CHAPITRE VE
SIGNES QUE PEUT FOURNIR LA CONSIDÉRATION DES CONDI- TIONS ANTIHYGIÉNIQUES DANS LESQUELLES LE MALADE | A VÉCU. |
La matière tuberculeuse ne se dépose dans un organe que postérieurement à l’existence de certaines conditions organiques qui prédisposent aux formations tuberculeuses, et sous l'influence de causes excitantes, quelquefois appréciables , quelquefois non, qui mettent en jeu la prédisposi- » tion générale et en concentrent momentanément les effets sur une partie déterminée. Les poumons sont ordinairement le siége de ces premières formations tuberculeuses : soit que, par la nature de leurs fonctions, ils se trouvent plus que tout autre organe exposés à l’action des causes excitantes , soit que leur texture particulière et la nature de leurs mouvements physiologiques rendent raison de cette fâcheuse prédilection.
Cette proposition est le résumé de ce que, dans l’état actuel de la science , nous savons de plus général et de plus positif sur le mode de développement de la phthisie pulmo- naire. Quelques faits particuliers tendent , il est vrai, à faire penser que des tubercules peuvent se former dans les
poumons en l’absence de la cachexie tuberculeuse générale, que l'affection peut être locale dans son principe, et ne devenir générale que par suite de l’extension à tout l’organisme des conditions de nutrition d’abord développées sur un seul organe ( voy. page 437); mais il n’est pas hors de doute que ces faits méritent l'interprétation précédente, et d’ailteurs ils sont trop peu nombreux, comparativement aux
470 SIGNES TIRÉS autres, pour rien changer au principe nur que je viens d'exposer.
Cette prédisposition générale, condition nécessaire du développement de l’affection tuberculeuse locale, est ou innée ou acquise, ai-je dit à la page 446. Innée, quand elle est transmise héréditairement, et quand les caractères principaux en sont empreints plus ou moins profondément dans «la constitution même du sujet; acquise, quand le malade, né de parents sains, d’une constitution primitivement robuste , d’un tempérament sanguin , après avoir joui plus ou moins long-temps d’une très bonne santé, s’est vu tomber insensiblement, sous. l'influence de certaines circonstances particulières, dans les conditions organiques qui prédisposent aux affections tuberculeuses. Cette prédisposition accidentelle aux tubercules sera mise en jeu d’autant plus facilement par les causes excitantes locales, que le degré, la persistance d'action et le nombre des circonstances auxquelles elle est due, l’auront développée davantage. Si ces circonstances, capables à elles seules de développer la prédisposition tuberculeuse, viennent à agir sur un individu qui déjà porte en naissant cette prédisposition , on conçoit combien le travail de tuberculisation qui en est la conséquence devra en être influencé, soit pour le moment de sa manifestation , soit pour sa marche. On conçoit, dès lors, de quelle importance il est de connaître ces circonstances et d’en analyser le mode. d'action , afin de pouvoir en diminuer, en prévenir, ou en. combattre l'influence. Je me suis attaché particulièrement à cette étude dans mes observations de phthisies : je vais, dans ce chapitre, en exposer les principaux résultats. Je. laisserai de côté tout ce qui pourrait être détail, exposition de faits particuliers, m’attachant seulement à indiquer les: faits généraux les plus positifs qui résultent de mes observations.
® « Toute influence débhilitante est au moins une cause
DES CONDITIONS ANTIHYGIENIQUES. 471 prédisposante à la formation de la matière tuberculeu$e(1). » Ge principe, posé par M. Andral, est un des faits généraux qui ressortent le plus évidemment de mes observations. Il résume l'influence générale de tous les ordres de causes qui ont agi sur nos malades. On ne saurait trop, je crois, lavoir continuellement sous les yeux, soit dans la direction de l'hygiène publique, soit dans celle de l'hygiène privée; il . domine à lui seul tout le traitement hygiénique et pharma-, ceutique des affections tuberculeuses. Il est la clef principale . de leur traitement préventif.
9° Les modifications de l'organisme d'où récillie la prédis- . position aux tubercules sont le résultat des changements . éprouvés par la nutrition. Ces changements peuvent avoir pour point de départ, le trouble d’une seule des principales fonctions de l’économie, ou le trouble simultané de plu- . sieurs d’entre elles. C'est au milieu des grandes populations surtout que se rencontrent les individus devenus phthisiques par suite d’une prédisposition acquise au développement des tubercules; parce que ià, plus qu'ailleurs, se trouvent réunies les conditions capables de modifier pro- . fondément l’organisation primitive. C’est probablement à cette raison qu'est dû le nombre assez grand de phthi- ” sies acquises que présentent nos observations , recueillies, comme je l’ai déjà dit, dans les hôpitaux de Paris. Toutes les statistiques prouvent que le chiffre pour lequel la phthisie contribue à la mortalité générale augmente à mesure qu’on se rapproche des plus grandes villes, à mesure qu’on descend vers les classes de la société les plus exposées à la misère et aux passions qui portent les plus fortes atteintes à l’organisation : là, en effet, les causes qui détermineni la prédisposition acquise ont leur maximum de développement, et seules, ou combinées avec la prédisposition innée , doivent nécessairement augmenter beaucoup le nombre. des
(4) Auscult, médiate, édit. de M. Andral , 2° vol., p. 48,
victimes de la phthisie. On s’est principalement attaché à comparer entreelles les principales villes de l’Europe, sous le rapport de leur influence climatérique; on aurait peut-être tiré plus de fruit de cette étude de statistique, si, envisageant le sujet sous le point de vue que j’indique, on les eût comparées sous le rapport des travaux et des mœurs des habitants. Quelle différence entre les villes et les campagnes pour le chiffre que représente la phthisie dans la mortalité générale’ Mais quelle différence aussi dans la manière de vivre des habitans, dans les unes et dans les autres :
3 Un travail excessif, continué pendant fort long-temps , accompagné, comme cela a lieu le plus ordinairement, d’une alimentation insuffisante ou peu saine, a été , Chez plusieurs de nos malades, la cause la plus appréciable des changements d'organisation qui ont provoqué le développement de leur phthisie. C’est à partir de cette époque que : plusieurs, après avoir toujours eu une très bonne santé, ont vu se développer la série de symptômes qui les a menés au tombeau. Je ne parle ici, comme on lé voit, que de la quantite de forces physiques dépensées dans un temps donné, abstraction faite de la nature du travail auquel ces forces étaient:appliquées. La dépense excessive et prolongée des forces physiques, jointe à la réparation incomplète de ces forces, paraît donc susceptible d'amener un désordre de nutrition qui prédispose aux tubercules.
Toutesles fois que la circonstance d’unealimentation insuffisante ou peu saine s’est jointe à l’influence précédente, la détérioration de la santé a paru être beaucoup plus rapide, ‘et le développement de la cachexie tuberculeuse beaucoup plus prompt. La maladie suivait alors une marche plus aiguë.
4° Ces effets étaient surtout manifestes chez ceux de no$ malades qui, prolongeant fort tard leur travail, diminuaient beaucoup leurs heures de sommeil. Eux-mêmes, en répondant à nos questions, nous faisaient la remarque que laffai-
DES CONDITIONS ANTIHYGIENIQUES. 473 blissement de leurs forces et l’altération de leur santé étaient beaucoup plus marqués, quand ils avaient passé les nuits ou veillé un peu tard pendant quelque temps, que dans toute autre circonstance. R
L%0 Un assez grand nombre de nos malades nous ont donné lieu de penser, par les rapprochements que nous avons faits entre le moment du début, la marche de leur affection, et les circonstances qui avaient précédé et accompagné les symptômes , que l'habitation dans un espace étroit, où l'air n’est presque pas renouvelé, où la lumière solaire n’a pas un libre accès, surtout l’habitation en commun et continuée longtemps, a pour effet de jeter bientôt l’organisme tout entier dans un grand état de faiblesse, de langueur, de détérioration de la santé, qui tôt ou tard peut se terminer par la phthisie. . Une vie tropsédentaire, unie aux circonstances précédentes, - ou à des occupations qui obligent d’avoir la poitrine toujours courbée, unie surtout à une mauvaise nourriture, paraîtaussi avoir une grande influence sur le développement de la prédisposition tuberculeuse. Ajoutons à ces circonstances l’habitation d’un rez-de-chaussée, ou de tout autre lieu un peu froid et un peu humide, etnous aurons les conditions dans lesquelles, selon toute apparence, un assez grand nombre de nos malades ont puisé ies germes dé leur affection ; tels sont surtout des cordonniers, des tailleurs, des tisserands, des giletières et des culotières. Tout porte à croire que cet ordre de causes est extrêmement puissant pour le développement de la cachexie tuberculeuse. Plusieurs de nos malades avaient trouvé une amélioration sensible dans leur état de santé, pendant les trop courtes périodes dans lesqueiles leurs faibles ressources leur permettaient de diminuer ou de cesser leur travail, de rendre meilleure leur nourriture de chaque jour, et d’aller prendre à la campagne, ou même seulement dars les promenades publiques de la ville, un peu d'exercice et un air plus par. Le séjour des hôpitaux
n’a que peu d'avantages pour la santé de celte classe de malades, quoique cependant il leur soit beaucoup plus avantageux qu'aux phthisiques d’une période plus avancée. La nourriture suffisante et d’assez bonne qualité, le repos et la propreté qu’ils y trouvent, occasionnent un changement heu- reux dans leur position, et leur santé s’en ressent, sans ce-. pendant en éprouvertoutlebienauquelon pourraits’attendre; mais elle seremet bien plus vite à la campagne, où ils peuvent respirer un air bien pur et bien frais , et se livrer tout à leur aise à un exercice modéré. M. Clarck a été frappé, lui aussi , de l'importance des faits que je signale. « L’effet des habitudes sédentaires,dans toutes les conditions de lasociété, est, selon moi, dit-il, le plus pernicieux , et il n’existe pas une cause, y compris même la prédisposition héréditaire , qui exerce une influence plus directe sur la production de la consomption, que la privation d’un air frais et le RARE d'exercice. »
En 1835 et 1836, j'entrepris , Sur de petits animaux, quelques expériences, dans le but de rechercher l'influence que pourraient exercer sur leur santé et sur les conditions | organiques de leurs tissus, quelques-unes des circonstances antihygiéniques dont on constate les funestes effets sur l’homme. Je n’eus pas le temps de donner suite à ces expé- : riences; mais déjà, j'obtins de quelques-unes des résultats qui se trouvèrent tout-à-fait en harmonie avec ceux qu’on observe sur l’homme dans des circonstances à peu près analogues. Je me contenterai aujourd’hui d’en citer un exemple, remettant à un autre temps de reprendre cesexpériences et de les faire connaître. Je choisis une grenouille bien forte,bien vivante, toutrécemmenttirée des eaux dela Seine, et je la pla-” çai, avec fortpeu d’eau. dans un vase tellement étroit, qu’elle ne pouvait exécuter presque aucun mouvement. Une légère échancrure du couvercle permettait à peine à la lumière d'y pénétrer , et à l’air de se renouveler dans ses couches supé-
DES CONDITIONS ANTIHYGIÉNIQUES. 475 rieures. L’eau laissée au fond du vase n’était renouvelée que de loin en loin, quand elle était devenue tout-à-fait trouble et un peu noirâtre. La grenouille resta six mois dans
cet éfat, exposée d’ailleurs sur le devant d’une croisée à
toutes les influences atmosphériques, Dans les premiers temps, elle fit de grands efforts pour échapper de sa prison, s’élançant avec beaucoup de force de bas en haut contre
le couvercle du vase. Puis ses efforts devinrent chaque
jour moins puissants et moins nombreux, elle finit par rester immobile: cependant elle conservait son volume ordinaire. Enfin, après avoir subi deux nuits de suite les gelées de février, elle mourut. À l’examen de son corps je trouvai les désordres suivants : tous les mésentères étaient parfaitement sains. Les épiploons , au contraire, considérablement
-augmentés de volume, remplissaient la plus grande partie
de la cavité abdominale. La masse qu’ils représentaient était de couleur noirâtre, uniformément piquetée de blanc. Ges
deux teintes étaient dues à une quantité innombrable de
Vu
granulations du volume d’une très petite tête d’épingle, irrégulièrement arrondies, comprimées sur différentes faces, blanchâtres dans une partie de leur étendue et noirâtres dans l’autre, assez dures, résistantes, offrant pour parenchyme une substance homogène pour la densitéet la texture, composée d’une moitié noire et d’une moitié blanche, et d’une consistance qui rappelait celle des tubercules miliaires de même grosseur qu’on trouve dans les poumons de l’homme. Ces petites granulations, de nature à la fois tuberculeuse et mélanique , étaient comme semées sur la surface ädhérente des épiploons, adhérentes par un point de leur surface, libres et comme flottantes par le reste de leur étendue. La surface épiploique à laquelle elles adhéraient était granuleuse au toucher, la surface opposée était lisse et humide, à peu près comme dans l’état naturel. Il y avait une assez grande quantité de mucosilés dans l’œsophage et dans
l'estomac, le cœur était plein d’un sang noirätre, le foie volumineux, d’un gris noir, et très flasque. Il n’y avait aucune trace de tubercules ailleurs que dans les épiploons (1).
