CARACTÈRES MORBIDES DE LA VOIX ET DE LA TOUX

Laënnec et les auteurs qui l'ont suivi ont recherché avec beaucoup de soin les caractères morbides de la voix et de la toux; peut-être, cependant, trouvera-t-on dans les propositions qui suivent, quelques autres faits ou quelques rectifications utiles à la pratique. Comme je dois revenir sur Ce sujet à propos du diagnostic de la première période de la phthisie pulmonaire (voyez 2° partie, Chap. v, art. 2; chap. vu, article 1“), je me borne à inscrire ici un très petitnombre des faits qui s’y rapportent.

À la page 46, n° 14, j'ai recherché quelles étaient les meilleures conditions d'application de l’oreille sur la poitrine, pour l’auscultation de la voix. Il est fort important de bien observer ces conditions.

19 Il est des individus, ceux surtout dont la voix est grave et forte et la poitrine un peu amaigrie, chez lesquels la voix offre naturellement un retentissement tellement marqué, qu’on serait tenté de le prendre pour de la bronchophonie, quelquefois même pour de la pectoriloquie; mais, chez eux, ce retentissement est le même dans toute l’étendue de la poitrine, sans exception, cette circonstance suffit pour préserver de toute erreur, Car, dans aucun état morbide, la voix n’offre ce retentissement uniforme et général.

20 Le fait que je viens de signaler comme particulier à certains individus est à peu près général chez les enfants; la bronchophonie et la pectoriloquie méritent chez eux moins de confiance qu’à tout autre âge;

10e PHÉNOMÈNES SONORES MORBIDES

moins peut-être à cause de cette circonstance d'erreur, dont on peut se préserver par le moyen que je viens d'indiquer, que par la plus grande difficulté où l’on est de leur faire produire une voix uniforme , et de comparer exactement les résultats obtenus sur les différents points de la poitrine. L'absence de la pectoriloquie et de la bronchophonie conserve chez eux la même valeur négative ; mais quand elles existent et que leurs caractères ne sont pas bien nettement dessinés , on doit s’en défier.

50 D’après ce que nous avons dit (page 7) des caractères offerts par le retentissement normal de la voix, on voit qu’en général la bronchophonie au sommet de la poitrine, en avant surtout, devra être bien nette, quoiqu’à un degré peu élevé, pour qu’on puisse lui accorder une confiance suffisante ; mais que toutes les fois qu’une différence sensible sera observée sous ce rapport entre les deux sommets de la poitrine, cette différence pourra être considérée comme appartenant à l’état morbide.

4 D'ailleurs, la bronchophonie qui tient à une induration tuberculeusef ou autre du sommet des poumons, et que l’on entend au-dessous des clavicules, est ordinairement trop intense pour qu’on puisse la confondre avec le retentissement normal de la voix. Assez souvent, il y aurait plus de danger à ce qu’on la confondît avec la pectoriloquie; d'autant plus que celle-ci, comme nous le dirons plus bas { chapitre m1), peut être considérée comme n'étant qu'un degré plus élevé de la bronchophonie. ILest bon qu’on soit averti sur ce fait, afin de ‘ne pas conclure trop facilement à l'existence de la pectoriloquie, et de ne pas prendre pour la troisième période de la phthisie pulmonaire ce qui n’en serait encore que la première période. L'absence des caractères morbides locaux où généraux qui coinci-

DE. L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 113 dent.avec l’une, la présence de ceux de ces caractères qui coincident avec l’autre, l'habitude de n’accorder , dans ces circonstances , qu’une confiance très réservée à la pectoriloquie, à moins qu’elle ne soit parfaitement distincte, sont les meilleurs moyens d'éviter l'erreur. Les auteurs du Compendium de Médecine pratique (1) ont très bien compris cette cause d’erreur.

