuyenf ap= partenir à la phthisie.

Le plus ordinairement, on est appelé à faire lk examen | dela poitrine d’un malade à une époque assez avancée de la. première période de la phthisie pour que l’on trouve réunis à la fois, sur un même poumon, quelques- uns des signes

recueillis par l’auscultation, la percussion et la palpation.

Cela est surtout vrai pour les malades de nos hopitaux, qui ne se décident ordinairement à s’y faire admettre que lorsque déjà ils ont éprouvé depuis quelque temps les signes qui appartiennent au début de la phthisie (1), tels que sensations spéciales et morbides de la poitrine, premiers symptômes de fièvre hectique, rhumes répétés, etc. 11 n’en est pas de même des malades de la ville, surtout de ceux qui appartiennent à une classe élevée: on les voit surveiller avec soin les premières atteintes de leur santé, apporter surtout une inquiète attention à l’analyse de leurs sensations morbides, et réclamer dès ces premiers moments, ayec une sage prévoyance, les conseils et les soins de leur médecin. Aussi, importe-t-il beaucoup d’avoir fait soi-même une analyse sévère et détaillée de ces sensations et de leur valeur, et d’avoir acquis l'habitude de reconnaitre et de juger les premières manifestations symptomatiques que j'ai dites appartenir au début de la phthisie pour ne pas rendre inutiles cès craintes salutaires des malades, et ne pas laisser accomplir dans uñe funeste inertie le seul temps d’une espérance légitime. | |

Signes généraux. Les signes généraux de la première période «de la phthisie sont beaucoup plus imdépendants entre eux que les autres signes fournis par l’état présent du ma-

(1) À moins que, dès le début de leur phuhisie, ils ne soient amenés à l'hôpital par d’autres maladies. On reconnaît que ce fait n’est pas rare, quand on examine sous le point de vue de la phthisie pulmonairetla plupart des nouveaux malades qui sont admis dans les salles,

Jade et les signes du passé. T'antôt, à un faible degré, on les voit coexister avec les signes locaux d’une époque avancée de la première période , tantôt, à un degré quelquefois très élevé, correspondre aux signes du début de la phthisie. Ils sont très propres à indiquer la nature Ge l’altération organique, ettrès peu à exprimer son degré. Toutefois, dans la marche régulière de la phthisie, soit aiguë, soit chronique, il existe un rapport en général àssez exact éntre le degré des phénomènes généraux et lé degré de l’affection tuberculeuse: mais cètte marche régulière est beaucoup moins fré- | quemment observée pour les phénomènes généraux que pour les phénomènes locaux.

Ces phénomènes généraux, de même que les signes locaux , augmentent de valeur diagnostique en raison directe de leur degré de constance ét de développement. (Cependant, , méme dès leurs premières manifestations, même dans leur marche un peu fugitive ét irrégulière, ils peuvent encore être d’une grande valeur diagnostique , parce que précisément , vers le début de la phthisie, lé propre,de ces phénomènes est d’apparaître irrégulièrement et à Vêtre peu Saisissables dans leurs formes comme dans leur degré.

À propos des premières formes de ces phénomènes généraux, j'ai parlé de malaise général , de sentiment de faiblesse et de langueur dans tout le corps et d’un commencement de chaleur et de fièvre ; Or, ce dernier caractère : quand on peut le constater, at mériter plus de confiance que les premiers, attendu qu’entouré des circonstances particulières qui lui sont propres à cette époque de la phthisie ; il peut, beaucoup moins facilement ( qué le simple étät de malaise, de faiblesse et de langueur de tout le corps , être simulé par des affections étrangères à la phthisie. Le léger frisson qui précède la chaleur dans le véritable mouvement fébrile, me semble surtout ne devoir point être perdu de vue dans l’analyse des phénomènes généraux des |

