RECHERCHES SUR L'AUSCULTATION DES ORGANES RESPIRATOIRES

me mréésnte comment

En 1816, l’immortel Laënnec ouvrit à la science du diagnostic une nouvelle carrière. Dès l’abord, il sut en mesurer toute l’étendue : plus tard , son courage d’observation, qui égalait la facilité et la justesse de son esprit, en parcourut presque tous les détours. En fort peu de temps il eut réuni autour de lui d'immenses matériaux ; et au milieu de cet assemblage de faits si nouveaux Î si multipliés, si variés entr’eux, mais dont l'exactitude de ses sens lui assurait la valeur , il fit pénétrer la lumière de l’analyse. Les faits semblables furent rapprochés, leurs rapports furent saisis ; une chaîne commune les réunit ,

l’ordre succéda à la confusion, la science s’empara de ‘ce qui avait semblé d’abord n’être qu’un objet de curiosité, et l’auscultation fut créée. Le même élan qui avait entraîné Laënnec entraîna d’autres hommes à ses côtés et après lui. A ses côtés, M. Andral, inspiré par la même prévoyance de l'avenir, animé de la même force, atteignit le même but. Quelquefois même Laënnec sembla s’irriter de ce trop grand voisinage; mais cette faiblesse passagère ne fit que tourner au profit de la science, en lui inspirant | peut-être une activité plus grande encore. Des hommes semblables à ceux-ci s’engagèrent bientôt dans la même voie : des sens exacts et bien dirigés, un jugement droit appliqué à l'analyse des faits, confirmèrent les résultats de Laënnec, et pénétrèrent même un peu au devant de lui. Des observateurs d’une trempe variée se mélérent aux précédents, entraînèrent dans diverses directions cette nouvelle partie de là science ; et l’auscultation, déjà grande en sortant du berceau, fertile dès sa naissance , fut accueillie de toute part avec l’empressement et l'unanimité réservés pour les chosés vraies. Quelques esprits , toujours lents à suivre les progrès de leur siècle, ordinaiment rebelles à toute découverte , obéirent là comme ailleurs à leur instinct d’opposition ; mais leur conversion, qui ne pouvait tarder , ne fit que rendre hommage à l’auscultation, ou bien la nouvelle science passa facilement par-dessus cet obstacle.

Mais une si grande distance n’avait pu être franchie en aussi peu de temps, sans quelques écarts et sans quelques oublis. L'esprit, tout plein de la marche et du but, n’avait pas pris le temps de bien réfléchir sur son point de départ ; entraîné par la force des choses, distrait par le nombre et la variété des phénomènes, il avait

INTRODUCTION. | 3 négligé sur sa route quelques éléments importants du problème, et sa solution devait par là se trouver incomplète Sous quelques points, inexacte sous quelques autres. D'ailleurs, dans ce mouvement rapide, on n'avait pu que difficilement conserver de tous les rapports des faits une impression également vive, et il avait été impossible de s’élever à la connaissance de toutes les lois qui les régissent.

Long-temps Laënnec, exerçant autour de lui cette puissance invisible de fascination qui s'attache: au génie, avait maintenu dans les limites mêmes qu'il lui avait tracées, la science de sa création entrainé par le mouvement qu'il avait communiqué, on continuait d’aller dans la voie qu'il avait suivie, sans trop songer aux principes qui l'avaient dirigé, sans chercher à étendre ni même à analyser ces principes, Depuis quelque temps, cependant, ceux mêmes qui appartenaient à ce premier mouvement, et surtout quelques hommes nouveaux > Ont repassé sur la route de Laënnec, et ont pu surprendre quelques faits utiles, que sa préoccupation et la rapidité de sa marche l'avaient empêché d’apercevoir. | |