M. Newport a fait sur les insectes des peines basées sur le même principe, qui conduisent au même résultat. Après les avoir soumis pendant un certain temps à des conditions antihygiéniques telles que des alternatives de chaleur et de froid, l’entassement dans un très petit espace, une nourriture détériorée , il les a ouverts, et a trouvé dans différentes parties de leur corps et surtout dans les lames de tissu cellulaire intermusculaire, une matière blanchâtre, opaque, amorphe ou granulée, qu’il a reconnue, dit-il, pour de la matière tuberculeuse., On voit quel rapport intime lie ces résullats à ceux que j'ai observés chez les animaux sur lesquels j’ai expérimenté et chez l’homme lui-même. Nous trouvons des expériences toules faites, et des résultats absolument semblables, chez ua grand nombre d'animaux plus rapprochés de l’homme que les précédents. La classe des mammifères nous en offre plusieurs, et parmi les carnassiers, et parmi les herbivores; exemple : le lion, le singe, et les vaches à lait des environs de Paris. Les uns et les autres deviennent tuberculeux après quelque temps de réclusion dans les ménageries et dans les étables. On s’est attaché surtout à voir, dans les affections tuberculeuses des animaux que renferment nos ménageries, le résultat d’un changement de climat, et l’on n’a pas assez tenu compte de l’influence des conditions hygiéniques nouvelles dans lesquelles ils sont placés, de la perte de leur liberté, de l’espace étroit dans lequel on les renferme, du défaut d’air et d'exercice auquel on les condamne, eux destinés par la nature de leur organisation, à
(M. Cazalis, prosecteur du cours de M. Magendie au Collége de France, m'a dit dernièrement avoir tenté sur les animaux diverses expcriencesann-
lognes aux miennes, et avoir obtenu le même résultat.
DES CONDITIONS ANTIHYGIÉNIQUES. 477 la hberté la plus entière, à la vie la plus active, à l'air le plus pur, à une nourriture toujours fraîche. Plusieurs oiseaux de volière sont dans je même cas. Les exemples que jai
cités et chez les hommes et chez les animaux inférieurs, la similitude des effets sous l'influence des mêmes causes, prouvent évidemment que les conditions antihygiéniques ont au moins autant de part que les influences du climat à
la production de la cachexie tuberculeuse chez les animaux
. de nos ménageries. Ainsi, il reste établi, par des exemples
Lirés à la fois de l’homme et des animaux, que l'habitation
dausun espace tropétroit, mal éclairé et mal aéré, humide ou
. froid, que la respiration d’un air impur et le défaut d’exercice, surtout quand ces circonstances sont alliées à une
. nourriture malsaine ou insuflisante, peuvent, à la longue,
placer les individus soumis à ces influences dans des conditions telles de nutrition , qu’il en résulte une prédisposition
-aux formations tuberculeuses, et bientôt un travail de tu-
. berculisation si ces influences continuent, ou bien si une cause excitante vient mettre en jeu la prédisposition acquise. Ces faits donnent à réfléchir sur les conséquences que peut avoir le système cellulaire introduit de nos jours dans les maisons de détention , et que l’on semble vouloir admettre comme principe général d'organisation de ces maisons. On voit qu’en admettant ce système, l'administration aura besoin de prendre des mesures pour diminuer et écarter autant que possible les conditions antihygiéniques, dont queiquesunes lui sont inhérentes et d’autres seulement accessoires.
Les mêmes réflexions pourraient être faites à propos de quelques-uns de nos grands établissements industriels, où le système cellulaire se trouve naturellement établi, soit par les besoins du travail, soit par les intérêts du maître, ou quelquefois par l’incurie de l’ouvrier. L'expérience ne prouve que trop, dans quelques-uns d’entre eux, combien sont funestes les conséquences qui peuvent se rattacher à
478 | SIGNES TIRÉS ce système, ou bien aux dispositions plus ou moins prononcées qui le représentent ; tels sont les mineurs (1), les ouvriers employés dans ies carrières (2), les rémouleurs (3), les ouyriers qui préparent les plumes (4) et ceux qui font les brosses (5); tels sont encore, les cordonniers, les Batteurs de chanvre, les tailleurs, etc. Dans les professions que je viens de citer, il y a, outre l'influence que je signale, action sur les poumons des particules métalliques et nonmétalliques mêlées à l'air que. respirent les ouvriers; mais | on ne peut nier que les conditions antihygiéniques dans lesquelles vivent ces ouvriers n’aient au moins autant de part que la respiration des particules métalliques ou autres , dans le développement de la phthisie pulmonaire à laquelle succombent ces malheureux. Telle est aussi l’opinion de M: Andral (6). Au reste, n’oublions pas que le problème représenté par chaque profession se compose ordinairement ‘de plusieurs éléments , et qu’il est difficile, dans beaucoup de cas, de bien apprécier la part de chacun de ces éléments dans Ja production des effets qui sont observés. De là les exceptions aux faits généraux. |
60 Jusqu’ici mes observations ne fournissent rien de précis sur la question de l'influence des climats: je me borne à constater, à ce propos, que l’état de la science ne permet d'emprunter à cette question aucune donnée qui puisse servir au diagnostic de la première période de la phthisie pulmonaire. Cette affection, dit M. Andral (7), « se montre sous toutes les latitudes ; sa fréquence ne croît pas en raison :
t) Æ FA Trad. de Laënnec, 2° édit., p. 137.
(2) Observ. de capilis affect. — Leblanc, Œuvres chirurg. , vol. F
(3) Journal chirurg. du nord d’Anglet., vol. 4, p. 86. Knight.
(4) Benoiston de Chateauneuf,
(5) Idem.
(6) Auscultation médiate, édit. de 1837, vol. 1 , p. 324.
(7) Ibid. , vol. 2, p. 163.
DES CONDITIONS ANTIHYGIENIQUES. 479 directe de l’abaissement de la température ; elle ne s’accroit pas constamment non plus à mesure que la température s’élève. Elle est’ peu fréquente dans les pays très chauds ou très froids, dans lesquels la température ne change pas brusquement. Elle a son maximum de fréquence, dans les contrées où existent continuellement de grandes et irrégulières variations de température. » M. Clark va plus loin que M. Andral : il conclut de ses recherches statistiques, « qu’il n’y a encore rien de positif sur l’influence des climats, comme cause prédisposante à la phthisie pulmonaire » (1). On voit qu’il est impossible de tirer de pareilles données aucun principe de diagnostic. | 7° Quant à l'influence des temps et des saisons, les malades . de nos observations se divisent sous ce rapport en deux classes, Dans l’une de ces classes, se trouvent les malades qui toute leur vie ont eu une disposition particulière à s’en- . rhumer et à tousser, surtout dans les temps froids et humides, et sous l'influence des changements brusques de la température. Si l’on recherche dans quelles conditions d’hérédité et de constitution se trouvent ces malades, on reconnaît que ce sont ceux qui, selon toute apparence, ont apporté en naissant la prédisposition à la phthisie pulmonaire. Dans la seconde classe se rangent les malades chez lesquels cette sensibilité au froid , à l'humidité, etc., sensibilité qui se manifeste par des rhumes et de la toux, ne s’est développée qu’à une certaine époque de leur vie. En général, l’histoire de ces malades montre que leur constitution primitive était saine, qu’ils sont nés de parents sains, qu’ils se sont toujours assez bien portés jusqu’à une certaine époque , à laquelle leur santé s’est altérée avec leur constitution, sous l’influence prolongée de certaines conditions antihygiéniques; et on constate, le plus ordinairement, que cette époque est la même que celle à laquelle s’est développée leur sensibilité (1) Traité de la consomption , p. 200.
480 SIGNES TIRES aux influences atmosphériques. Ainsi, dans un cas, phthisie héréditaire, sensibilité au froid, etc., datant de la naissance ; dans l’autre, phthisie accidentelle, sensibilité au froid, etc., datant de l’époque à laquelle: la constitution a ressenti l'influence des causes générales qui ont développé la cachexie tuberculeuse. Dans ce dernier cas, la sensibilité morbide | contractée par le système respiratoire ne se manifeste que lorsque l’attération de la constitution a été rendue sensible, par quelques-uns des phénomènes que j'ai décrits sous le nom de symptômes généraux, et que j'ai dit commencer la série des phénomènes de la fièvre heclique.
Dans l’un comme dans l’autre des deux cas que je viens d'exposer, la facilité bien constatée à s’enrhumer et à tousser lors des temps froids et humides, lors des variations brusques de température, peut être d’une assez grande importance diagnostique, lorsque déjà on a d’autres raisons de soupçonner l'existence d’une phthisie. D'ailleurs, on con- . çoit que la valeur diagnostique de celte circonstance serait proportionnée à l’accord dans lequel elle se trouverait, dans un cas, avec les circonstances qui accompagnent la phthisie À héréditaire, dans l’autre, avec les circonstances qui précédent et accompagnent la phthisie acquise. |
80 Les passions tristes, les chagrins de ménage, les revers de fortune, la mort de personnes très chères, ont paru, chez plusieurs de nos malades, avoir une grande part au développement des symptômes de phthisie qui se sont montrés peu de temps après les accidents qui occasionnaient ces. chagrins. Mais je me garderais bien de dire, comme Laënnec, « que presque toutes les personnes devenues phthisiques, sans y être prédisposées par leur constitution, paraissent devoir à cette cause (les passions tristes) l’origine de leur. maladie(1).» Il me semble au contraire que les malades chez lesquels des chagrins profonds et prolongés paraissent être
(1) Auscultation médiate; édit, de M. Andral, t. 2, p. 8.
DES CONDITIONS ANTIHLYGIÉNIQUES * 481 la seule cause à laquelle on puisse attribuer la phthisie, sont l'exception, au lieu d’être la règle générale.
9° Les excès vénériens et alcooliques portés à un haut degré et long-temps prolongés, soit seuls, soit combinés ensemble ou avec quelques-unes des circonstances précédentes, ont eu, chez plusieurs de nos malades, une influence bien manifeste sur le développement de la phthisie ; les malades eux-mêmes reportaient leur pensée vers cette cause, qui, quelquefois, était la seule que l’on püt accuser. J'ai vu succomber ainsi à la phthisie, des individus qui, par leurs antécédents, par leurs circonstances d’hérédité, par leur constitution robuste, leur tempérament sanguin, leur santé primitive toujours très bonne, éloignaient au plus haut degré la pensée d’une phthisie, et qui n’étaient tombés . dans l’état où nous les voyions que depuis leurs habitudes de débauche et d’ivrognerie. |
Ceux de nos malades qui ont dû leur phthisie à l'influence de quelques-unes des circonstances antihygiéniques que je viens de passer en revue, ont en général présenté la marche aiguë de la phthisie. Ils ont succombé d’autant plus rapidement que ces circonstances se sont réunies en plus grand nombre, que leur influence a été plus prononcée, plus continue et plus long-temps persistante. Tout étant égal d’ailleurs, il m’a paru que chez les individus à constitution primitive moins forte, il a suffi, pour développer la phthisie , . d’une moindre influence des causes précédentes, que chez les sujets à constitution beaucoup plus robuste.
