DE LA RESPIRATION EXAGÉREC

On sait, depuis les recherches de Laënnec, que lorsque la respiration a diminué beaucoup dans l’un des poumons ou dans une partie de l’un d’eux, elle augmente en raison proportionnelle dans la partie voisine ou dans le poumon opposé. On a donné à cette respiration, ainsi augmentée, le nom de supplémentaire, parce qu’en effet, la portion du poumon restée saine supplée alors à la portion devenue malade ; on l’a appelée puérile, parce qu’elie ressemble à la respiration des enfants. Peut-être je nom de respiration exagérée lui conviendrait-il mieux, parce qu’en effet, comme nous le verrons plus loin, elle con-

162 PHÉNOMÈNES SONORES MORBIDES siste tout simplement dans une exagération des caractères normaux des bruits respiratoires.

Laënnec ne l’a indiquée que d’une manière générale, et a laissé à à faire l'appréciation de ses véritables caractères, des circonstances dans lesquelles elle se montré, de son diagnostic différentiel, de sa marche et de sa valeur comme signe diagnostique et pronostique. Cette étude offre de l'utilité ; elle peut éclairer beaucoup sur le siége, l'étendue et la marche des affections dans lesquelles se montre la respiration supplémentaire.

I. La respiration exagérée a pour caractère : une augmentation pure et simple des bruits inspiratoire et éxpiratoire. Cette augmentation porte à la fois sur la durée et sur l'intensité de ces bruits. L'augmentation que subit l'expiration est proportionnellement plus Considérable que celle de l'inspiration. Le bruit inspiratoire , dont le chiffre normal est 10, peut s'élever aux chiffres 12 et 15. L’expiration peut aller jusqu’au même chiffre. On voit par là que l’augmentation subie par l'expiration est proportionnellement beaucoup plus considérable que l’augmentation de l’inspiration. Cette exagération de l'expiration est le caractère le plus remarquable de la respiration supplémentaire, celui qu’on doit le plus s'attacher à bien analyser, parce qu’il peut faire croire à l'existence d’un état morbide beaucoup plus grave que celui qui est. L'augmentation de l'expiration n’est pas toujours aussi considérable que nous venons de le dire; elle peut s'arrêter au chiffre 8, 10, 12, celle de l'inspiration restant à 15.

Dans la respiration exagérée, les bruits respiratoires n’ont subi aucune altération de perversion ; ils conservent Jeur souffle normal; mais ce soufile prend, sans pour cela changer de nature, un timbre clair que l’on pourrait eon-

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 163 fondre , et que l’on a confondu quelquefois avec le carac- tère bronchique à un faible degré. Nous indiquerons plus loin le moyen de les distinguer.

En somme, les caractères de la respiration chbpiés mentaire se réduisent à trois : 1° augmentation d’intensité et de durée des bruits respiratoires; 2% aug: mentation plus grande proportionnellement pour lexpiration que pour l'inspiration; 3° légère nuance de timbre soufflant ou ciair. Le caractère le plus général de la respiration supplémentaire est de consister dans une simple exagération des bruits normaux, sans aucun changement - dans la nature de ces bruits.

IL. Dans plusieurs circonstances, on pourrait confondre la respiration exagérée avec certaines respirations moOr- bides dont la valeur diagnostique est toute différente. Ces circonstances sont les suivantes :

1° L'augmentation de l'expiration qui se produit dans la première période de la phthisie pulmonaire; pourrait être prise tout simplement pour une respiration exagérée ; on les distinguera aux caractères suivants :

Dans la respiration supplémentaire, l'augmentation de l'inspiration porte à la fois sur la durée et sur l’intensité du bruit. Dans la phthisie, l'intensité seule est augmentée, et le plus souvent il ya diminution de la durée,

Dans le premier cas, l’expiration ne s’élève pas audessus du chiffre de l'inspiration. Cela a souvent lieu dans le second.

L’inspiration et l’expiration propres à la phthisie joignent au Caractère d'augmentation, le caractère de rudesse, de dureté, de sécheresse, qui toujours est étranger à la respiration exagérée.

Dans la première période de la phthisie, le caractère

164 PHÉNOMÈNES SONORES MORBIDES bronchique est quelquefois précédé par une légère nuance de timbre métallique; mais cette nuance ne se montre

à l'inspiration qu’après avoir coexisté avec l’expiration, tandis que le léger timbre clair que présente la respiration supplémentaire coexiste à la fois avec ses deux temps. Lorsque les aitérations de timbre, qui appartiennent à la première période de la phthisie, se montrent à l'inspiration et à l'expiration, elles sont déjà trop prononcées , pour être confondues avec la faible nuance de üUümbre clair de la respiration exagérée.