Voué depuis plusieurs années déjà , par position et par goût , à l'étude approfondie des faits cliniques, je fus séduit par la carrière de Laënnec dès que je l’abordai ; je me mis à la parcourir avec le même zèle que si j'eusse été le contemporain et l'élève de cet illustre maître. Je le fs dans un triple but : 1° d'arriver plus vite et plus complétement à l'application pratique des découvertes de Laënnec, en retrouvant par moi-même tous les faits qu’il avait indiqués ; 2° de les soumelire, un à un, à une analyse sévère pour en reconnaitre la valeur exacte; 39 d'étendre, s’il était possible, le domaine de ces faits. Avec des sens dégagés de

prévention et bien exercés, avec un esprit libre de toute impression communiquée et de tout intérêt personnel, on pouvait espérer d'atteindre ce but. J'essayai de me placer dans ces conditions. Je cherchai d’abord, au contact des hommes spéciaux sur cette matière, à donner à mes sens cette délicatesse et cette exactitude d’observation dont ils avaient besoin pour marcher seuls ensuite ; à l'exemple de ces hommes, je m’attachai à faire passer toujours le travail des sens avant le travail de l'esprit, et à dominer l’un et l’autre, par cette faculté précieuse de l’attention,qui, en surveillant leurs opérations , est le garant de leurs résultats. Placé assez loin de la sphère d’activité de Laënnec, pour rester libre de l'influence qu’il exerça autour de lui, je pus, en réfléchissant sur la voie qui était à parcourir, voir ce qui avait été fait, reconnaitre ce qui restait à faire, et régler ainsi à l’avance le but et les moyens. Ma position d’interne dans les hôpitaux, l’amitié de mes mattres, en mettant à ma disposition un grand nombre de malades , me rendaient facile ce genre de recherches. Ce fut au commencement de 1835, à l’Hôtel-Dieu, que je commençai à exécuter mon plan de travail. L’anatomie pathologique , inséparable de la symptomatologie, en faisait partie essentielle.

I. En écoutant avec soin le bé de Ja respiration chez des individus à poitrine saine et bien conformée , je fus étonné d’entendre deux bruits, au lieu d’un seul indiqué par Laënnec. Je confirmai cependant l'exactitude de ce premier résultat, et je vis que, dans l’état normal, l’inspiration d'une part, l'expiration de l’autre , étaient accompagnées chacune d’un bruit bien distinct ; seulement, ce dernier était beaucoup plus faible que l’autre. Sa faiblesse comparative, jointe à une singulière distraction des sens,

INTRODUCTION. 5 de la part d’un homme qui les avait si exercés, l'avait fait méconnaître; tandis qu’un retour fâcheux de l'esprit sur les sens avait perpétué l’erreur. Laënnec dit (1) : « Si l'on applique sur la poitrine d’un homme sain lestéthoscope dégarni de son obturateur , on entend pendant l’inspiration et l'expiration un murmure léger, mais extrêmement distinct, qui indique la pénétration de l'air dans le tissu pulmonaire et son expulsion. » Ainsi, Laënnec signale, en termes parfaitement explicites, la production du bruit pendant les deux temps; il répète lui-même que ce bruit accompagne , d’une part la pénétration, d’autre part l’ex- , pulsion de l'air. Pour quiconque a analysé ces deux bruits et a reconnu leur isolement l’un de l’autre, il est évident par ces paroles que loreille de Laënnec les a entendus tous les deux ; mais son esprit n’en a perçu qu’un, et dès ce moment le sens a subi l'influence fâcheuse qui accompagne ordinairement tout jugement préconçu. Sa faculté d'attention s'était endormie sur ce point, et elle ne s’est plus réveillée. Plusieurs autres circonstances, l’analogie du larynx à propos duquel on étudie les deux bruits, l’auscultation à distance qui les analyse également tous les deux, la physiologie, la physique même, et surtout l'étude des bruits morbides, dans laquelle on rencontre quelquefois un bruit d'expiration si développé, auraient dû le remettre sur la voie. Mais non ; il a passé à côté du fait sans jamais l’apercevoir , et ce n’est qu'après de longues années, ce n’est qu'après la mort de Laënnec et l’espèce d’affranchissement qui en est résulté , que l’on s’est aperçu de l’erreur. Singulier exemple du despotisme que l'esprit peut arriver à exercer sur les sens, comme aussi de cette mystérieuse domination qu’un homme de génie