Les excès de travail physique, réunis à une mauvaise alimentation, à la privation du sommeil, à la respiration d’un mauvais air, sont, parmi les circonstances antihygiéhiqués que je viens d'exposer, celles qui m'ont paru exercer la plus fâcheuse influence. En somme, l'influence prolongée d’un travail physique excessif, de la privation du sommeil, d’une alimentation malsaine et insuffisante,
482 : SIGNES TIRÉS de l'habitation dans un espace étroit, de la respiration d’un air vicié, d’une vie trop sédentaire, des passions tristes portées à un haut degré, des excès vénériens et alcooliques poussés très loin, peut, à elle seule, déveiopper la cachexie tuberculeuse , et par suite la phthisie pulmonaire, Chez un individu qui n’y était nullement prédisposé. Cette influence se fait sentir d’autant plus rapidement, que les circonstances précédentes sont plus nombreuses et plus prononcées. Une seule de ces conditions antihygiéniques, par exemple l’habitation dans un espace étroit, dans un lieu froid et humide, où l'air est mal renouvelé, où le soleil pénètre difficilement, où le malade passe une grande partie de sa vie, suffit à développer la phthisie pulmonaire. La grande activité de l’une de ces funestes conditions antihygiéniques peut produire les mêmes résultats que plusieurs d’entr’elles réunies. La longue durée d’action de quelqu’une de ces circonstances, peut également, même en supposant son action très faible, entraîner à la longue les mêmes désordres; mais la gravité de ces désordres et la rapidité de leur développement, le caractère aigu et grave de la phthisie acquise sous ces influences, sont en raison directe de leur nombre, de leur activité et de leur durée d'action. Si l’on constate, chez un malade soupçonné de phthisie, l’existence antécédente de quelques-unes de ces conditions antihygiéniques, le diagnostic que cette circonstance autorise est d’autant plus certain ou plus probable, que ces conditions antihygiéniques ont été plus nombreuses, que leur influence s’est exercée plus long-temps et à un degré plus élevé. La certitude du diagnostic devient complète, s’il existe un rapport exact entre les époques où ces influences antihygiéniques se sont exercées, et l'époque où ont apparu les symptômes qui autorisent le soupçoh de phthisie pulmonaire.
Les faits que j'ai avancés dans ce chapitre me semblent
DES CONDITIONS ANTIHYGIÉNIQUES. 483
trop importants pour l’histtoire de l’étiologie, du mode d’origine, de la marche de la phthisie, et par conséquent pour l’histoire de son traitement préventif et curatif, pour que je
| puisse me dispenser de donner quelques observations à l’ap-
pui. J'ai choisi les suivantes, que j’abrège autant que pos-
sible, afin de ne pas détourner l'attention du sujet principal, et dans lesquelles on verra figurer, tantôt seules, tantôt
. combinées entre elles, la plupart des circonstances anti-
hygiéniques capables de PRodauee | la cachexie tuberculeuse
et la phthisie pulmonaire.
re Osservarion. — Phthisie pulmonaire et intestinale causée par des fatigues physiques jointes à une alimentation insuffisante
et malsaine.
Ün écrivain public, nommé Bardoux, âgé de 44 ans, d'une constitution très forte, d'un tempérament très sanguin, d'une santé ordinairement parfaite, entra à l'hôpital de la Charité le 1> février 1837 (n° 13 de la salle Saint-Louis, service de M. Andral)
Son père et sa mère, d’une constitution très robuste , d’un tempé-
. rament éminemment sanguin , étaient morts tous deux , l’un à 80
ans, l’autre à 67 ans, des suites d’une attaque te qui les avait laissés paralysés. 1l n'avait zu frères nt sœurs.
Jusqu’à l'âge de 37 ans, Bardoux jouit d’une parfaite santé, n éprouvant jamais ni rhumes, ni toux, ni faiblesse, enfin pas la plus légère
. maladie. A cet âge il vint habiter Paris, entra comme commis dans un.
bureau , changea tout-à-coup son existence paisible contre une existence très active, et partagea sa vie entre le. travail de bureau et des courses dans la ville, courses très éloignées, très précipitées, quelquefois continuelles du matin au soir, et toujours très pénibles. A'abord,
sa nourriture fut assez bonne, mais ses repas étaient Lu a irréguliers et précipités; ses digestions devinrent pénibles; plus tara,
son salaire diminua, sa nourriture devint malsaine, fort souvent
insuffisante , et cepencant son travail ne fit qu'augmenter, Longtemps sa constitution résista à ces funestes influences; ce ne fut que quelques mois avant son entrée à l’hôpital que sa santé commenca à faiblir, sa constitution à s’altérer, ses forces à diminuer. Un état de malaise général, de langueur, d'impossibilité , de suffire aux travaux qu'il accomplissait facilement autrefois, se manifesta; puis, quelques, rhumes, une sensibilité inaccoutumée au froid, à l'humidité, aux variations atmosphériques ; puis, enfin, un
peu de frisson suivi de chaleur dans certains moments de la journée, et un peu d’amaigrissement. Toutefois, le. sommeil s'était conservé assez bon. Un point de côté à droite, une fièvre assez intense et un peu de dévoiement, qu'il ressentit quelques jours avant son entrée, le déterminèrent à venir demander un lit à l'hôpital. Les influences antihygiéniques que j'ai signalées précédemment , étaient d'ailleurs les seules qu'il eût subies.
Pendant son séjour à l'hôpital, on observa la plupart des signes locaux et généraux que je décrirai dans les chapitres suivants, comme appartenant aux première et deuxième périodes de la phthisie. On remarqua surtout, parmi les signes locaux, un rappetissement , un affaissement très considérables du sommet gauche de la poitrine. Les signes locaux, au lieu d'être, comme ordinairement , limités au sommet de la poitrine, occupaient à peu près toute la hauteur des régions antérieures de cette cavité, offrant cà et là des lieux de maximum et de minimum, mais, en général , décroissant du sommet à la base. La voix du malade était un peu voilée, faible, légèrement rauque, à ton un peu grave et comme un peu difficile. Mais le fait le plus remarquable de l’histoire symptomatique de ce malade, a été l’absence complète de toux, soit avant, soit après son entrée à l’hôpital, et cela jusqu’à sa mort, qui arriva plus vite qu'on ne s’y attendait ; elle eut lieu le 18 mars, un mois après l’entrée du malade, quatre mois environ après le début des phénomènes de fièvre hectique. Elle parut être causée par une rapide asphyxie.
À l'autopsie, on constata que la muqueuse laryngée et trachéenne n'offrait aucune altération, ni dans son épaisseur, ni dans sa consistance , ni même dans sa couleur.
Le poumon droit était libre sur toute sa surface, maïs infiltré dans toute son étendue d’une grande quantité de tubercules #iliaires, les uns isokfs, les autres réunis en groupes, occupant surtout la périphérie de l'organe; plus nombreux à son sommet , où quelques-uns étaient ramollis ou creusés de très petites cavernes ; du reste, inégalement dispersés sur le reste de l’étendue de ce poumon. L'infiltration tuberculeuse du poumon gauche offrait exactement les mêmes caractères, la même disposition ; seulement , elle était encore plus confluente et plus avancée. Cette extrême abondance de la sécrétion tuberculeuse sur les deux poumons, rend bien compte des phénomènes d’asphyxie qui ont accompagné la mort du malade. 1
Une épaisse fausse membrane emprisonnait le poumon droit, le réduisait aux deux tiers de son volume normal, et le faisait adhérer à la paroi costale dans toute l’étendue de sa moitié supérieure. Comme
DES CONDITIONS ANTIHYGIÉNIQUES, 485 le poumon qu'elle recouvruit, cette fausse membrane était infiltrée d'une grande quantité de ihaeais miliaires.
Après avoir enlevé de la poitrine le cœur et les poumons, on s'est assuré par la mensuration que les diamètres du sommet gauche du
thorax étaient plus petits que ceux du sommet droit.
Les ganglions bronchiques et mésentériques , beaucoup augmentés de volume, étaient parsemés, dans leur épaisseur , de granulations miliaires semblables à celles qui occupaient les poumons. Plusieurs étaient ramoilis et suppurés.
Toute la surface du péritoine était recouverte d'une pe pseudo-membraneuse d’ancienne formation, infiltrée de granulations tuberculeuses miliaires, Fe que les fausses membranes pleurétiques. La même inflirétion tuberculeuse se remarquait sur une grande partie de l'étendue de l'intestin grêle; dans beaucoup, de points de l’iléon on trouvait des ulcérations; l’une d'elles communiquait avec la cavité du péritoine; une épaisse couche de matière pseudo-membraneuse récente se remarquait sur ces parties.
Aucune trace de tubercules n’existait sur les autres viscères abdominaux.
Beaucoup de faits importants nous sont offerts par celte
observation : la phthisie aiguë développée chez un individu
quesa constitution et ses conditions d’hérédité semblaient de-
voir protéger contre cette affection ; — la marche aiguë, et la
forme miliaire de cette phthisie acquise ; —la grande activité, la continuité d’action, l'influence prolongée de deux causes puissantes, la dépense excessive des forces physiques et la réparation incomplète de ces forces, qui ont été nécessaires pour
entraîner la cachexie tuberculeuse et la phthisie pulmonaire,
chez un malade aussi bien constituéet né de parents sains; — l'apparition des premiers symptômes de fièvre hectique six ans et demi seulement après le moment où ces influences antihygiéniques ont commencé à s'exercer; — le trouble des fonctions digestives, qui, parmi les symptômes généraux, a été un des premiers à apparaître , et la confluence, la gravité de l’éruption tuberculeuse qui s’est faite sur le canal intestinal, coincidant avec la nature spéciale de l’une des deux causes qui ont amené la cachexie tuberculeuse (alimentation
malsaine et insuffisante), nature telle que son influence a dû porter spécialement sur la fonction et sur l'appareil de la digestion. Dans l’une des observations suivantes, nous verrons la principale jetée tuberculeuse se faire sur les reins, à la suite d’une cachexie dont la cause. principale (excès vénériens) s'était exercée sur le système génitourinaire ; preuve qu’une cachexie tuberculeuse étant donnée, le travail de tuberculisation tend, en général,
à s’effectuer sur les organes où il est appelé par l'excitation ge, la plus forte et la plus prolongée.
La voix présentait les caractères morbides que j’ai décrits au chap. VIE, S 3, n° 1, comme signes de phthisie pulmonaire; et cependant, aucune altération, quelque légère qu’on la suppose, n'existait ni dans le larynx, ni dans la trachée; preuve que ces caractères morbides de la voix peuvent dépendre de toute autre cause que d’une altération matérielle du larynx et de la trachée. wa |
Une diminution considérable du volume du sommet gauche de la poitrine avait pour cause la diminution de volume du sommet du poumon correspondant, et non pas les cavernes pulmonaires, qui étaient trop petites et en trop petit nombre pour avoir quelque influence sur la forme de la poitrine.
Ce malade, enfin, est un exemple de phthisie arrivée à la troisième période, sans que jamais il aù existé de toux. À peine le malade avait-il toussé un peu à à l’époque de ses derniers rhumes, et encore cette toux avait-elle été si légère et Si rare qu’il n’en conservait qu’un faible souvenir. : Nous trouverons un autre exemple se ce fait dans l'une des observations suivantes.
ITe Ossrrvarion. — Phthisie pulmonaire et intestinale causée par des excès de travaux physiques, par une alimentation malsaine, et par des chagrins , auxquels sont venus se joindre ensuite de mauvaises PA T1 d'habitation.
Pierre Doreau, âgé de 55. ans, inspecteur des fiacres, entra Je 16
DES CONDITIONS ANTIHYGIÉNIQUES. 487
février 1837 à l'hôpital dela Charité (numéro 8 de la salle Sainte Louis , service de M. Andral }.
