C: Si cette transformation de l’éponge, d’un COrps sec en

un corps humide, à été ménagée par gradations insensibles, on sent le caractère humide s’accroître, d’abord rester homogène, puis se diviser en un certain nombre de petites inégalités placées à la suite les unes des autres; puis celleslà se prononcer davantage, se séparer un peu, s’arrondir isolément, et enfin donner la sensation de bulles qui naissent, se développent et crèvent. Arrivé à ce point, le caractère humide mérite le nom de caractère. bulleux ; mais il . laisse toujours à l'oreille son impression primitive d’humidité.

On peut facilement, en variant la finesse ou la grossiéreté de l'éponge, son degré d'expansion, les conditions de texture et de mouvement de son tissu , et la nature du liquide qui l’imbibe, varier les résultats. J’ai pu ainsi, en reproduisant autant que possible dans l'éponge un certain nombre des conditions anatomo-pathologiques des poumons, arriver à obtenir artificiellement plusieurs des signes physiques fournis par ces organes. Je vais me botner à indiquer quelques effets qui ont une liaison plus directe avec quelques symptômes que j'aurai à décrire.

1° Le caractère de sécheresse et de dureté que porte à l'oreille avec lui le son développé par la compression el l'expansion alternatives d’une éponge sèche, peut avoir plusieurs degrés; ces degrés varient suivant que l'éponge est plus ou moins souple et fine, pure de tout mélange de corps étrangers, ou bien qu’elle est dure, roide, grossière ct parsemée de ces coquillages qu’on y rencontre quelquefois. Ces diverses formes, ces divers degrés de sécheresse et de dureté peuvent être comparés aux mêmes caractères que présentent quelquefois les bruits respiratoires; par exemple, au caractère de sécheresse que découvre l’auscultation dans les cas d’emphysème considérable, ou bien au caractère dur, rude, froissé que l’on recueille dans la première période dela phthisie pulmonaire; ou bien encore au bruit de froissement, au râle de craquement sec qui se produisent également dans. la même affection, à la même période. |

90 Si l’épongeest imbibée d’eau simple, la sensation d’humidité qui est perçue rappelle la sensation que fournit la respiration d’un poumon œdémateux. Ilsembleque l'oreille comprenne, à l'impression particulière qu’elle reçoit, que le liquide qui engorge l’éponge ou le poumon est un li-

quide sans aucune consistance, sans aucune viscosité.

3° En effet, si l'éponge est trempée dans du sang ou dans un liquide un peu sirupeux, un peu gommeux, l'oreille sent très bien que la dilatation de l'éponge ne se fait plus de la même manière ; elle reçoit bien nettement l’impression de quelque chose de visqueux, de gras, de gluant; et cette sensation rappelle celle que donne l’auscultation d’un poumon devenu le siége d’une congestion sanguine active. (Voyez première partie, ch. VI, art. 2,5,3). Ce caractère de respiration accompagne les hémoptysies.

49 Si l'éponge est très chargée de cette dissolution gom- . meuse ou de ce sang, alors apparait le caractère bulleux, mais avec des nuances particulières : les parois de ces bulles semblent être épaisses , difliciles à rompre ; leur développement, leur arrondissement se font avec une sorte de difficulté ; il est toujours fort incomplet, à moins que le tissu de l'éponge ne soit très engorgé de liquide, et que ses vacuoles ne soient un peu larges. Suivant qu’elles sont plus ou moins volumineuses, plus ou moins confondues entre

elles, elles donnent l’idée de ce râle particulier que ie décrirai plus loin sous le nom de réle humide à bulles continues, lequel forme un dés signes de la congestion pulmonaire sanguine active ; ou bien elles rappellent tout-à-fait le gros râle muqueux que l’on entend vis-à-vis des grosses bronches et de la trachée, à la période de sécrétion muqueuse du catarrhe pulmonaire aigu, ou peu après une attaque d’hémoptysie.

-5 Une éponge fine étant modérément imbibée d’eau simple, si l’on comprime un de ses points, et qu’ensuite, retirant le doigt, on le laisse s'ouvrir à l’air qui le pénètre, immédiatement on entend se produire sous l'oreille une longue crépitation. Getle crépitation est régulière, ra-

pide , à bulles pressées , égales entre elles, bien arrondies,” fines, enfin représentant exactement une de ces bouffées

derâlecrépitant, quel’oreille appliquée sur la poitrine d’un: pneumonique entend surtout pendant le temps de l’inspi-: ration. Si la compression de l’éponge est retirée graduellement, cette crépitation est prolongée, et alors elle rappelle: ces longues bouffées de râle crépitant que l’on entend se produire quand on fait faire au malade une inspiration profonde et régulière. Elle est brève et peu nombreuse si le doigt qui comprime se lèvé brusquement; mais alors même les bulles ne sont pas complètes, comme est quelquefois le râle crépitant dans ‘une inspiration brève, ras ” pide et demi-convulsive. Si le doigt ne se soulève que petit à petit, et que l’air pénètre difficitement et comme par petits efforts successifs dans les vacuoleshumides de l'éponge; le caractère bulleux est incomplet, ou bien cé sont quel ques bulles rares qui crépitent à une cértaine distance les unes des autres; c’est ainsi que dans les pneumonies qui occupent nie la masse de l’un des lobes du poumon, alors qu’il reste à peine çà et là quelques vésicules encore per: méables à l'air, on a beau prêter l'oreille, on entend à peine quelques bulles, le plus souventincomplètes, séparées les unes des autres par un assez grand espace, et qui laissent l'impression d’un effort produit pour leur développement ;