5° Il n’y a pas touiours rapport direct entre le degré de la bronchophonie et ie degré de l’infiltration tuberculeuse du sOmmet des poumons. Ce fait s’est rencontré dans les cas où des lames assez épaisses de tissu sain étaient interposées entre les parties malades et indurées. On conçoit très bien que, dans de pareilles conditions de conductibilité, le retentissement vocal doit être moindre que lorsque l’induration tuberculeuse du sommet des poumons est à peu près uniforme dans toute sa masse. Comme ce fait se présente assez souvent, surtout aux premières époques de la phthisie pulmonaire, on ne doit pas être trop empressé de juger du degré de l’infiltration tuberculeuse par le degré de la bronchophonie. Certaines combinaisons de signes, que j’indiquerai à propos du diaenostic de la première période de la phthisie pulmonaire , peuvent faire reconnaître alors le véritable état des choses.

G M. Hirtz dit dans sa thèse (2): « qu’une espèce de pectoriloquie existe natureliement à la réunion des clavicules avec le sternum et dans l’espace interscapulaire, et que, par conséquent, on ne peut rien en conclure lorsqu’elle existe dans ces régions. » On ne saurait, je crois , ! admettre cette opinion d’une manière aussi absolue. D'a-

(4) Compendium de Médecine pratique, par MM. Monneret et Dela-

berge. Vol. 1, p. 476.

(2) Thèse maugurale, Strashourg, p. 87.

bord, il n’est pas exact de dire que dans l’état normal on entende de la pectoriloquie au niveau de l'articulation sternoclaviculaire; je me suis assuré du contraire chez beaucoup de personnes parfaitement saines. Quant à la région in-. terscapulaire, elle fait entendre chez la plupart des individus, dans l’état sain, de la bronchophonie et non de la pectoriloquie ; encore, cette bronchophonie existe-t-elle dans une région circonscrite autour de la racine des bronches, et non dans toute l’étendue de la région interscapulaire. À moins qu’on ne suppose une pectoriloquie douteuse, on ne se méprendra guère sur la nature du retentissement vocal de cette région. D'ailleurs, on ne trouve que fort rarement des cavernes dans ce dernier point, raison de plus pour que là l'erreur soit plus difficile. Ainsi, la proposition de M. Hirtz s’appliquerait seulement à la région claviculo-sternale; mais, au lieu d’être générale, elle serait réservée pour les cas où la pectoriloquie et les divers signes qui l’accompagnent dans la phthisie, ne seraient pas assez marqués pour éloigner le doute. ,

79 M. Hirtz a réuni de bonnes raisons contre la valeur séméiologique, soit absolue, soit comparée, dela pectoriloquie. Les observations que j’ai recueillies et le rapprochement que j'ai pu faire entre l'anatomie pathologique et la symptomatologie, s'accordent tout-à-fait avec ses conclusions. La plupart des médecins habitués aux études cliniques sont d'avis aujourd’hui, que la pectoriloquie, considérée comme signe de cavernes, a beaucoup moins de valeur qu’on ne luien accordait du temps de Laënnec. La division qu’il en avait faite en douteuse, imparfaite et parfaite, tend ellemême à faire douter de la valeur de ce signe.

8° Il en est de l’égophonie comme de la pectoriloquie : elle est beaucoup moins fréquente , beaucoup moins dis-

DE L’APPAREII, RESPIRATOIRE. es |:

tincte de la bronchophonie, beaucoup moins caractéristique d’un épanchement pleurétique, que ne lPavait cru