(1) Voy. Auscult, méd,, édition d'Andral; vol. 4, p. 69.

exerce sur tout ce qui approche de plus près $a sphère d'activité !Ilest curieux de voir comment M. Mériadec Laënnec , obéissant sans s’en douter à cette influence, a traduit (1) ce passage de Laënnec : il en a fait disparaître ce qui appartenait aux sens, et n°y a laissé que ce qui appartenait à l'esprit : « La pénétration de l’air dans l'appareil respiratoire est accompagnée d’un murmure 16ger que l’on perçoit distinctement à l’aide de l’auscultation et qui constitue ce que l’on appelle le bruit respiratoire. » Ti

J'avoue qu'avant de me placer sous le point de vue d'observation que j’exposais un peu plus haut, j'avais lu bien des fois cette phrase de Laënnec sans y trouver rien de choquant, et que, comme lui, comme tout le monde, je n’avais entendu ou du moins perçu qu’un seul bruit, ce bruit qu’on appelait et qu’on appelle encore si généralement bruit respiratoire. Il a fallu que je séparasse, avec réflexion et en quelque sorte avec violence, le travail des sens de celui de l'esprit, pour que je sortisse de l’erreur commune. Alors seulement, à une nouvelle lecture, j'ai compris toute la valeur de ce passage de Laënnec. |

Dans sa séance du 27 février dernier, l’Académie de médecine nomma une commission pour l’examen de diverses recherches dont je lui avais donné communication: il fut facile à ceux de Messieurs les commissaires qui vinrent au rendez-vous, d'entendre distinctement les deux bruits respiratoires normaux et d'apprécier les divers caractères de chacun d’eux; cela fut d'autant plus facile à l’un de ces Messieurs surtout, M. Andral, que déjà, depuis assez long-temps, il avait par lui-même constaté la

(1) Ouvrage cité, p. 76.

vérité du fait, chez les malades de ses salles qui servaient à mes recherches.

Si l’on descend dans l’analyse des deux bruits de la respiration, et si on met le résultat de cette analyse en face de ce qu'a écrit Laënnec sur le bruit respiratoire, il est évident que ce qu'il appelait de ce nom, soit dans l’état normal, soit dans l’état morbide, s'applique au bruit de l’inspiration, et que le bruit de l’expiration est celui qu’il a méconnu.

On peut donc, par le moyen de ce transport, conserver dans la voie nouvelle où nous nous plaçons à peu près tout ce qu’a écrit Laënnec. Tout est juste, ou à peu près tout, si on lapplique à l'inspiration ; mais on voit aussi que toute une moitié du domaine de l’auscultation est restée inculle : peut-être même pourrait-on dire plus d’une moitié ; car non-seulement l’un des deux bruits de la respiration est resté inapprécié, mais le rapport naturel entre ces deux bruits, et tout ce qui peut se rattacher au trouble de ce rapport, comme au trouble de l'expiration, est resté aussi inaperçu. La négligence de ces deux choses à pu même quelquefois engager dans quelques erreurs que nous aurons à indiquer. Heureusement beaucoup des faits particuliers et des faits généraux que Laënnec avait rattachés au bruit de l’inspiration, sont applicables à celui de l'expiration : c’est ainsi que sans s’en douter, il a fait à l’avance , en quelque sorte, une partie de l’histoire du fait qu’il avait laissé, dans l’histoire même du fait qu’il avait pris et analysé avec tant de talent. On peut voir cependant, par un coup d'œil jeté sur cette question et sur les conséquences qu’elle embrasse, que le diagnostic doit gagner beaucoup et en étendue et en certitude par la reprise de cet