bien différentes en cela de ces largeshoüffées derâlecrépitant qui donnent la pensée d’une pénétration rapide et facile de

l'air dans le tissu pulmonaire; on sent très bien de:plus que

cette pénétration. a lieu sur.une plus grande:éténdue! C’est

pour cela que dans le:cours d’unepneumenie, on doit em général attacher une idée de gravité à ces bulles éparses ;

rares ef d’un développement incomplet et difficile: et au con-

traire, croire ineilleures les conditions physiques du: pou-

INTRODUCTION. 23 mon, quand on entend ces larges bouffées de râle crépitant se reproduire à chaque inspiration. Dans le cas précédent , les bulles n’apparaissent souvent qu’à la deuxième ôu troisième inspiration, et ne sé développent que sur la fin de celle-ci. Lerâle crépitant présente le caractère particulier de rareté et d'isolement de ses bulles dans le moment du passage de la pneumonie du premier au deuxième degré, ou bien à l’époque de son retour du deuxième au premier degré. On conçoit, en effet, que dans ces deux cas, comme dans celui de l’engorgement considérable de toute l’épaisseur d’un lobe, il n’y a que quelques vésicules çà et là qui soient accessibles à l'air; tandis qu’à une période moins avancée, et dans un engorgement seulement disséminé, un beaucoup plus grand nombre de vésicules peuvent s'ouvrir à l'entrée de l'air, et que leur ampliation est plus complète. Telle est la cause physique de ces différences. Lorsque plus tard le râle crépitant diminue et disparaît, cela tient à une autre cause, à la diminution et à la cessation de l’un des éléments dela production des râles, la présence d’un fluide dans les ramifications bronchiques. Il suffit de la surface que peut recouvrir et comprimer la pulpe d’un doigt, et même moins encore , pour produire, dans le tissu de l'éponge, une crépitation tout aussi longue et aussi complète que la plus large bouffée de râle crépitant. Si on livre l’éponge tout entière à cette pénétration subite de l'air au milieu de ses cellules humides, la bouffée de râle qui se produit ne donne pas à l'oreille un bruit beaucoup plus fort que celui qui résulte de la crépitation du petit lobule, dont il était question plus haut; seulement la crépitation est plus prolongée, le bruit en est un peu plus éclatant, d’un timbre plus clair. Il n’y a donc pas un rapport direct entre le bruit produit et le nombre des bul-

les qui crépitent, entre la sensation de bruit plus fort ou de bruit plus faible que laisse à l’oreille le râle crépitant, et le nombre des vésicules et des lobules pulmonaires qui sont restés perméables à l'air : l’un ne peut donc pas servir à juger l'autre d’une manière absolue; mais on pourra quelquefois, avec une oreille bien exercée, etau moyen des différences que je viens de marquer, à chacun des deux cas de la dernière expérience, remonter peut-être à des notions utiles au diagnostic. Pour cela, il faut tenir compte des deux causes qui concourent à la production du phénomène : 1° quantité de mouvement avec laquelle lair est introduit ; 2 conditions physiques des tissus au milieu desquels il pénètre. Si l’un de ces deux éléments était négligé, la solution du problème serait inexacte.

6° Les expériences de l'éponge peuvent servir à un autre but : Si on prend une éponge d’un demi-pied de longueur, qu'on place l'oreille sur une de ses extrémités, tandis qu’on fait naître sur l’autre la crépitation par bouffées dont il vient d’être question, c’est à peine si la crépitation, quoique forte, arrive jusqu’à l'oreille; plus loin on ne l'entend pas; on l’entend au contraire de mieux en mieux, à mesure qu’on rapproche de l'oreille le point où elle se produit. Si la portion de l'éponge qui est intermédiaire entre ce point et l'oreille est imbibée d’une quantité assezgrande de liquide pour en être rendue très pesante, la crépitation arrive un peu plus facilement à l'oreille que si celte partie de l'éponge est tout-à--fait exprimée. Mais dans l’un comme dans l’autre cas, la propagation du son produit est beaucoup moindre que lorsqu'on fait crépiter l'éponge à distance, sans interposition de corps étranger ; alors la crépitation est entendue à un pied de distance. La crépitalion cesse d’être entendue si le corps interposé est une

masse molle quelconque; elle est seulement diminuée, si on se sert, pour conducteur , d’un corps solide , tel qu’une tige de bois. Si à quelques pouces de l'oreille, on fait crépiter un point de l’éponge qu’on a rendu humide, tandis qu’au même moment on fait affaisser et se dilater alternativement un point intermédiaire, que l’on a laissé sec mais souple, le léger bruit qui se produit dans le dernier point empêche d’entendre celui qui se produit : à une faible distance: l’un est l’image de la respiration dans une lame périphérique du poumon, l’autre représente le râle crépitant qui a lieu, très probablement, dans les pneumonies centrales comme dans les autres, mais qui quelquefois n’est pas entendu. En appliquant au poumon malade ce que nous venons de dire de l’éponge, on aura la raison de plusieurs phénomènes, ou de plusieurs circonstances de phénomènes, dont on ne sait pas bien se rendre compte, quand on n’a pas la ressource de l’expérimentation. Le bruit de crépitation de l’éponge se propage d’autant plus loin que les bulles en sont plus volumineuses, plus complètes dans leur développement, parce qu’alors leur rupture est plus bruyante. Il en est de même des divers râles qui se produisent dans telle ou telle section de l'arbre bronchique; ceux qui prennent naissance dans les dernières ramifications des bronches, et dont les bulles sont fines, légères, etc., se propagent beaucoup moins loin à travers le tissu pulmonaire, que ceux qui se produisent dans une section plus élevée des canaux respiratoires. Les conditions de conductibilité dont j’ai parlé plus haut, sont également très applicables aux diverses nuances d’altération qui peuvent se trouver réunies dans un même poumon: tout en compliquant le problème, elles peuvent aider à le résoudre, ou au moins elles peuvent fournir la rai-