D'ailieurs, ane la phthisie, les altérations de timbre tendent toujours à s’accroître en intensité ; dans la res-. piration supplémentaire, le timbre clair que nous y avons remarqué reste toujours le même.

Un son obscur ou mat accompagne ordinairement la respiration propre à la tuberculisation des poumons. Le son est plutôt exalté que diminué dans la respiration supplémentaire.

Dans le premier cas, le siège ordinaire des caractères morbides de ia respiration est au sommet de la poitrine ; ils sont localisés sous la clavicule. Cette localisation est fort rare dans la respiration exagérée :

9° Dans l’'emphysème pulmonaire, il y à aussi augmentation de l’expiration comme dans la respiration exagérée; mais ces deux états morbides différent essentiellement sous d’autres rapports: — Il y a, dans l'emphysème pulmonaire, diminution de l'inspiration en même temps qu'augmentation de l'expiration. — A ces caractères se joint le caractère de rudesse el de sécheresse. — Le son fourni par la percussion a quelque chose de tympanique. Ces caractères existent ordinairement dans toute V’étendue de ia poitrine.

Rien de cela ne se rencontre dans la respiration supplémentaire : Les signes concomitants rendraient d’ailleurs le diagnostic facile.

39 Il y a entre la respiration naturelle un peu forte de l’adulte, et la respiration supplémentaire, cette différence, que l’expiration a tout au plus augmenté d’1, de 2 ou de 3 degrés dans le premier cas; que, dans le même cas, la respiration est -entendue la même dans toute l'étendue de la poitrine, et qu’il n’y a coexistence d'aucun phénomène morbide; tandis que, dans le second cas, on a les circonstances inverses. Les mêmes signes différentiels s'appliquent à la respiration exagérée comparée à la respiration des enfants; mais d’autres circonstances peuvent encore servir à les distinguer: toutes deux offrent dans leur timbre une nuance qui rappelle les premiers degrés du timbre métallique ; mais on sent très bien que, dans la respiration de l'enfant, la pénétration de l’air dans les cellules pulmonaires est plus facile, plus successive, plus complète, plus profonde que dans la respiration exagérée.

4e Le diagnostic différentiel de la respiration exagérée d’avec la respiration normale de l'adulte ou de l'enfant peut en effet devenir nécessaire. La respiration exagérée a été prise quelquefois pour la respiration naturelle la plus pure. la plus expansive; le bruit d'expiration qui l'accompagne et qui en fait partie a élé pris pour un bruit morbide isolé, indépendant de ce mode de respiration; mais cela, à une époque où l’on n’admettait pas encore d’une manière positive l’existence de deux bruits respiratoires distincts. Tel est le passage suivant, dans lequel sont analysés les caractères fournis par l’auscultfation dans la pneumonie Johulaire : « Hors les cas où les

166 PHÉNOMÈNES SONORES MORBIDES lobules enflammés sont situés vers la périphérie du poumon, l’auscultation fait entendre, dans tous les points des parois thoraciques où l'oreille est appliquée, une respiration vésiculaire aussi pure, aussi complète, aussi profonde que dans l’état normal. Toutefois, dans quelques cas de ce genre, j'ai été frappé de l’apparition d'un phénomène, qui le plus ordinairement se produit lorsqu’un certain nombre de tubercules se sont formés au sein du parenchyme pulmonaire; je veux parler du bruit d’expiration : je l’ai entendu distinctement chez des individus qui présentaient manifestement les différents signes rationnels d’une pneumonie, en même temps que chez eux le son n’était nulle part modifié, et que nulle part non plus le bruit vésiculaire ne semblait être altéré. À mesure que la maladie s’avançait vers la ré- ‘solution, à mesure aussi disparaissait le bruit d’expiration, et une fois la guérison accomplie, on n’en trouvait plus de traces. » (1) Ce qu’on a noté ici comme un fait remarqué chez quelques individus, est un fait général, mais plus ou moins marqué suivant les cas. III. Trois circonstances peuvent produire la respiration exagérée : 1° Une influence nerveuse plus ou moins passagère , que je me borne à indiquer ; 2° des influences physiques extérieures, qu’il est également inutile d’expliquer; 3° des influences physiques intérieures, qui, le plus ordinairement, ne sont autres que des altérations organiques. La respiration exagérée qui se rattache à des influences nerveuses a pour caractère d’être générale et passagère, de rentrer dans les limites normales aussi rapidement qu’elle a pu en sortir. Il en est de même, en gé-

(4) Auscultation médiate ; édit. de 4837. Vol. 1, pà 648.

néral, de la respiration exagérée qui se rattache aux influences physiques extérieures. Au contraire, la respiration supplémentaire, produite par des causes physiques intérieures, organiques surtout, a pour caractère essentiel d’être localisée dans une partie seulement de l’appareil respiratoire, de n’apparaître et surtout de ne disparaître que lentement , comme la cause qui en est le point de départ.