LEUR VALEUR RELATIVE; ETC. 793 premières époques de la première péricde de la phthisie, parce que c’est un bon moyende distinguer le:véritable mouvement fébrile excité par une cause organique, de ces simpies bouffées de chaleur; ou bien de ces états passagers -de malaise général accompagnés de chaleur, que l'on observe quelquefois , surtout à certaines époques de l’añnée,; chez des individus qui-éloignent sous toute espèce de rapports le soupçon d’une phthisie. Ainsi ,'on devra être plus réservé sûr l'interprétation dés premiérs phénomènes généraux dans le sens d’un mouvement fébrile; quand le sentiment de frisson sera douteux; et, au'contraire, accorder plus de confiance à ces phénomènes, même à leur plus léger

‘degré, quand ce sentiment de frisson sera distinctement accusé par les malades. | TO METT

“Parmi les phénomènes généraux, les caractères offerts par la peau aident beaucoup à juger de l'existence ou de la non-existence d’un mouvement fébrile. Elle offre quelque chose de sec, d’aride, et un sentiment de chaleur âcre quand il y a fièvre, et surtout fièvre $e:rattachant à une

altération organique ; rarement; au contraire, offre-t-elle ces caractères, quand le: mouvement fébrile n’est que simulé par une cause passagère ou de peu d'importance. .

: Chez un grand nombre de phthisiques; même dés la première période , le pouls offre quelque. chose:de mon; qui.lui donne un caractère différent de celui qu’il présente ordinairement.chez lesautres classes de malades. On comprend que ce caractère est peu important ; mais il, toujours-une certaine valeur confirmative. | “Il y aurait de l'inconvénient à faire l'examen d’une personne que l’on soupconne phthisique, datis les héures qui suivent immédiatement les repas. L'état -d’excitation: gé-

- nérale, le léger mouvement fébrile que.présentent, pendant

le temps de leurs digestions, beaucoup de personnes. chez

lesquelles toutéloigne la. pensée d’une phthisie, pourraient

quelquefois simuler assez bien l’ensemble des phénomènes généraux qui appartiennent à cette période de l'affection tuberculeuse des poumons.

Le sentiment de malaise général, de langueur etd'inagtitude fonctionnelle du corps et de l’esprit, maïs du corps surtout , le sentiment de faiblesse et d’accablement, surtout à certains moments de la journée, comme le soir versles 6 ou 8 heures, ou bien vers les 11 heures ou midi, accompagnent toujours, dans la première période de la phthisie, les autres

symptômes généraux quels qu’ils soient; tandis qu'eux- |

mêmes ils peuvent exister indépendamment de ces ‘autres symptômes généraux. Les frissons , la chaleur et la séche-

resse de la peau, pendant le mouvement fébrile, doiventêtre réunis pour avoir la valeur de symptômes généraux de …

phthisie; tandis que l’appétit, les sueurs , l’amaigrissement, peuvent exister ou ne pas exister, sans que les phénomènes précédents perdent leur valeur. Mais cette valeur augmente si la fièvre est accompagnée d’un peu de sueur, surtout la nuit, et s’il y a un peu d’amaigrissement et de perversion de l’appétit et des digestions. L'expression faciale du malade, telle que je l’ai dépeinte, quoique étant pour l’ob-

servateur accoutumé à la juger un bon caractère quand elle

existe, ne peut point infirmer la pensée d’une phthisie quand elle n’existe pas. Il en est de même de la plupart des signes et des ordres de signes de la première période de la phthisie, leur absence est Join d’avoir une valeur négative aussi grande que la valeur afirmative de leur PrO CARE

Rapprochement entre les signes locaux el Le signes GENE raux, entre les signes;du présent et les signes;du passé.