son de quelques faits en apparence irréguliers; par exemple, on s'explique très bien par ces expériences pourquoi le râle crépitant manque quelquefois dans la pnéumonie centrale :.or ce fait, qu'elles auraient pu même faire préjuger, est aujourd’hui constaté par la clinique: MM. Andral (1), Ghomel(2), elc., ont déjà signalé l’erreur de Laën: nec à ce sujet. (

79 Si l’on écoute la crépitation qui se pds dans une partie de l’épongé, à travers l’autre partie imbibée de liquides et placée plus près de l'oreille, on prend une idée {rès juste du caractère lointain que peut offrir un phénomène sonore quelconque. L’oreille sent très bien que c’est à une certaine distance d’elle que ce bruit se produit; et avec la connaissance du mode de propagation de ces bruits à travers les tissus, elle peut même apprécier cette distance. Elle sait juger également lorsque le phénomène se passe immédiatement au-dessous d’elle, Si deux bruits divers sont produits à une certaine distance l’un de l’autre, de manière à pouvoir être entendus tous deux, elle les différencie très bien, et déeide sans erreur lequel des deux est le bruit superficiel, lequel est le bruit profond. Tel est le cas où l’on fait naître , dans la partie de l'éponge la plus rapprochée de l'oreille, ce léger murmure que produit l'air en pénétrant dans son tissu souple et privé d'humidité; tandis que, dansune partie plus éloignée et imbibée d’eau, on détermine la crépitation que nous avons indiquée ; c’est le phénomène qui se présente dans un poumon dont la couche superficielle est restée saine , tandis que la partie placée au-dessous est devenue le siége d’un engorgement péripneumonique.

(1) Auscult, metre d'Andral, vol. 4, pe 350 à 358. (2) Dict. de méd., en 21 vol., t, xvn, p. 227,

8 Dans son mouvement d’expansion, le tissu de l’éponge fait entendre un bruit qui se rapproche de celui de Pinspiration. Il ne s’en produit pas de bien appréciable pen< dant la compression de ce tissu. Ce bruit rappelle surtout le bruit inspiratoire, en ce que, là aussi, l’impression reçue par l'oreille est la pénétration de l’air dans une infinité dé petites vacuoles qui se dilatent sous sa pression. La durée de ce bruit est dans un rapport direct avec l’épaisseur de la partie comprimée de l'éponge, c’est-à-dire du nombre des vacuoles ouvertes à l'entrée de l’air; elle est en rapport direct aussi avec la lenteur de pénétration de cet air. Son intensité suit à peu près la même loi, mais d’une manière moins manifeste. Le bruit de l'inspiration, selon toute apparence, est produit par le même mécanisme, et obéit aux mêmes lois; c’est-à-dire que, dans l’état sain et dans les conditions ordinaires de mouvement, sadurée et son in tensité étant déterminées par la masse de l'organe, et cette masse restant la même, ces deux caractères seront aussi toujours les mêmes. C’est là ce qui permet de représenter par des chiffres (voyez plus loin ) ces deux qualités des bruits inspiratoïire et expiratoire, c’est là ce qui donne de la valeur à cette méthode. Ainsi, dans l’état normal, et dans les conditions ordinaires de mouvement, la durée et l'intensité des deux bruits de la respiration, ont des limites naturelles qui sont constantes, comme le fait physique qui: les détermine. J'ai supposé que les conditions de mouvement restaient les mêmes : on conçoit en effet, que sÈ le mouvement par lequel l'air pénètre ou abandonne les cellules pulmonaires était augmenté ou diminué, le bruit serait transporté en deçà ou au delà de ses limites normales. Aussi, pour prendre une idée exacte des phénomènes. que je décris, il importe de placer le malade dans ses con