vabli de Laënnec, par la rectification des quelques erreurs qui s’en étaient suivies, et enfin par ce complément donné à ses beaux travaux. Nous pouvons en offrir un ou deux exemples: — En négligeant l’étude du bruit expiratoire, il s'était privé d’une ressource précieuse de diagnostic dans la première période de la phthisie pulmonaire. Il avait à ce propos prononcé les paroles suivantes, sur lesquelles on est en droit de revenir aujourd’hui : «Mais quand ces tumeurs sont petites (1)(tubercules etc), si le tissu pulmonaire est d’ailleurs sain dans leurs intervalles, en quelque nombre que soient ces tumeurs, l’auscultation n'indique plus rien. » — Dans l’emphysème pulmonaire, le bruit respiratoire, dit Laënnec (2), et a-t-on répété après lui (3), est beaucoup diminué ou même aboli; et cependant quand on analyse avec soin les deux bruits de la respiration, on constate, il est vrai, que celui de linspiration a subi les modifications indiquées, mais que celui de l'expiration au contraire a beaucoup pi rar et d’étendue et d'intensité.

L’exactitude du fait physiologique nous oblige donc à reconnaître qu’au lieu du bruit unique, désigné par Laënnec sous le nom de bruit respiratoire, il en existe deux bien distincts l’un de l’autre : l’un plus fort, qui appartient au temps de l'inspiration ; l’autre plus faible, qui se produit pendant le mouvement de l'expiration. D'autre part, l’observation pathologique confirme cette division ; car on voit quelquefois le bruit le plus faible devenir le plus fort, et vice versa; enfin, l'intérêt du diagnostic exige, car un certain nombre de sigues précieux résultent de cette ma-

(1) Ouvrage cité, vol. 2, p. 6.

(2) Ouvrage cité, vol. 1, p. 373.

(3) Mémoires de la soc, méd, d’obcerv, Emphy.; Louis, p. 212,

INTRODUCTION. 9 nière d'étudier les bruits de la respiration. De là, ce principe d’auscultation : Entendre et analyser toujours séparément les bruits de l'inspiration et de l'expiration, en même

temps que par une vue d'ensemble on apprécie les change-

ments qui ont pu s'opérer dans le rapport naturel de ces bruits.

II. Ce premier fait de l’existence de deux bruits étant posé, le fait de leurs modifications morbides étant aussi bien établi, de même que l'existence d’un nombre de signes proportionnel à celui de ces modifications, il importe, pour n’en perdre aucune , de rechercher dans les bruits normaux toutes les circonstances diverses sur lesquelles elles peuvent porter, Nous arriverons par là à multiplier le nombre des signes. Nous voilà. done conduit à

rechercher dans les bruits inspiratoire et expiratoire leurs caractères propres et les qualités générales des sons ; à

faire choix parmi ces qualités de celles dont les modifications peuvent fournir des signes à la pratique; à exposer dans un ordre méthodique l’ensemble des caractères morbides de ces bruits, et autant que possible à introduire dans

ces diverses analyses les principes et le langage précis de

la physique. De cette manière, la science de l’auscultation aura augmenté et d’étendue et de précision : d’étendue, par l'appréciation d’un plus grand nombre de caractères et normaux et morbides, et par l'application de ces caractères à deux bruits au lieu d’un; de précision , par l'ana-

lyse plus rigoureuse de ces caractères , par la facilité plus

grande à les embrasser dans leur ensemble, à saisir la chaîne de leurs rapports et les principes généraux qui les régissent. | ri)

Les caractères types qu’il me semble utile d'analyser dans les bruits de la respiration sont les suivants :

1° Le caractère propre ou distinctif ;

90 Le caractère dur ou moelleux ;

3° Le caractère sec ou humide ;

4° Le timbre;

5° Le (on;

6° L’intensité ;

7° La durée:

8° Le rhythme.

Toutes les modifications morbides des bruits respiratoires, susceptibles de quelque application à la pratique, peuvent être ramenées à l’une des sources précédentes. Là convergent à la fois la physiologie, la pathologie, l’anato- .mie pathologique : la physiologie qui sert de type ou d’unité de mesure ; la pathologie qui vient comparer à cette unité chacun des faits qu’elle fournit ; l'anatomie pathologique qui vient donner de la valeur aux différences , en indiquant les états organiques qui les représentent.