Les signes généraux de la première période de la phthisie

ont surtout l’avantage de faire reconnaître la nature tu=

berculeuse des altérations physiques du poumon dont les signes locaux ont constaté l’existence et le degré. En effét,

LEUR VALEUR RELATIVE, ETC. 7925 les signes locaux sont le résultat des modifications imprimées à certains phénomènes physiologiques par les changementis physiques survenus dans les poumons; or, ces modifications , qui dépendent seulement du fait physique et non point de sa nature, doivent se trouver en rapport avec sa forme et son degré, et point avec sa nature spéciale. Les symptômes généraux, au contraire , qui sont une consé-

.… quence de la réaction qu’a provoquée l’altération organique,

en vertu même de sa nature spéciale, beaucoup plus que

par sa simple qualité de corps étranger, doivent dès lors se trouver beaucoup moins en rapport avec le volume de ce corps étranger, qu'avec le degré de développement de sa

nature spéciale, de son caractère morbifique particulier. C’est

pour cela que, dans la phthisie aiguë, par exemple, alors que la cachexie tuberculeuse est tellement prononcée et telle.

: ment puissante que les poumons sont en peu de temps criblés

de matière luberculeuse, les phénomènes généraux sont quelquefois très prononcés, même dès le début de l'affection, c’est-à-dire à une époque où, selon toutes les apparences, il n’y a encore que très peu ou peut-être pas du tout de tubercules dans les poumons. 4 |

La conséquence du principe que je viens d’exposer est que les symptômes généraux et les symptômes locaux de la

: première période de la phthisie ne sauraient être considé-

rés isolément les uns des autres, sans diminuer beaucoup la valeur de chacun d’eux et la certitude du diagnostic qu’ils autorisent. Chacun d’eux a sa part au jugement que l’on porte, et le problème ne saurait être bien résolu , si l’on n’a

fait intervenir, d’abord séparément, et puis comparativement l'un à l’autre, ces deux éléments principaux.

Il est des cas où l’un de ces deux ordres de signes est tel-

* Jement prononcé, ot&les signes de cet ordre s’harmonisent :

si bien entre eux, qu’il devient possible de proncnecer juste

… rien qu'avec le secours de l’un où l’autre de ces deux élé-

ments, aidé des signes fournis par! le passé; mais. dans le

plus grand nombre des cas, on.s’exposerait à l'erreur si ,.. avec les seuls signes locaux; on prononçait.que les, change ments. physiques. AUrVeRUS: dans. les poumons et constatés par. ces. signes. tiennent à une tuberculisation de.ces or. ganes; de même.que si, sur la simple donnée, de phénoménes généraux qui peuvent appartenir à toute autre altération organique, ou bien à une affection tuberculeuse non ençore localisée dans les, poumons, on prononçait qu’il y a phthisie pulmonaire , sans que..les signes locaux eussent constaté l'existence. des changements physiques qu’elle détermine par sa présence.

.On a parlé de certaines Faiaq dE fran des. lesquelles

il y a des signes locaux sans signes généraux ou des signes généraux sans signes loçaux, et on à appliqué. ces dires aux deuxième et troisième périodes , ou tout au plus à la fin de la première, Quant à l'absence des signes locaux , je crois que les cas de ce genre diminueront beaucoup et: peut-être disparaîtront tout-à-fait. devant le perfectionnement des méthodes d'investigation employées, et surtout devant une observation plus complète et plus attentive. Ces phénomènes pourront être masqués pendant un certain nombre de jours par certaines circonstances accidentelles: ! mais ces circonstances cessant, les signes de la phthisie reparaîtront. Ces signes pourront bien quelquefois être peu développés, fort obscurs « même, à cause du siége central de l’altération, ou par le « fait de certaines complications d'états morbides ; mais, dans … tous les cas , il existera toujours quelque phénomène. local | anormal, et l’on n’observera pas, comme ‘on la dit, une respiration naturelle , etc. Quant à V absence des signes généraux, tandis qu’on observerait les signes locaux de tel ou « tel degré de Ja phthisie, cela peut être dans certains mo: ments ou à certaines époques de repos de la maladie ; mais, pour n'être point observés dans le moment actuel, ces phé-

