Maladies étrangères au système respiratoire
Presque tous nos malades ont été interrogés sur les maladies étrangères au système respiratoire qu’ils avaient eues pendant leur vie. Je me suis surtout appesanti sur les maladies vénériennes, les maladies scrofuleuses, les diverses suppurations, les maladiesaiguës et chroniques des systèmes . cutané et muqueux, celles du système digestif, et enfin | sur les maladies étrangères aux systèmes précédents, étran- | gères aussi au système respiratoire, qui avaient frappé plus particulièrement l’attention des malades, et qui me parais- Saient pouvoir se rattacher d’une manière quelconque au développement consécutif d’un travail organique. Ce genre de recherches, important sous d’autres rapports, ne m’a fourni jusqu'ici ancun fait général qui puisse servir au diagnostic de la première periode de la phthisie : on y voit seulement, assez souvent, des engorgements ganglionnaires de la région cervicale coïncider avec le développement de la phthisie pulmonaire. Si, avec l’ensemble des caractères qui fondent le tempérament lymphatique , uni ou non à de fâcheuses circonstances d’hérédité, il existait ou avait existé des ganglions engorgés sur les parties latérales du cou où ailleurs, ce pourrait être une raison de plus, dans un cas de doute, de faire pencher la balance du diagnostic du côté des tubercules, Mais cette circonstance deviendrait de nulle
valeur, si elle était isolée de l’une ou l’autre des deux conditions que je suppose.
sous le point de vue de l’étiologie de la phthisie pulmonaire, je me bornerai à dire, en résumé, que les maladies des systèmes cutané etmuqueux sont, parmi les affections étrangères au système respiratoire, celles qui se montrent le plus souvent dans nos observations de phthisie, celles qui paraissent avoir les rapports les plus directs avec la tuber- . culisation des poumons et la cachexie tuberculeuse générale. Pour le système cutané, ce sont surtout les maladies aiguës exanthématiques ; pour le système muqueux, les maladies chroniques du système digestif, celles qui ont pour effet de modifier plus ou moins profondément, mais d’une manière permanente, le mode naturel des fonctions digestives. Que ces affections soient seulement causes occasionnelles d’une phthisie à laquelle le malade était déjà prédisposé, ou bien causes excitantes d’un travail de tuberculisation déjà commencé, comme le veulent la plupart des auteurs, ou que, selon d’autres, elles puissent être considérées comme causes formatrices , le fait n’en reste pas moins positif. L’un des deux malades que j’ai présentés à l’Académie comme exem- . ples de phthisies reconnues dés leur début , avait ressenti les premières atteintes de la phthisie à la suite d’une rougeole. On en trouvera l’observation à la fin de cet ouvrage. C'était un jeune homme fort, robuste, sanguin, bien musclé, d’une taille petite, portant avec lui toutes les apparences de la santé ordinaire la plus solide. Il entrait dans nos salles pour une rougeole bénigne. Je l’examinai avec soin, et je prononçai qu’il existait des tubereules épars dans le sommet des poumons. En effet, sur la fin de la période de desquamation de ia rougeole, un commencement de fièvre hectique se manifesta; le malade voulut sortir, mais six mois après il rentra dans la même salle avec tous les signes de cavernes dans le sommet du poumon droit,
496 | . SIGNES TIRÉS Il. Maladies du système respiratoire.
La recherche des rapports qui existent entre la phthisie pulmonaire et les différentes affections des plèvres et des | poumons est une chose importante. Elle peut conduire à la solution de ce problème : les maladies des bronches, des
plèvres, des poumons, sont-elles par elles-mêmes, par leur
trop grande fréquence ou leur trop grande intensité, capa- . bles de déterminer le travail de tuberculisation , soit qu’il y
ait ou qu’il n’y ait pas , de la part du malade, prédisposition héréditaire à la phthisie ? Ou bien, ces maladies ne doiventelles figurer que comme effets du travail organique déjà établi dans les poumons? Outre l'intérêt qui s’attache à ces
- recherches, sous le rapport de l’étiologie et de la nature
de la phthisie, elles peuvent, dans l’un comme dans l’autre | des deux cas que j'ai posés, fournir quelques données utiles au diagnostic de la première période de cette affection. Dans ce chapitre, comme dans les précédents, je considérerai surtout la question sous ce dernier point de vue. | Nos interrogations ont porté d’une manière assez régulière sur les signes de bronchite , de pneumonie, de phthisie; sur les hémoptysies, sur l’expectoration, les altérations de la voix, la toux, la dyspnée et les sensations thoraciques éprouvées par le malade. Je renvoie ces derniers chefs de considération au moment où je ferai l’histoire des symptômes présents fournis par le système respiratoire (chap. VIL, art. 1,6 et 7). Je ne vaisici m’occuper quedes premiers.
1° Bronchaite.
Chez la presque totalité de nos malades, nous avons noté, comme circonstance antécédente, des rhumes nombreux , qui avaient commencé à une époque de la vie en général très rapprochée de celle où avaient apparu les premiers phé-
DES MALADIES ANTÉCÉDENTES. : 427 nomènes de fièvre hectique. Nous n’avons vu que rarement ces rhumes avoir leur origine dans des imprudences qui aient pu frapper l'attention des malades. Ils se rappelaient seulement ayoir été atteints de rhumes à telle époque de
‘leur vie; et cette époque devenait dans leur mémoire un point fixe, vers lequel, en général, ils rapportaient l'origine de l’altération de leur santé. Presque toujours nous voyons que ce premier rhume a été négligé, qu’il s’est prolongé fort long-temps, qu’il s’est renouvelé plusieurs fois sans cause bien suflisante, et que depuis cette époque, les malades ont conservé une grande disposition à s’enrhumer. . Chez un assez grand nombre de malades, parmi lesquels on | remarque surtout ceux dont la phthisie était acquise, la disposition à s’enrhumer a suivi de près l'apparition des premiers symptômes généraux, et a été le signal de l’altération successivement croissante de leur santé. Chez d’autres malades, en assez petit nombre, la disposition à s’enrhumer datait de leur enfance : c’est dans cette seconde classe que se trouvent les sujets qui présentent au plus haut degré les
. conditions de la phthisie héréditaire. Dans tous les cas, les
rhumes développés sous l'influence de cette disposition particulière à les contracter survenaient à propos de causes fort légères, qui, chez tout autre personne, eussent été impuissantes à les produire. Ils se manifestaient surtout dans les saisons et les temps froids et humides, et quelquefois se perpétuaient si bien, que plusieurs malades nous ont assuré n’ayoir point cessé d’être enrhumés depuis l'époque de leur premier rhume.
Tout porte à penser , comme on le voit, que l'apparition si fréquente des rhumes, la grande disposition des malades à les contracter , leur marche si longue et si rebelle, étaient, comme simples effets organiques, placés sous l’influence de la cachexie tuberculeuse générale , ou du travail de tuberculisation déjà établi dans les poumons.
L'analyse des faits que nous avons observés autorise surtout cette dernière opinion pour tous les cas où les malades ne font dater leur disposition à s’enrhumer que d’une certaine époque; pour les cas, encore, où le premier rhume, celui qui a été le signal de fa série d'accidents développée dans la suite, est survenu sans cause appréciable; pour les cas, enfin, où ce premier rhume n’a été que faible, éphémère, où il a été suivi bientôt de rhumes de plus en plus forts et prolongés , et de symptômes locaux et généraux qui se sont accrus dans une proportion à peu près égale. Dans quelques-unes de nos observations, remarquables par la précision des renseignements qui nous ont été fournis par les malades, on trouve, il est vrai, qu’un rhume violent, non précéjé d’autres rhumes, ou précédé seulement de rhumes passagers comme il en survient chez tout le monde, développé tout à coup, à la suite d’une cause bien suffisante à le produire , a été dans l’opinion des malades le point de départ de leur phthisie ; mais un examen attentif des faits de l'observation fait reconnaître , que déjà, selon toute apparence , la cachexie tuberculeuse générale était développée quand ce rhume est survenu, et qu'il n’a fait qüe hâter et fixer dans les poumons le travail de tubereulisation qui était plus ou moins en imminence.
Toutes les fois, donc, qu’à un âge de la vie ordinairement compris entre 18 et 35 ans, un premier rhume, survenu sans cause bien appréciable, s’est ensuite renouvelé plusieurs fois, et s’est accru successivement, réparaissant de temps en temps par la moindre des causes (un peu de fatigue, le plus léger refroidissement), traînant en longueur, et surtout dans les saisons froides et humides ; toutes les fois que cette période à marqué, dans la mémoire du malade, la première époque du décroissement successif de sa santé, on a tout lieu de craindre que ces rhumes ne soient liés essentiellement à la marche d’une phthisie pulmonaire. Ce-
DES MALADIES ANTÉCÉDENTES. 429 pendant, on voit un assez grand nombre d'individus qui ont éprouvé fort souvent dans leur vie des symptômes de bronchite, qui ont toujours eu une grande disposition à contracter des rhumes, et qui néanmoins, quoique placés depuis long-temps dans de pareilles conditions, ne pré- sentent actuellement aucun symptôme de phthisie , ou - m’offrent à l’autopsie aucune trace de tubercules dans les poumons. Ces exemples suffisent pour ne faire attacher quelque importance diagnostique aux rhumes antécédents qu’autant qu’ils présentent réunies au moins la plupart des conditions que je viens d'exposer.
On voit quelques phthisiques accomplir toutes les pé: riodes de leur affection, n’offrant de loin en loin que quelques légers signes de bronchite ; on en voit d’autres, et j'en trouve deux exemples dans mes observations , qui assurent n'avoir jamais été enrhumés, n’avoir jamais toussé. Chez quelques-uns de nos malades, les rhumes, au lieu de suivre la marche que j'ai tracée précédemment , en ont suiviune fort irrégulière, de telle sorte que l'absence de rhumes antécédents, ou bien l’irrégularité de leur manifestation et de leur marche suivant l’ordre précédemment établi, ne pourrait donner qu’une présomption contre la pensée d’une phthisie pulmonaire. ;
* Les observations que j'ai prises depuis l’époque où régna l'épidémie de grippe de 1837 (mois de janvier et de février) témoignent de la funeste influence qu’elle a eue sur le développement de la phthisie pulmonaire, chez les personnes qui déjà y étaient prédisposées. J'étais étonné, en prenant mes observations, du grand nombre de phthisiques qui me disaient n'être tombés que depuis cette époque dans l’état de dépérissement où je les voyais. Ces malades avaient eu la grippe très forte, et avaient eu surtout cefte forme particulière de la grippe qui se manifestait par des symplômes de bronchite et par une grande dyspnée. Parmi Îles
phthisiques sur lesquels linfluenza de 1837 a agi d’une manière si funeste, les uns en étaient à une période avancée de la phthisie, les autres au premier degré seulement , au moment où je recueillais de leur bouche les renseignements que je viens d'exposer. Je ne parle ici que de ces derniers, parce que seuls ils intéressent l’étude de la première pé- riode de la phthisie pulmonaire ; et je fais remarquer que chez la plupart d'entr’eux, selon toute apparence, la bronchite spécifique n’était plus seulement un effet du travail de tuberculisation déjà commencé, mais était cause excitante de ce travail. Il est vrai que les individus prédisposés à la phthisie par la nature de leur constitution paraissent avoir été plus exposés à contracter la forme thoracique de la grippe, mais la grippe n’en a pas moins agi comme cause excitante pour réaliser ce qui n’était encore qu’une prédisposition. Beaucoup de personnes, depuis l’époque de la grippe, sont restées dans un état de santé plus que dou- | teux , contractant facilement des rhumes qui ne guérissent que difficilement; ordinairement pâles, fäibles, tombant dans un état de demi-abattement et de lengueur à la moindre fatigue ; éprouvant facilement, vers le soir surtout, pour peu que leur vie devienne moins régulière, un état de faiblesse inaccoutumée , un état fébrile vague, un sentiment d’affaissement de tout leur être, un sentiment mal défini d’oppression et de gêne dans la poitrine; et cependant ne pouvant localiser nulle part d’une manière précise le siége de leur affection. J’ai déjà vu mourir plusieurs des malades phthisiques qui avaient, comme je viens de le dire , subi en : 1837 l'influence de la grippe. Les observations que j'ai recueillies depuis ces deux dernières années contiennent un bon nombre de faits de ce genre. #n résumé, on doit, je : pense, concevoir des craintes sérieuses de phthisie sur un malade à constitution délicate, à peau fine, à poitrine peu développée , né de parents douteux sous ce rapport, qui se
DES MALADIES ANTÉGÉDENTES. 431.