À. Le caractère propre des bruits respiratoires normaux est un souffle ; le caractère propre d’une certaine classe de bruits morbides est un souffle encore, mais différent ; le caractère propre de la grande classe des altérations de timbre (1) consiste dans cette impression auditive que l’on a rendue par le nom de métallique; le caractère propre est un quelque chose sui generis , qui représente la nature d’un phénomène ou d’un groupe de phénomènes , tandis que les autres caractères en expriment plutôt les formes et les divers accidents.

B. Le caractère dur et le caractère moelleux sont Opposés l’un à l’autre: ce dernier fait éprouver à l'oreille qui l’écoute une impression agréable; c’est quelque chose de

(1) Tibre clair, sonfflant , bronchique , caverneux, amphorique, etc.

facile, de naturel ; l'expansion vésiculaire dans un poumon bien sain, pendant une inspiration normale, fournit ce caractère à son degré type. Par une dégradation successive du caractère doux on passe au caractère dur : celui-ci laisse à l'oreille une impression désagréable ; c’est quelque chose de difficile, de rude ; de gêné, qui laisse l’idée d’un obstacle au mouvement, d’un tissu dense et peu flexible, d’une surface inégale (1), etc. Le bruit du frottement pleurétique peut servir de type à ce caractère. Le premier représente la souplesse des tissus, et est un signe d'autant meilleur qu’il est plus complet ; le second représente l’état opposé, et est toujours en rapport avec la gêne fonctionnelle de l'organe au voisinage duquel il se fait entendre. | |

GC. Les caractères sec et humide se rapprochent beaucoup des précédents. Le caractère dur emporte toujours avec lui la sensation de sécheresse ; le caractère doux accompagne presque toujours la sensation de l’humide, mais celle-ci W’accompagne pas toujours celui-l?. Le caractère sec n’est qu’une forme ou un degré du caractère dur; le caractère humide, au contraire, est un type à part; le caractère sec est l’opposé de ce type; ils peuvent dégénérer alternativement l’un dans l’autre, de même que les précédents. Sous le rapport du pronostic, le caractère sec est au caractère dur ce que le caractère humide est au caractère doux : il existe cependant entre le caractère doux et le caractère humide , une distance bien grande, car le summum de l’un représente l’état physiologique (2), tandis que le summum de

(1) Première période de la phthisie, emphysème pulmonaire, pleuré sie sèche.

(2) Bruits respiratoires normaux,

l’autre dépend de conditions essentiellement pathologiques (1). Le pronostic du caractère humide varie d’ailleurs avec la sensation de plus ou moins de viscosité : plus cette sensation est prononcée, et plus sont graves les changements organiques auxquels elle correspond. C’est l'opposé, quand le liquide qui détermine cette sensation laisse une impression de grande fluidité.

D. Les physiciens ignorent encore à quelle circonstance de la composition des corps est due cette qualité du son qu’ils appellent timbre. Le fait le plus général que nous puissions saisir à ce sujet, dans les rapports de la symptomatologie avec l’anatomie pathologique, est qu’en général les altérations de timbre des bruits normaux se manifestent dans les cas d'augmentation de densité des tissus (2), et d’accroissement du diamètre des canaux sur lesquels passent et repassent les colonnes d’air (3). L’oreille se méprend difficilement sur ce caractère une fois qu’elle l’a bien entendu. L’impression la plus générale. qu’elle reçoit peut être rendue par le souvenir de ce bruit type et si répandu qu’on nomme métallique. Ge caractère. offre d’ailleurs plusieurs degrés: ces degrés se lient entre eux par des nuances successives que chacun d’eux subit, lorsqu'il s'accroît ou qu’il décroît ; la chaîne est continue, régulière , depuis le degré le plus élevé jusqu’au degré le plus faible; et l’on voit souvent l’un des bruits morbides qui en font parlie, la suivre tout entière (4). Sa marche ascendante indique toujours un pronostic grave (5); ses degrés

(1) Congestion sanguine , active des poumons.

(2) Phthisie pulmonaire, paeumonie, épanchement pleurétique. (3) Dilatation des bronches,

(4) Par exemple dans la phthisie pulmonaire,

(5) Pneumonie , phthisie pulmonuire.