Sa constitution était assez forte, sa poitrine bien fe sa. santé P nmite très bonne; autrefois il avait eu beaucoup d'embonpoint. Son père et sa mère, tous deux d’une forte constitution et d’une santé ordinaire parfaite , étaient morts, disait-il, de vieillesse, l’un à 78 ans , l’autre à 84 ans. Il avait wre sœur de 58 ans, et un frère de 45 ans, qui tous deux étaient bien constitués et toujours bien portants. |
Jusqu’à l’âge de 43 ans, Doreau avait toujours jeui d’une parfaite santé. Jamais , jusque là, il n'avait éprouvé ni rhumes, ni toux, De 18 à 23 ans, appelé aux armées, il avait supporté les fatigues militaires sans que sa santé en ressentît jamais la plus légère influence. Il est vrai que, jusqu'à cet âge, les conditions hygiéniques dans lesquelles il avait véeu avaient toujours été bonnes, À 43 ans il vint habiter Paris. Bientôt 1l tomba dans l'indigence, et se trouva obligé, pour vivre, de se livrer à un travail qui dépassait de beaucoup ses forces, et que cependant il augmentait chaque jour en proportion de la diminution de ses ressources. Sa nour- riture se composait d'aliments assez abondants, mais de mauvaise qualité. De violents chagrins, mêlés de regrets sur sa position passée , vinrent se joindre aux influences précédentes. Au bout de peu de temps , sa santé Ss'affaiblit, sa constitution s'altéra, ses forces diminuèrent ; un état de malaise et de langueur générale vint s'emparer de tout son être ; il commenca à tousser et à s'enrhumer ; les rhumes et la toux devinrent plus fréquents, plus faciles à contracter , plus longs à disparaître ; et, dès cette époque, l’altération de sa santé devint encore plus sensible. Néanmoins, il essuyait toujours les mêmes fatigues et les mêmes privations. Au bout de dix ans de cette vie de chagrins, de travail excessif, etc., il eut une fluxion de poitrine à droite, qui fut le signal d’une nouvelle aggravation de son état morbide. Six mois avant son entrée, cette aggravation devint encore plus prononcée à propos d’une nouvelle augmentation de travail. Un peu plus tard, sa misère s'accroissant avec son impuissance , il fut obligé de changer l'habitation assez saine qu'i ‘avait eue jasqu'alors, contre une habitation étroite, froide et mal aérée. Les chagrins occasionnés par ses malheurs augmentèrent d’au tant plus, que le malade avait une ame plus faite pour sentir vive- -ment sa position. Aussi, deux mois avant son entrée, les symptômes -de son affection s'aggravèrent-ils beaucoup : l'amaigrissement devint rapide , le sommeil de la nuit incomplet, agité, et l'affaiblissement
sénéral beaucoup plus grand. Les soirs, vers les quatre ou cinq heures, il survenait, assez régulièrement , une recrudescence fébrile très prononcée. Jamais ce malade n’avait eu d’hémoptysie. Dès le moment de son entrée, on trouva, à l’examen de sa poitrine, tous les signes du passage de la phthisie pulmonaire du premier au second degré, et du second degré au troisième. Me fondant sur la marche générale de la maladie, j'émis l’opinion que la phthisie était confluente et de forme exclusivement miliaire, que sa marche serait aiguë et la mort rapide. Successivement les phénomènes locaux et généraux augmentèrent ; ces derniers surtout acquirent un très haut degré d'intensité : la pean était brûlante et d’une sécheresse aride ; le frisson qui précédait la fièvre était très fort, et, toute la nuit, le sommeil était très agité. Un dévoiement abohdiot survint dans les huit derniers jours; le malade resta plusieurs j jours us une sorte de coma, et mourut le 11 mars 1859
Dès le moment de son entrée , sa voix avait offert, à un léger de-
gré il est vrai, les caractères de faiblesse , de production un peu difficile, de timbre voilé et de ton légèrement grave, qui accompagnent ordinairement la voix des phthisiques au premier degré. 1 1:
* A l'autopsie, la trachée et le larynx ne présentèrent pas la moindre trace d’altération. Une tuberculisation, de forme exclusivement miliaire, extrêmement confluente, dans beaucoup de points disposée en groupes, dont les plus volumineux étaient au sommet des poumons, quelques-uns ‘creusés à leur centre de cavernes, les unes capables seulement de contenir une tête d’épingle, les autres capables de contenir une noix. À mesure qu’on s'éloignait du somimet des poumons, l'infiltration tuberculeuse devenait moins abondante et plus isolée. Elle s'étendait jusqu'à la lame antérieure du poumon droit. Sur le poumon gauche, l'infiltration tuberculeuse, presque nulle dans les régions antérieures, semblait s'être portée tout entiere sur les parties postérieures. Quelques anciennes adhérences celluleuses existaient entre divers points de la surface des poumons et la paroi costale.
Toute la surface du péritoine était recouverte d'une couche
pseudo-membraneuse récente. Des ulcérations tuberculeuses, coupées à pic, profondes, dont le nombre et l'étendue augmentaient à mesure qu'on se rapprochait du cœcum, occupaient presque toute la longueur de l'iléon. Deux de ces ulcérations avaient perforé toute l'épaisseur de la paroi intestinale, près du cœcum : de là la péritonite. Foie sain, sans aucune trâce des caractères du foie gras. Aucune trace d'altération notable, ni d'infiltration tuberculeuse sur aucun des viscères de l'abdomen, |
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Des inflüences très puissantes et très nombreuses se sont réunies ici, pour faire naître la cachexie tuberculeuse et la phthisie pulmonaire , chez un sujet qui n’y était prédisposé ni par sa constitution ni par ses conditions d’hérédité : dépense excessive de forces physiques, nourriture malsaine, chagrins, puis mauvaises conditions d'habitation; aussi, les premiers effets ont-ils suivi de près la première influence des causes. Le degré et le nombre des influences antihygiéniques n’ont fait qu'augmenter successivement ; aussi la marche de la phthisie a-t-elle toujours présenté un caractère d’acuité très prononcé; aussi cette marche s’est-elle accru, dans les dernières années surtout, suivant un mouvement accéléré; aussi, la phthisie était-elle exclusivement de forme miliaire. La mort a eu lieu 12 ans après la première influence des causes. Parmi ces causes, il en est une qui a dû exercer une action spéciale sur les fonctions digestives et sur l’appareil de ce nom (l'alimentation malsaine ) ; aussi, la sécrétion tuberculeuse s’est-elle produite à un très haut degré sur les parois intestinales. Le développement de la disposition particulière à s’enrhumer et à tousser a suivi d'assez près l’action des influences antihygiéniques précitées, et date seulement de cette époque. Cette disposition s’est développée à un haut degré; des rhumes très fréquents ont eu lieu ; aussi l’infiltration tuberculeuse du poumon étaitelle très confluente. Diverses époques de la vie du malade ont été marquées par une sur-activité des influences antihygiéniques , par une aggravation dans les symptômes, et ces mêmes époques se retracent en quelque sorte dans les poumons par les éruptions tuberculeuses de diverses dates qui s’y faisaient remarquer. Malgré la grande sensibilité du malade, malgré la violence et la longue influence des chagrins qu'il a éprouvés, aucune trace de tubercules n’a été trouvée dans les centres nerveux; ce qui est une raison de penser, ou bien que le travail de tuberculisa-
tion , lors même qu’il est excité par une cachexie tuberculeuse générale très puisssante , n’a que fort peu de tendance à s'établir sur la pulpe nerveuse, ou bien qu’une excitation seulement morale ne suffit pas à l’y attirer et à l'y fixer, et que peut-être ,'comme nous le voyons pour les systèmes digestif et respiratoire, comme nous le verrons dans l’une des observations suivantes pour le système urinaire, une excitation physique, matérielle et directe, est nécessaire pour fixer sur l'appareil nerveux la sécrétion tuberculeuse. Chez l’un des malades des observations suivantes, nous allons voir, en effet, que des excès vénériens avaient causé une cachexie tuberculeuse générale très prononcée, une formation tuberculeuse dans le tissu des reins et des poumons, et-un ramollissement de la pulpe nerveuse de la moelle épinière, sans que ce ramollissement K Prés aucun caractère tuberculeux.
Chez le malade de cette observation, comme chez le malade précédent, le caractère voilé, grave et faible de la voix, ne correspondait à aucune altération physique du larynx ni de la trachée.
TI Osservarion. — Phthisie pulmonaire causée par une ali-
mentation long-temps insuffisante, et plus tard, par l'action , long-temps continuée, de parler. et de crier tout le jour en plein air’.
Gouder, marchand en plein air, âgé de 57 ans, entra, le 26 août 1856, à l’hôpital de la Pitié (n° 13 de la salle St- Léon, service de M. Andral) }. Ce malade était d’une constitution forte, d'un tempérament sanguin; sa poitrine offrait un développement et une régularité en rapport avec la bonne proportion des autres parties de son corps. Son père et sa mère, fortement constitués , toujours bien portants , étaient tous les deux morts d'accident. IL avait eu un frère et une sœur , d'une constitution robuste, d'une très bonne santé ordipaire; le premier était aux armées, la seconde était morte, à 54 ans, d'une maladie dont il ignorait le nom et les symptômes.
Gouder avait toujours joui d’une très bonne santé jusqu'à l’époque où , pendant une longue période de temps, il se trouva fort souvent
DES CONDITIONS ANTIHYGIÉNIQUES. A91
exposé à manquer de pain et à ne prendre que des repas très irréguliers et très insuflisants à soutenir ses forces. il tomba dès lors dans un état de lassitude générale, de faiblesse, de dégradation de la constitution d’amaigrissement , qui, sans se terminer par aucune maladie distincte, ne le laissèrent pas moins dans l'impuissance de tout travail physique. À quelque temps de là il se mit marchand en plein air, occupant ainsi toute sa journée à parler et à crier. Dès lors, l’altération de sa santé augmenta suivant une progression rapidement croissante; et il contracta une disposition telle aux rhumes et à.la toux, que depuis cette époque, il resta presque continuellement enrhumé , lui qui jamais, avant ce moment, n’avait eu ni rhumes ni toux. Ce fut surtout un an avant son entrée à l'hôpital que cette disposition se manifesta, et avec elle un accroissement rapide dans les symptômes qu il avait éprouvés jusque-là. A partir de ce moment, l'amaigrissement, la diminution des forces, l'impuissance absolue de se livrer à aucun des travaux physiques qui lui étaient si faciles autrefois, les symptômes fébriles hectiques, le retour assez régulier de ces symptômes vers la fin de la journée, se prononcèrent chaque jour davantage, d'autant plus que le malade avait persisté pendant long-temps dans l'exercice funeste de son état de marchand en plein air, malgré la dégradation chaque jour plus considérable de sa santé.
Gouder entra le 26 août dns notre salle; il en sortit le 5 septembre suivant, avec tous les signes de cavernes fort étendues, sous la clavicule droite principalement.
Jamais il n'avait subi d’autres influences antihygiéniques que celles que j'ai mentionnées précédemment ; il n'avait point eu d'hémoptysie.
La marche de la phthisie est ici bien évidente et bien simple : son élément général, c’est-à-dire la cachexie tu- ‘berculeuse, se développe lentement sous l’influence très long-temps prolongée d’une alimentation très irrégulière et très insuffisante. Puis, sous l’empire de cette prédisposition générale aux formations tuberculeuses, à une époque où, selon toute apparence, des tuberculesn’existaient pas encore ‘dans les poumons, une circonstance survient qui appelle sur les organes pulmonaires une irritation permanente et toute spéciale, et le travail de tuberculisation s’établit et s'effectue sur ces organes ; l'élément local de la phthisie pulmonaire s’est développé, et, dès ce moment, un accroissement rapide
se manifeste dans les symptômes ‘de fièvre hectique. C’est ainsi qu’il arrive presque toujours, ainsi que le démontrent nos observations, quand l'élément local de la phthisie pulmonaire est venu joindre son influence à l'influence déjà si faneste que son élément général exerce sur la CORRE du malade. (
Ici, ce n’est plus la mauvaise qualité de l'alimentation, d’après ce que nous ont appris les réponses bien précises du malade, mais son insuffisance, prolongée long-temps et à un haut degré, qui a entraîné le développement de la cachexie tuberculeuse.
Avant l’action des influences locales (action de Sttée et de crier toute la journée en plein air \ auxquelles a été dû, selon toute apparence, le développement de l'élément local de la phthisie, c’est-à-dire le dépôt de la matière tuberculeuse dans les poumons, on pouvait encore prévenir le développement complet de la phthisie pulmonaire, et peut-être ramener l'organisme à de bonnes conditions de santé, en plaçant le malade dans les conditions hygiéniques qui lui avaient manqué jusque là, en éloignant de lui les influences d’irritation locale, capables de fixer sur les poumons le travail de tuberculisation que la cachexie tuberculeuse générale rendait imminent; au lieu que les espérances de ‘guérison devenaient bien moindres après l’accomplissement de l’élément local de la maladie. On voit par là l'importance d’une observation attentive des .premières altérations qui se manifestent dans la santé d’un malade, d’une surveillance éclairée des influences sous lesquelles il se trouve, d’une interprétation judicieuse des effets qui se manifestent, de cette sage prévision de l’avenir que donne l’expérience des faits analogues, et, enfin, de cette prudente activité, éclairée aussi par l'expérience, qui tantôt prévient et tantôt combat , qui tient le malade en garde contre le danger qu le menace, et toujours veille auprès de lui. |
DES CONDITIONS ANTIHYGIÉNIQUES. 493 Remarquons l’âge de ce malade, 57 ans; beaucoup de nos malades phthisiques sont dans ce cas ; et chez tous ceux qui nous présentent ainsi un âge avancé, les détails de l’observation nous montrent que nous avons eu affaire à une phthisie acquise, le plus souvent aiguë, de forme miliaire, causée par telles ou telles influences antihygiéniques ; rappelonsnous , à côté de ce fait, ce que j'ai dit dans un des chapitres précédents : que la phthisie acquise est de tous les âges, et qu’elle ne connaît de lois et de limites, sous ce rapport, que le moment d'action des influences antihygiéniques sous l'empire desquelles elle se développe. R
IVe OsservaTion. — Phihisie pulmonaire causée par la privalion de sommeil, par le dérangement des heures habituelles de repos, par une vie trop recluse, et par la respiration d'un air vicié.