plaindrait d’avoir éprouvé en 1837 une forte grippe, ca-
ractérisée surtout par des symptômes pectoraux, et d’être
resté depuis cette époque dans l’état de santé dont je viens de tracer le tableau. On se rappelle qu’en 1832 et 1833, une
épidémie à peu près semblable à celle dont je viens de par-
ler sévit en Angleterre : elle eut les mêmes résultats que
celle qui a régné en France, et surtout à Paris, en 1837.
M. Clarck, qui a fait dans son pays les mêmes remarques que je fais dans le mien, s’exprime ainsi à ce sujet : « L’in-
fluenza qui régna en Angleterre dans l’été de 1832, et plus
sénéralement encore au printemps de 1833, devint fatale à un grand nombre de valétudinaires, soit pendant son attaque, soit par l’effet de la débilité qui en était la suite. Les personnes affectées de phthisie tuberculeuse au premier
“degré éprouvèrent les mêmes effets, quoique d’une manière
moins rapide, et l’origine de la phthisie chez ces malades
“fut attribuée, ayec une grande apparence de vérité, à l’action de l'influenza » (1).
En un mot, le résultat de mes observations est d'accord, sur beaucoup de points, avec celui qu’ont obtenu de leurs recherches MM. Andral et Louis. Elles constatent que, chez un certain nombre de malades , les rhumes que l’on observe sont des effets de la cachexie tuberculeuse ou de la tuberculisation déjà existante; et que, chez d’autres, ils sont la cause excitante d’une phthisie, à laquelle leur constitution et quel-
quefois l’hérédité les prédisposent; ils sont quelquefois le
signal du réveil d’un travail organique déjà commencé, mais assoupi, ou insidieux et obscur dans sa marche. M. Andral dit dans sa Clinique (2) : « On ne doit jamais perdre de vue que, pour que l’inflammation de la membrane muqueuse des conduits aériens puisse amener la production des tubercules pulmonaires, il faut admettre une prédisposition; cette
(1) Traité de la consomption , p. 56.
:(2) Clinique médic., t.2, p. 3%
prédisposition étant admise, nous pouvons facilement concevoir comment, chez un de ces individus, la plus légère bronchite suffit pour produire des tubercules, tandis que chez un autre, non prédisposé, la phthisie tuberculeuse ne résulte pas du catarrhe le plus grave et le plus long. »
9° Pneumonie. — 3° Pleurésie.
On ne peut que difficilement obtenir des malades, sur lours antécédents morbides, des réponses assez précises pour juger si ce qu’ils appellent une fluxion de poitrine était exclusivement une pleurésie ou une pneumonie, ou bien l’une et l’autre à la fois. La description qu’ils font de leurs symptômes permet presque toujours de reconnaître la pleurésie quand elle a existé, mais il est rare qu’ils expriment aussi bien les symptômes auxquels on pourrait reconnaître avec certitude l’existence isolée où concomitante d’une pneumonie; de telle sorte que je ne voudrais pas donner pour bien avéré ce résultat : 19 Que chez plus de la moitié des malades phthisiques dont j'ai recueilli lobservation (moins de 96 su r 192), il n’a existé ni pleurésie ni pneumonie appréciables par les réponses des malades ; 2° Que chez un tiers environ (64 sur 192), il y a eu pleurésie, et que la pneumonie a été fort rare, sans que je puisse indiquer d’une manière précise le chiffre de sa fréquence.
Si on recherche les circonstances qui ont précédé et accompagné les fluxions de poitrine notées dans mes observations de phthisie, on arrive aux conséquences suivantes :
La pneumonie a paru être plutôt un accident tout-à-fait” indépendant de la tuberculisation des poumons, qu’avoir. aucun rapport avec elle, soit comme cause excitante ou occasionnelle, soit comme simple effet de l’irritation matérielle et des troubles circulatoires que peut amener la présence de la matière tuberculeuse dans les poumons. Si, dans mes observations , quelques*cas de pneumonie peuvent être
interprétés dans l’un ou dans l’autre de ces deux derniers sens , c’est plutôt dans le premier que dans le second. Mais le fait ne me paraît point assez précis, pour que je le présente comme positif. Dans tous les cas, on ne saurait, je crois, être trop éloigné de la pensée : que la pneumonie puisse devenir cause formatrice directe des tubercules pulmonaires. Pour établir cette proposition, je me fonde sur des recherches de plusieurs années , dirigées dans le but spécial de savoir quelles influences ont pu exercer, sur la santé et la constitution d’un malade, les maladies qu’il a éprouvées jusqu’au moment où on l’examine. Pour cela , dans la plupart de mes observations, je fais l’histoire pathologique de toute la vie des malades, el je compare les divers états de santé et de constitution qu’ils ont présentés aux diverses époques de leur vie passée.
Il résulte de ce que jé viens de dire sur la pneumonie, que la considération de son existence ou de sa non-existence antécédente ne peut être d’aucune utilité au diagnostic de la première période de la phthisie pulmonaire. |
Il n’en est pas de même de la pleurésie.
Dans les nombreuses autopsies que fournissent les hôpitaux de Paris, il n’est pas rare de trouver des fausses membranes épaisses, d’ancienne formation, déposées sur la surface d’un poumon, qu’elles réduisent quelquefois à un volume assez petit, sans aucune trace de tubercules dans le tissu pulmonaire. Pour mon compte j'ai plusieurs fois rencontré de ces cas Ou peut en conclure qu’une pleurésie peut passer à l’état chronique indépendamment de la-pré-
sence de tubercules dans les poumons. Il m'est arrivé
plusieurs fois, en faisant l’autopsie de sujets dont j'avais
pris l'observation avec détails, de trouver des granu-
lations tuberculeuses miliaires dans l'épaisseur d’une fausse
membrane ancienne et épaisse , sans que le poumon sous-
jacent en présentât aucune trace. Chez d’autres sujets ,
quelqués-unes de ces granulations miliaires se remarquaient au-dessous de la fausse membrane, dans la couche périphérique du poumon, et étaient tout au plus aussi avancées que célles de la fausse membrane. Chez d’autres sujets enfin, dont la pleurésie remontait à une date plus éloignée, toute Jacouche périphérique du poumon était infiltrée de tuber- Cules miliaires, tandis que le centre n’en contenait aucun : de telle sorte qu'une coupe verticale de toute l'épaisseur du poumon représentait un cône intérieur plein et exempt d’altération, emboîté en quelque sorte dans un cône extérieur creux et formé par un tissu pulmonaire tout infiltré de tubercules. Dans les faits que je viens de citer, qui représentent trois degrés différents d’un même fait, nous voyons la tuberculisation se manifester d’abord dans la fausse membrane, puis envahir successivement les parties environnantes , et s'étendre sur l’organe parenchymateux placé au-dessous. Dans ce mode tout particulier de phthisie, la tuberculisation paraît avoir une tendance spéciale à s'étendre de la fausse membrane qui en est le point de départ au poumon sous-jacent : mais quelquefois elle peut aussi s'étendre dans le sens opposé, c’est-à-dire du côté de la paroi costale; c’est ainsi que dans quelques cas analogues à ceux que je cite, j'ai trouvé de la matière tuberculeuse amorphe déposée dans le tissu cellulaire souscostal. Une fois, j'ai rencontré une assez grande caverne tuberculeuse dans l'épaisseur d’une fausse membrane ancienne , fibro-cartilagineuse . tandis que le poumon sousjacent offrait à peine çà et là quelques traces de commencement de cavernes. Dans la tuberculisation ordinaire, on voit, en général, les premiers tubercules se développer vers les parties centrales du poumon, et la phthisie s’étendre de là, successivement, vers la périphérie de l’organe: dans le mode de tuberculisation que je décris, la marche de la maladie est tout opposée; l'affection se manifeste
d’abord à l’entour de l'organe, dans un produit de nouvelle formation; elle gagne ensuite la périphérie’ du poumon , et de là se propage vers ses parties centrales. La forme miliaire a-toujours été la seule que le poumon et les fausses membranes nous ont présentée dans ces GCirconstances. Plusieurs dessujets sur lesquels ont été faites ces observations anatomiques étaient d’une constitution primitive très forte, d’un tempérament sanguin plutôt que tout autre, et rien, dans leurs circonstances d’hérédité, ni dans l'histoire de leurs premiers antécédents, ne révélait la plus petite disposition à la phthisie. Remarquons que, chez quel- . ques-uns d’entre eux, les circonstances anatomiques que je viens de retracer ne s’observaient que sur un seul poumon, celui qui était revêtu de la fausse membrane (l’autre restant parfaitement sain), et ne s’observaient sur aucun autre viscère de l’économie. Ces malades avaient été surpris en pleine santé par le brusque développement de leur pleurésie. Celle-ci avait traîné en longueur, était passée à l’état chronique ; et dès cette époque avaient commencé la série de symptômes généraux et l’altération successive de la santé ét des forces, qui avaient accompagné les malades jusqu’au tombeau. Ainsi reconnaissons : que dans le plus grand nombre des cas, il est vrai, le passage de la phthisie à l’état chronique et la tuberculisation de la fausse membrane sont le résultat d’une phthisie pulmonaire préexistante au développement de la pleurésie ; mais reconnaissons aussi, en présence des faits que je viens de citer, que, dans quelques cas , le passage de la phthisie à l’état chronique et la tuber- Culisation de la fausse membrane peuvent se manifester indépendamment de toute phthisie préexistante , indépendamment de toute prédisposition innée à la phthisie; reconnaissons qu’une fausse membrane pleurétique , résultat d’une . pleurésie passée à l’état chronique, peut devenir le siége primitif d’un travail de tuberculisation, et par suite entraîner
un pareil travail , mais consécutif, dans le tissu pulmonaire sous-jacent. Le mode de tuberculisation que je viens d’exposer n’est pas seulement un fait d'observation; il se trouve aussi d'accord avec l’analogie : on sait qu’un tissu de nouvelle formation , déposé dans un point quelconque de léconomie, tend toujours à développer autour de lui-un travail organique, travail salutaire ou travail funeste, suivant l'importance et la nature du tissu sur lequel il s'exerce, et suivant les conditions générales où se trouve l’organisme au moment où il se manifeste. Si les conditions locales et générales sont teiles que le travail morbide ait pris une fàâ-
cheuse direction, c’est sur le lieu même où est né ce travail que se manifestent ordinairement ses premiers effets, c’està-dire les premières altérations organiques ; puis, le travail morbide se propage autour de son foyer primitif, et les alté-
rations qui en sont la suite envahissent avec lui les organes
environnants. Or c’est là la marche que nous ont présentée les faits précédents : pleurésie devenue chronique par les impru-
dences du malade; formation morbide épaisse el ancienne,
déposée sur la: surface d’un poumon; fâcheuses conditions. locales et générales nées de la gêne de fonction d’un organe