Le principe général qui régit ce troisième ordre de causes, est que : toutes les fois qu’un obstacle quelconque est

… apporté à la respiration, dans une partie de la masse des

poumons, les parties restées saines suppléent au défaut de respiration des parties devenues malades. Or, 1l y atoujours rapport proportionnel entre le degré et l'étendue de l’obstacle, et le degré et l'étendue de la respiration supplémentaire. Le poumon qui, dans l’état normal, respire comme 1 dans chacune de ses parties, respirera comme 2 dans la moitié supérieure, si la moitié inférieure vient à cesser complétement sa fonction. Dans son article Æuscultation du Dict. de Méd. pratique (t. 3, p. 655), M. Andral a insisté avec raison sur Les obstacles à la circulation et à la respiration, considérés comme causes de la respiration exagérée.

C’est surtout dans la pneumonie qu’on voit la respiration exagérée offrir ses formes les plus élevées. Elle est, en général, d'autant plus intense qu’elle se produit dans des points plus rapprochés de la partie malade: par cette raison, elle est plus intense quand elle se fait entendre dans une moitié de poumon , l’autre moitié étant affectée, que lorsqu'elle se manifeste dans tout un poumon, l’autre étant atteint dans toute sa masse ; quand la pneumonie occupe la partie postérieure d’un côté de la poitrine , elle est plus intense en avant, dans ce même côté, que dans le eôté opposé resté sain.

me PHÉNOMÈNES SONORES MORBIDES

La respiration supplémentaire peut se manifesier dans * tous les points de l'étendue de la poitrine ; mais on la rencontre plus souvent en avant qu’en arrière, et en haut qu’en bas. Elle a toujours, comme je viens dele dire, son maximum d'intensité dans le lieu le plus voisin du siége anatomique de la maladie. De là, la valeur diagnostique qu’elle peut présenter dans certains cas où l’existence et le siége de l'affection sont obscurs, comme, par exemple, dans les cas de pneumonie centrale.

Son caractère est de décroître à mesure qu’on s'éloigne de son lieu de maximum d'intensité, et de se confondre, soit avec la respiration naturelle , soit avec la respiration morbide, suivant qu’on s'éloigne de son siége principal, dans tel ou tel sens.

Les signes avec lesquelselle coexiste sont ceux des maladies qui l’ont déterminée. Ces signes sont quelquefois très obscurs. Réunis à ceux de la respiration supplémentaire. ils simulent quelquefois assez bien telle ou telle affection. Il serait trop long de descendre dans les détails de chacun de ces diagnostics différentiels: cette distinction sera en général facile , du moment que l’on aura présents à l'esprit les principes généraux qui régissent les diverses modifications des bruits normaux.

IV. Le plus ordinairement la respiration exagérée prend naissance dès les premiers temps de la maladie; elle semontre alors dans le voisinage du siége de l'affection; elle assiste à toutes ses phases: elle s’accroît, décroît et disparaît avec elle: dans ce cas, elle a la même durée que la maladie qui lui a donné naissance. Mais, dans certaines circonstances , elle ne paraît qu’à la période de résolution de la maladie; alors, elle a son siége, non plus seulement au voisinage de la partie malade, mais sur cette partie elle-même :

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 169 le chiftre de la respiration, qui d’abord y avait été beaucoup abaissé, s'élève graduellement etarrive àsa limite normale; mais au lieu ide s’arrêter à cette limite, il la dépasse quelquefois de plusieurs degrés, et constitue alors la respiration supplémentaire. Cette circonstance s'offre toutes les fois que la résolution d’une pneumonie se fait d’une manière suCcessive. Soit, par exemple, une pneumonie de toute la partie postérieure d’un poumon : la résolution, au lieu de s ’opérer uniformément dans toute la partie malade, se fait de hauten bas, de telle sorte que la partie supérieure du poumon est rentrée en fonction, lorsque la partie inférieure est encore hépatisée : eh bien! on voit alors la respiration supplémentaire apparaître Lo EUR de haut en bas , et disparaître en haut , à mesure qu'avec le travail de résolution elle se propage par en bas. Dans ce cas particulier , la production de la respiration exagérée est fondée sur le même principe que dans le casordinaire ; c’est-à-dire, que la portion du poumon la première revenue à i'état normal supplée à l'impuissance de l’autre, puis cesse son exagération de fonction , quand celle-ci est suffisamment rentrée dans ses conditions normales. |