INTRODUCTION. 13 les plus élevés précèdent , en général, la mort de peu de temps (1) ; la marche descendante , le retour à des degrés de moins en moins élevés , est, au contraire, d’un favo-

rable augure ; les degrés les plus inférieurs dans cette marche en retour, sont ordinairement le présage de la résolution des engorgements. Tout, dans le phénomène, appartient à la pathologie ; rien ne lui ressemble en physiologie, si ce n’est peut-être, et encore d’unemanière éloignée, la respiration des enfants. Parmi les différents phénomènes sonores morbides, il est un de ceux dont l’apparition est la plus tardive , un de ceux, dès lors, qui supposent les changements organiques les plus avancés (2); il est , d’ailleurs, un des caractères les plus sûrs, à marche la plus régulière , à lois les plus constantes. Il cesse, mais ne se transforme point dans l’un des autres types, tandis que nous avons vu les deux caractères précédents pouvoir se transformer l’un dans l’autre.

E. Le fon, ou la hauteur d’un son, dépend du nombre de vibrations qui se produisent dans un temps donné. Il est quelquefois utile d'apprécier le degré de hauteur ou le ton de certains bruits morbides de l’appareil respiratoire : le fait physique le plus général qu'il importe d’avoir sous les yeux, quand on analyse cette circonstance , c’est que le ton aigu correspond au plus grand nombre, et le ton grave. au plus petit nombre de vibrations; le fait anatomique qu’il faut rapprocher du précédent, c’est qu’en général ces deux degrés dans la hauteur du son correspondent à des

(1) Exemple : les caractères caverneux et amphorique dans la phthisie pulmonaire et dans Ÿ’hydro-pneumo-thorax.

(2) Exemple : dans la pneumonie et la phthisie pulmonaire , comparativement aux autres caractères fournis par l’auscultation dans ces maladies,

différences en sens inverse dans le diamètre des canaux aériens : le ton aigu à la diminution et le ton grave à l’augmentation relative de ces canaux (1). Si l’on compare les deux ordres de phénomènes que nous venons de signaler , l’un physique, l’autre anatomique, on trouvera entre eux une liaison naturelle : on sait, en effet, qu’en traversant des canaux, une colonne d’air détermine des vibrations dont le nombre est en raison directe de l’étroitesse de ces canaux; que le nombre des vibrations augmente ( ton aigu ), quand l'air passe d’une portion plus large dans une portion plus étroite, et qu’il diminue (ton grave) dans le

cas opposé. Les phénomènes sonores de cette classe sont,

en général, passagers, mobiles, d’une médiocre valeur ; ils peuvent se lier à des lésions seulement nerveuses, AUSSI bien qu’à des conditions physiques, et ces dernières sont tantôttrèsgraves, tantôt très légères: ils se montrent beau- Coup plus fréquemment dans les maladies du larynx que dans celles des poumons. Dans cet ouvrage, je n’en ferai

l'application qu’à l'étude des râles bronchiques, et aux ca-

ractères que la voix el la toux peuvent offrir dans le dia- :

gnostic de la première période de la phthisie pulmonaire.

F. Tandis que la hauteur du son dépend du nombre des oscillations, l'intensité dépend de leur amplitude; mais ici, sans nous attacher aux termes précis de la définition phy-

(1) Toutefois, la première de ces deux proposilions est beaucoup plus

vraie et plus générale que la seconde ; quelquefois même le ton grave

et le ton aigu se font entendre au même le plus souvent alors Ja seule circonsta est celle ue nous avons considérée comme appartenant au ton aigu ; on peut dire , il est vrai , que dans ces cas, ton grave est représentée par les des bronches.

moment dans le même poumon; nce anatomique qu'on observe,

la circonstance anatomique du dilatations relatives de la portion saine

LS

INTRODUCTION. 15 sique du mot, nous entendrons, tout simplement par intensité , comme on est accoutumé à le faire , la distance à

laquelle le bruitse propage, et le degré de force avec lequel il vient frapper l'oreille.