aussi important à la vie; travail morbide provoqué par la présence de la fausse membrane épaisse qui emprisonne le poumon; funeste direction de ce travail, née des conditions locales et générales ; formation et dépôt de matière tuberculeuse dans la fausse membrane d’abord, puis dans le parenchyme sous-jacent, quelquefois même, comme je lai dit précédemment, dans la couche celluleuse sous costale opposée au parenchyme. Dans les cas que j’expose, il peut n’être pas toujours possible de distinguer si la tuberculisation du poumon a été consécutive, ou simultanée, ou même primitive à celle de la fausse membrane : mais, dans tous les Cas, il reste évident que c’est par suite de l'influence locale
el générale qu'a exercée lapleurésie chronique, que sont nés
DES MALADIES ANTÉCÉDENTES. 437 et la cachexie tuberculeuse et le fait accompli de la phthisie pulmonaire. En effet, plusieurs de nos malades éloignaient toute idée de prédisposition héréditaire à la phthisie; or, cette prédisposition et ses effets ne s'étant manifestés qu’à la suite de la pleurésie , il est évident que, dans ces cas particuliers , c’est la pléurésie qui doit être considérée comme cause déterminante de la phthisie pulmonaire 6bservée. Son influence pour amener ce résultat peut être concue de deux manières : 1° La gêne considérable de respiration , qui résulte de l’emprisonnement de tout un poumon par d’épaisses fausses membranes, peut , à la longue , amener une détérioration telle des fonctions nutritives, qu'il en résulte la cachexie tuberculeuse ; que celleci se localise sur les poumons, comme cela est ordinaire, et en premier lieu sur-celui des deux poumons qui est ‘le siége d’une excitation morbide con'inuelle: en effet, nous prouverons, dans le chapitre suivant, qu’une altération persistante de la nutrition , qui prend sa source dans le dérangement de l’une des principales fonctions de l’économie, peut entraîner le développement de la cachexie tuberculeuse chez les sujets les plus éloignés d’un pareil fait, par leur constitution et leurs conditions d’hérédité. 2° Nous ferons voir également qu’en s’opposant, par un certain nombre de moyens contraires à l’hygiène, au libre etnaturel exercice de l’ensemble des fonctions d’un individu, on peut, à la longue, développer chez lui la cachexie tuberculeuse: or, un organe pris en particulier ne représente-t-il pas un tout complet, n’a-t-1l pas son existence individuelle, et, si on le place dans les mêmes circonstances que l’imdividu tout entier, ne peut-Il pas subir les mêmes conséquences ? N'est-ce pas là le cas d’un poumon comprimé depuis long-temps par une épaisse fausse membrane? En même temps qu’elle jette dans le désordre tous ses mouvements physiologiques , cette fausse membrane est auprès
de lui comme un levain morbide qui provoque à chaque instant quelque travail de dégénérescence organique. En acceptant momentanément cette explication , on se rend compte de la localisation de l'affection ; on s’explique pourquoi, dans les cas que j'ai cités précédemment, le poumon emprisonné par la fausse membrane était le seul organe de l’économie occupé par des tubercules; on peut concevoir que l'affection tuberculeuse, après avoir été locale pendant quelque temps, réagisse ensuite sur l’organisme tout entier, et provoque alors les symptômes généraux qui ont été observés chez nos malades peu de temps avant leur mort, Mais ceci est une pure hypothèse , une simple explication, peut-être vraie, peut-être fausse, et je prie qu’on la- sépare des faits que j'ai cités précédemment; je prie qu’elle n’influence pas le jugement que l’on portera sur cette partie de mes recherches ; si je me suis décidé à présenter cette explication, c'est parce qu’elle fait envisager la question de la phthisie sous un nouveau point de vue et qu’elle peut provoquer des recherches utiles.
Mes observations tendent à prouver que le même mode de tuberculisation que je v'ens de signaler pour la plèvre et pour ses produits morbides par rapport aux poumons, se développe pour le péritoine par rapport aux intestins, pour lParachnoïde par rapport au cerveau, et que telle paraît être, dans quelques cas, l’origine des tubercules intestinaux et cé- . rébraux. J’ai déjà exposé cette pensée, devant la Sociétéanatomique, avec des pièces à l’appui, dans le cours de l’année 1837; elle se rattache à de grandes questions de pathologie et de pathogénie; elle demande , pour être bien comprise, et pour conserver la valéur que lui donnent les faits de clinique et d'anatomie pathologique sur lesquels elle s’appuie, d’être exposée avec des détails que ne comportent ni les limites ni la nature de cet ouvrage; aussi, me proposé-je d’en faire l’objet d’une publication à part (1).
(1) Mais en attendant le travail spécial que j'ai intention de publier à
Concluons des faits précédents : 1° Que le passage d’une pleurésie à l’état chronique ne doit pas nécessairement faire
ce sujet, je puis détacher de mes observations un exemple qui fera pressentir, rien que par son exposé, quelques-uns des nouveaux points de vue sous lesquels cet ordre de faits permet de considérer la phthisie pulmonaire. J’engage le lecteur à consulter aussi, à propos du sujet dont il: s’agit , l'observation abrégée que j'ai inscrite à la fin du chapitre XII. … Une jeune fille de 22 ans, nommés Adélaïde Desher, entra à la Charité, (n. 32 de la salle Ste-Marthe, service de M. Andral), le 7 avril 1837. Déjà cette malade s'était aperçue d’un léger affaiblissement de sa santé ( qu'elle avait lieu surtout d'attribuer à des chagrins) , toutefois sans éprouver encore aucun phénomène de fièvre hectique, lorsque, quelques mois avant son entrée, elle fut prise d’une fluxion de poitrine assez grave, caractérisée pär un point de côté et du crachement de sang. La marche de cette fluxion de poitrine fut un peu lente, sa résolution peu franche. À partir de cette époque, la santé de la malade avait faibli de plus en plus ; elle était tombée d’abord dans un état de langueur et de malaise général, puis de frisson , de fièvre, d’amaigrissement, de dérangement des selles et des digestions , état qui s'était aggravé de plus en plus. Pendant le temps qui s’écoula entre le moment de son entrée et sa mort, nous observames chez cette malade tous les symptômes qui composent l'appareil fébrile que j'ai désigné sous le nom de fièvre hectique aiguë (Voy. 2° partie, chap. XVI). C’est sur cet ensemble de signes généraux, autant que sur les signes locaux observés du côté gauche de la poitrine principalement, que nous admiîmes l'existence d’une phthisie pulmonaire aiguë de forme miliaire. Cest à peine si les phénomènes Icsaux observés an moment de l'entrée de la malade subirent quelques lécires modifications jusqu’au moment de sa mort; tandis que les phénomènes généraux eurent bientôt atteint, dans leur marche toujours croissante, un haut degré d’intensité. Plus tard , le dévoieñent vint se joindre aux autres phénomènes morbides ; et après être tombée, d’un état d’embonpoint plus qu’ordinaire et très bien conservé encore au moment de son entrée, dans le marasme le plus complet, la malade mourut le 25 juin de la même année. À l’autopsie, nous trouvâmes dans la poitrine et dans le ventre les dé- . sordres suivants : | Poitrine :
Poumon droit libre dans toute son étendue, recouvert sur toute sa surface d’une mince pellicule pseudo-membraneuse qui, dans le lieu de sa plus grande épaisseur, n’offrait pas plus d’un quart de ligne. De petites granulations miliaires, d’un blanc mat, un peu ovoïdes, résistantes sous la pression par laquelle on cherchait à les écraser, semblables, en un
440 SIGNES TIRÉS supposer l'existence d’une tuberculisation du côté où elle a lieu; 2° Que loin de là , si ce fait arrive sur un sujet qui
mot, aux granulations tuberculeuses que l’on trouve fort souvent dans les poumons des phthisiques, occupaient l'épaisseur de cette petite pellicule pseudo-membraneuse , et étaient engagées dans la substance même de cette pellicule, L’examen le jlus scrupuleux ne faisait découvrir aucune trace de ces granulations, non plus que de tubercules sous aucune forme, dans le poumon sous-jacent. Un peu d” engorgement, sans ARMES tie culeuse des ganglions bronchiques de ce poumon. Poumon gauche adhérant de toute part à la plèvre pariétale au moyen d’une épaisse couche de fausse membrane, qui, dans quelques parties, avait au moins deux lignes d’épaisseur, avec une consistance et un aspect fibrocartilagineux. De la matière tuberculeuse concrète, sous les formes miliaire et amorphe, se trouvait répandue dans l'épaisseur de la fausse membrane, et dans toute son étendue. Sous la forme de granulations miliaires, la matière tuberculeuse occupait surtout les parties les moins épaisses et les moins denses de la fausse membrane, tandis que ses parties les plus épaisses et les plus denses étaient occupées par des espèces de petits gâteaux ou de petites plaques de matière tuberculeuse amorphe parfaitement caractérisée. De larges fusées de ceite même matière tuberculeuse amorphe se remarquaient dans le tissu cellulaire sous-pleural des parois costales. Les fausses membranes interlobaires offraient la même infiltration tubercaleuse que celles de la surface du poumon. Dans quelques points de ces fausses membranes, la matière tuberculeuse amorphe semblaitavoir éprouvé un commencement de ramollissement, car elle était. de consistance caséeuse, tandis que partout ailleurs elle était dure. __ Quant au poumon que recouvraient ces fausses membranes, la matière
tuberculeuse,en très petite quantité, qui s’y remarquait, élaitexclusivement sous forme de granulations miliaires. Ces granulations miliaires étaient très peu avancées dans leur développement, transparentes pour la plupart, extrêmement peu nombreuses comparativement à l’énorme quantité de matière tuberculeuse qui infiltrait les fausses membranes; et elles occupaient d’une manière exclusive la couche périphérique du poumon, c’est-àdire la partie de cet organe immédiatement contiguë à la fausse membrane qui l’emprisonnait. Pas une seule de ces granulations ne se, remarquait vers les parties centrales de l’organe. Elles n'étaient pas plus nombreuses au sommet Cu poumon que dans le reste de son étendue. Elles étaient un peu plus numbreuses seulement au niveau des points où la fausse membrane était plus épaisse et plus dense. Ce qui frappait surtout, c'était le petit nombre de ces granulations, leur situation tout-à-fait excentrique et leur déveioppement beaucoup moins avancé que pour les granulations qui occupaient les fausses membranes; si bien que le poumon semblait ne faire que
‘sous tous les rapports éloigne la pensée d’une prédisposition à la phthisie pulmonaire , et qui a été surpris brusquement,
commencer à s'infiltrer de la matière tuberculeuse qni occupait en si grande quantité les fausses membranes, et semblait ne subir cette altéra- -tion que par voie de contiguité,
Dégénérescence tuberculeuse des ganglions bronchiques de ce poumon.