Théodore Grisel, âgé de 33 ans, d’une constitution médiocre, mais assez bien développée; d'un tempérament nerveux; né d'un père et d'une ère bien constitués, d’une assez bonne santé ordinaire sans être robuste; ayant wa frère d'une constitution forte et toujours bien portant; avait toujours joui d’une bonne santé (1), et avait toujours vécu assez hygiéniquement , lorsque , six mois avant son entrée à l'hôpital, il renonca à son état de couvreur, quil ne trouvait point assez lucratif, pour se placer chez un marchand de vin. Là, son occupation régulière fat de passer toutes les nuits à entretenir un feu de fourneaux, dans une petite cuisine fort étroite, où l'air, à peine renouvelé, était toujours très chaud et altéré par les vapeurs de charbon et les diverses évaporations culinaires. C’est dans cette même cuisine que, dans la matinée et dans la journée, il prenait un sommeil presque toujours interrompu. Ainsi, à une vie excessivement recluse se joignaient la respiration d'un air malsain , dans une atmosphère toujours très chaude, le dérangement et le trouble habituel du sommeil, et la privation absolue de repos pendant la nuit. Le malade resta sous ces influences pendant six mois. Du reste, sa nourriture était bonne, il se trouvait content de l’augmentation de ses ressources pécuniaires, il ne commettait d'excès en
(1) Sauf quelques circonstances morbides qui ne méritent pas d’être citées , et une maladie de 47 jours qu'il éprouva à l’âge de 30 ans, maladie qui paraît avoir été une pleurésie, et qui ne laissa sur sa santé aucune trace de sun passage.
aucun genre ; énfin, il était à l'abri de toute autre influence antihygiénique:
À partir de l'époque où Grisel se trouva exposé aux influences que nous venons de signaler, sa santé, disait-il, baissa sensiblement; il devint faible, languissant; chaque matin, au moment dese livrer au repos, toujours interrompu, qu'il prenait à des heures irrégulières , il éprouvait un malaise général , une pesanteur de tète, des envies de vomir et des vomissements , qui cessaient quand il allait passer quelques instants ou quelques heures au grand air ; lui-même sentait , en quelque sorte, ses forces se rétablir au milieu d’un air libre et pur. Bientôt, il commenca à tousser et à s'enrhumer, puis à maigrir. La toux , les rhumes, la diminution des forces, l’amaigrissement, le sentiment de malaise et de souffrance générale augmentèrent chaque jour davantage. Deux mois avant son entrée, la perte de l'appétit vint se joindre à cessympiômes. Au moment de l'entrée du malade à l’hôpital, les phénomènes généraux étaient très prononcés : peau chaude, sèche, faiblesse considérable; lessymptômes locaux observésétaient ceux qui appartiennent aux première et deuxième phases de la première période de la phthisie (Voyez chap. xrr. ordre d’appar. des symptômes). Nous pensâimes qu'il existait une phthisie aiguë, de forme miliaire. Plus tard, les symptômes locaux augmentèrent d'intensité, ceux de la troisième phase de la première période vinrent se joindre aux précédents ; ils offraient cela de remarquable qu'on les retrouvait tous, dans les différents points de la hauteur de la poitrine, dispersés çà et là assez irrégulièrement. Le malade n'eut point et n'avait jamais eu d’hémoptysie. Quant aux symptômes généraux, ils augmentèrent avec une grande rapidité et avec une extrême violence : là peau était brûlante et aride, la face portait l'empreinte d’une souffrance particulière, comme obscure et cependant profonde, qui décélait un mal à la fois puissant et insidieux; cette expression particulière se mêlait à un état de dyspnée très marqué. La face était d'un rouge brun, comme en état de turgescence. Cependant, le malade, concentré en lui-même, parlait à peine et semblait ne se douter ni de la fièvre qui le consumait, ni du mal qui l’entraînait à la tombe avec une si grande rapidité; une agitation nerveuse très grande, une sorte d'état d'angoisse venaient, par moments, assombrir encore cette scène; enfin, les yeux devinrent ha- | gards , des soubresauts de tendons et du délire se manifestèrent, puis des symptômes d’une asphyxie rapide, une respiration très anxieuse , un pouls très petit et excessivement fréquent, puis du
DES CONDITIONS ANTIHYGIÉNIQUES. 495
coma , et enfin la mort, qui eut lieu le 2 août : quelques jours avant
le térme fatal, le malade avait eu un dévoiément assez abondant. : A l’autopsie, quelques légères ecchymoses furent la seule alté-
ration que nous présenta, cà et là, la muqueuse gastro-intestinale.
. Une légère ecchymose séro-sanguinolente, sous-piemérique , se rémafquait sur la surface des hémisphères cérébraux , au niveau de la
section du crâne. La substance grise des circonvolutions cérébrales correspondantes à cette traînée d'ecchymoses offrait, dans l'épaisseur d'une demi-ligne seulement, un peu de ramollissement. Du reste, aucune altération ne se remarquait sur le cerveau.
Les deux poumons étaient, dans toute leur épaisseur, dans toute leur étendue, le siége d’une infiltration tuberculeuse exclusivement miliaire, tellement confluente que leur tissu était converti en une masse solide. Ces granulations, du volume de la tête d’une épingle ; étaient toutes ou presque toutes isolées et à l'état. de crudité.
In “existait aucune trace de cavernes : une injection sanguine et sé-
reuse très considérable occupait lé tissu pulmonaire intermédiaire
aux granulations tuberculeuses. Le poumon gauche était adhérent
par toute sa surface à la plèvre costale, au moyen d’une couche celluleuse. Quelques brides seulement faisaient adhérer le sommet du
“ poumon droit au sommet de la poitrine.
Ainsi, la privation du sommeil, le dérangement et le
. trouble continuel du repos, une vie recluse, la respiration
d’un air très vicié, se réunissent tout-à-coup, pour exercer
leur influence sur un individu bien portant jusque là, et jusque là exempt de toute prédisposition à la phthisie pul-
. monaire. Une cachexie tuberculeuse se développe, à sa
- suite une disposition particulière aux rhumes et à la toux,
enfin une phthisie pulmonaire tellement rapide et confluente , tellement aiguë, que le malade en est comme foudroyé et qu’il saccombe avec les symptômes de l’asphyxie,
au milieu de l'appareil fébrile le plus intense, tel que celui
. quiaccompagne les maladies aiguës les plus violentes. L'effet
. a été d'autant plus rapide et plus grave, que ses causes étaient
plus nombreuses, plus puissantes et leur action plus continue. Six mois ont sufli pour faire passer le malade , d’une très bonne santé habituelle à la mort, ét pour produire
496 SIGNES TIRÉS les altérations profondes de la constitution qui précédent et qui suivent les formations tuberculeuses les plus abondantes. Sous de pareilles influences, avec une pareille marche de la maladie, la forme anatomique de la phthisie est exclusivement la forme miliaire. Une seule éruption tuberculeuse , mais une éruption excessivement abondante, a sufli pour remplir les poumons et asphyxier le malade. La maladie n’a point eu le temps de suivre ses périodes ordinaires. L'alimentation est restée toujours très bonne ; aucune influence ne s’est exercée spécialement sur le système digestif; aussi, malgré le haut degré de développement de la cachexie tuberculeuse, le travail de tuberculisation n’a fait aucune jetée sur l'intestin; il a concentré toute son action sur les poumons, qui, pendant six mois, avaient été exposés au contact d’un air très vicié, et, postérieurement, aux effets de rhumes très fréquents.
V° Ossenvarion. Phthisie pulmonaire déterminée par les fatigues de la vie de bureau et les chagrins; l'influence de la grippe de 1837 venant se joindre ensuite aux causes précédentes.
M. lé docteur Petit, inspecteur-adjoint des eaux de Vichy, me pria, au mois de février 1838, de voir avec lui M. R..., rue Laffite, 42, et de lui dire ce que je pensais de l’état de sa poitrine. C'était un homme de 30 à 32 ans, d’une constitution médiocre, à poitrine peu développée, d'un tempérament à la fois lymphatique et nerveux. D’après les réponses que nous fit le malade, tout éloignait chez lui la pensée d’une prédisposition héréditaire à la phthisie. .
Pendant une assez longue période de sa vie, période qui avait fini à 24 ans , M. R... avait été employé dans les bureaux du ministère. Là, la boiline appuyée contre une table, respirant un assez mauvais air, à cause de l'étroitesse de la pièce dans laquelle il travaillait, il était du matin au soir occupé à écrire. Jusque là il s'était toujours très bien porté. Mais, dès lors, il tomba insensiblement dans un état de malaise général, de faiblesse, de langueur, d'état fébrile vague et ire égulier; vas tIuE cet état ne faisait que s’accr oître, et ne pouvant l’attribuer à d'autre cause qu’à sa vie de bureau , M. R..
y renonucça, et, dès ce moment, recouvra graduellement sa santé. Mais
DES CONDITIONS ANTIHYGIENIQUES. 497 des revers de fortune et de violents chagrins vinrent l'assaillir, et il se vit forcé, par la nécessité, de reprendre le travail qui déjà avait porté une atteinte assez profonde à sa santé ; mais, au bout de peu de temps, il retomba dans le même état morbide qui le lui avait fait abandonner, et cet état s'aggrava de plus en plus. Alors, survint
la grippe de 1857. M. R... en fut atteint à un très haut degré, et
elle revêtit chez lui cette forme que l’on a décrite sous le nom de grippe pectorale. Jusque là il n’avait jamais eu de fluxion de poitrine, jamais de toux ni de rhumes. Mais, après sa convalescence de la grippe, convalescence qui fut fort longue, il s’apercut qu’il avait contracté une disposition toute particulière à s’enrhumer et à tousser; bientôt , la toux et les rhumes restèrent à peu près continuels. M. R... était surtout devenu très sensible au froid, à l'humidité et aux variations brusques de la température. En même temps que se manifesta cette disposition aux rhumes et à la toux, il survint un sentiment de gêne, de, malaise, de douleur vague dans la poitrine, de difficulté dans la respiration. La santé, les forces,
: lembonpoint du malade déclinèrent de plus en plus rapidement.
Vers le matin d’abord, ensuite dans le milieu de la ‘ournée, puis 9 J c) P
. enfin vers le soir, il éprouva un état de malaise plus prononcé, plus
d'accablement, et avec cela un peu de frisson, suivi de chaleur, de
“ sueur et de toux. À peu près à cette époque, son sommeil commenca « àse troubler, et il eut, à quelque temps de distance, deux hémoptysies
| assez abondantes , la seconde surtout.
Au moment où je vis le malade, on observait du côté de la poitrine les symptômes locaux que je décrirai ailleurs comme appartenant à la première période de la phthisie pulmonaire. Les symp-
.tômes généraux correspondants étaient proportionnellement beau-
coup plus prononcés que les phénomènes locaux. Je dis à M. Petit
# qu'il existait une infiltration tuberculeuse assez abondante dans le
sommet du poumon droit, beaucoup moins considérable dans le sommet du poumon gauche. J'ajoutai que la marche de la phthisie serait aiguë, rapide, et que la mort arriverait probablement au bout de peu de temps, quoi qu'on fit pour la prévenir, attendu la trop grande confluence de l'infiltration tuberculeuse, le degré trop avancé de la cachexie tuberculeuse générale, et le caractère trop aigu de Îa
. maladie. Néanmoins, pour retarder autant que possible le terme fatal,
nous fimes faire une application de sangsues sous les clavicules , ce qui calma un peu, momentanément, l’acuité des phénomènes généraux, et nous envoyämes le malade à la campagne, en lui traçant
un certain régime et une certaine manière de vivre. Quelques mois après, M. R..., retiré en Bourgogne, avait succombé à la marche très rapide de son affection.