LEUR VALEUR RELATIVE, ETC, 727 nomènes généraux n’en ont pas moins existé à d’autres époques ; car c’est toute la durée de la maladie que lobseryateur doit avoir sous les yeux quand il fait l'analyse des symptômes, et non pas seulement l’état présent de son malade. Je ne crois pas qu’il existe dans la science une seule observation en état de prouver qu’une phthisie soit parvenue aux deuxième et troisième périodes de sa marche, ‘sans avoir offert de symptômes généraux. C’est différent pour la première période : il est incontestable que, chez certains malades, on ne peut ,.ni par l'interrogation la plus circonstanciée, ni par l’examen le plus attentif, surprendre aucune trace sensible de phénomènes généraux , malgré l'existence d’une tuberculisation des poumons qu’indiquent actuellement les signes locaux , et sur laquelle d’ailleurs la , marche consécutive de la maladie et la dégradation succes. sive des signes locaux ne peut laisser aucun doute ; mais je p’ai rencontré ces faits-là qu'aux époques les plus rapprochées du début de la phthisie, et ils me paraissent devenir d'autant plus rares que j’interroge et que j’examine les malades avec plus de soin. Il est incontestable également que les premiers phénomènes généraux , ceux qui commencent la série que j'ai décrite précédemment , peuvent se montrer avant qu’on ait pu découvri: aucun signe local sensible ; les sujets chez lesquels j'ai constaté ce fait ont plus tard développé sous nos yeux tous les degrés de la phthisie et tous . les signes locaux de cette affection; la plupart étaient des individus primitiyement bien portants , bien constitués , nés de parents sains, et devenus phthisiques à la suite de condi- < tions antihygiéniques long-temps prolongées; au moment . où l’on observait chez eux un certain nombre de signes généraux sans signes locaux appréciables, tout portait à penser

que la maladie en était encore à la période de ce que j'ai … nommé son élément général (cachexie tuberculeuse), et que son élément local, c’est-à-dire le dépôt de la matière tuber-

culeuse dans les poumons , n’était pas encore effectué; en effet, mes recherches me portent à croire que, lorsque déjà des tubercules ont été déposés dans ces organes, il faut qu’ils soient en bien petit nombre pour que les bruits respiratoires, convenablement analysés , ne présentent aucune altération. Je n’excepte de ce fait général que quelques rares exceptions. Je ne dis pas que toutes les fois que des tubercules, même en petit nombre , existeront dans les poumons, on pourra en établir le diagnostic positif; je dis seulement qu’ils provoqueront certaines altérations des bruits respiratoires, qui pourront aider le plus souvent à les faire découvrir, et au moins à les faire soupçonner. Ainsi, concluons que les cas dans lesquels on aura à prononcer son diagnostic sur les signes fournis par le passé, à l’aide seulement des phénomènes locaux, ou seulement des phénomènes généraux, sont fort rares ; et que, dans la très grande géné-

ralité des cas, le diagnostic pourra être établi sur cette

triple base. Il y a avantage, ainsi que je l’ai déjà dit ailleurs,

à commencer son examen par les signes locaux , et à passer

de là aux signes généraux et à ceux fournis par le passé du

malade ; toutefois, par des raisons que j’exposerai au com-. mencement du chapitre XVIT, il vaut mieux rechercher

dès l’abord quelles sont les conditions d’hérédité du malade.

Il ya, en général, rapport direct entre le degré de dépé-

rissement des malades, entre le degré de leur faiblesse et de leur amaigrissement, et l’intensité des phénomènes gé-

néraux, entre la rapidité des premiers et l’acuité des seconds; . tandis que ce même rapport n’existe ordinairement pas avec les phénomènes locaux. C’est ainsi que des individus emportés en assez peu de temps par une fièvre hectique qui les

a réduits à un haut degré de marasme, présentaient cepen-

dant, avant de mourir, des signes locaux beaucoup plus légers que d’autres malades qui étaient beaucoup moins amaigris, mais chez lesquels lessymptômes généraux étaient