Quelques-uns ramollis à leur centre, | Abdomen :
Péritoine. Toute la surface du péritoine était occupée par une fausse -membrane ( péritonite chronique restée ignorée) fort ancienne et épaisse . dans quelques parties, mince, molle et récente dans quelques autres. —
Partout où elle était mince et molle, cette fausse membrave , comme celle du poumon droit , était infiltrée de granulations tuberculeuses miliaires transparentes, dont on ne retrouvait de même aucune trace dans les viscères sous-jacents à la séreuse. —Partout au contraire où elle était dense, épaisse, d'ancienne formation, la fausse memhrane péritonéale était toute infilitrée et de granulations miliaires opaques et de matière tuberculeuse amorphe sous forme de petits gâteaux, comme cela avait lieu sur la fausse membrane de la plèvre gauche. Des granulations miliaires, transparentes pour la plupart, en fort petit nombre, beaucoup moins volumineuses et moins avancées que celles de la fausse membrane, se remarquaient, les unes entre la membrane propre de la rate et la fausse membrane péritonéale qui la recouvrait , les autres au-dessous de la membrane propre, d’autres enfin dans le tissu de la rate, mais seulement dans les couches périphériques de cet organe , dont le tissu était d’ailleurs très -sain. Sous tous ces rapports, la plus grande analogie existait entre la rate et le poumon gauche. Un seul tubercule miliaire se trouvait déposé dans la couche périphérique du parenchyme hépatique , au-dessous de la fausse membrane d’'ancienne formation qui recouvrait la surface du foie, — Ce dernier organe offrait l’altération connue sous le nom de foie gras,
Canal gastro-intestinal. Estomac sain sous tous les rapporis. Dans l’iléon, quelques glandes de Peyer, très légérement saillantes, sans aucune trace de ramollissement et encore moins de suppuration ou d’ulceration. Dans aucune partie de l'intestin on ne trouvait de trace de ramullissement ni d'ulcération de la muqueuse; une seule ulcération superficielle, ne prc-
- sentant aucun des caractères ordinaires aux ultérations tuberculeuses de l'intestin, se remarquait vers la fin du colon iliaque.—Comme les ganglions bronchiques , les ganglions mésentériques étaient pour la plupart dégénérés en matière tuberculeuse; plusieurs étaient ramollis vers leur centre. (Pour aider à l'interprétation de cette partie de l'observation , je dirai qu’à peu de distance de l’époque où a été faite cette autopsie, nous avons ouvert le cadavre d’un phthisique chez lequel toute la surface interne du canal in-
au milieu d’une bonne santé ordinaire, par le début d’une pleurésie survenue sous l'influence de causes plus ou moins appréciables, et passée à l’état chronique par les imprudences du malade, on aura la presque certitude qu’il n’y avait pas préexistence de tubercules; 30 Mais que si cet état continue, s’il dure depuis long-temps, si la santé du malade paraît tendre à se détériorer, ou bien si elle reste languissante , si d’ailleurs on constate, par les signes ordinaires , l existence d’une fausse membrane autour des poumons, on devra craindre ou même soupçonner un travail de tuberculisation dans la fausse membrane et dans le poumon sous-jacent; 4° On en aura la presque certitude, si on voit dans la suite survenir un dépérissement graduel des forces et de la constitution, et s’allumer quelques symptômes généraux de fièvre hectique, sans autre cause capable de les expliquer.
… Horsle cas particulier que je viens d'exposer, tout ce que nous avons dit de la bronchite, considérée sous le point de vue de l’étiologie de la phthisie pulmonaire, s’applique également à la pleurésie; c’est-à-dire que, selon les circonstances , elle peut devenir cause excitante d’une tuberculisation à laquelle le malade est préparé par une prédisposition spéciale, cause accélératrice d’un travail de tuberculisation déjà commencé ou assoupi, ou bien n’être que l’effet d’une tuberculisation déjà existante. Dans ce dernier cas, on.la voit
testinal était parsemée d’ulcérations tuberculeuses très larges et très profondes, et chez lequel néanmoins il n'existait sur des intestins aussi malades, non plus que dans aucun point de l’abdomen, aucune trace de péritonite, ni ancienne, ni récente ; aucune trace non plus de granulations tuberculeuses sur aucun des viscères abdominaux );
On voit, es somme, que les désordres observés sur le péritoine et sur les viscères de l'abdomen étaient une exacte répétition de ceux qui existaient sur les plèvres et sur les viscères thoraciques. Tout porte à penser, comme on le voit , que le travail de tuberculisation n’a atteint les viscères que postérieurement aux fausses membranes qui les recouvraient. Je me borne à cette indication.
ordinairement apparaître sans cause connüe , disparaître et reparaître fort souvent dans un espace de temps quelquefois très court, se montrer sous des formes légères avec une marche fugace et un siége variable. Ce siége est indiqué par les douleurs pleurétiques. qu’éprouve le malade. Les pleurésies qui se présentent dans de pareilles conditions appartiennent ordinairement à la première période de la phthisie . pulmonaire; elles sont ordinairement sèches, et s’accompagnent de bruit de frôlement pleurétique ; elles annoncent . la marche envahissante de la phthisie, du centre à la périphérie du poumon; elles se manifestent particulièrement lorsque la tuberculisation occupe spécialement les couches . excentriques de l'organe. Nous en avons eu un fort bel exemple chez un malade couché en 1836 au n° 1 de la salle St-Michel, à l’hôpital de la Pitié: les pleurésies incidentes ont présenté chez lui exactement la marche, les formes et les symptômes que je viens d'indiquer. Nous vimes se développer sous nos yeux successivement tousles symptômes de la phthisie ; les pleurésies dont je viens de parler attirèrent notre attention, et nous mirent sur la voie de reconnaître les tubercules, que jusque là nous n’avions fait que soup- . çonner. |
La pleurésie qui survient à une période plus avancée de la phthisie, sous l'influence de la marche croissante de la tuberculisation , présente une marche et une forme différentes : elle s'accompagne ordinairement d’épanchement dans la plèvre, est beaucoup plus intense, et persiste beaucoup plus long-temps. |
M. Louis pose en fait que toate pleurésie double avec épanchement suppose la coexistence de tubercules ou de gangrène pulmonaires. I] fonde ce principe sur ce que, parmi 150 malades pleurétiques qu’il a observés , il n’y avait de pleurésies doubles avec épanchement bien constaté que celles qui étaient compliquées de gangrène et surtout de tuber-
cules pulmonaires (1). Deux fois j'ai observé la pleurésie
double avec épanchement chez des malades adultes, l’un
homme, l’autre femme, chez lesquels les conditions d’hérédité, la constitution, la santé habituelle, la marche franche
de la pleurésie. vers une rapide guérison, éloignaient la
pensée d’une phthisie. Qu'il n’y eût pas quelques tuber-
cules crus épars çà et là dans les poumons , c’est ce que
je ne voudrais pas assurer, parce qu’il est tels cas où quel-
ques rares tubercules disséminés dans le tissu puimonaire
ne sauraient être atteints par le diagnostic , parce qu’à l’ou-
verture des corps on trouve quelquefois des tubercules
dans les poumons d'individus chez lesquels tout en éloignait
la pensée. Mais enfin, dans l’état actuel de la science , on
devait penser qu’il n’en existait pas chez les deux malades
que je cite. On rencontre quelquefois, dans les autopsies
que l’on fait, d'anciennes adhérences pleurétiques des deux
côtés de la poitrine, ou bien des traces récentes de pleurésie
double avec un léger épanchement tenant en suspension
une mafière floconneuse, et cela sans traces de tubercules
dans les poumons. On peut dire, il est vrai, dans le premier cas, que les pleurésies des côtés droit et gauche ont été successives, et non pas simultanées ; mais cette objection
perd de sa valeur quand les fausses membranes paraissent
avoir la même date de l’un et de l’autre côté ; or, c’est cequi, était dans quelques-uns des cas que j’ai observés. Mais envi-
sageons la question sous un autre point de vue, et voyons
si la pleurésie double primitive peut être distinguée de la pleurésie double consécutive à la tuberculisation des pou-
mons. La première se montre dans des conditions telles,
qu'on pourrait tout au plus supposer un commencement de
tuberculisation, tandis que à seconde n'apparaît d'ordinaire
qu’à une époque déjà avancée de la phthisie. Le plus or-.
dinairement, la première succède brusquement à l'in-
(4) Clinique médicale de la Pitié, Janvier 1836.
DES MALADIES ANTÉCÉDENTES. 445 fluence de causes bien sensibles; sa marche est franche et rapide ; elle a surpris le malade dans un bon état de santé ; si elle est bien traitée et prise à temps, elle disparaît avec facilité et sans retour. La seconde , au contraire , débute d’une manière sourde , sans cause extérieure bien appréciable; sa marche est lente, irrégulière, insi-. dieuse ; elle est née plus ou moins sourdement au milieu d’un ensemble de phénomènes morbides locaux et généraux, et elle tend, quoi qu’on fasse, à devenir chronique. Conciuons de là que la pleurésie double avec épanchement doit, en principe général , éveiller la pensée d’une complication de tubercules, complication qu’on reconnaîtra ordi-
nairement avec facilité, à cause du degré auquel elle “existe; mais que, dans un certain nombre de cas exceptionnels, une pleurésie double peut avoir lieu sans complication de tubercules.
Des pneumonies et des bronchites fréquentes , intercurrentes , à marche douteuse, excitant à chacune de leurs réapparitions un ensemble de phénomènes généraux dispro- -portionnés à leur étendue et à leur intensité, avant leur siége Clectif dans le sommet de la poitrine, devraient exciter le soNpcon d’un commencement de tuberculisation des poumons. Il en serait de mème des signes de la congestion pulmonaire sanguine active, s'ils se présentaient dans les mêmes conditions. Ce fait nous a élé offert par deux de nos malades , atteints à la fois de conges!tion sanguine active du sommet du poumon droit, et de phthisie dont le maximum était de ce côte.