La disparition des funestes effets qui commençaient à se développer quand le malade, sagèment inspiré, s’est soustrait à leur cause; la réapparition de ces effets quand la nécessité a replacé le malade sous l'influence de cette même cause ; l’aggravation successive des phénomènes mor- bides, à mesure que les influences anthygiéniques se perpétuent et s’augmentent (les chagrins), laissent voir dans tout son jour la funeste puissance de ces influences pour produire l’altération de la constitution et la cachexie tuberculeuse. L'épidémie de grippe est venu surprendre le malade au milieu de ces conditions. Alors, selon toute apparénce, l'élément local de la phthisie n’était pas encore développé; mais, dès ce moment, les phénomènes généraux se sont beaucoup aggravés, des phénomènes locaux sont survenus, le dépôt de la matière tuberculeuse s’est effectué dans les poumons , la disposition aux rhumes et à la toux, la sensibilité au froid et à l'humidité se sont développées, et, dès lors, la maladie a été entraînée vers son terme fatal par une marche rapide. Cette influence de la grippe de 1837, s’est fait sentir chez un grand nombre des malades que j ’ai Observés depuis cette époque. :
Les mêmes influences qui’ont agi sur ce malades ’exercent sur beaucoup d'individus, et sont bien loin d'amener chez tous les mêmes résultats; ce qui fait penser que, par sa constitution (qui, d’après ce que nous avons dit, était médiocre), M. R. avait quelque prédisposition à ce que ces influences eussent plus de prise sur lui que sur d’autres. De là ce principe d'hygiène privée et publique, que j'ai posé dans mes considérations sur le traitement préventif de la phthisie (chap. XV ) : que le choix d’un état, et, de la part de l’ad-. ministration , le chuix de ses employés quelconques, de-
DES CONDITIONS ANTIHYGIÉNIQUES: 499
vraient être réglés, plus qu’on ne le fait, sur la santé et les
prédispositions des individus.
Si le malade, sagement conseillé, eût continué de se
. soustraire à l'influence qui, à 24 ans, avait commencé à al-
-térer sa constitution et sa santé; si, tout en subissant la nécessité de sa nouvelle position, M. R., au lieu de reprendre sa vie de bureau, eût choisi une occupation plus convenable pour sa santé, tout porte à penser que la première atteinte portée à sa constitution n’aurait bientôt plus laissé aucune trace (1\; tandis que, au moment où elle tendait à disparaître tout-à-fait, les mêmes causes sont venues la réveiller et la multiplier sans cesse. Beaucoup de personnes sont dans ce cas : faute de réclamer des conseils éclairés et de donner
. une bonne direction à leur genre de vie, elles commettent
. imprudence sur imprudence, et aggravent elles-mêmes un
mal qu’il eût été d’abord facile d’éteindre.
Vie Onsenvarion. — Phthisie pulmonaire causée par des excès de travaux physiques, des veilles prolongees , l’intempeérance et des excès vénériens. | M.M..., de D... (département du Puy-de-Dôme), d’une constitu-
tion vraiment athlétique , d’une force musculaire très grande, à poi
trine large et bien faite, à tempérament essentiellement sanguin, né de parents robustes comme lui, comme lui aussi d'une santé par faite, abusa beaucoup de sa force et de sa constitution pendant une assez longue période d'années : excès d'efforts musculaires, poussés jusqu'aux plus grandes imprudences quand il s'agissait de montrer sa force ; excès vénériens et alcooliques ; veilles fréquentes et prolongées, soit en voyages, soit dans des parties de plaisir. Du reste, M. M... se nourrissait bien , n'avait jamais aucun chagrin, et respirait toujours un air très pur. Insensiblement, ses forces , sa santé, sur lesquelles il avait trop compté, diminuèrent , sa constitution se détériora ; et, comme les influences antihygténiques que nous venons d'indiquer n'étaient pas continues , mais passagères , seulement assez fréquemment renouvelées, cette altération de la constitution ne fut que très lente, très graduelle , et le malade, amené par degrés successifs à un
(1) Toutefois, en dehors de l'influence précédente, restaient les chagrins, bien capables à eux seuls de produire la phthisie pulmovaire.
500 SIGNES TIRÉS affaiblissement dont il s'apercevait bien, mais dont il ne s'effrayait pas, se livra encore pendant long-temps à ses imprudences. Il fut ainsi conduit, par degrés insensibles, à traverser toute la série des phénomènes de la fièvre hectique chronique. À une époque déjà assez avancée de la phthisie, il éprouva pour la première fois des rhumes, qui d’abord furent lents à disparaître, et qui, ainsi que la toux, finirent par se perpétuer. Il tomba graduellement dans le dernier ejée du marasme, et mourut à quarante et quelques années, offrant tous les signes locaux de cavernes pulmonaires fort étendues , et tout l'appareil exté- rieur qui accompagne le troisième degré de la phthisie. Quoique nombreuses, les influences antihygiéniques qui ont causé la phthisie pulmonaire de M. M... ne se sont exercées que par intervalles; d’ailleurs, leur action a porté sur une constitution excessivement robuste, et la marche de la phthisie empruntant son caractère des causes qui ont produit cette affection, est restée irrégulière et chronique. La marche aiguë de la phthisie pulmonaire dépend donc, non pas de la nature particulière des causes qui la déterminent, mais du mode d’actionde ces causes : si elles sont nombreuses, très actives, et si leur action est permanente, la marche de la phthisie qu’elles engendrent en sera d'autant plus rapide et plus aiguë; si elles sont interrompues, et paralysées en quelque sorte par des intervalles de bonnes conditions hygiéniques, seraient-elles nombreuses, et très puissantes à chacune de leurs atteintes, la marche de la maladie restera lente, long-temps indécise et toujours chronique. La phthisie acquise n’est donc pas nécessairement aiguë, mais elle l’est ordinairement, parce que, ordinairement, lesinfluences quila déterminent s’exercent d’une manière continue. La phthisie héréditaire , chronique par la nature même de son origine, peut devenir aiguë si des causes accidentelles viennent en précipiter la marche; alors, le degré d’acuité qu’elle présentera sera en rapport avec le degré, la continuité et la persistance d’action de ces causes accidentelles. Ces faitssontrendus bien manifestes, dans un grand nombre de nos observations, par les détails nombreux et précis qui y sont inscrits.
DES CONDITIONS ANTIHYGIÉNIQUE. 9501 Rappelons, à propos de ce malade, le fait que j'ai posé en principe dans l’un des chapitres précédents : qu’il n’est aucun individu, quelque robuste qu’on le suppose, qui, sous l'influence d’un certain nombre de conditions antihygiéniques, ne puisse, au bout d’un certain temps, devenir phthisique. De même que je l’ai fait chez les animaux, j'aurais la certitude de faire naître la cachexie tuberculeuse et la phthisie pulmonaire chez l'individu le plus fortement constitué, qui, pendant un temps convenable, voudrait se soumettre aux conditions que je lui imposerais. Bien plus, en variant les expériences , en faisant agir ces influences en plus ou moins grand nombre, à un plus ou moins haut degré, pendant un temps plus où moins long, par une action permanente ou interrompue, on pourrait, chez l’homme . comme chez les animaux , déterminer à volonté une phthisie rapide ou lente, aiguë ou chronique, confluente ou bénigne, etc. Mais ma supposition n’est que le fait retourné; car, malheureusement, les expériences que je suppose, pour rendre plus énergiquement ma pensée, se font chaque jour dans , la société, depuis les rangs les plus élevés où le plaisir, où les abus de la civilisation président aux combinaisons diverses de ces fanestes influences, jusqu'aux rangs les plus inférieurs où le vice et la misère se chargent de leur direction.
VITe Orservarion. — Symptômes de cachexie tuberculeuse, vagues et fort légers, à la suite de rhumes répétés, de fatigues et de privations. Puis, tout-à-coup, phthisie pulmonaire causée par des chagrins.
, Le 16 mars 1837, nous trouvämes, au n° 19 de la salle Saint-Louis (hôpital de la Charité, service de M. Andral), Etienne Mabut, perruquier, âgé de 54 ans , d'une constitution extrêmement robuste, à système osseux très développé ; surtout en épaisseur , à système mus- .calaire très prononcé, à poitrine large et bien faite, à tempérament essentiellement sanguin , né de parents aussi bien constitués que luimême, ordinairement d'une très bonne santé, morts, l'un à 76 et
l’autre à 75 ans. Son frère, primitivemént aussi fort, aussi robuste que lui , s’était très bien porté pendant sa première jeunesse, mais, à la suite d’ane vie toute de libertinage, était tombé successivement dans un état de faiblesse toujours croissant , et était mort à 40 ans d’une maladie de langueur.
De fréquentes transpirations auxquelles il était sujet, et qui, le plus souvent, étaient Suivies de refroidissement , exposèrent Mahut, dès son enfance, à contracter des rhames assez fréquents Ces rhumes et la toux augmentèrent de fréquence et de durée à partir de l'âge dé dix ans, postérieurement à une atteinte de variole et de coquelache qu’il eut à cette époque. Cette disposition à s’enrhumer et à tousser diminua ensuite un peu , laissant toujours Mahut jouir d’une bonne santé. Il partit alors pour les armées. Pendant 14 ans que dura sa carrière militaire, Mahut fit presque toujours campagne,eteutà supporter mille fatigues, mille privations. Sa santé résista assez bien à toutes ces épreuves; toutefois, quand ses fatigues devenaient trop fortes, quand il était obligé, pendant quelque temps, de coucher dans des lieux bas et humides, il sentait ses rhumes et,sa toux se réveiller plus forts, ses forces diminuer un peu , et sa santé générale s'affaiblir; puis, dans les intervalles de ses plus grandes fatigues, sa constitution et sa santé reprenaient le dessus, et de nouveau il devenait bien portant. En sortant du service il se fit perruquier, vécut dans de, très bonnes conditions hygiéniques; et dès-lors, pendant fort long-temps , une santé constamment très bonne, quoique moins robuste, nous disait, que celle qu’il avait avant d'être militaire, vint remplacer les alternatives de santé chancelante et de bonne santé qu'il avait eues pendant sa carrière imilitaire. À quarante ans, il eut une fluxion de poitrine caractérisée par un point de côté à droite; mais il s'en releva très bien, et continua de jouir d’une bonne santé jusqu’à l'âge de 52 ans. À cette époque , la perte de sa femme, et avec elle de toute sa fortune et de toutes ses affections, lui occasionnèrent de violents chagrins. Ces chagrins eurent une influence très grave sur sa santé ; car, dès ce moment ,ses forces s'affaiblirent, sa santé devint languissante, il maigrit, et ces symptômes firent de rapides progrès, malgré les bonnes conditions hygiéniques dans lesquelles, d'ailleurs, il vivait. Bientôt, il éprouva , à peu près chaque soir , un état de fatigue très grande , de malaise général, de gêne dans la poitrine, d’accablement, de taciturnité, de tendance à pleurer, d'étouftement, d’inquiétude morose ; et, au bout de quelques instants de durée de cet état particulier, survenaient des frissons, puis de Ja chaleur et de
DES CONDITIONS ANTIHYGIENIQUES. 505 la sueur qui se prolongeaient dans la nuit, au milieu d’un sommeil très agité, rempli de rêves fort pénibles, et fort souvent interrompu par la toux. L'appétit était presque insatiable, les digestions se faisaient bien, les selles étaient régulières. Au mois de janvier 1857, c’est-à-dire trois mois avant son entrée à l'hôpital , il eut une fluxion de poitrine, caractérisée, comme la précédente, par un point de côté à droite et par de la fièvre. Depuis cette époque, tout l'ensemble symptomatique que je viens de passer en revue s'était beaucoup aggravé , et, sur la fin de janvier, uue hémoptysie de médiocre abondance , mais de plusieurs jours de durée, était venue s'y joindre. Au moment de l'entrée du malade à l'hôpital, nous constatâmes tous les sigres généraux que je viens d'indiquer , et tous les signes locaux les plus caractéristiques d’une infiltration tuberculeuse encore à la première période, mais fort confluente, plus considérable dans le poumon droit que dans le poumon gauche. Le malade sortit de l'hôpital le 14 avril de la même année.
:. Depuis long-temps Mahut était sous l'influence d’un état
morbide général , qui revêtait la forme d’un commencement de cachexie tuberculeuse, mais qui, très lent à se développer, inégal dans son degré et dans ses apparitions, comme les causes qui l’avaient déterminé et qui l’entretenaient , ne se dessinait que d’une manière incomplète, vague et interrompue. Des rhumes nombreux mais passagers, des fatigues assez grandes mais non continues, des privations, l'influence du froid et de l’humidité, mais agissant à certaines époques seulement: telles étaient les causes qui avaient déterminé cette manifestation de mouvements morbides, légers dans leurs formes, mobiles dans leur degré et même dans leur existence. L’excessive résistance de la constitution sur laquelle ces causes agissaient, a dû contribuer pour beaucoup à en modérer les effets. Puis, ces causes cessent, la santé du malade reprend son équilibre mais non pas sa force primitive, une première fluxion de poitrine disparaît sans laisser de trace sur la santé ; mais, tout-à-coup, le malade est assailii par de violents chagrins , et, dès ce moment, des mouvements morbides éclatent, intenses et rapides, la cachexie tubercu-
leuse se développe et après elle la phthisie pulmonaire. Une seconde fluxion de poitrine est suivie d’an accroissement rapide dans les symptômes locaux et généraux. La funeste influence des chagrins , des passions tristes, sur le développement et la marche de la phthisie, ne peut être plus manifeste que chez le malade de cette observation.