LEUR VALEUR RELATIVE, ETC. 729 beaucoup moins intenses. C’est ainsi que nous avons vu , pendant une assez longue période de calme des phénomènes généraux , une vaste caverne se creuser dans le sommet des poumons, et le malade conserver assez bien son embon- . point et l’apparence-extérieure d’une assez bonne santé, Ces malheureux , qui ne jugent de leur état que par les phénomènes généraux et le degré de leur dépérissement, étaient . bien loin de soupçonner les ravages qu'avait fait en eux la maladie. Je n’ai observé la marche que je viens d’indiquer que dans des cas de phthisie chronique bien circonscrite dans le sommet des poumons. Ainsi, constatons comme . règle générale, qu’il n’y a pas nécessairement rapport direct entre les phénomènes locaux et les phénomènes généraux ; que les premiers représentent l’état de l’organe, et les seconds l’état de l’organisme tout entier. Les premiers sont , un résultat tout mécanique d’une cause toute mécanique elle-même, ils ne relèvent que des lois de la physique ; les seconds, d’un ordre bien plus élevé, expriment le travail fait par l'organisme à propos de la nature particulière de ce fait physique, et relèvent des lois organiques.

__ En résumé, les signes locaux démontrent qu’il y a dans le sommet du poumon une augmentation de densité de l’organe, ils précisent plus ou moins le degré, l’étendue, la forme de ces changements physiques; mais, à vrai dire, ils ne peuvent point par eux-mêmes et d’une manière directe prouver que ces corps étrangers sont des tubercules ; c’est par la voie de l’analogie et de l'exclusion, c’est par le secours d’autres circonstances que l’on prononce ensuite que ce sont des tubercules; or, ces circonstances sont les signes fournis par le passé du malade, mais surtout les signes généraux (1). On voit par là qu’il ne s’agit point de prononcer sur la prééminence de l’une ou l’autre de ces trois classes

(1) On peut voir , dans l’observation suivante, une application du priecipe que je viens d'établir, et qui résulte du rapprochement que j'ai fait

de symptômes: il s’agit seulement d’en bien régler. et la va: | leur et l'application ; c’est à cela surtout que tendent mes recherches. Ces trois ordres de symptômes se prêtent, dans

entre les signes locaux et les signes généraux de la première période de la phthisie. 10 ae Ag |

Au commencement du mois de janvier 1838, M Velpeau, professeur de clinique chirurgicale : à Phôpital de la ‘Charité, me pria d'examiner un de ses malades et de lui dire ce que je. pensais dl Vétat de sa poitrine. Ce malade avait une carie des os du carpe de la main droite, et M. Velpeau ne voulait lui faire lamputation de Pavant-bras ( que dans le cas où ù l'état de la poitrine aurait été satisfaisant,

C'était, un homme de 53 ans, nommé Didier, d’un tempérament sanguin, mais d’une constitution qui jamais m’avait été bien forte. Depuis le 21 décembre 4837, il était au n° 6 de la salle Ste-Vierge. Les signes locaux étaient les suivants :

En ayawr, à droite; sous la clavicule : bruit inspiratoire rude, pr! ‘sec, comme difficile; intensité 10, durée 6 à 7; accompagné, dans certains points surtout, d’un timbre due bien ste , prélude du caractère bronchique. RD durée et intensité 152 à 18: occupé par du caractère bronchique au premier degré et quelquefois au deuxième deyré. Ces caractères morbides diminuaient graduellement à mesure qu’on s’éloignait de la clayicule, maïs se prolongeaient dans une assez grande étendue de ce côté de la poitrine. A gauche, mêmes caractères morbides qu'à droite, mais à un deyré beaucoup moins prononcé , surtout pour les alLérations de timbre, et bornés à une moindre étendue de la hauteur de la poitrine. En ARRIÈRE , diminutif des symptômes observés en avant.