En résumé, la pleurésie , la bronchite, la pneumonie , la congestion sanguine active des poumons, considérées sous le rapport de l’étiologie des tubercules pulmonaires, peuvent, dans beaucoup de cas, être regardées comme des effets d'un travail de tuberculisation déjà commencé ; dans d’autres, comme causes accélératrices de ce travail, quand sa
marche est très lente: comme ses causes excitantes ou 0ccasionnelles, dans les cas où il n’avait pas encore pris naïissance, lé maïade y étant prédisposé par sa constitution primitive: mais jamais comme causes formatrices directes , dans ce sens que la sécrétion tuberculeuse serait un produit de linflammation. J’excepte de cette dernière proposition le cas où des fausses membranes anciennes se seraient déposées sur le poumon d’un individu primitivement très sain, mais sans invoquer pour cela l’inflammation chronique comme cause directe des tubercules qui surviennent ; je dis seulement que cette circonstance , en s’opposant au libre exercice de l’une des principales fonctions de l’économie, entraîne des désordres tels dans la nutrition partielle et générale, que l'organisme tout entier ou l'organe en particulier sont entrés dans les conditions qui prédisposent aux tubercules, prédisposition quise change en fait par la persistance d’action des causes perturbatrices de la fonction respiratoire et de la nutrition locale et générale. On peut, en effet, admettre deux sortes de prédisposition aux tubercules: l’une native, dépendante de la constitution primitive ; l’autre, acquise, dépendante des conditions anti-physiologiques qui ont agi sur l’organisme (out entier ou sur une de ses parties. Si elles ont exercé leur première action sur le poumon, l’affection à pu commencer là, être locale d’abord , et puis retentir sur tout l'organisme et devenir générale. Si elles ont agi de prime abord sur l’ensemble de l’organisme (comme nous le verrons surtout dans le chapitre suivant), la cachexie tuberculeuse, une fois développée, se localise ensuite dans son organe de prédilection, c’est-à-dire dans le poumon. J’admets comme positive la seconde de ces deux explications; je n’admets la première que comme possible. Ainsi, les affections inflammatoires des bronches, des plèvres , des poumons , ne me paraissent capables d’influencer le développement d’une phthisie pul-
DES MALADIES ANTÉCÉDENTES. 447 monaire, qu’à la condition d’une prédisposition, soit innée, soit acquise. Telle est l'impression générale qui résulte de l'analyse de nos observations. Ces conclusions sont presque en tout semblables à celles que M. Andral a tirées de ses recherches (1).
. Considérées sous le point de vue de leur valeur diagnos- E, les bronchites , les pneumonies, les pleurésies actuellement existantes, ou développées autrefois chez les malades qui, sous d’autres rapports, excitent un soupçon de phthisie pulmonaire , peuvent fournir au diagnostic de la première période de la phthisie des indications que j'ai - formulées précédemment, et qui sont tirées surtout de leur mode d’invasion, de leur marche, de leur durée, et de leurs rapports avec les changements successifs observés dans la santé des malades et avec leur prédisposition innée ou ac- - quise au développement de l'affection tuberculeuse.
49 Hémoptysies. ù L’hémoptysie ne se montre pas aussi souvent dans nos observations qu’on s’y serait attendu d’après les relevés de quelques auteurs : c’est tout au plus si on la retrouve sur le quart de nos malades. Cela tient peut-être à ce qu’un cCerlain nombre de nos observations portent sur les premières périodes seulement de la phthisie, c’est-à-dire sur une époque de cette affection à laquelle n’avaient pas encore apparu les hémoptysies qui devaient en marquer les progrès. Leur nombre , relatif à celui des malades atteints de phthisie pulmonaire , diminue surtout beaucoup, si, nous renfermant dans la question du diagnostic de la première période de cette affection, et ne prenant en considération que les hémoptysies qui peuvent servir à porter ce diagnostic, nous bornons notre examen à celles qui se produisent dans les limites de cette première période. Ce nombre, déjà très res- (4) Auscaltat, méd., édit. de M. Andral, vol. 2, p. 92, 93, 94,95,:96,97.
treint, diminue encore si l’on en sépare les cas d’'hémoptysies qui dépendent de toute autre cause que d’une tuberculisation
des poumons. Les observations des auteurs constatent que des hémoptysies peuvent être le résultat de maladies du cœur, et j’en trouve quelques exemples parmi le nombre
assez considérable d'observations de ce genre que j’ai recuil-
lies depuis quelques années. L’apoplexie pulmonaire s’ac-
compagne ordinairement d’une hémoptysie assez abondante.
On voit des hémorrhagies bronchiques , supplémentaires de l’hémorrhagie menstruelle supprimée, survenir à de fréquentes reprises , et quelquefois d’une manière régulière,
chez des femmes qui ne présentent aucune probabilité de tubercuies , quoiqu'’elles soient depuis assez long-temps soumises à cette influence. En 1833, j'en ai vu un fort bel exemple à l’hôpital de la Charité, dans la salle de M. le profes seur Bouillaud. La malade avait éprouvé depuis long-temps,
à chaque époque menstruelle, une hémoptysie assez abondante qui remplaçait ses règles. Elle y était accoutumée;
sa santé n’en avait pas souffert notablement ; et rien, ni dans sa constitution, ni dans les circonstances d’hérédité, ni dans ies résultats de l’auscultation et de la percussion, n’autorisait chez elle la pensée d’une phthisie. Enfin, en dehors des circonstances précédentes, on voit encore des hémoptysies avoir lieu chez des individus qui éloignent sous tous les rapports le soupçon d’une phthisie ; une grande pléthore sanguine, certaines influences physiques en sont quelquefois les causes apparentes: tandis que, dans d’autres cas, on les voit survenir, sans Cause appréciable, chez des individus d’une constitution bien différente de celle que je
viens de supposer. Ainsi, le nombre des malades chez les-
quels Phémoptysie peut entrer comme élément dans le
diagnostic de la première période de la phthisie pulmonaire,
est beaucoup plus restreint qu’on ne serait porté à le
penser d’après les écrits de quelques auteurs; et, comme il
. DES MALADIES ANTÉCÉDENTES. 449 est loin d’être facile de distinguer, dans les limites de ia première période de la phthisie, si l'hémoptysie se rattache à la présence de tubercules dans les poumons , ou bien aux
diverses circonstances morbides que je viens d'analyser, il en résulte que l'importance de l’hémoptysie comme moyen de diagnostic de la première période de ja phthisie dimi-. nue d'autant. Toutefois, comme les hémoptysies qui se lient à l’existence de tubercules sont infiniment plus nombreuses que celles qui dépendent de tout autre cause, comme certaines circonstances peuvent mettre sur la voie
- de distinguer auquel de ces deux ordres de causes elles
appartiennent, on peut encore ajouter une assez haute
“importance à la considération de cet élément du diaguostic. . |
Les hémoptysies légères, de l’avis de presque tous les au-
. teurs quiont été à même de rapprocher souvent la symptoma- “tologie de l'anatomie pathologique, sont surtout celies qui
peuventapparaître en dehors de la complication detubercules pulmonaires. Il en est de même des hémoptysies médiocres comparativement à celles qui sont fort abondantes ; de teile sorte, qu’en général, et tout étant égal d’ailleurs, la pro-
“habilité de tubercules s’accroit en raison directe de l’abondance de l’hémoptysie qui vient exciter le sou pçon. Mais on me doit pas oublier que des hémoptysies fort légères, essen-
.tiellement liées à l'existence d’une phthisie, peuvent quelquefois servir de prélude à des hémoptysies plus abondantes,
.de même que des hémoptysies abondantes peuvent se mon-
(rer indépendamment de toute complication de tubercules ; et que dès-lors, tout en tenant compte de l'abondance de l'hémorrhagie, il ne faut pas perdre de vue, pour l’exacte appréciation du fait, les circonstances dans lesquelles il se
- produit, les phénomènes qui le précèdent et. qui le suivent, et sa marche particulière.
… C’est ainsi que l’existence constatée d’une affection du
450 SIGNES TIRES cœur portée à un haut degré devrait faire suspendre le ju- . gement sur la véritable origine d’une hémoptysie, parce que le trouble circulatoire qu’entraine ordinairement une affection du cœur un peu prononcée est à lui seul capable de causer l'héinoptysie. Je dis suspendre le jugement, et non pas repousser tout de suite la pensée d’une phthisie, parce que j'ai vu plusieurs fois la phthisie coexister avec une maladie du cœur, et le jugement rester incertain sur celle de ces deux affections à laquelle on devait rapporter l’hémoptysie. L’hémorrhagie bronchique, supplémentaire de l’écoulement menstruel, ne pourrait être considérée comme placée sous l’influence exclusive de la suppression des règles, qu’au Cas où elle apparaîtrait régulièrement aux époques | menstruelles, où elle ne se montrerait pas dans les intervalles, où elle présenterait, sous le rapport de son abondance et de sa durée, les conditions à peu près naturelles de l'écoulement menstruel, où elle serait indépendante de prédisposition aux tubercules par hérédité ou par constitution; enfin, au cas seulement,où, malgré une date plus où moins ancienne, elle ne s’'accompagnerait d'aucun changement notable dans la constitution et la santé. On ne pourrait rejeter avec confiance la pensée d’une phthisie que dans ces conditions seulement, car un auteur dont le jugement est grave rous dit : « Presque toutes les fois que j'ai vu des femmes cracher du sang à chaque période menstruelle, je me suis assuré qu'elles avaient des tubercules pulmonaires (1}. »
Les hémoptysies qui sont liées à existence de la phthisie apparaissent quelquefois tout-à-coup, au milieu des conditions de santé en apparence les meilleures, et sont alors le premier symptôme de phthisie qui se manifeste; mais, le pius ordinairement , le malade accusait déjà quelque sentiment de malaise, d’affaiblissement de sa santé, de gêne dans
(1) Auscultat. médiate , édit. de 1837, 1. 4, p. 307 ; note de M. Andral.