VIIT- OnservATION, — Phthisie pulmonaire causée par l’onanisme, et, plus tard, influencée dans sa marche par une mauvaise nourriture et une habitation malsaine.
Ernestine Dupuis ,; jeune couturière de 18 ans, d’une constitution médiocrement forte, mais bien régulièrement développée, à poitrine bien faite, à peau blanche et délicate, d’un tempérament lymphatique et un peu nerveux , entra à l'hôpital de la Charité, le 14 mars 1857 (salle Ste-Marthe, n° 10, service de M. Andral).
Son père, d'une constitution forte , toujours bien portant, était mort d'accident. Sa mère, âgée de 58 ans, jouissait orainairement d’une bonne santé, quoique d’une complexion un peu délicate. Son frère était mort à quatre ans de la rougeole.
Jusqu'à l’âge de huit ans, Ernestine Dupuis, élevée à la campagne, bien nourrie, vivant dans un air pur, dans une habitation saine, s'était toujours très bien portée ; à cet âge, on l’envoya habiter Paris. À peine y fut-elle arrivée, qu'elle contracta la funeste habitude de l’onanisme. À quinze ans, époque à laquelle ses règles parurent pour la première fois, ses passions se montrèrent plus vives, plus impérieuses, et depuis ce moment jusqu’à son mariage, qui eut lieu à seize ans, elle chercha, avec plus d'abandon encore que jusque là, à les éteindre dans le vice dont elle avait contracté l'habitude.
Deux mois environ après s'être livrée à l'onanisme, elle sentit ses forces s’affaiblir, sa santé diminuer , son activité vitale ordinaire être remplacée par un état de mauvaise disposition générale, de mollesse, de langueur maladive. Bientôt, ces premiers phénomènes prirent un caractère plus prononcé; un sentiment de pesanteur, de chaleur, d’endolorissement se manifesta à l’épigastre; de la fièvre se joignit aux symptômes précédents; fièvre d’abord vague, irrégulière, inconstante, puis plus prononcée, plus régulière dans sa forme et plus continue. Un rhume assez intense se développa, se prolongea longtemps, disparut incomplètement, pour reparaître ensuite à propos de causes fort légères, et enfin ce rhume resta presque continuel depuis
DES CONDITIONS ANTIHYGIÉNIQUES. 505
cette époque, accompagné d'une toux qui suivit à peu près la même marche que lui, et d'une expectoration d'abord salivaire, puis muqueuse, et plus tard mêlée de petits grumeaux blanchitres, épais, opaques, mais jamais hémoptoïque. Un point de côté à droite suivit de près le premier rhume. À onze ans, un nouveau point de côté qui, malgré une saignée et une application de sangsues, persista deux mois, marqua le commencement d'une nouvelle période, pendant laquelle les symptômes précédemment indiqués devinrent beaucoup plus intenses À quatorze ans, un nouveau point de côté à droite fut le signal d’un nouvel accroissement dans ces symptômes : la toux, les rhumes, la faiblesse générale, le sentiment de détérioration de la constitution, les symptômes fébriles, devinrent beaucoup plus marqués ; la malade maigrit sensiblement, elle commenca à éprouver un sentiment d’oppression, de gène à respirer, et ce sentiment resta toujours plus prononcé dans le côté droit de la poitrine. Mais, loin de renoncer à ses habitudes vicieuses, elle ne fit que s’y livrer avec plus de passion. De 15 à 16 ans, l'écoulement menstruel fut régulier ; à partir de 16 ans, époque de son mariage, il devint irrégulier, puis resta trois mois sans paraître, puis reparut pour disparaître enfin tout-à-fait. Ce moment fut le signal d’une nouvelle aggravation dans les symptômes de cachexie tuberculeuse et de fièvre hectique éprouvés jusque là par la malade, d'autant plus, qu'à peu près à cette époque, Ernestine Dupuis eut à subir l'influence‘ d’une nourriture malsaine et d’une habitation étroite et mal aérée.
Au moment de son entrée, nous constatämes, sous la clavicule droite, les signes de la phthisie au deuxième degré; dans le sommet gauche de la poitrine, les signes d’une infiltration tuberculeuse assez confluente, mais encore au premier degré. Le 3 avril elle voulut sortir de l'hôpital ; on entendait alors un peu de respiration caverneuse dans le sommet droit de la poitrine. Dans les premiers jours de juin, la malade rentra dans notre salle avec tous les signes de cavernes fort étendues dans les deux sommets de la poitrine. Elle conserva jusqu'à la fin toute sa connaissance, et mourut le 2 juillet, après une longue et douloureuse agonie , dans laquelle elle nous offrit le triste spectacle d’une lutte contre la mort pleine d’angoisse et de désespoir.
A l'autopsie nous trouvâmes les deux poumons infiltrés d’une quantité tellement considérable de tubercules, sous forme exclusivement miliaire, qu'ils représentaient tous les deux, dans la plus grande partie de leur étendue, une masse absolnment compacte.
L'infiltration tuberculeuse était très irrégulièrement disséminée dans les divers points du poumon. Les deux sommets étaient tout creusés de cavernes, les unes grandes, les autres petites. A la base était une épaisse couche de granulations ramollies, tandis que vers le milieu du poumon , les tubercules étaient généralement à l’état de crudité.
Le tissu du foie graissait un peu le scalpel ; l'iléon offrait, dans une assez grandé étendue, une éruption de granulations tubercaleuses, réunies cà et là en larges plaques, les unes à l’état de crudité, d’autres ramollies, quelques-unes commençant à s'ulcérer. Aucune trace de péritonite, ui ancienne ni récente, ne se remarquait sur aucun point de l'abdomen. Aucun des autres viscères abdominaux n'offrait de trace de tubercules.
L'influence d’une mauvaise alimentation n’est venue se joindre que fort tard à l'influence de l’onanisme; aussi, l’altération tuberculeuse de l’iléon était-elle beaucoup moins abondante et beaucoup moins avancée que celle des poumons, beaucoup moins abondante et beaucoup moins prononcée que celle qui s’est développée sur l'intestin de plusieurs de nos malades, chez lesquels l'influence d’une mauvaise alimentation avait été une des premières à se montrer. |
Il existe un rapport tellement intime entre ie moment où s’est développée la passion de l’onanisme, et l’époque de la vie à laquelle se sont manifestés les premiers symptômes de laltération de la constitution, entre la continuité, l’accroissement de la cause et la persistance, l’aggravation des effets, qu’on ne peut douter que la cachexie tuberculeuse et par suite la phthisie pulmonaire n’aient été causées, chez cette malade, par la funeste passion à laquelle elle s’est abandonnée. |
Ici, comme dans les observations précédentes, nous voyons la disposition aux rhumes et à la toux, suivre de près le développement de la cachexie tuberculeuse, puis être suivie elle-même de fluxions de poitrine qui ont été le signal d’une nouvelle aggravation des symptômes. Comme
DES CONDITIONS ANTIHYGIÉNIQUES. 507
dans quelques-unes des observations qui précèdent, nous voyons Ja menstruation subir l'influence de la cachexie tuberculeuse, diminuer, devenir irrégulière à mesure que la Cachexie se développe davantage, et enfin, à une époque où selon toute apparence des tubercules se sont développés dans les poumons, cesser tout-à-fait.
X° OservATION. Phthisie pulmonaire causée par des habitudes d’ivrognerie et des excès vénériens.
Alexandre Delton, âgé de 38 ans, marchand brocanteur, né à Paris, fut admis le 17 mars 1837 à l'hôpital de la Charité ( n° 35 de la salle St-Louis, service de M. Andral).
Delton offrait tous les caractères de la constitution la plus robuste et du tempérament le plus sanguin : membres très forts, très musclés, tête volumineuse, poitrine large, peau brune, ferme , épaisse, éélibis/ cheveux noirs, embonpoint développé.
Son père, petit, mais robuste comme lui, avait 70 ans et se portait parfaitement bien. Sa mère était morte à 51 ans, il ignorait de NS maladie.
A 14 ans, Delton commenca à se livrer aux plaisirs vénériens. De 4 à 34 ans , il s'y livra avec beaucoup d’excès, et resta pendant cette longue période dans une débauche continuelle. L’extrême fréquence du coït formait le caractère de ces excès. La passion de l'ivrognerie, portée au plus haut degré, vint se joindre bientôt à la passion précédente. Depuis 20 ans, nous disait-il au moment dé notre examen, il n'avait pas cessé d’être ivre. À 34 ans il tomba dans l'impuissance , et cessa par cette cause ses excès vénériens. Mais sa passion pour le vin et les liqueurs, qui avait commencé à 18 ou 20 ans, augmenta en proportion , et il regagna, disait-il, par l'ivrognerie , le temps qu’il ne pouvait plus employer à la débauche.
Jusqu'à l'âge de 28 ans, sa santé s'était parfaitement soutenue. Jusquelà il n'avait jamais eu ni toux, ni rhume, ni fluxion de poitrine, ni aucune autre maladie, même légère. À cette époque, 4 ans après ses premiers excès, peu de temps après s'être mis marchand en plein air, parlant et criant toute la journée, 1l commenca à tousser et à s'enrhumer. La toux et les rhumes se perpétuèrent, éprouvant de temps en temps, en été comme en hiver, des recrudescences assez fortes et toujours lentés à disparaître. Cependant, sa constitution, ses forces, quoique affaiblies, n’éprouvèrent pas encore de détériora-
tion bien sensible. Mais, après une longue période passée dans cet état de santé chancelante et de rhumes presque continuels, vers l’âge de 56 à 57 ans, Delten avait senti sa santé, ses forces, sa constitution faiblir beaucoup: du malaise, de l’inaptitude et une impuissance inaccoutumée au travail, du dérangement dans les selles, un peu d'amaigrissement , étaient survenus; puis , les rhumes et la toux avaient augmenté de force et de fréquence, la voix s'était altérée ; des douleurs pleurétiques, fixées tantôt sur le côté droit. tantôt sur le côté gauche, avaient été le signal d'un accroissement dans ies symptômes généraux ; un sentiment de difficulté de respirer, de gêne dans l’intérieur de la poitrine, était venu s’y Joindre; puis, des douleurs de ventre, des alternatives de dévoiement et de constipation avaient remplacé les alternatives de selles régulières et de constipation qui avaient eu lieu d'abord; et, graduellement, le malade était tombé dans l’état où nous le trouvâmes au moment de son entrée à l'hôpital. Nous constatâmes alors les signes les moins douteux d’une infiltration tuberculeuse considérable du sommet des poumons : bruit inspiratoire beaucoup diminué; bruit expiratoire beaucoup augmenté et occupé par du timbre bronchique ; râle de craquement sec : bronchophonie très distincte ; son très obscur; vibration vocale beaucoup diminuée; régions sous-claviculaires, la droite surtout, considérablement affaissées ; régions antérieures et supérieures de la poitrine aplaties ; sommet droit de la poitrine plus petit que le sommet gauche (fait constaté par la mensuration )}; mouvements partiels des côtes moindres au-dessous de la clavicule droite que de la gauche; sensation bien distincte, de la part du malade,d’une respiration plus gênée, plus difficile dans le côté droit de la poitrine que dans le côté gauche.
Pendant le séjour du malade à l’hôpital, les symptômes locaux et généraux de son affection s'aggravèrent beaucoup ; le 12 juin, jour de sa sortie, on constatait sous la clavicule droite tous les signes d'un commencement de cavernes pulmonaires. Aucun doute ne pouvait être élevé sur l'existence d'une phthisie pulmonaire, qui commencait à effectuer sa troisième période. |
Jamais Delton n'avait été soumis à d’autres influences antihygiéniques que celles qu’on vient de voir.
Chez le malade de cette observation, les signes de l’altération de la constitution et du développement de la cachexie tuberculeuse ne sont devenus bien sensibles que quatre ans après le commencement d’action des influences antihvgié-
DES CONDITIONS ANTIHYGIÉNIQUES. 509 niques; et, pendant long-temps, celte altération de la constitution ne s’est développée que très lentement. Doit-on attribuer ces résultats à l'extrême résistance de la constitution primitive du malade? cela est probable; car nous avons vu les mêmes effets, nés sous l’influence de causes les mêmes ou analogues, se développer avec une très grande rapidité chez plusieurs de nos malades à constitution primitivement faible et à tempérament lymphatique.
Une excitation particulière était entretenue sur le système digestif par des habitudes d’ivrognerie; aussi, le trouble des fonctions digestives est-il un des premiers phénomènes qui aient apparu , et un de ceux qui ont été le plus prononcés tendant le cours de la phthisie de notre malade.