‘Laënnec. Il est à croire que, dans son empressement, assez naturel, à trouver des signes spéciaux à chaque maladie, il se sera dissimulé à lui-même une partie du doute que ses sens apportaient à son esprit; car lui-même admet une combinaison possible de la bronchophonie et de l’égophonie; il ajoute que cette combinaison fournit plusieurs variétés et qu’elle entraîne une certaine obscurité dans l'appréciation du phénomène. L’égophonie est parfaitement simulée par le retentissement normal de la voix de certains individus; mais alors, écoutée à distance, leur voix estcomme chevrotante. On évite ainsi l'erreur dans laquelle on pourrait tomber, si onse contentait d'apprécier par l’auscultation immédiate ou médiate le caractère de la voix chez ces individus. Les vieillards, surtout les vieilles femmes , présentent fréquemment cette voix naturellement chevrotante: on peut à l'avance être sûr que l’on entendra une égophonie assez distincte, en écoutant la poitrine de ces personnes pendant qu’elles parlent. Lors même que cette circonstance n’existe pas, on trouve quelquefois un caractère égophonique au retentissement vocal, chez des malades qui n’offrent à l’autopsie qu’une hépatisation du poumon sans épanchement. Enfin l’'égophonie manque dans un grand nombre de cas d’épanchements pleurétiques, qui cependant se trouvent dans les conditions que Laënnec avait assignées à sa production. J'ai fait connaître, à la page 46, article 14, une des circonstances qui ont pu induire en erreur sur la valeur de ce signe. Ce que Laënnec a dit à ce sujet fait penser que le précepte même qu’il donnait pour l’auscultation de l’égophonie, a pu contribuer beaucoup à lui faire entendre ce caractère de la voix, là où ses préventions à ce sujet le lui

faisaient rechercher. Un homme, dont les sens étaient fort exercés et l’esprit très juste, s’exprimait ainsi sûr l’égophonie (1) : « En résumé, nous pensons, 1° que Pégophonie n’a pas, dans la modification vocale qu’elle produit, de caractère qui la distingue essentiellement et dans tous les cas de la bronchophonie ; 20 que c’est en s’aidant des autres symptômes qu’on pourra distinguer ces deux phé. nomènes. Bien des fois nous ayons dans nos études commis celte erreur, prenant l’égophonie pour la bronchophonie: à l’ouverture du cadavre, nous ne trouvions pas d’épanchement. » Les auteurs du Compendium de médecine pratique adoptent ce jugement de Dance, et disent (2): « Nous nous rangeons volontiers à l'opinion des observateurs qui considèrent l’égophonie comme un signe infidèle. Nous avons remarqué que rarement la voix chevrotante se présente à l’état de pureté, et que souvent elle est simulée par le timbre particulier que présentent certains sujets en : parlant, etc. » M. Piorry (3) considère l’égophonie « comme un signe difficile à obtenir et plus difficile encore à connaître. » On voit que le résultat de mes observations est appuyé par celui d’autres médecins très accoutumés aux études cliniques. Je pourrais citer d’autres observateurs , contemporains de Laënnec, et dont le nom fait autorité, qui sont aujourd’hui beaucoup revenus sur la valeur qu’attribuait à l’égophonie l’auteur de l’auscultation. M. Andral est de ce nombre. Cependant l’égophonie existe, on ne saurait en douter ; et, dans un certain nombre de cas, ce caractère coincide avec un épanchement pleurétique , et sert à le faire reconnaître. Mais on peut établir en principe

(1) Dance. Dict. de Médec. en 25 vol, 2: édit., t. 4, p. 415.

(2) Compendium de Médecine pratique, Vol, 4, p. 475. (3) Percussion médiate, 1828, p. 84. Traité de diagnost,, t. 4. p. 581.