| DES MALADIES ANTECÉDENTES. 451 la poitrine, d’oppression vague, de fièvre Le soir, quand a paru la première hémoptysie. IL est même présumable que
le cas de l’hémoptysie survenu au milieu de la santé parfaite
est plus rare qu’on ne le pense , et que la croyance où l’on
est généralement à cet égard tient, au moins dans beaucoup de cas, à ce que l’observateur n’interroge pas bien son malade, ou bien à ce que les malades laissent passer inaperçus les premiers symptômes de leur maladie, et ne commencent à s’observer que du moment où leur attention a été excitée par une circonstance un peu frappante, telle qu’une hémo-
- ptysie. On serend un compte bien plus satisfaisant du méca- - nisme de production de l’hémoptysie, en admettant qu’elle
- est consécutive au développement de tubercules, qu’en la
supposant préexistante à ce développement. Il est rare que
des tubercules existent en assez grand nombre dans les
poumons sans manifester leur présence par quelques phé-
… nomènes locaux ou-généraux; et, d’après ce .que nous
venons de dire, on voit, le plus souvent, l’hémoptysie
tuberculeuse être précédée de quelques symptômes locaux
ou généraux qui, à eux seuls, sont capables de faire soupçonner la nature de laffection. Les détails et la préci- Cision avec lesquels sont recueillies nos observations ne laissent aucun doutesur ce fait considéré comme règle générale. Il en résulte cette conséquence, que la valeur diagnostique de l’hémoptysie , comme signe de tubercules, tout
étant égal d’ailleurs, est d'autant moindre qu’il reste plus - douteux, après l'interrogation que l’on a fait subir au malade,
que des symptômes locaux ou généraux, susceptibles d’être rattachés à la première période de la phthisie, aient existé avant l’apparition de cette hémoptysie. En sorte que, si un malade intelligent , interrogé avec soin, a répondu négalivement sur cette question , ou bien si, par une observation attentive, antécédente à l’hémoptysie, on s’est assuré qu’elle a surpris le malade en état de parfaite santé , on à, je croix,
459 SIGNES TIRÉS plus de raison d’éloigner que d'adopter la pensée d’une phthisie; surtout si Phémoptysie a été légère, et si elle a paru être influencée par des causes physiques. On devrait accorder d’autant plus de confiance à l’opinion contraire, que les circonstances seraient plus opposées. On voit, par cette alternative, l'extrême importance qu'il y a à interroger un malade avec précision, à entrer dans le détail des phénoinènes qu'il a pu éprouver, et à fixer d’une mauière bien nette lesépoques d'apparition des diverssymptômes.M. Louis est un des médecins de notre époque qui ont le plus insisté sur la nécessité de cette manière d'observer. L'hémoptysie qui s’est produite sous linfluence de causes physiques, telles que l’ex position à un air très chaud, l’ascension sur une haute montagne, l’anhélation qui suit une course forcée, l’action trop prolongée de la paroïe, surtout dans un amphithéâtre; celle qui a succédé immédiatement à un trouble profond de la respiration et de la circulation produit par une grande Cmolion morale, devront entraîner moins facilement la pensée de phthisie, que l’hémopiysie qui aura paru tout-à-coup, à propos d’un très petit effort de voix ou de toux, ou bien, comme on l’observe quelquelois, sans qu’on puisse en accuser la moindre des causes. Les unes et les autres pourront appartenir à la phthisie, mais il y aura beaucoup plus de probabilité pour la première origine que pour la seconde, surtout si d’autres raisons portent à penser qu'il n’y a pas de tubercules dans les poumons. Parmi ces raisons, on doit surtout citer la constitution forte , le tempérament sanguin, l’habitude pléthorique , la circonstance de parents sains; au Contraire, une constitution faible, un tempérament lymphatique, une poitrine étroite, la pâleur des tissus coïncidant avec une certaine rougeur des pommettes, et enfin la prédisposition héréditaire à Ja cachexie tuberculeuse, devraient, dans le cas d’hémoptysie, faire pencher l'opinion du côté de la phthisie. Si
l’'hémoptysie survenait chez une personne à constitution primitivement forte, à santé long-temps robuste, mais l’une et l’autre beaucoup affaiblies par des excès de différents genres, par des influences antihygiéniques, on aurait encore des raisons, mais beaucoup moins puissantes que dans Îe cas précédent, de la rattacher à l'existence de tubercules dans les poumons.
Une première hémoplysie doit, quand elle apparaît dans l’une des circonstances défavorables que je viens d'exposer, exciter déjà des craintes très sérieuses de phthisie ; mais ces craintes deviennent, en genéral, d'autant plus fondées, que
les hémoptysies se sont renouvelées plus souvent. L'existence d’une phthisie n’est plus douteuse, si, à chacune de leurs apparitions, les hémopiysies ont conservé ou bien p ésenté de plus en plusles caractères que j’ai exposés plus haut, comme indiquaut leurs rapports avec le développement de tubercules dans les poumons. Telle hémoptysie qui, à sa prem ère apparition, n'avait laissé qu’une impression très douteuse, très vague sur l'esprit de l’observateur, à cause des circonstances qui l’accompagnaient, laissera une impression de plus en plus grave et de plus en plus profonde, si elle se renouvelle plusieurs fois, et surtout si en se renouvelant elle paraît s'éloigner des conditions premières qu’elle avait offertes, pour se rapprocher de celles qui ordinairemeut supposent des rapports entre une hémopi ysie et le développement de tubercules dans les poumons. J'insiste sur Ce dernier ; oint, parce qu’on a vu des individus éprouver plusieurs atiaques d'hémoptysies, sans en éprouver jamais aucun accident qui pût être rapporté à la phthisie. Nous avons aujourd’hui encore. sous nos yeux, et même parœi les médecins les plus connus des hôpitaux de Paris, des hommes qui ont eu plusieurs fois d’abondantes hémoptysies, qui long-temps se sont crus phihisiques, et qui . cependant présentent tous les attributs d’une tès bonne
santé. C’est que chez eux, en général, elles sont restées dans les conditions que j'ai exposées comme étant les moins en rapport avec le développement de tubercules dans les poumons. | |
L’une des circonstances qui fait juger le plus sûrement de la valeur et de l’origine des hémoptysies, est l’absence de tout phénomène morbide dans leur intervalle, ou bien au Contraire la manifestation de plus en plus évidente d’un certain nombre des phénomènes locaux ou généraux que nous indiquerons (aux chapitres VIT et VIIT) comme appartenant à ia première période de la phthisie. Dans le premier | cas, les craintes que l’on aurait pu concevoir à l’époque de la première hémoptysie devraient être abandonnées plus ou moins complètement, selon le degré de bonne conservation de la santé; quoique cependant il ne faudrait pas oublier, dans le jugement qu’on prononcerait, que dans quelques . cas, rares à la vérité, la phthisie semble rester tout-à-fait stationnaire dans l'intervalle des hémoptysies. Dans le second | cas, les craintes qu’on aurait justement conçues dès labord augmenteraient en raison directe de l'évidence et de la marche croissante des symptômes propres à la première période de la phthisie. |
L'existence, antécédente à l’hémoptysie, de rhumes fréquents , difficiles à guérir, faciles à reparaître et à augnmenter, accompagnés d’une toux sèche, doit faire juger défavorablement de l’hémoptysie qui est apparue dans ces circonstances.
Parmi les différentes circonstances que je viens de passer en revue, les unes expriment une liaison plus ou moins di- « recte entre l’hémoptysie et la présence de tubercules dans les soumons, les autres jettent du doute sur ce rapport, ou même l’écartent (out-à-fait; les unes et les autres peuvent être plus ou moins prononcées, combinées ensemble en plus où moins grand nombre: de là naissent les divers degrés de certitude
DES MALADIES ANTÉCÉDENTES. 455 qué pourra présenter le jugement qu’on aura à prononcer. A | * Vaidedesdonnées générales que je viensd’exposer, ilsera pos- . sible, le plussouvent, de juger assez exactement lesdifférentes . combinaisons de faits particuliers que l’on rencontre dans la pratique. Les propositions que j'établis comme mesures de la valeur diagnostique des hémoptysies dans l’histoire séméiologique de la première période de la phthisie, sont autant de résumés des conclusions auxquellés conduisent les observations que j’ai recueillies sur là phthisie pulmo- . naire. La plupartde ces propositions sont conformes aux conclusions que d’autres auteurs avaient tirées de leurs pro- - pres observations. Je m’empresse de citer particulièrement Laënnec et M. Andral (1). Laënnec résume en ces termes ce qu’il pense de l’hémoptysie, comine signe de tubercules » (9e vol. p. 227 ) : «D’après ce que nous avons dit de cette hémorrhagie, on peut voir que ce signe , quelque inquiétant qu'il soit, est toujours douteux. » Ainsi, je crois qu'après un examen attentif des faits observés, il est permis de se rassurer un peu sur le pronostic si fâcheux qui avait été attaché dans ces derniers temps aux hémoptysies, et surtout de se rassurer beaucoup sur celles qui sont fort légères et ‘non répétées. Nous pouvons dire avec MM. Chomel, Bourdois de la Motte et Royer-Collard, à propos du jugement porté par M. Louis (2) sur la valeur des hémoptysies considérées comme signes de tubercules : « Que cette terrible conséquence est heureusement imfirmée par beaucoup de | (1) Auscultation médiate de Laënnec, édition de M. Andral; 1 vol., page 182 à rc et 304 à 309 ; 2° 1" , page 171 à 178, et 227 à 147 CRÈTE @) Recherches sur la Phihisie, p.194, « Nous pensons que l'hémoptysie, à part les cas de violence extérieure et de suppression des règles, indique d’une manière infiniment probable, quelle que soît l’époque de son apparition, la présence de quelques tubercules dans les poumons. Nous ne
‘disons pas d’une manière certaine , plusieurs faits bien constatés paraissant faire exception à cette règle. »
faits. » Si j'ai insisté beaucoup sur ce point, c’est surtout à cause des conclusions auxquelles était arrivé M Louis, etde l'importance que l'autorité de ce nom avait donnée à ces conclusions.
Laënnec croit pouvoir affirmer (1° vol. p. 305) « quele plus grand nombre des hémoptysies légères ou médiocres sont le résultat d’une simple exhalation sanguine à la surface de ja muqueuse bronchique, et que leshémoptysies abondantes, au contraire, ont leur source principale dans le tissu vésiculeire du poumon. » Ainsi se trouverait expliqué le rapport | qui existe entre les hémoptysies abondantes et la présence de tubercules dans les poumons, et le rapport des hémoptysies légères avec des circonstances étrangères à la phihisie.
L’hémoptysie peut avoir lie à tous les moments de la première période de la tuberculisation. J'ai insisté surtout, comme on vient de le voir, sur celle qui apparaît dans les premières phases de cette première période, parce que la juste appréciation de la valeur diagnostique de ce signe de phthisie nous importait d'autant plus, qu’il devenait applicable à une époque de cette affection où il n’y a encore que peu de signes capables de la faire reconnaître. À mesure qu’on avance dans la première période, on voit apparaître successivement un certain nombre de phénomènes qui, le plus souvent, indépendamment de la présence des hémoptysies, peuvent suffire au diagnostic, mais qui offrent » une bien plus grande valeur quand ils se trouvent réunis à ces signes. C’est ainsi que la certitude naît d’un faisceau . de preuves, qui, isolées. n’eussent donné que l'incertitude. En résumé, on peut formuler ainsi la valeur des Rémoptysies comme signe de tubercules pulmonaires :
19 Leur absence ne peut point faire rejeter l’opinion d’une phthisie ;
20 Elles prouvent d'autant plus l'existence de la chthisie,
DES MALADIES ANTÉCÉDENTES. 457 qu’elles présentent, plus complets et en plus grand nombre, les caractères sur lesquels j'ai insisté précédemment , comme indiquant leur liaison avec la présence de tuber-
cules dans les poumons;
89 Elles doivent inspirer d’autant plus de doute, ou même
d'autant plus d’éloignement pour la pensée d’une phthisie, qu'elles s’éloignent davantage des conditions qui établissent leur rapport avec cette affection.