Xe Ossenvarton, — Phthisie pulmonaire el rénale, causée par des excès veéner iens,
, Un étudiant en médecine du département de PAin, Gust. D., agé de 31 ans, vint à l'hôpital de la Pitié ( n° #1 de la salle Saint- Léon, service de M. Andral), le 29 février 1836, se faire traiter d’une affection de la moelle.
Sa constitution primitive avait été extrèmement forte : taille de 5 pieds 6 pouces; poitrine large; système osseux bien développé en épaisseur; muscles épais et puissants; système pileux abondant et châtain-noir; peau blanche, mais ferme, colorée, élastique; en un mot, constitution presque athlétique, tempérament sanguin et nerveux tout à a fois.
Son pére, d'une très forte constitution, d'une santé robuste, vivait encore , était et avait toujours été bien portant. $a mère, d’une constitution également très forte, d'un tempérament très sanguin, jouissait d’une parfaite santé Son frère et sa sœur, robustes, bien constitués, étaient tous deux très bien portants.
Jusqu'à l’âge de 14 ans, Gust. D. avait toujours été très fort, très agile, très bien portant et dans un état d’embonpoint plus qu'ordipaire. À 14 ans il entra au collège, y resta jusqu’à 22 ans, et, pendant toute cette longue période de temps, se livra avec'beaucoup d’excès à la masturbation, Un an après avoir contracté cette habitude
dégradante, c'est-à-dire à l'âge de 15 ans, il s'apercut d’un commeu cement d'affaiblissement dans sa santé et d'altération dans sa constitution. Trois ou quatre ans après, des douleurs vives, premiers symptômes de l'affection de la moelle qu’il eut ensuite, se firent sentir dans la région dorsale inférieure de la colonne vertébrale, augmentant à chaque nouvelle masturbation, diminuant et quelquefois disparaissant dans l'intervalle, mais pour reparaître plus vives quard il renouvelait ses excès. À partir de l’âge de 20 ans, il se livra au coït ayec la même passion et avec un esprit de débauche qui ne fit qu’augmenter depuis cette époque. Ses excès avaient moins pour caractère la fréquence du coïit que la violence, que l'extrême passion avec lesquelles il s'y livrait, et l'état de désordre nerveux qui accompagnait et suivait l'acte vénérien. Un jour, cet état de trouble nerveux fut porté jusqu'à la perte de connaissance.
Ces débauches le jetèrent dans un état d'excitation cérébrale extrêémement pénible ; les moindres impressions provoquaient chez lui, ou une extrême sensibilité, ou une extrême colère. Ses facultés intellectuelles baissèrent considérablement, et sa constitution physique subit, avec sa santé, une dégradation toujours croissante. Pendant toute une année. 1l chercha à échapper a ses souvenirs, à ses réflexions, en s’entretenant dans un état continuel de torpeur par de fortes doses de laudanum. Enfin, peu de temps avant son entrée à l’hôpital,donnant tout-à-coup une autre direction à ses passions, il se livra avec ardeur à des études d'autant plus pénibles pour lui, que le sentiment de l'impuissance était sans cesse aigri par celui du regret. Il chercha par beaucoup de moyens à vaincre cette impuissance, il s’imposa luimême des veilles fréquentes, et prolongées quelquefois pendant toute la nuit; pour tenir en éveil ses facultés engourdies; il prit jusqu’à sept et huit tasses de café noir par jour. Cette excitation factice du système nerveux, cette tension continuelle et chagrine de l'esprit, aggravèrent beaucoup l'état de sa santé, déjà si profondément altérée par ses premiers excès et par les maladies qui en avaient été la conséquence. En effet, de 20 à 29 ans, il avait eu quatre maladies vénériennes, dont une seule avait été traitée avec un peu de soin , et dont les autres avaient été à peu près abandonnées à ellesmêmes. À 26 ans, de violentes douleurs ostéocopes et des exostoses survenus à la suite de ces douleurs, l’obligèrent de subir, pendant 8 mois consécutifs, à l'hôpital du Gros Caillou, un traitement qui le guérit de ses accidents syphilitiques, mais qui le laissa dans un état de faiblesse et de maigreur extrêmes. Ce ne fut qu’au bout de quatre mois de repos et de l’usage des eaux de Bagnoles
DES CONDITIONS ANTIHYGIÉNIQUES. 511 qu'il reprit des forces, de l’embonpoint et un état d'assez bonne santé, comparativement aux années précédentes. Il avait cessé depuis quelques années sa vie de débäuche. Néanmoins, à l’âge de 30 ans, c'est-à-dire un an avant son entrée à l'hôpital, à la suite d’une douleur pleurétique très vive accompagnée de fièvre, qui se porta alternativement sur le côté droit et sur le côté gauche de la poitrine, sa santé , sa constitution et ses forces subirent un ‘décroissement notable et assez rapide; c’est à partir de cette époque surtout que se mañifestèrent les premiers symptômes que j'ai décrits sous le nom de fièvre hectique (voyez chap. VI), et les signes de son affection de la moelle, tels que : douleur vive dans la région dorso-lombaire de la colonne vertébrale, constipation opiniâtre, engourdissement, secousses convulsives, puis paralysie incomplète des membresinférieurs, difficulté d’uriner, séjour de l'urine dans la vessie ; enfin, déviation latérale, d'un demi-pouce d'étendue, de la région dorso-lombaire de la colonne vertébrale.
Gust. D... n'avait jamais subi d’autres conditions antihygiéniques
que les excès vénériens et les maladies vénériennes dont je viens de retracer le tabléau. Je l’interrogeai sur toutes les circonstances qui pouvaient avoir quelque rapport direct ou indirect avec la phthisie pulmonaire : jamais il n’avait eu aucun des symptômes des affections scrofuleuses; jamais de maladies de la peau ; jamais de toux ni de rhumes ; jamais de fluxion de poitrine, excepté celle qu'il éprouva un an avant son entrée à l’hôpital ; jamais d'hémoptysies. Sa nourriture avait toujours été saine et abondante et son habitation salubre, jamais il n'avait été exposé à des fatigues excessives du corps; jamais non plus il n'avait eu la passion du vin. Pendant une période de six ans, durant laquelle il avait été militaire; il n'avait fait que des excès vénériens. |
Après un mois de séjour à l'hôpital, après une aggravation successivement croissante et rapide, des symptômes de son affeclion de la moelle, et des symptômes fort graves qu'il éprouvait aussi du côté des voies urinaires, Gust. D. tomba dans le dernier degré de marasme, et mourut le 24 mars.
À l'autopsie, nous trouvâmes les deux poumons adhérents à la plèvre pariétale par des brides celluleuses de très ancienne formation, dispersées çà et là sur la surface du poumon. L’adhérence du sommet des deux poumons avec le sommet de la cavité thoracique était plus générale et plus immédiate. Dans l'épaisseur de chacun de ces deux sommets de poumons, se trouvaient épars des noyaux de matière tuberculeuse, les uns convertis en cavernes de peu détendue, d’autres
crus et comme frais, d'autres un peu blancs et desséchés, d’autres enfin convertis en une sorte de matière plâtreuse dans quelques ‘ points, crétacée dans quelques autres Autour des noyaux de matière plâtreuse, et surtout de matière crétacée, le tissu pulmonaire était induré; cette induration était fort peu sensible autour des noyaux formés par de la matière tuberculeuse desséchée. Dans le reste de leur étendue, les poumons étaient sains et n'offraient aucune trace de tu-
bercules. A l'exception de l'appareil urinaire, aucun des viscères ab-
dominaux n’offrait d’altération digne d’être notée. La substance corticale des reins était parsemée d’une infinité de petits points blanchàtres , du volume d’une tête d’épingle, qui n’étaient autre chose que de petites granulations tuberculeuses ramollies et prêtes d'entrer en suppuration. La muqueuse de la vessie, de l’uretère , de l'urèthre, était considérablement épaissie, fendillée, d’une teinte brunätre et grisätre, tombant en détritus dans quelques points. Aucune trace d'infiltration tuberculeuse n'existait dans l'intestin ni dans aucun autre organe de l’économie.
Ramollissement pulpeux, très considérable , de la portion dorsolombaire de la moelle épinière. Epaississement et induration considérables de la partie correspondante de ses membranes. Un peu d’érosion de la partie correspondante des anneaux vertébraux. Aucune trace de tubercules dans ces parties.
Nul doute que, chez ce malade, la phthisie pulmonaire fût acquise et non héréditaire. Nul doute que les excès vénériens auxquels il s’est livré n'aient été la cause première de sa phthisie. C’est un an après le commencement d’action de cette cause, que ses premiers effets, c’est-à-dire les premières traces de l’altération de la constitution , se sont montrés. Plus tard, cette altération de la constitution s’est accrue en raison directe du degré d'activité et de persistance des excès vénériens. À differentes époques elle a paru se ralentir,en raison même de l’assoupissement des honteuses passions qui en étaient la source. La vie du malade est ainsi marquée par certaines époques, dans lesquelles l'accroissement des symptômes a suivi de plus ou moins loin l’accroissement relatif des influences morbides; or, ces mêmes époques semblent être représentées, sur le poumon , par les éruptions tubercu-
DES CONDITIONS ANTIHYGIÉNIQUES. 013 leuses, de dates évidemment différentes, qui s’y sont trouvées à l’autopsie. L’une de ces éruptions avait parcouru toutes ses périodes et était arrivée à l’état de cavernes; l’autre, dont la date paraissait plus ancienne, avait suivi une marche opposée, et le dépôt tuberculeux qui en avait été le résultat, passant par des degrés successifs de dessiccation et de trans. formation plätreuse et crétacée, semblait obéir à un mouvement rétrograde, et être le siége d’un travail de disparition. Peut-être, probablement même, si le malade eût cessé sa vie de débauche après l’époque où s’était produite cette éruption tuberculeuse, l'élément local de la phthisie pulmonaire passant par les transformations successives que j'ai décrites au chap. XVI, $ 3, aurait-il fini par disparaître entièrement, et le malade serait-il guéri de sa
phthisie pulmonaire. Une pleurésie droite et gauche, dont le développement paraît avoir été beaucoup influencé par la cachexie tuberculeuse générale, est devenue cause accélératrice du travail de tuberculisation sous l'influence duquel elle avait pris naissance, et, selon toute apparence, a provoqué l’une des dernières éruptions tuberculeuses. Jamais aucune trace de toux ni de rhume n’a été observée chez ce malade, même à l’époque où s’exerçait l'influence de Ja cachexie tuberculeuse, même à l’époque où l’on ne peut douter que des tubercules existaient dans les poumons; preuve qu’une plthisie pulmonaire peut être effectuée, même dans son élément local, sans qu'il v ait ni rhumes ni toux. L'appareil génito-urinaire est , de tous les appareils de l'économie, celui sur lequeldevaients’exercer le plus directement les influences funestes sous lesqielles se plaçait le malade; aussi, est-il sans contredit celui qu’on a trouvé le plus profondément altéré au moment de l’autopsie. L’allération des reins était de nature tuberculeuse.
Il faut que les influences sous lesquelles cette formation tuberculeuse a pris naissance aient eu une action bien puis-
sante et bien spéciale, pour déterminer ainsi une sécrétion morbide d’une nature si particulière, chez un individu qui en était si éloigné par sa constitution et ses conditions d’hérédité , et sur un organe où cette production morbide ne se montre qu’assez rarement. Il faut que la sécrétion tuberculeuse ait une tendance bien prononcée à s'établir sur le poumon, pour que cet organe en soit devenu le siége sans qu'aucune excitation locale y ait appelé le travail de tuberculisation (1;; à moins, toutefois, qu'on ne veuille considérer comme capable: de cette influence, l’état de trouble respiratoire qui accompagne ordinairement l'acte du coït. xnfin, faisons observer que le système digestif qui, dans aucun temps de la vie du malade, n’a été le siége d'aucune excitation directe, sur la fonction duquel aucune atteinte immédiate n’a porté, ne nous à présente à l’autopsie aucune trace de tuberculisation, tandis que nous l'avons vu être infiltré de tubercules, au même degré que les poumons, chez des malades qui comptaient une alimentation malsaine parmi les conditions antihygiéniques sous l'influence desquelles était née leur cachexie tuberculeuse. L’altération de la moelle et de ses membranes, examinée avec beaucoup de soin, n’a rien présenté qui puisse faire penser qu’elle était de nature tuberculeuse.
(1) Il est présumable que des tubercules existaient déja dans les pou-
mons, quand sont survenus les points de côté que le malade a ressentis un an avant sa mort.
PAR L'APPAR. RESPIRATOIRE. (AUSCULTATION.) d15