928 INTHODUCTION.

ditions ordinaires de respiration. Par cet exposé, on a la clef de tous les changements qui peuvent survenir dans l'intensité et dans la durée des bruits respiratoires; tous ces changements quels qu’ils soient , augmentation ou diminution, appartiennent à deux causes: 1° conditions différentes dans le mouvement, 2 conditions différentes dans ja masse de l’organe, c’est-à-dire dans le nombre des vésicules perméables à l’air. Quelquefois ces causes se manifestent isolément , le plus souvent elles sont combinées entre elles. Les changements dans l'intensité et la durée des bruits, qui tiennent à la seule modification du mouvement, sont ordinairement peu graves et peu durables, parce que, le plus souvent, cette modification tient ellemême à une influence seulement nerveuse. Ils sont beaucoup plus graves quand ils dépendent d’une modification dans la masse de l’organe. Les conditions de mouvement, quelque morbides qu’elles soient, restent à peu près les mêmes pendant le temps que dure la lésion physique de l'organe, ou se conservent avec elle dans le même rapport; dès lors, on comprend que la durée et l'intensité des bruits respiratoires suivront la même loi d’accroissement ou de décroissement que cette lésion physique ; on comprend que ces bruits puissent exprimer par leur degré la marche et le degré de la lésion anatomique ; ilsresteront stationnaires avec elle, ilss’accroîtront et décroîtront avec elle. Cette nouvelle circonstance nous permet d'étendre à la pathologie la méthode qui consiste à exprimer par des chiffres la durée de l’intensité des bruits respiratoires. C’est là qu’est le but et l'utilité de cette méthode; un bruit étant donné , on exprime par un chiffre les conditions normales de sa durée et de son intensité, ce chiffre est 10 pour inspiration et 2 pour l'expiration. Ce sont là deux points

fixés, au-dessus et au-dessous desquels nous construisons une échelle de graduation qui s’abaisse jusqu’à 0 , et qui s'élève jusqu’à 20. Entre les deux extrêmes, nous avons tous les degrés compris entre O0 et 20. Les conditions de l'intensité et de la durée des bruits viennent à changer : ces caractères se transportent au-dessus ou au-dessous de leur chiffrenormal , et, au-dessus commeau-dessous, leurs changements se trouvent exprimés par des degrés successifs, qui expriment eux-mêmes, plus exactement qu’on ne peut le faire par des mots, les conditions physiques de l'organe. Si après la compression de l’éponge, on ne livre son tissu que d’une manière incomplète à la pénétration de l'air, le bruit qui se produit alors, et que nous avons comparé à celui de l'inspiration , est diminué en raison directe de l'obstacle qu’on oppose encore à la dilatation des vacuoles de l'éponge. Cette diminution porte à la fois sur l'intensité et sur la durée , et est l’image des changements que subissent la durée et l’intensité de l'inspiration dans Je sens de la diminütion ; elle nous révèle le fait physique général qui préside à ces changements , la diminution de la masse du poumon, c’est-à-dire du nombre des vésicules perméables à l’air, ou bien seulement la diminution de cette perméabilité. Les expériences qu’on peut faire sur l'éponge ne nous apprennent rien sur les changements que peuvent subir la durée et l’intensité du bruit expiratoire; mais elles nous font comprendre comment se produit augmentation de la durée et de l'intensité de l’inspiration. La masse de l'éponge est représentée par 2; la quantité de mouvement possible , c’est-à-dire d’ampliation de ses cellules , par 2 aussi ; dans le jeu ordinaire auquel je la soumets, je ne profite de chacune de ces conditions que comme 1 ; il me reste donc encore 2 en réserve, et si

je veux profiter de tous mes avantages, le bruit produit sera comme 4 au lieu d’être comme 2; car j’ai dit plus haut que l'intensité et la durée du bruit de l’éponge étaient en raison directe du nombre et de l’ampliation de ses cellules. Gr, l'éponge est ici, comme précédemment , l’image du poumon : en ne profitant que comme 2 des avantages dont je pouvais disposer , je produisais le bruit inspiratoire ordinaire ; en en profitant comme 3 ou comme 4, Je produisais la respiration puérile.

Les diverses conditions physiologiques et pathologiques du poumon peuvent assez bien en effet être représentées par l'éponge convenablement disposée. Celle-ci a comme le poumon son mouvement d'inspiration et son mouvement d'expiration ; l’un représenté par la Compression, FPautre par son expansion élastique, par l'expulsion et par là pénétration de l'air dans ses cellules. Le poumon , comme l'éponge , a ses conditions de sécheresse {1) et d’humidité (2); les liquides qui déterminent chez lui le caractère humide , sont très fluides dans un cas (3), très visqueux dans l’autre (4). Rien n’est donc surprenant dans la similitude assez parfaite des effets obtenus de l’une et de l’autre part. Je me suis arrêté à un certain nombre des rapprochements utiles entre les phénomènes sonores de l’éponge el ceux du poumon, mais il est facile à tout le monde d'en signaler de nouveaux. C’est ainsi que, dansles expériences précédentes , si l’on prend une éponge fine , on remarque que la crépitation qui se produit a lieu exclusivement pendant ce moment que: nous pouvons appeler

(1) Emphysème pulmon, 1" période de la phthisie, (2) Congestion séreuse ou sanguine.

- (3) Œdème du poumon:

(4) Gongestion sanguine active: Sécrétion muqueuse M gi

INTRODUCTION. 31 l'inspiration de l'éponge; elle se produit aussi un peu pendant son mouvement de compression ou d'expiration , si on se sert d’une éponge à larges vacuoles ; alors la crépitation devient beaucoup plus grosse et plus humide. Que voyons-nous, dans cette expérience ? de petites cellules donnant lieu à une fine crépitation, qui se produit pendant l'inspiration seulement, et de grandes cellules où naît une crépitation plus grosse, que l’on entend. pendant l'inspiration surtout , mais aussi pendant l'expiration. Or , c’est là la double image des râles bulleux vésiculaires et des rles bulleux bronchiques ( V. 1° partie, chap. 1v). Les premiers ne sont produits qu'avec le bruit inspiratoire, les seconds accompagnent celui-ci, mais coexistent aussiavec le bruit expiratoire (lois de coexistence, 1° part. , ch. v ÿ 11 n’y a donc rien que de naturel dans ces rapprochemen{s entre les phénomènes de l’éponge et les: phénomènes du poumon, Les causes étant les mêmes ou à peu près les mêmes, les effets doivent se ressembler. Si la comparaison peut être, soutenue pendant presque toute la du: rée d’un phénomène ou d’un groupe de phénomènes, cela tient à la fixité des causes qui les. produisent. Par cette même raison , à ces impressions spéciales que reçoit: loreille. se rattache la même valeur qu’à tous les phénomènes physiques; c’est-à-dire, qu’en règle générale, ils sont Constants ;. que dans les mêmes circonstances ils se présentent de la même manière ; et que dès lors , on peut à juste titre les considérer comme les représentants de ces circonstances,