La respiration supplémentaire a trois périodes dans sa durée : elle est faible à son origine; elle s’accroît ensuite en raison directe de l'obstacle apporté à la respiration ; elle décroît en raison directe de la diminution de cet obstacle; elle disparaît avec lui. Cependant, cette disparition ne paraît pas toujours être en rapport avec le moment de la résolution complète de la maladie : la respiration supplémentaire persiste encore quelque temps après que toute trace de l'affection a disparu, quelquefois plusieurs jours, quelquefois davantage. Gette persistance de la respiration supplémentaire , quand la résolution de laffection s’est

opérée , paraît tenir à une sorte d’habitude contractée par le malade de respirer plus fortement qu’à l’ordinaire , habitude qui ne peut cesser que d’une manière graduelle. En effet, la production et les divers degrés de la respiration exagérée sont sous l'influence de deux causes : 1° le degré de facilité avec lequel l’air pénètre dans les vésicules; 2° le degré de force employé par le malade à cette pénétration. La première de ces causes venant à disparaître, par le fait de la résolution de la maladie, la seconde suffit à entretenir, pendant quelque temps, la respiration exagérée.

Dans le mode de respiration que nous étudions, l’inspiration revient plus vite à son état normal que l'expiration. C’est là une des applications de ce principe général que j’ai . ‘exposé précédemment, savoir : que , dans toutes les respirations morbides où il y a augmentation du bruit expiratoire, ce bruit est beaucoup plus lent que celui de l’inspiration à rentrer dans ses limites normales. |

D'une manière générale, on peut dire que la respiration supplémentaire règle sa marche, ses degrés et ses modes divers, sur la marche, les degrés et les formes des maladies qui la déterminent. De là sa valeur diagnostique dans ces affections.

V. En effet, la respiration exagérée est à l’affection dont elle dépend, ce que l'ombre est au corps. Elle peut faire soupconner l'existence d’une maladie obscure, cachée profondément dans le tissu pulmonaire; ou bien faire. découvrir son siége, quand certains autres signes ont prouvé son existence. Nous avons eu cette année , à l’hôpital de la Charité, dans la salle Saint-Louis, trois malades atteints de pneumonie centrale: les crachats rouillés, sucre d'orge, visqueux, et l’ensemble des phénomènes généraux, ne pouvaient laisser aucun doute sur l'existence d’une

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 171 pneumonie , et cependant on ne trouvait, à l’auscultation et à la percussion,aucun des signes locaux ordinaires à cette maladie ; il n’y avait pas de douleur pleurétique, on ne savait de quel côté était la paeumonie. Mais l'existence d’une respiration supplémentaire très marquée dans l’un

des côtés ne nous laissa pas long-temps dans le doute: et

en effet, chez deux de nos malades, la pneumonie s’étendit

du centre à la circonférence; nous entendimes alors du caractère bronchique et du râle crépitant, et le dia-

gnostic porté au moyen de la respiration supplémentaire

se trouva ainsi confirmé. Chez le troisième malade, le ca-

ractère exagéré de la respiration disparut avec le caractère morbide des crachats et avec les phénomènes généraux.

Lorsque la respiration supplémentaire est très considérable dans toute l'étendue d’un côté de la poitrine, elle doit faire supposer dans l’a utre des altérations, sinon graves par leur nature, du moins graves par leur degré et leur étendue. Il faut cependant ne pas oublier qu’il n’y à pas toujours rapport exact entre le degré de la respiration exagérée et le degré de l'affection qui la détermine. Chez cértains individus, à système nerveux très facile à surexciter, la respiration supplémentaire emprunte de cette circonstance, autant peut-être que des altérations organiques existantes, la raison de son intensité.

- Peut-être qu’en descendant dans une analyse approfondie des faits symptomatiques et des faits anatomiques qui leur correspondent, on trouverait que le caractère d'augmentation du bruit expiratoire que présente la respiration dans plusieurs circonstances morbides, rentre en

définitive dans le caractère exagéré de la respiration, et

que les différences qu’on observe alors, tiennent seulement

à la combinaison de différents caractères morbides avec

172 PHÉNOMÈNES SONORES MORBIDES | j’exagération des bruits inspiratoire et expiratoire ; mais cette étude ne devant rien ajouter ni rien ôter à la valeur des caractères morbides passés en revue précédemment, ne devant par conséquent procurer aucun Joe à la pratique, je ne m’en occuperai point ici.