G. Par durée du Son , d’un bruit quelconque , nous entendrons le temps pendant lequel se prolonge la perception de ce son; la durée et l'intensité des bruits, tantôt sont liées entreelles par des rapports intimes(1), tantôt se séparent el subissent des modifications à des degrés différents ou même dans des sens opposés (2). Il est beaucoup plus facile de ratlacher des circonstances anatomiques à l'intensité qu’à la durée :—Ja premièreremonte à deux ordres de causes différentes ; elle est consécutive tantôt à des Changements survenus dans l'organe même où le bruit a pris naissance (3), tantôt à des changements survenus dans les organes Circonvoisins (4); dans ce dernier cas, elle dépend seulement desconditions de conductibilité qui entourent l’organed’où

naît le bruit ; on peut dire d’une manière générale qu’elle | augmente en raison directe de l'accroissement de densité des tissus, et qu’elle diminue en raison directe de leur raréfaction : — quant à la durée, elle dépend ordinairement de Causes beaucoup moins faciles à analyser, le degré d’élasticité et de contractilité des tissus paraissant l’influencer dans un certain nombre de cas (5). Cependant, quoique

(1) Pneumonies, congestions pulmonaires, épanchements pleurétiques.

(2) Phthisie pulmonaire à sa première période, emphysème pulmonaire.

(3) Pneumonies, pleurésies, emphysèmes, phthisies pulmonaires. :

(4) Exemple : la transmission incomplète de la voix et des bruits du cœur, dans les cas d’emphysème considérable.

(5) Exemple: Le bruit d'expiration prolongé dans les cas d'emphysème pulmonaire,

plus incertain dans ses causes, le caractère de la durée n’en est pas moins précieux que celui de l'intensité; le diagnostic trouve , en général , de l'avantage à les analyser dans leurs rapports l’un avec l’autre : en effet, les lois qui les régissent sont assez constantes, ce qui fait que les changements survenus chez l’un aident à apprécier la valeur de ceux que présente l’autre; tous deux, d’ailleurs, ont les avantages suivants : en général, ils apparaissent les premiers parmi ceux que nous venons d'exposer, et ainsi,

ils sont propres à faire juger des premières époques des maladies (1); ilspeuvent, quoique apparaissant dès le début, se maintenir fort long-temps , et devenir l'expression d’un changement considérable dans les conditions primitives de l'organe (2) ; la série qu’ils composent est fort étendue, aussi successive et aussi régulière que celle des altérations de timbre , et également facile à suivre et à mesurer. Ces deux caractères ne se confondent point entre eux, ne se transforment jamais , et, quoique ayant souvent des rap-

ports, restent dans une indépendance absolue l’un de l’autre. |

H. Le mot rythme renferme plusieurs significations :

tantôt il indique l’ordre dans lequel se succèdent plusieurs phénomènes indépendants les uns des autres, et accidentellement réunis (c’est l’acception la plus large et la plus rare) ; tantôt 1l exprime l’ordre de succession de plusieurs

phénomènes liés entre eux par des rapports intimes, qui

concourent au même but, et composent un même fait, tel

par exemple le rythme des deux bruits respiratoires ; tan-

tôt, enfin , l'application de ce mot est encore plus locale,

et on veut qu’il désigne les différents temps, les différentes

(1) Pneumonies, pleurésies, phthisie pulmonaire , etc. (2) Phthisie pulmonaire , emphysème pulmonaire,

INTRODUCTION. 17 parties d’un même phénomène, et le mode suivant lequel s’accomplit la succession de ces temps et de ces parties. Nous l’entendrons ainsi quand nous dirons : le rhythme de tel bruit en particulier. La seconde acception est presque la seule qui offre d’utiles applications ; encore , envisagée sous ce point de vue, la considération du rhythme rentre en partie dans l’appréciation des rapports entre le bruit del’inspiration et celui‘ de l'expiration. L'étude durhythme des bruits de la respiration ne fournit presque rien au diagnostic; elle est cependant utile quelquefois, surtout pour saisir la liaison entre les phénomènes et aider à la recherche des lois qui les régissent.