MM, Piorry, Beau et AE ont. fait pie expériences qui ont de l’analogie avec celles que je viens de rapporter; elles sont inscrites sous les n°6, 7,8, 9 et 10(1), Ls.oné: in:

(1) Traité du Diagnostic. Vol. 1, p. 467.

jecté de l'eau dans des poumons de veau, ont fait quelques insufflations dans la trachée, et ont entendu se produire des râles muqueux et sibilants quand l’eau était en petite quantité ; des râles menus, extrêmement humides quand on y en injectait davantage. Ils ont constaté que ces derniers se produisaient dans le tissu même du poumon et non point dans les bronches. En pressant sous l'oreille le tissu pulmonaire imbibé d’eau , et le laissant ensuite s’ouvrir à l'accès de l'air , comme je l'avais fait pour le tissu de l'éponge , ils ont entendu la même crépitation que m'’avait fournie celle-ci. C’est en quelque sorte la contreépreuve des expériences qu’on vient de lire, et la confirmation des quelques faits généraux qui sont ressortis de mes expériences. M. Spittal d’Édimbourg (1) à fait aussi quelques expériences dont les résultats viennent à propos de ce sujet. Il a mis dans plusieurs vases des liquides de densité différente, a fait naître par l’agitation des bulles d'air à la surface de chacun d’eux , a comparé au râle crépitant la petite crépitation que produit la rupture de ces bulles, et a remarqué que les liquides séreux, et leurs analogues pour la densité et la viscosité, étaient ceux avec lesquels on produisait le plus facilement ce phénomène. Ce sont les seules conclusions que lui ait Jus le rédacteur des Archives.

HT. Une science a presque toujours deux époques : la première , celle des faits particuliers ; la seconde, celle des faits généraux. Entre les. mains de Laënnec et des hommes qui l'ont suivi de plus près , l’auscultation les a parcourues toutes deux presqu’en même temps, et la seconde presqu’aussi complétement que la première ; tant les hommes qui s’en sont occupés y ont apporté d'activité

(1) Archives générales de médecine. Tome 29 , année 4832, pag. 289.

INTRODUCTION. 39 ét de pénétration, d’exactitude de sens et de justesse d’esprit; tant la généralisation et la découverte des rapports sont rapides dans un ordre de faits, faciles à observer , et toujours soumis aux mêmes lois! Cependant il m'a semblé possible de ramener à plus de simplicité le matériel si considérable de l’auscultation : beaucoup de phénomènes que l’on considère comme indépendants les uns des autres, m'ont paru appartenir à un même type dont ils n'étaient que des formes ou des degrés différents; un assez grand nombre de faits particuliers m'ont semblé se résumer dans quelques faits généraux, bien plus satisfaisants pour l’esprit et plus faciles pour la mémoire. J'ai cru qu’il pourrait en résulter plus d’exactitude comme science, plus d’utilité corame pratique , et je m’y suis essayé. L'homme qui connaît les principes généraux qui régissent les faits particuliers , est beaucoup plus avancé que celui qui possède ces derniers seulement, quelque bien qu'il les possède: l’un précède les événements, l’aûtre ne fait que les suivre. Mais il faut là plus de prudence qu'ailleurs. Aussi ne prétends-je donner que comme autant de propositions que l'expérience a paru sanctionner jusqu'ici, les généralisations qu’on rencontrera dans cet ouvrage.

IV. Le bruit de l’inspiration et celui de l’expiration marquant chacun un temps séparé dans le mouvement com- plet de la respiration , les divers bruits. morbides qui sont susceptibles de se produire peuvent se faire entendre avec le premier ou le second seulement, ou bien avec lesdeux à la fois ; et comme les causes qui déterminent cette coexistence telle ou telle, sont le plus souvent des causes physiques , des causes stables, il en résulte que la coexistence des bruits morbides avec tel ou tel temps de la respiration, peut fournir, dans beaucoup de cas, des signes utiles au

diagnostic, parce qu’il est possible alors de remonter de l'effet à la cause. Ce n’est pas qu’il soit possible d'établir toujours ce rapportsur les lois dela physique, et de se rendre compte du pourquoi le fait a lieu ; mais qu'importe à la pratique, pourvu que le fait soit bien constaté, pourvu qu’on ait saisi une liaison constante, où à peu prés telle, entre tel mode de coexistence d’un bruit morbide et une altération organique donnée. J'ai appliqué ce moyen d’analyse à tous ceux des phénomènes sonores more connus qui m'en ont paru susceptibles.