Un peu de râle TE craquement sec et de froissement pulmonaire dans le

sommet droit de la poitrine. Râle muqueux à grosses bulles, mais Sans timbre caverneux ou cavernuleux , Set la He grande partie de la région antérieure du thorax.

Bronchophonie à un haut degré dans les deux sommets de la poitrine , mais que forte et se faisant entendre dans une plus grande étendue à droïte qu'à gauche. |

Son très obscur dans les deux sommets de la cavité thoracique en ayant, mais plus obscur encore dans le sommet droit. |

Vibration yocale beaucoup diminuée dans les deux régions antérieures et supérieures, mais plus diminuée à droite qu’à gauche.

Aplatissement des deux régions antérieures et supérieures du thorax. Affaissement plus prononcé sous la clavicule droite que sous la gauche.

Le malade disait lui-même éprouver plus de gène à respirer du côté droit que du côté gauche de la poitrine,

leur réunion, dans leur analyse simultanée, un secours mu-, tuel qui augmente beaucoup leur valeur. Hors le cas où il s'agit de décider s’il y à ou s'il n’y a pas prédisposition à la

Les bruits du cœur étaient entendus au moins tout aussi bien sous la ArGue droite que sous la gauche.

Tels étaient les signes locaux. Ils ne laissaient aucun doute s sur l'existence d’une induration considérable du sommet des poumons , induration. plus. considérable : à droite qu’à gauche ; aussi établis-je, comme une chose in. contestable, ce premier point du diagnostic, Il restait à savoir de quelle na ture était cette induration du sommet des poumons : je cherchai : à établir

ce second point sur l’histoire des antécédents du malade, sur les phéno- | mènes généraux qu il avait éprouvés et qu’ on observait rai et sur la marche de la maladie. Voila d'abord ce que m ’apprirent l'interrogatoire et l'examen du malade :

Il était né de parents qui, par leur constitution et par leur santé babituelle, éloig gnaient complétement la pensée d’une prédisposition héréditaire à la air Jamais de sa vie Didier n’avait été sujet à tousser et à s’enrhumer. Sa santé avait toujours été bonne, à son dire, jusqu’à l’époque où avait commenté la maladie qu il DÉTRER au carpe de la main droite. Sa voix n° avait jamais été sensiblement altérée, Les rhumes fort rares qu'il avait éprouvés, à propos de quelques imprudences de refr oidissement, avaient Loujours disparu facilement et en peu de temps. Jamais il n’avait eu d’hémoptysies. En un mot, la seule circonstance qui autorisät l'opinion d’ une phthisie, était que, RS quelques années, le malade avait été exposé à faire beaucoup d’excès de travail et à éprouver beaucoup de privations.

Du reste, ses réponses sur l'origine et la marche de sa maladie autorisaient à établir un rapport assez exact entre l'époque : à laquelle : s'étaient

montrés les phénomènes de fièvre hectique qu’il éprouvait depuis quelque temps et l'époque où s'était développée la malade des os du carpe qui avait amené à l hôpital. Ces symptômes de fièvre hectique étaient: un affaiblissement considérable des forces, de l’amaigrissement, eL un état .fébrile caractérisé par de la chaleur générale, de la sécheresse à la peau, un

état de malaise et d’ accablement très prononcé, accompagné ‘de sueur la nuit, Cet état fébrile était plus prononcé chaque soir. Une suppuration assez abondante et de mauvaise nature était fournie par la carie des os du carpe.