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 157 général : qu’elle ne peut donner au diagnostic un caractère de certitude, qu’autant qu’elle est bornée à l’un des côtés de la poitrine ; qu’elle se fait entendre en arrière; qu’elle est bien nettement caractérisée ; qu’elle ne coïncide point avec le caractère chevrotant de la voix auscultée à distance ; qu’elle n’est point sujette, dans son existence ou dans ses degrés, aux mêmes variations que le malade peut imprimer à sa voix ; qu’elle suit les déplacements que le liquide peut éprouver dans les changements de position auxquels on soumet le malade. Ce dernier caractère est le meilleur dont on puisse se servir pour distinguer la bronchophonie d'avec l’égophonie : en effet , le siége de la bronchophonie ” reste le même, quelles que soient les attitudes diverses que prenne le malade. Enfin l’égophonie n’a de véritable valeur . comme signe d’épanchement pleurétique, qu’autant qu’elle coincide avec d’autres phénomènes, soit locaux , soit généraux, qui, de leur côté, autorisent la pensée d’un épanchement dans la plèvre. Quelquefois on voit naître et se développer sous les yeux un épanchement pleurétique; on en suit les progrès de bas en haut avec l’auscultation et la percussion. Dans ce cas particulier, l’égophonie ne réunirait-elle pas toutes les conditions que je viens d’énumérer, elle pourrait encore entrer comme élément dans le diagnostic; mais alors elle aiderait au jugement plutôt qu’elle ne le déterminerait. Quelques auteurs (1) veulent que l’une des conditions principales de l’admission de l’égophonie comme signe d’un épanchement pleurétique soit qu’elle existe exclusivement dans l’espace compris entre le bord interne de l’omoplate et la colonne vertébrale, dans tout le contour de l’angle inférieur de cet os, et dans

(4) Entre autres les auteurs du Compendium de Médecine pratique, {, 4: P: 475,

158 PHÉNOMÈNES SONORES MORBIDES une zône d’un à trois doigts de largeur, qui, partant du milieu de l’omoplate, se rendrait au mamelon en suivant la direction des côtes. Je ne pense pas que l’on doive limiter ainsi le siége de l’égophonie. Des observations prises avec soin, et accompagnées d’autopsie, me démontrent positivement qu’elle peut exister dans la plus grande partie de l'étendue de la partie postérieure et latérale de la poitrine, à l'exception cependant des parties supérieures. |

9° Laënnec a très bien dit que l’égophonie ne se produisait qu’à la condition d’un épanchement médiocre. Toutes les observations de pleurésie avec épanchementique j'ai recueillies, confirment cette proposition. L’égophonie apparaît quand la couche de liquide épanchée est modérément épaisse; elle disparaît quand la masse du liquide augmente beaucoup , pour reparaître quand l’epanchement vient à diminuer. J’ai eu souvent occasion de suivre ainsi pas à pas la marche de ce phénomène, marche si heureusement indiquée par Laënnec. Je ne me rappelle pas avoir une seule fois entendu l’égophonie quand l’épanchement était considérable. Chez un certain nombre de malades, nous ne l’avons entendue à aucune époque, quoiqu'ils fussent dans les conditions favorables à la production de ce signe. Un homme, couché dans la salle Saint-Louis, portait dans le côté droit de la poitrine un énorme épanchement: la dilatation de ce côté du thorax était très considérable; la seule différence qu’il y eût dans le retentissement de la voix, entre le côté sain et le côté malade, était que, dans le côté malade, la voix arrivait directement à l'oreille, et semblait s'échapper des profondeurs du poumon, pour venir en colonne serrée retentir en un seul point ; tandis que, dans le côté sain, elle semblait venir de tous les points circonvoisins du poumon, et retentir vaguement

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE, 159 sur toute la surface couverte par l'oreille de l'observateur: en un mot, c'était quelque chose d’analogue à la bronchophonie. Plusieurs auteurs, se fondant sur ce que , chez un certain nombre de malades, on entendait l’'égophonie dans un point, et qu’on ne l’entendait pas dans les parties placées au-dessus et au-dessous de ce point, ont admis que le liquide des épanchements pleurétiques avait toujours un niveau, et que ce niveau était indiqué par le siége de l’égophonie. Ne serait-ce pas plutôt, que,dans le point où l’égophonie se produit, la couche de liquide se trouve dans les conditions favorables à la production du phénomène, tandis qu’au-dessus et au-dessous, elle est ou trop mince ou trop épaisse? Nous avons vu, en effet, un peu plus haut, que l’égophonie ne se produisait qu’à la condition d’une certaine épaisseur de la couche du fluide épanché. L'auscultation, qui, dans ces cas, nous montre les bruitsrespiratoires diminuant graduellement de haut en bas, et non pas brusquement à partir d’un point déterminé, et la per- Cussion , qui nous donne exactement le même résultat pour le son de la poitrine, autorisent l'explication que je propose. |