V. Onlit dans un des bons ouvrages modernes (1): « Nous ne possédons pas de caractères qui puissent dénoter évidemment , dans les cas qui se rapprochent de l’état sain, si le poumon subit un commencement d’altération, ou s’il fonctionne régulièrement. » Cette phrase est en quelque sorte la réponse de l’auscultation à ce sage conseil donné par l'antiquité : « Principiis obsta. » Depuis long-temps , pénétré de l'importance de ce principe , je l'avais pris pour guide dans mes études cliniques et en particulier dans mes recherches d’auscultation. La grande délicatesse de sens qui est nécessaire pour saisir les symptômes dans leur première apparition ; le danger où l’on est de les confondre : avec des modifications passagères des actes normaux ; la difficulté de reconnaître, parmi les nuances qui les distinguent , celles qui ont assez de fixité pour acquérir de la valeur comme signes; habitude de pénétration nécessaire pour découvrir le véritable rapport entre les premières manifestations symptomatiques et les premiers changements que subit le tissu de l’organe, tout concourt à retarder

(1)Compendiur de Médecine pratique de ML. Delaberge et Monneret, Tome 1, p. 464.

beaucoup cette partie de la médecine, et tout commande d'apporter une très grande sévérité dans ce genre de recherches. La maladie qui réclamait le plus hautement l’application de ce principe et de ces recherches, était certainement bien la phthisie pulmonaire. Raisonnablement, on ne peut espérer quelque chose pour les malheureux qui en sont atteints, qu’en appliquant à la première période de la maladie les ressources hygiéniques ou thérapeu tiques dont la médecine dispose. Je me suis attaché à l'étude de cette première période, surtout pour ce qui a rapport à son diagnostic; les applications déjà assez nombreuses que j'ai pu faire de mes recherches, me font espérer que la pratique pourra en retirer des avantages. C'est le même principe qui m’a guidé dans la recherche des signes de la congestion sanguine active des poumons. (

Telle est, en résumé, la direction que j'ai suivie dans mes études d’auscultation. Après avoir passé quelques années à ce travail de clinique sans me détourner par la lecture des ouvrages , après être arrivé au moins à une partie de mon but, j'ai jeté un coup-d’œil autour de moi , et j'ai pu me féliciter de la route que j'avais prise, quand j'ai vu que plusieurs hommes dont le genre d'esprit est justement estimé, l’avaient choisie également.

Un observateur fort distingué , M. Jackson , a le premier parlé du bruit de l'expiration (1). Tout ce qu’il en a dit se rapporte à l’état morbide, et est extrêmement juste. Ila même signalé quelques-uns des faits généraux qui appartiennent à l’histoire de ce bruit : ainsi sa coexistence, dans la phthisie , avec la diminution de la souplesse et du moelleux du bruit de l'inspiration ; ainsi sa manifestation dans tous les cas où il y a augmentation de la densité du

1) Mémoires de la Société médicale d’observ. Tome 4, p. xrv. sP

30 INTRODUCTION, tissu pulmonaire ; ainsi encore , la marche successive du caractère bronchique, de l'expiration à l’inspiration. Quand ont paru les Mémoires de la Société d'observation , j'ai été heureux de trouver dans un passé que j’ignorais , des résultats aussi semblables à ceux que, mon observation propre m'avait fournis. Il est cependant , dans les recherches de M. Jackson (1), un résultat que je ne saurais admettre. Il pense qu’on peut distinguer dans tous les cas la respiration vésiculaire de la respiration bronchique, au moyen du prolongement de l’expiration , qui a lieu, dit-il, dans ce dernier cas seulement. On verra, dans le cours de cet ouvrage, que la respiration appelée puérile a pour caractère essentiel d'offrir un bruit d'expiration beaucoup plus fort que celui qui a lieu dans la respiration ordinaire, et que par conséquent ce caractère de prolongement du bruit expiratoire ne suflit pas à distinguer la respiration vésiculaire exaltée de la respiration bronchique. C’est dans la différence du timbre de ces bruits que se trouvent surtout leurs caractères distinctifs. M. Andral est un des premiers qui ait reconnu l’existence du bruit d’expiration dans la première période de la phtbisie pulmonaire. Voilà comment il s'exprime à ce sujet {2) dans la troisième édition de sa clinique : « En même temps que la présence d’un certain nombre de tubercules en un point du poumon diminue en ce lieu l’intensité du bruit d'expansion pulmonaire , un autre phénomène peut se produire : c’est un bruit plus fort que de coutume pendant le temps de l'expiration. Celle-ci, qui ordinairement ne donne lieu à aucun bruit, s’accompagne alors d’un souffle beaucoup plus prononcé que celui qui

(1) Ouvrage cité, p. xv.

(2) Clinique médicale, 8e édition. Tome 4, p. 69.

INTRODUCTION. 37 coïncide avec le mouvement d'inspiration ; on comprend facilement pourquoi il en est ainsi. »

Il est assez curieux de suivre pas à pas les gradations par lesquelles on a passé, pour arriver à la connaissance du bruit expiratoire : on a commencé par s’apercevoir de son existence dans la pathologie, avant de la soupçonner dans la physiologie (1); c'était assez naturel, puisque, dans le premier cas , il est beaucoup plus développé et dès lors beaucoup plus appréciable que danslesecond. On l’a pris d’abord pourun de ces bruits morbides dont on ne trouve aucune trace dans l’état normal , ou bien on a cru qu’il résultait de la décomposition du bruit unique que l’usage admettait dans la respiration (2). Comme on l'avait entendu pour la première fois dans les commencements de la phthisie pulmonaire, on l’a considéré comme un signe propre à cette maladie (3); tandis que nous le verrons être commun à plusieurs états morbides différents. Dans les premiers temps, on ne l’a entendu que lorsqu'il était très développé (4) ; puis on l’a suivi dans ses degrés inférieurs , etalors on s’est demandé s’il ne serait pas une exagération d’un bruit qui serait propre à l’un des temps de la respiration. Dès ce moment, on a reconnu que ce que l’on avait appelé

(4) Clinique médicale d’Andral , 3° édition. Vol. 4, p. 69. Article déjà cité.