Ce travail de carie . la suppuration abondante et de mauvaise nature qui en était le résultat, ÉNRTE parfaitement à expliquer les phénomènes généraux qui étaient observés. On avait d’autänt plus de raison de considérer cet ordre de phénomènes comme pouvant dépendre de la carie des. os du carpe, que, d’après les réponses du malade, un rapport à peu près

732 RAPPROCHEMENT DES SYMPTOMES, phthisie , les signes du passé n’ont de valeur que celle qu'ils

empruntent de l'existence des signes locaux. Les signes lo:

caux reçoivent leur sanction des signes du passé ét des constant avait existé entre ces phénomènes et la maladie de la main. Dès lors, on n’était plus en droit de rattacher, d’une manière certaine, à lexistence d’une phthisie pulmonaire, ces phénomènes généraux, qui pouvaient tout aussi bien se rapporter à la carie du carpe, et qui paraissaient en effet avoir des rapports d’origine et de développement avec cette affection. Ainsi, d’après l'interprétation rigoureuse des faits, le diagnostic de Ja phthisie, si toutefois il devait être porté, devait, pour ne laisser aucune incertitude dans l'esprit, pouvoir se passer de l'appui des . phénomènes généraux. Le malade avaït 53 ans. Jusqu’à l’époque où était née sa maladie du carpe, il s'était bien porté; rien n’autorisait chez lui la

pensée d’une phuhisie héréditaire ; il fallait donc, si on admettait une

phthisie, reconnaître que celte phthisie était acquise. Or, on pouvait l’admeltre , car, depuis quelques années , le malade avait éprouvé beaucoup de Re et fait beaucoup d’excès de travail, mais on ne pouvait en avoir la certitude, D’autre part , les signes locaux ne laissaient aucun doute sur l'existence d’une induration du sommet des poumons, induration plus considérable à droite qu’à gauche. Si les phénomènes généraux observés n’eussent pu être expliqués par aucune autre cause matérielle évidente, que par celte induration, s’il n’eût pas existé de carie du carpe, je n'aurais pas hésité un seul instant à les rapporter à l’altération du poumon, et j'aurais pu dire avec assurance que cette altération était de nature tuberculeuse ; mais, voulant ne rien confier au hasard , dans un diagnostic qui pouvait avoir des conséquences graves pour le malade, voulant me renfermer, pour l'interprétation des faits, dans la limite exacte de la probabilité qu’autorisaient les uns, de la AE que donnaient les autres,

j'exprimai mon diagnostié à M. Velpeau dans les termes suivants : 4° 1 existe certainement une induration chronique des sommets des poumons, induration plus considérable et plus étendue à droîte qu'à gauche, induralion qui, au-delà des sommets des poumons , est disséminée sous forme

de noyaux épars et irréguliers. 20 Il est très probable que cette induration :

$ 9 LA est de nature tuberculeuse ; mais on ne peut l’affirmer d’une manière ab-

solue. 3° Si, ainsi qu’on le tient pour très probable, cette induration est de

nature tuberculeuse , les signes locaux , la marche et le mode de dévelop pement de cette phthisie, DORE "4 assurer que la tuberculisation est exclusivement de forme miliaire et à l’état cru. 4° La conséquence me paraît être de rejeter l'opération, comme réunissant trop de chances contre elle. L:

: Quelques jours après, M. ARS consulté par M. Velpeau sur le même

LEUR VALEUR RELATIVE , ETC. 733 ‘signes généraux. Le diagnostic de la première période n’est | plus douteux, quand ces trois ordres de signes sont réunis et que tous tendent évidemment au même but. Ce cas est heureusement le plus fréquent. Le diagnostic devient d’autant moins certain que l’on s'éloigne davantage de cette condition type. Le diagnostic peut encore être très sûr, dans le cas où les signes locaux ne reçoivent leur sanction que de l’un ou l’autre des deux autres ordres de signes. Si ce

malade, constata avec moi les différents dléments de diagnostic que je viens MERE et conclut comme moi quela phthisie était trés probable , et que , sielle existait, elle en était encore à la première période.

Néanmoins, M. Velpeau, considérant que notre diagnostic de la phthisie pulmonaire n’était pas absolu, et entreyoyant une bonne chance pour le malade dans le point de doute que nous avions laissé, fit l’'amputation de lPavant-bras le 26 janvier.

Le malade succomba le 9 février aux suites d’une trop abondante sup- puration. On en fit l’autopsie le 10.