Les hémoptysies très légères ou très médiocres; celles qui se lient à l’existence d’une affection de cœur; celles qui remplacent périodiquement et avec régularité les règles
. supprimées; celles qui apparaissent brusquement, sous
linfluence d’une cause physique manifeste et violente, ou sous l'influence d’une très forte émotion morale, au milieu de la santé la plus parfaite, et ne laissent après elles aucune trace fâcheuse; celles qui ne se prolongent que fort peu de temps, qui ne se renouvellent que rarement et toujours à propos des circonstances précédentes, dans la saison des chaïeurs, chez des individus à constitution forte, à tempé-
‘rament sanguin, à habitude pléthorique, nés de parents
sains , non affaiblis par des excès de travail, de débauche ou de chagrins, sont celles qui permettent le plus de se rassurer sur la crainte de la phthisie. Celles qui se produisent dans les conditions opposées ne laissent aucun doute sur l'existence des tubercules, quand ces conditions sont réunies en nombre suffisant. Cette certitude diminue, et le doute lui succède, dans les combinaisons intermédiaires de ces deux ordres de conditions; mais on doit ne point ou-
blier que la fréquence relative de la phthisie et des autres circonstances morbides dans lesquelles peuvent se produire . les hémoptysies est telle, que le doute, qui est le premier
degré du jugement affirmatif ou négatif, doit être inter-
prété en faveur de la phthisie, et que la probabilité, qui
précède immédiatement la certitude, est le point seulement
où l’on peut commencer à faire pencher la balance du côté des circonstances étrangères à la phthisie, comme seules causes des hémoptysies que l’on observe.
5° Congestion sanguine active des poumons.
Déjà, à propos de la pneumonie, j'ai dit quelques mots de la congestion sanguine active des poumons considérée comme signe de la présence de tubercules dans ces organes. Je résume ici ce qu’on peut dire sur cet état morbide con- : sidéré sous le point de vue spécial du diagnostic de la pre- . mière période de la phthisie. La congestion sanguine active des poumons s'accompagne le plus ordinairement d’un sentiment de gêne à respirer, de malaise dans l’intérieur de la poitrine, d’oppression vague; or, quand on interroge avecsoin les malades atteints de phthisie pulmonaire au premier degré, on reconnaît que ces symptômes se sont présentés fort sou- . vent au début de leur affection. On obtient surtout ce rensei-
gnementauprès des maladesintelligents, capables d'observer et d’analyser les changements qui se passent en eux. Par là, il devient présumable que ces symptômes se rapportent , au : moins dans un certain nombre de cas, à la congestion pulmoraire; mais ils peuvent aussi, selon toute apparence, être . dus à la seule présence des tubercules déposés dans les poumons. Les signes locaux de la congestion sanguine active . des poumons permettent bien de juger s’il y a ou s’il n’y a pas actuellement congestion pulmonaire sanguine active; . mais ces signes ne sauraient dire par eux-mêmes, si la con- | gestion est où non compliquée de la présence de tubercules. Toutefois, si on était témoin de plusieurs atteintes successives de congestion pulmonaire sanguine active ayant son . siége seulement dans le sommet d’un des poumons, coïncidant avec les circonstances d’hérédité et de constitution qui indiquent. la prédisposition aux fubercules, et quelquefois avec un certain nombre dessymptômes locaux et généraux,
encore douteux, qui se montrent aux premières époques de la phthisie pulmonaire, on serait autorisé à soupçonner la - présence de’tubercules dans les poumons. Mais si on ne pouvait juger que par les réponses du malade, de l’exis- | tence antécédente de congestions sanguines des poumons, on ne devrait en tirer aucune conséquence pour ou contre la probabilité d’une phthisie, parce, qu’on ne saurait être sûr de l'exactitude du fait sur lequel on se fonderait.
De la congestion sanguine active des poumons ct des hémoptysies considérées comme causes de la tuberculisation des poumons. |
Les hémoptysies et la congestion sanguine active des poumons peuvent être rattachées à l’histoire étiologique de Ja phthisie. Voyons dans quel sens et dans quelles limites elles agissent pour préparer ce résultat. #1 D'abord, on peut établir en fait que l’une et l’autre n’ont de puissance pour atteindre ce but, qu’autant qu'il existe une prédisposition soit innée soit acquise aux formations tuberculeuses; on peut établir en fait que leur action se borne à mettre en jeu cette prédisposition , à appeler son développement sur l’organe où ellesmêmes se sont manifestées , et à rendre plus ou moins rapides et plus ou moins intenses les mouvements morbides qui tiennent à la cachexie tuberculeuse. Les faits cliniques prouvent, avonsnous dit plus haut, que les hémoptysies, considérées comme signes de la première période de la phthisie, revêtent un caractère tout particulier de gravité quand elles coincident avec une constitution faible, un tempérament lymphatique, une poitrine étroite, des chairs pâles et molles, une certaine animation des pommettes , enfin avec la cir- Constance de parents morts phthisiques; parce que dans ces cas, le plus ordinairement, ou même à peu près toujours, elles se lient à l’existence d’une phthisie. Or, que sont ces
circonstances, sinon la prédisposition tuberculeuse que je supposais plus haut, et qui, d’après mon dire, se localisait dans le poumon , dès qu’elle y était appelée par un travail de | congestion ou d’hémorrbagie. :
Cette influence de la congestion et de l’hémorrhagie pulmonaire étant reconnue, on peut l'expliquer de deux façons: — D'une part, on peut supposer que l’une et l’autre ont pour effet : 1° d’appeler dans le poumon les mouvements morbides qu’entrai..e après elle la cachexie tuberculeuse, mouvements morbides d’où résultent le travail de tuberculisation et le dépôt de la matière tuberculeuse dans le parenchyme pulmonaire; 2 ou bien de provoquer de nouveiles formations tuberculeuses, et d'accélérer la marche de celles qui existent déjà, quand la localisation du travaii morbide est déjà effectuée. — D'’auire part, daus les cas d’hémoptysie, soit que des tubercules existent déjà, soi qu’il n’en existe pas encore, on peut penser que lé sang extravasé, sous la Condition d’une prédisposition aux formations tuberculeuses, fourpitlui-même les matériaux des tubercules, comme cela a lieu pour différentes autres productions mor bides.— Dansle : premier cas , la prédisposition aux tubercules n'aurait fait qu'être éveillée , localisée et excitée dans ses effets ; dans le : second , l'hémorrhagie aurait plus directement concouru à ces effets, en en fournissant les matériaux. Ces deux opi-. nions, que je vais successivement examiner, représentent l’état actuel de la science sur cette question.
TI. — a. La congestion sanguine active des poumons ou les * hémoptysies doivent-eiles être considérées comme pouvant influencer la première apparition des tubercules dans les poumons ? Oui, mais dans un assez petit noinbre de cas pour la congestion, et dans un très petit nombre pour l'hémoptysie.
Dans mon travail sur la congestion sanguine active des poumons {voyez précédemment page 985), j'ai dit la période de Ja vie à laquelle cet état morbide avait sa plus
grande fréquence. Puis, comparant ce résultat statistique avec celui qu’on a obtenu sur l’âge de maximum de fréquence des hémoptysies et des tubercules pulmonaires, je
suis arrivé à cette conséquence : que la période de maximum de la congestion précédait la période de maximum des hémoptysirs, et que cette dernière période de maximum précédait celle de la tuberculisation bien confirmée. Ensuite, . liant ces trois phénomènes ensemble, et recherchant la . raison de leur apparition dans un ordre déterminé, j'ai été conduit naturellement à faire remarquer que ce sont là les trois phénomènes principaux qui dominent la plupart des formations morbides, et que l’ordre précédent est en effet celui dans lequel ils se manifestent pour l’accomplissement de celles de ces productions dont on peut suivre la . marche. Sile mode de formation de ces produits morbides est applicable aux tubercules, nous aurons établi par là même que la congestion sanguine active des poumons et l’hémoptysie, considérées ensemble ou isclément, peuvent, chez un individu prédisposé aux formations tuberculeuses , influencer la première apparition de tubercules dans le poumon , en appelant sur cet organe et en excitant le travail de tuberculisation qui domine la cachexie tuberculeuse. Il est vrai que, dans un certain nombre de cas, ceux surtout où la prédisposition aux tubercules est très prononcée, le dépôt de cette matière se fait dans les organes, sans paraître avoir été précédé m par l’hypérémie ni par l’hémorrhagie interstitielle ou autre; ces cas restent donc en dehors des applications de notre principe : mais il est incontestable aussi, que, dans beaucoup d’autres cas, l’hypérémie active et quelquefois l’hémorrhagie interstitielle, ont été les seules causes appréciables et satisfaisantes de la localisation du travail de tuberculisation dans telle ou telle partie de l’organisme Ce travail morbide peut ainsi être appelé dans des parties où il n’a que peu de tendance à se fixer : on en a de nom-
breux exemples surtout dans les observations de chirurgie; à plus forte raison sera-t-il appelé avec succès, par les mêmes influences , dans les organes où il a naturellement la plus grande tendance à s'établir, c’est-à-dire dans les poumons. Ainsi, il reste prouvé que, dans un certain nombre de cas, la première apparition des tubercules pulmonaires peut être influencée par la congestion sanguine et l’hémoptysie. La possibilité du fait étant établie, nous avons la preuve de son existence dans la différence et ia succession des époques de la vie auxquelles les congestions, les hémorrhagies et les tubercules confirmés ont leur maximum de fréquence, et dans l’ordre suivant lequel ces trois phénomènes se succèdent à ces trois époques différentes. Quant aux limites dans lesquelies Le fait a lieu, elles sont très restreintes pour l’hémoptysie, elles le sont moins pour la congestion. Les observations de Laënnec, de M. Andral, de M. Louis, quelques-unes des miennes également, prouvent bien, il est vrai, qu’un certain nombre de phthisiques ont été sur pris par leur première hémoptysie dans un très bon état de
santé : il est probable que, chez les malades de ces obser- | vations, il n’y avait pas encore de tubercules dans les poumons, au moment où l’hémoptysie a eu lieu. Mais tout porte à penser que la préexistence de l’hémoptysie aux tubercules du poumon est un fait très-rare. On sait que peu de médecins prennent la peine de bien interroger leurs malades sur les premiers symptômes de leur affection, sur la première apparition de ces symptômes ; on sait que peu de malades font attention aux premières manifestations symptomatiques, et que, quelquefois, des tubercuies existent dans les poumons sans qu'aucun symptôme en fasse soupçonner l’existence. Quant à la congestion sanguine activé, son développement antécédent à celui des tubercules doit être moins fréquent qu’on ne serait d’abord disposé à le penser; car les conditions de constitution et de tempérament qui
DES MALADIES ANTÉCÉDENTES. 463 paraissent les plus favorables à son développement (tempérament sanguin), sont à peu près opposées aux conditions qui fondent la prédisposition à la phthisie héréditaire qui est la plus commune. Ce résultat s'accorde avec le fait que nous énoncions précédemment, que, dans les cachexies tuberculeuses les plus prononcées, la localisation du travail de . | tuberculisation est souvent hors de toute influence d’une hypérémie active, préexistante sur l’organe où s’effec- - tue cette localisation. Les cas où la congestion sanguine active peut être considérée comme la cause qui a localisé le travail de tuberculisation sur l'organe pulmonaire - paraissent: être ceux où la cachexie tuberculeuse était le - moins prononcée, ceux où elle avait le plus besoin, en quelque sorte, d’être appelée sur les poumons pour s’y | fixer, ceux par conséquent où il est le plus possible au mé- . decin d’être utile à son malade, en détruisant la cause (conges- - tion sanguine active) qui tend à appeler le travail de tubercu- . lisation sur des organes où il n’a déjà que trop de tendance naturelle à se fixer. On voit de quelle importance il peut être - de surveiller les congestions sanguines des poumons, de les reconnaître quand elles se sont formées, et de les combattre avec soin. La thérapeutique de la phthisie, une fois engagée . dans cette voie préventive, n’aurait pas seulement à s’inquiéter des cas où il y aurait eu hémoptysie, mais aussi de ceux où il y aurait eu simple congestion. Et ce serait d'autant plus heureux, comme plusieurs fois je l’ai fait pressentir, que . le plus ordinairement , selon toute apparence, il y a déjà des tubercules dans le poumon, quand a lieu la première hémoptysie tuberculeuse.