(2) « Le bruit respiratoire vient à se décomposer en deux bruits. » Note de la page 196 du 2e volume de l'édition de 4837 de l’Auscultation de Laënnec.

(3) « Le bruit d'expiration indique l'existence de tuber rcules déjà assez volumineux , et qui ont oblitéré plusieurs tuyaux bronchiques. » Note de la page 197 du 2° vol. de l'édition de 1837 le Laënnec.

(4) « Celle-ci (l'expiration), qui ordinairer ent ne donne lieu à aucun bruit, s'accompagne alors d’un souffle beaz oupplus prononcé que celui qui coïncide ayecle mouvement d’inspire on.» Clinique médicale. Vol. 4, p. 69.

jusque là le bruit respiratoire , se produisait pendant l’inspiration, et on a cherché un bruit analogue dans l’expira: tion. On l’a entendu quelquefois, d’autres fois on a cru ne pas l'entendre (1). D'abord on en a fait une exception, puis on a dit qu’on l’entendait souvent ; plus tard , on a reconnu qu'il existait dans l’état normal un bruit d’expiration , mais variable dans son intensité (2), parce qu’on n’a pas bien posé les limites de l’état normal. Nous verrons en effet que, dans l’état normal, le bruit d'expiration reste soumis à des lois tout aussi fixes que celui de l'inspiration. Certaines variétés physiologiques , ou bien certains états pathologiques méconnus, ont seuls pu faire admettre cette variabilité dans le bruit expiratoire. On a hésité en quelque sorte avant de se prononcer définitivement (3). Mais aujourd’hui, M. Andral , M. Louis (4), etc., reconnaissent l'existence de deux bruits dans la respiration ; tous deux constants et à caractère fixe; l’un plus fort appartenant à l'inspiration , l’autre beaucoup plus faible appartenant à

(4) « Lorsqu'on ausculte la poitrine d’un individu sain , on entend, pendant inspiration surtout, un murmure léger mais extrêmement disunct, qui indique la pénétration de l'air dans le tissu pulmonaire, et qui parfois signale son expulsion. » (Compendium de médecine pratique. Vol. 1,p. 468. Voyez encore la page 470.)

(2) « Dans l'étude de la respiration vésiculaire , il y a donc deux bruits à rechercher, lesquels sont plus ou moins prononcés, suivant les cas. Celui qui s'entend le premier est le bruit d'inspiration, et celui qui lui succède est le bruit d'expiration. » Note de la page 71 du 1* vol, de lédition de 1837 de Laënnec. |

(3) Dans l’état normal, le bruit respiratoire se fait à peu près exclusivement entendre au moment où l’air pénètre dans les vésicules pulmonaires ; celui où il en sort n’est accompagné que d’un bruit beaucoup plus faible , et qui même est le plus souvent nul. » Note de la page 71 du 4e vol. de l’édition de 1837 de Laënnec. :

(4) Clinique de l'hôpital de la Pitié, de 1836. M. Louis professait à

cette époque que le bruit expiratoire était extrêmement faible et à peine saisissable, maïs constant,

l'expiration. M. Piorry consacre dans son traité de Dia-

gnostic (1) le principe de l’auscultation de la respiration dans ses deux temps séparés. Il signale avec soin la plus grande intensité du bruit inspiratoire, tout en laissant voir par ses paroles que le bruit expiratoire dans l’état normal

est facilement appréciable. Cependant on n’en est arrivé là

que depuis fort peu de temps , et il est encore de très bons

observateurs, auteurs de travaux tout récents et fort esti-

més sur l’auscultation, qui semblent ne pas se douter de

l'existence du bruit expiratoire, pas plus en pathologie

qu’en physiologie. Telest, par exemple, M.Histz deStrasbourg, qui, dans tout le cours de son excellente thèse (2),

ne se sert jamais que de cette expression : bruit respira-

toire. Tel est encore M. James Clark dans son traité sur la

consomption (3). Les auteurs du Compendium de médecine

pratique (Art. Auscultation) sont presque dans le même

cas. M. Piorry, qui signale avec soin le principe de l’é-

tude détla respiration dans ses deux temps séparés, et qui

même ajoute que , dans l’état morbide, ces deux bruits se

modifient de diverses manières (4), n'indique dans le cours

de son ouvrageaucune application sérieuse de ee principe.

En résumé, le bruit de l'expiration a été entendu et ana-

lysé, soit dans l’état normal , soit dans l’état morbide , par

plusieurs observateurs, mais d’abord timidement , avec

restrictions , avec doute, car on n’osait pas en croire son

oreille, là où celle de Laënnec n’avait rien entendu. D’ail-

leurs, les hommes qui avaient vécu du temps de Laënnec,

(1) Traité de Diagnostic. Vol. T, p. 455.