10° Laënnec dit (1) que l'extinction de voix portée au plushaut degré n ‘empêche pas la pectoriloquie d’avoir lieu. Mais il ne dit pas à quels caractères on pourra reconnaître celte sorte de pectoriloquie. J'ai eu occasion plusieurs fois de constater la vérité de cette proposition de Laënnec et de rechercher ces caractères. La pectoriloquie offre dans ces cas quelque chose de tout spécial: c’est comme si quelqu’un vous parlait mystérieusement, à voix basse, immédiatement dans la conque de l'oreille. Les paroles sont très

(1) Auscultation médiate ; édit, de M. Andral, t.2, p.205.

160 PHÉNOMÈNES SONORES MOKBIDES

distinctes ; le caractère mystérieux de la voix est surtout celui qui frappe l’attention. Je ne pense pas que ce phénomène puisse être confondu avec aucun des autres phénomenes sonores morbides connus, tant il offre quelque chose de particulier ; c’est une sorte de ventriloquie à voix basse; ou bien encore, la voix de ces malades ressemble à celle que l’on produit quand on parle bas en aspirant.

110 On se sert peu, en général, des caractères morbides que peut fournir la toux auscultée médiatement ou immédiatement. Laënnec (1) en a décrit les caractères avec beaucoup de netteté, ce qui fait que je n’ai rien à en dire. Il est seulement deux choses sur lesquelles j'arrêterai un instant l'attention : 1° le retentissement de la toux à l’état normal; 20 la toux appelée tubaire par Laënnec et bronchique par M. Andral.

Laënnec dit (2) : « la toux, par elle-même, et lorsque les poumons sont tout-à-fait sains , ne fait entendre aucun bruit particulier dans le poumon; on sent seulement la secousse imprimée aux parois thoraciques, et une EXpIration plus rapide, mais peut-être moins bruyante que l'expiration naturelle. » On serait exposé à commettre des erreurs dans l’auscultation des caractères morbides de la toux , si l’on partait de cette idée, que dans l'état normal elle ne doit faire entendre aucun bruit. Les individus sains que j'ai auscultés, dans le but de rechercher les caractères du retentissement de la toux, m’ont offert un bruit sourd, peu élevé, bref, un peu étoufié, et un peu diffus sous l'oreille.

Les caractères que présente la toux lorsqu'elle est

(A) Auscultation médiate; édit. de M. Andral, t. 1, p. 114. (2) Auscultation médiate; édit. de M, Andral, £. 4, pe 114.

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE, 161 obligée de traverser, pour arriver jusqu’à l’oreille, une partie indurée du poumon, sont différents des précédents. Alors, le son fourni par la toux est plus intense, plus perçant, plus retentissant; et au lieu d’être diffus et irrégulièrement disséminé sous l'oreille , il vient la frapper plus directement et par un point plus circonscrit: ül s'engage plus facilement et plus immédiatement dans le conduit auditif. Ces caractères de la foux bronchique, sur lesquels les auteurs n'ont peut-être pas assez insisté, ont à peu près la même valeur que.la bronchophonie dans le diagnostic de la première période de la phthisie pulmonaire et des indurations quelconques des poumons. Quant aux caractères morbides de la toux et de la voix auscultées à distance, il serait hors de mon sujet d’en traiter avec détails ; je m'en occuperai seulement à propos du diagnostic de la première période de la phthisie pulmonaire (Voyez 2° partie, chap. v, art. 2).