b. La congestion sanguine active des poumons et les hémoptysies qui appartiennent à l’histoire de la phthisie, ne sont le plus ordinairement que des effets de la présence de tubercules dans les poumons, les secondes surtout ; elles ont alors pour résultat d'accélérer le développement des tuber-
464 SIGNES TIRÉS cules déjà formés, et de provoquer de nouvelles formations tuberculeuses. 4
Dans le cas de non-préexistence des tubercules à l’hémoptysie ou à la congestion, une circonstance purement accidentelle, une certaine disposition aux congestions viscérales , avaient produit une congestion pulmonaire, et celleci, soit qu'elle eût conservé sa forme primitive, soit qu’elle eût fini par revêtir la forme hémorrhagique, avait concentré sur le poumon une prédisposition cachectique spéciale, jusque là vaguement répandue sur toute l'économie, et avait servi de point de départ à certains mouvements morbides, d’où était résultée la formation tuberculeuse : le travail de tuberculisation, jusque là seulement imminent, n'avait fait qu’obéir à l'appel qui lui était fait sur un organe où d’ailleurs il était attiré par ses tendances naturelles. |
Dansle cas de préexistence des tubercules, il a sufli de ces tendances naturelles, mais très prononcées, pour que la prédisposition aux tubercules manifestât ses effets sur le poumon. Une fois effectué, le dépôt tuberculeux appelle autour de lui des congestions sanguines plus où moins fréquentes ; selon telles ou telles circonstances, ces congestions peuvent aller jusqu’à l’hémorrhagie, et à leur tour réagir sur le travail de tuberculisation.
Le premier cas ne comprend qu’un certain bib de phthisiques, ceux dont la cachexie tuberculeuse était à un degré peu élevé; le cas actuel peut se présenter indistinctement chez tous les phthisiques, et se montrer fort souvent pendant la durée de leur affection.
La congestion pulmonaire, et surtout l'hémoptysie, s’expliquent d’une manière beaucoup plus satisfaisante, quand on les suppose postérieures à la formation des tubercules pulmonaires , que lorsqu’on admet qu’elles en précèdent le
(1) C’est aussi là l'opinion de M. Andral. Voyez son édition de Laënnee, vol. 2 P: 471.
développement. Il me paraît devoir être fort rare, d'apres le
résultat de mes études sur la congestion sanguine active des poumons, qu’en dehors de toute complication , de toute in- fluence physique manifeste, la congestion soit assez forte pour se terminer par hémorrhagie. C’est ce qui fait que
l’hémoptysie qui ne dépend, ni de la présence de tubercules daus les poumons, ui de tout autre cause -physique capable de la produire, esf un fait rare. Je ne Pai observée que deux fois chez les vingt-trois malades at-
teints de congestion pulmonaire dont j'ai recueilli les ob- - servations: dans un cas, il s'agissait d’une phthisié confirmée; dans l’autre, d’une phthisie seulement soupçornée.
Chez ce dernier malade, l’hémoptysie avait succédé à un
- violent effort, soutenu pendant long-temps, pour monter
un poids considérable au haut d’un escalier fort élevé. On sait qu’une phthisie pulmonaire, considérée dans son entier, se compose ordinairement de plusieurs formations successives de tubercules. Il est rare qu’elle se borne à une première jetée de la matière tuberculeuse. Lorsque vient l’autopsie d’un phthisique chez lequel on a observé la marche de la maladie , si on rapproche l'anatomie pathologique de
la symptomatologie, on retrouve, dans les formations tu-
berculeuses de divers degrés et dès lors de diverses dates, les
- principales époques que les recrudescences symptomatiques - observées de loin en loin avaient marquées dans la marche
de la maladie. Or, nous savons que chaque nouvelle hémoptysie, surtout à mesure qu’on s'éloigne des premières époques de la maladie, marque un nouveau progrès dans les Symptômes; on se rappelle que ces hémoptysies successives :
sont, dans la mémoire des malades, autant de points fixes
vers lesquels ils font remonter chaque époque principale
d’aggravation de leur maladie : il est donc impossible de
douter que les congestions pulmonaires , ainsi que les hé-
moptysies qui surviennent dans le cours d’une tuberculisa-
466 SIGNES TIRÉS tion pan onaités aient pour effet de provoquer de nouvelles formations tuberculeuses, et de devenir causesaccélératrices de la marche de la maladie, d’autant plus que la cachexie tubercüleuse augmente chaque jour.
II. Sous l'influence d’une prédisposition à l’affection tuberculeuse, des tubercules peuvent-ils se former au milieu d’un caillot sanguin? Oui. Ce fait étant admis, doit-on penser que la présence d’un ou de plusieurs caillots sanguins. au milieu du tissu pulmonaire, doive hâter le moment d’ap-… parition et de développement des tubercules dans les poumons, ên ce sens que ceux-ci se développent plus facilement « au milieu d’un caillot sanguin que dans le tissu pulmonaire? Non. | | . 19 Un homme de 52 ans, tailleur, nommé Hut, entra le 16 mars 1837 à l'hôpital de la Charité (n° 16 de la salle Saint-Louis, service de M. Andral), et succomba le 10 avril à une phthisie pulmonaire de forme miliaire et à. inarche aiguë. A l’autopsie, nous trouvâmes les poumons occupés dans toute leur épaisseur par une tuberculisation | miliaire seulement, arrivée dans beaucoup de poinis à l’état de cavernes. Toute la partie inférieure de l'intestin grêle et tout le gros intestin étaient criblés de petites ulcérations capables seulement de contenir une tête d’épingle. Au centre d’un gros caillot de sang contenu dans l'aorte, où il était libre d’adhérence , continu aux caillots renfermés dans le cœur, existait une masse blanchâtre , ovoide, de matière fibrineuse. Cette petite masse était toute parsemée et presque entièrement formée d’une multitude dé . petites granulations arrondies, du volume d’une tête d’épingle, faciles à isoler, non suppurées, non ramollies, non vascularisées, blanchâtres , en un mot semblables aux sranulations tuberculeuses miliaires quel’on rencontre dans l'épaisseur des fausses membranes pleurétiques et dans Le PAISSeBr du poumon.
DES MALADIES ANTÉCÉDENTES. 467 ‘Dans aucune autre partie du corps, on ne trouvait de
traces de tubercules.
* Que seraient ces granulations, semblables à coll dipon-
monet des fausses membranes pleurétiques, sielles n’étaient
des tubercules? Il me semble difficile de donner à à ce fait une
autre interprétation.
‘Je n’ai jamais trouvé rien de niatié dans le poumon.
Laënnec (1) dit aussi n’avoir jamais vu d’engorgement hé-
ne
. moptoïque se transformer en tubercules miliaires. M. Andral a cité dans sa Clinique (2) le fait d’un homme affecté de pé-
ritonite chronique, qui avait eu dans les derniers temps de sa vie d’abondantes hémoptysies, et chez lequel on trouva, dans le poumon droit, plusieurs noyaux d’engorgement hémoptoique, dont l’un était parsemé d’un assez grand
nombre de granulations d’un blanc jaunâtre, présentant tous les caractères des tubercules miliaires à l’état naissant;
d’autres étaient fournis par une matière plus liquide, qui
ressemblait à une goutte de pus. M. Mériadec Laënnec a exprimé l’opinion (3) « que les tubercules naissants décrits
par M. Andral étaient des tubercules déjà anciens et en
partie ramollis. » Sous l'influence de cette critique de M. Mériadec Laënnec, M. Andral accepte comme une chose douteuse la préexistence des noyaux apoplectiques aux tu-
bercules qu’il a trouvés au milieu du caillot sanguin , et qu’il a décrits sous le nom dé tubercules miliaires naissants (4).
Time semble peu probable, après avoir lu l'observation origi-
nale de M. Andral, que ce professeur ait pu se méprendre sur destubercules naïissants ou déjà anciens: la critique de M.Mé-
riadec Laënnec me paraît donc porter à faux, malgré la modeste concession de M. Andral. Le fait que je viens de rappor-
(1) Laënnec, Auscultation, édit. 4837 , 2e vol., p.170,
(2) Clinique médicale, t. 8, p. 89.
(3) Laënnec, Auscultation, édit. 1837, 2e vol. , p. 171.
(4) Laënnec, Ausculitation médiate, édit. 1837 , vol. 2, p. 171.
ter prouve que la chose est au moins possible. Je ferai d'ailleurs remarquer, avec M. Andral (1}, que les tubercules qui se développent dans la rate se forment précisément au milieü de chacun des petits caillots sanguins qui occupent les cel- | lules spléniques. Ainsi, quelque rare qu’il soit jusqu'ici de voir, partout ailleurs que dans la rate, des tubercules se développer au milieu d’un caillot sanguin, la possibilité du fait est rendue patente, soit par l’observation que j’ai citée, soil par celle de M. Andral, soit par l’analogie de ce qui se passe dans la rate et dans les fausses membranes des séreuses. Si ies faits de ce genre sont si rares, peut-être cela vient-il de ce qu’on n’a pas mis assez d'attention dans leur recherche.
99 Mais larareté même de ces faits, qui contraste avec la fréquence assez grande des hémorrhagies pulmonaires , prouve que la présence d’un caillot sanguin dans les pou-. mons, ou dans tout autre viscére de l’économie, ne favorise et n’accélère le travail de tuberculisation { sous l’influence d’une prédisposition spéciale), que par l’irritation qu’il provoque autour de lui comme corps étranger, et non point par la plus grande facilité qu’aurait le tubercule à se former au inilieu de la matière sanguine coagulée qu’au milieu du tissu du poumon. Il me semble inutile d’entrer à ce sujet dans de plus amples développements.
Disons, en résumé, que les congestions sanguines actives des poumons et les hémoptysies , sous l'influence d’une pré-. disposition spéciale aux formations tuberculeuses , tendent à appeler et à concentrer sur les poumons le travail de tuberculisation ; et, quand une fois il est établi, tendent à le perpétuer et à l’accélérer.
(1) Laënnec, Auscultation médiate, édit, 4837, vol, 2, p. 171.
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DES CONDITIONS ANTIHYGIÉNIQUES. …. 469
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