(2) Recherches cliniques sur quelques points du diagnostic de la phthisie pulmonaire, août 1836, | :

(3) Traité sur la Consomption pulmonaire, traduit Pa Leheau.

: (4) Traité de Diagnostic. Tome 1 , p. 455.

ét partagé ses travaux ainsi que ses opinions, ne pouvaient pas penser avoir méconnu autrefois un bruit qu'ils entendaient aujourd’hui ; sollicités à la fois par le passé et par le présent, ils ont pris la moyenne ; de là les variabilités admises dans le bruit de l’expiration. II a fallu sortir de cette période du passé , et rentrer dans les conditions ordinaires d'indépendance et des sens et de l'esprit. pour se décider à remettre sérieusement en question l'existence du seul bruit respiratoire admis par Laënnec, et pour reconnaître qu’il en existait deux. D’autres observateurs paraissent avoir reconnu la nécessité d'analyser, dans les bruits normaux de la respiration , un plus grand nombre de qualités que ne l'avait fait Laënnec . afin d'augmenter le nombre des signes résultant de leurs modifications : mais cette pensée n’a été que vague êt est restée presque sans aucune application. C’est ainsi qu’on lit dans le Compendium de médecine pratique (1) : « Le bruit respiratoire peut présenter des modifications quant à son intensité, quant à son timbre. » Les mêmes expressions se trouvent quelquefois dans la clinique de M. Andral et dans quelques autres ouvrages. |

Un plus grand nombre d’observateurs ont senti l'intérêt qu’il pouvait y avoir à rechercher les principes qui régissent la coexistence des bruits morbides avec le temps de l’inspiration ou celui de l'expiration, ou bien avec les deux à la fois; mais cette étude a été’ faite à peu près exclusivement pour les râles, et d’une manière toujours incomplète. On trouve dans plusieurs ouvrages modernes quelques traces de l'application de ce principe; mais personne ne l’a développé autant que M. Andral , qui passe ainsi en re-

(1) Compendium de Médecine pratique. Vol, 4, p, 479,

INTRODUCTION. 41 vue les râles crépitant, sous-crépitant , sibilants el ronflants, et le râle muqueux-

es mme Lhé > »

Laënnec a donné avec beaucoup de détails les préceptes qui se rapportent à la pratique de l’auscultation. Il en est cependant quelques-uns qu’il a négligés , et d’autres auxquels il n’a peut-être pas accordé toute lattention qu’ils méritent ; je signalerai lessuivants :

1. La série des actes que l’on exécute dansle cours d’une auscultation bien faite se divise en deux parties bien distinctes : les opérations du sens et celles de l'esprit; le premier recueille les divers éléments qui concourent à la solution da problème, le second les juge. Ces deux sortes d'opérations doivent être faites dans deux temps séparés, et toujours celles du sens avant celles de l'esprit. C'est là l’ordre naturel. On pourrait peut-être s'étonner que j'insiste sur une chose si simple, si l’on ne savait que plus d’un observateur juge la maladie avant d’avoir ausculté, et interprète ainsi une partie des symptômes avant de les avoir recueillis; de là , beaucoup plus d’erreurs qu’on ne pense.

2, C’est une chose importante que de faire précéder par la faculté de l'attention chaque acte ou des sens ou de l'esprit. Ons’assureainsi à l’avancedel’exactitude de leur opération. F’état opposé , la distraction , en les abandonnant à euxmêmes ou à des impressions étrangères , expose à beaucoup de méprises. On est tout étonné de la différence , quand , après coup, on vient à comparer les résultats d’une première auscultation faite avec distraction, avec ceux d’une seconde auscultation faite avec attention.

3. L'éducation du sens de l’ouie étant une fois faite, on peut, à l’aide de cette faculté de l'attention, pendant tout le temps que dure l’auscultation , arriver à l’abnégation de toute autre sensation que la sensation auditive ; puis concentrer cette sensation auditive sur les bruits qui se produisent dans l’intérieur de la poitrine, à tel point que les différents bruits étrangers à ceux que l’on veut entendre , et qui se passent autour du malade, n’ont plus aucune prise sur le sens de l’ouie. Enfin on peut en arriver à concentrer toute la sensation auditive sur un bruit en particulier, sans être en aucune manière troublé ni même distrait par ceux qui se produisent en même temps. Telle , par exemple , l'augmentation de l'intensité de l'expiration ou bien la diminution de la durée de l'inspiration, au milieu des autres bruits morbides qui accompagnent ceux-ci dans la première période de la phthisie pulmonaire. Cette faculté est extrêmement précieuse; c’est elle seule qui peut faire reconnaître certaines nuances délicates d’altération des bruits normaux, et faire juger de leur valeur diagnostique. On peut ainsi analyser un à un plusieurs bruits qui se produisent ensemble et tous à la fois.

4. Il est important que le médecin qui se livre à la pratique de l’auscultation connaisse bien, et les variétés physiologiques que différentes circonstances peuvent imprimer aux bruits normaux, et les caractères propres et distinctifs de tous les bruits morbides. Sans cette double connaissance, il est exposé à les confondre souvent les uns avec les autres, et à porter de faux jugements. C’est pour cela que l’on ne peut tirer de l’auscultation tout le parti qu’elle peut offrir , qu'après l'avoir pratiquée pendant fort long-temps T4 |