Tous ces différents caractères peuvent se combiner entre eux de mille manières, et le diagnostic peut tirer un très grand parti de l’analyse de ces combinaisons. Beaucoup d’entre elles, obscures au premier abord, confuses en apparence, sont régies par certains principes, et ces principes ont quelquefois plus de fixité que ceux qui se rattachent à l'existence du bruit en lui-même. Il y à le plus ordinairement une relation intime entre telle combinaison de phénomènes et telles circonstances physiques; mais il ne nous est pas toujours donné de découvrir cette relation. Quelquefois, dans un espace de temps donné, diverses combinaisonsse succèdent les unes aux autres; dans quelques cas, il est encore possible de trouver un enchaînement régulier dans cette succession de variations, et de découvrir la raison satisfaisante de cet enchaînement. La phthisie pulmonaire, suivie pas à pas dans toute sa marche, dans tousles accidents divers qui viennent tour à tour surprendre le poumon, est une des maladies dans lesquelles on observe le plus grand nombre de ces combinaisons, et dans lesquelles il est le plus facile d’en surprendre la loi ; à tel point, qu’ilest possible, comme

nous le verrons plus tard, de présenter ces combinaisons diverses, soit isolées, soit successives, sous forme d'autant de problèmes dont l'expérience. peut donner la solution.

D'une manière générale, on peut dire, 1° que les altérations de timbre à leurs, premiers, degrés se combinent le plus souvent avec la plupart des autres caractères; mais qu’elles obseurcissent et effacent ces caractères à mesure qu’elles deviennent plus marquées (1); et qu’alors elles tendent de plus en plus, à exister seules; 9° que. le, caractère de dureté des bruits se combine fréquemment avec le caractère de durée (2); 3° que le caractère de rhythme est presque inséparable des caractères de durée ou d’intensité (3); 4° que ces deux derniers, presque; constamment unis lun à l’autre, coïncident fréquemment avec le caractère d'humidité, surtout quand ce caractère est exprimé par ses degrés les, plus. élevés, par exemple, par la forme buileuse (4). | |

L'usage a consacré l’expression.de bruit, au. lieu du mot son, pour désigner les phénomènes acoustiques des. divers systèmes de l’économie; et, quoique le plus souvent elle soil impropre, eu.é gard à. la définition physique, du, mot, il y a de. l'avantage à la conserver, parce que l’acception commune en est, bien définie. |

Des caractères sec, humide et bulleux.

À propos des caractères sec et humide, je crois devoir donner le résumé de quelques expériences; qui serviront à

() Pneumonie, pleurésie avec épanchement, phthisie pulmonaire.

(2) AU pulmonaire , phthisie pulmonaire,

(3) Emphysème pulmonaire, phthisie pulmonaire.

(4). Congestions séreuses el sanguines des poumons, catatrhe pul- MONNAIE.

INTRODUCTION . 19 faire mieux comprendre la nature de ces caractères et leurs applications possibles au diagnostic, en faisant connaitre le mode de leur production.

. À. Si on a laissé une éponge se dessécher à l'air, et que dans cet état on la soumette près de l'oreille à un mouvement alternatif de compression et de dilatation, on entend un bruit fort distinct , menu si c’est une éponge fine, plus grossier si c’est une éponge Commune ; et ce bruit, résultat de la compression et du déplissement par l'air du tissu de l'éponge, donne bien distinctement à l'oreille la sensation du sec.

B:Si ensuite on mouille l'éponge, on recueille avec ce bruit la sensation de l’humide ; et ce caractère devient de plus en plus marqué à mesure que l’on imbibe l'éponge: d’une quantité plus grande de liquide. Si on dépasse une certaine limite dans cette imbibition, si le liquide introduit dans l'éponge est en quantité assez considérable pour que chaque petite colonne d’air qui pénètre dans ses vacuoles puisse se déployer et former un petit ballon, tel qu’on en forme en soufflant avec un tube dans un liquide quelconque, alors la sensation change.