La dissection des os du carpe et du métacarpe fi découvrir dela matüière tuberculeuse à leur intérieur. Ils étaient fongueux et rarmollis.

Le sommet de chaque poumon était adhérent au sommet de la poitrine par un üssu cellulaire ligamenteux. Une induration considérable, à la fois tuberculeuse et mécanique, occupait toute l’épaisseur du sommet de chaque poumon. -Les tubercules étaient exclusivement sous forme de granulations miliaires. Ces granulations étaient réunies en groupes irréguliers, autour desquels existait de Ja matière mélanique. Des lames assez épaisses de tissu pulmonaire sain se remarquaient çà et là. La matière mélanique n'existait qu’autour des groupes les plus nombreux et les plus volumineux de granu= lations tuberculeuses ; ces groupes devenaient de plus en plus rares à me- . sure qu'on s’éloignait du sommet des poumons ; ils étaient dispersés çà et là irrégulièrement dans leur tissu. Les granulations miliaires et les groupes de a biti (lé étaient partout à l'état de crudité. L’induration mélanique ‘et tuberculeuse du somrüet du poumon droit avait lieu dans une plus grande étendue et était plus considérable que celle du poumon gauche.

Aucune trace de tubercules n'existait dans aucun autre organe de l’écoñomie , pas même dans le canal intestinal.

J'ai insisté à dessein sur lout ce qui se rapporte au diagnostic que M. An. dral el moi avions porté sur ce malade, parce que, dans une de ses leçons de . clinique, M. Velpeau, ne se rappelant qu'inomplètement, à ce qu'il paraît, les termes el les limiles de notre diagnostic, a involontairement laissé supposer à son auditoire qu'il avait pu y avoir de notre par L'erreur de diagnostic

sont les signes généraux qui sont écartés , ce qui est assez rare, ainsi que nous l’avons vu, le diagnostic en souffre davantage que si ce sont les signes du passé. Quant aux signes locaux , ils dominent les autres, et le diagnostic ne saurait avoir lieu d’une manière positive s'ils n'existent point; mais nous avons vu que ce cas était extrêmement rare, et ne se présentait d’une manière régulière que tout-àfait au premier début de l'affection. Si‘le cas ; plus rare

encore, se présente, où le jugement doive être porté d’après .

une seule classe de symptômes, le diagnostic ne saurait point atteindre à Ja certitude : si les signes du passé, ou les signes généraux existent seuls , ils peuvent faire reconnaître une prédisposition à la phthisie pulmonaire, 1 mais ils ne sauraient dire si celle-ci est effectuée ; si les signes locaux seuls sont observés, ils établissent un FOLpEON ariss ei un autre chose. Lx

Les trois ordres de symptômes de la brtièts abus des

la phthisie, ou deux seulement , pourront se trouver réunis chez le même malade, mais chacun sous une forme et à un degré tels, qu’au lieu d’une certitude, ils n’établissent qu’une probabilité, qu’ un doute ou un soupçon. C’est Surtout dans ces cas qu’il importe de tenir compte de tout ce

qui peut prouver dans.un sens.ou dans l’autre; car plusieurs :

probabilités réunies peuvent valoir une certitude, et plusieurs SOuUpÇons peuvent faire naître un doute ou une probabilité. Chacun des signes qui composent les trois ordres

de symptômes de la première, période de la phthisie , ont :

d'autant plus de valeur que pendantle laps de temps consa= cré à leur observation, ou bien dans un passé nettement décrit par le malade, ils suivent plus exactement la loi naturelle de leur développement et de leur rapport-avec les signes du même ordre ou des autres ordres. Es méritent d'autant moins dé confiance qu ils S "écartent davantage de cette double loï. à

MARCHE DE LA PREMIÈRE PÉRIODÉ, ETC. 735 Dans les Chapitres suivants, nous allons examiner la part que peut avoir au diagnostic que nous recherchons la

considération de la marche de la PIÉHOrE période de la sé se nt