II. Maladies dans lesquelles il se montre

Quelque soin que j'aie mis jusqu’à présent à ausculter tous les malades atteints d’affections de poitrine, je n’ai encore trouvé le bruit de froissement pulmonaire que dans les trois circonstances suivantes : 1° chez une femme morte en 1834 à l'hôpital Saint-Antoine, dont les deux poumons étaient très fortement comprimés par une énorme tumeur encéphaloïde occupant le médiastin antérieur ; 2 chez une malade, couchée au n° 17 de la saile Sainte-Marthe, à l'hôpital de la Charité, à l’autopsie de laquelle nous trouvâmes une très grande caverne (de nature

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 175 non tuberculeuse) au sommet du poumon gauche, caverne régulière, contenant de Pair seulement, circonscrite dans sa partie superficielle par des parois de deux à trois lignes d'épaisseur, parois denses, flexibles, et ressemblant parfaitement à une lame de cuir de la même épaisseur. Chez cette malade, le bruit de froissement pulmonaire, porté à un haut degré d'intensité, était produit par le mouvement de va et vient auquel était soumise la paroi dont je viens de parler J par suite de l'entrée et de la sortie de l’air de la cayerne; aussi, dans ce cas, le bruit de froissement pulmonaire s’entendait-il pendant les deux temps de la

respiration. 3° Enfin, le bruit que je décris s'entend surtout

‘ dans la première période de la phthisie pulmonaire.

1° Ce n’est jamais qu’à une certaine époque de la phthisie pulmonaire ‘que ce bruit se rencontre. Cette époque se compose de la seconde moitié de là première période et du commencement de la seconde. Quelquefois je l’ai vu apparaître ayant que le timbre de la respiration n’eût pris le carâctère bronchique; presque toujours j'ai constaté qu’il avait apparu en même temps que ce caractère. Toujours il a disparu quand le râle de craquement sec est passé à l’humide; quand le caractère bronchique a acquis un haut degré d'intensité, en s'étendant de l'expiration à l’inspiration, c’est-à-dire quand le travail de ramollissement des tubercules s’est établi. Pas une seule fois je ne l’ai vu per- sister pendant la période de formation des cavernes, à moins qu’il ne se produisit dans le voisinage de celles-ci.

9 N'ayant pas suivi, dans les premières périodes du développement de sa tumeur, la première malade que j'ai citée, je ne pourrais dire d’une manière précise quel est le degré de compression qu’une tumeur doit exercer sur le poumon pour faire naître le bruit de froissement pulmo-

naire; toujours est-il positif que, dans ce premier cas, comme dans le deuxième, le bruit était beaucoup plus prononcé que dans les cas de phthisie pulmonaire.

30 Dans la première période de la phthisie, L2 bruit de froissement pulmonaire coexiste avec les autres signes de cette période de la phthisie: ainsi, avec le râle de craquement sec: avec le caractère bronchique de l'expiration seulement, ou de l'expiration et de l'inspiration à lalfois, mais à un faible degré; avec une augmentation de durée et d'intensité de l’expiration, exprimées par les chiffres 10 ou 15; avec une diminution de durée de l'inspiration exprimée par les chiffres 6 ou 8; avec une diminution assez marquée du son et de la vibration vocale dans le point correspondant ; enfin avec une bronchophonie assez intense. <

40 Les signes qui coincidaient avec le bruit du froissement pulmonaire chez la malade à la caverne non tuberculeuse, sont: du ràle muqueux à grosses bulles, du râle de gargouillement et de la respiration caverneuse. Le seul signe coexistant avec le bruit de froissement, qui fut remarquable chez la femme à la tumeur du médiastin , était une diminution excessive du bruit inspiratoire.

5° Le siége du bruit de froissement pulmonaire est partout où existent les conditions anatomiques de sa production; chez la malade à la tumeur du médiastin, il se faisait entendre en avant et un peu en bas des deux côtés de la poitrine; chez la femme qui portait une large excavation dans le sommet du poumon, il avait son siége autour de la matité que circonscrivait la percussion. Dans la phthisie pulmonaire, il n’existe qu'aux sommets seulement ; le plus ordinairement en avant sous la clavicule, quelquefois en arrière dans la fosse sus-épineuse. Je ne l’ai presque jamais vu

exister en même temps dans les deux côtés. En effet, on ne voit que rarement la phthisie affecter au même degré les deux sommets des poumons, et subir dans les deux à la fois un égal accroissement : presque toujours l’un des sommets est plus altéré que l’autre ; on constate alors, dans celui des deux sommets où le bruit de froissement pulmonaire ne se montre pas, les signes d’une période, soit antérieure, soit postérieure , au temps pendant lequel se présente ordinairement le phénomène que nous étudions.

6° Dans un cas seulement, celui où le bruit revétait son degré le plus intense, il a été possible de saisir à la palpation, quelques traces du froissement pulmonaire; encore, la vibration tactile quien résultaitétait-elle fort légère, souvent même fort obscure. Ce bruit est bien différent en cela du bruit de frottement pleurétique, qui ordinairement s’accompagne d’une vibration très sensible à la main. On conçoit, en effet, très bien , que le frottement soit plus capable que : le simple froissement de faire naître des vibrations tactiles:

IT. Rapportentre le bruit produit et l’état physique de l'organe.

J’ai eu plusieurs fois occasion d’examiner les poumons d'individus chez lesquels le bruit de froissement avait été entendu jusqu’à la mort. 1° Chez la malade à la tumeur du médiastin, les deux poumons étaient aplatis dans leur région antérieure;'ils présentaient çà et là des noyaux d’induration , et on devait supposer que la colonne d’air apportée par l'inspiration avait beaucoup de peine à dilater le tissu pulmonaire circonvoisin. Ces conditions se rapprochent assez » Comme on le voit, de celles de la tuberculisation. 2 Chez un phthisique mort dans nos salles, la moitié supérieure du poumon gauche ( celui qui avait donné le bruit de froissement ) était environnée

178 PHÉNOMÈNES SONORES MORBIDES d’une fausse membrane assez épaisse, adhérente d’autre part à la plèvre; le sommet du poumon ainsi emprisonné se trouvait réduit à près de la moitié de son volume normal, et était très fortement gêné dans son expansion. De plus, dans toute sa portion périphérique, cette partie. du poumon était infiltrée de tubereules miliaires qui communiquaient à cette couche extérieure une assez grande densité, tandis que sa partie centrale était encore très perméable à l'air. À peine si quelques tubercules miliaires fort petits et fort rares se remarquaient çà etlà dans le sommet du poumon droit, où l’on n’avait pas entendu de bruit de froissement. Chez un autre malade, mort dans nos salles d’une affection étrangère à la poitrine, nous trouyâmes, comme cause du bruit de froissement pulmonaire qu’on avait entendu à droite, quelques gros tubercules semés dans le sommet du poumon droit. Il n’y avait . pas d’adhérence pleurétique. 3° Chez la malade morte au n° 17 de la salle Sainte-Marthe, une lame dense, épaisse, de tissu pulmonaire très induré, semblable à une lame de cuir, était alternativement attirée et repoussée par les colonnes d’air de l'inspiration et de l’expiration, qui se jouaient dans la caverne que circonscrivait cette lame. En résumé, nous voyons que les conditions anatomiques de la production du bruit de froissement sont les suivantes : 1° obstacle mécanique à l’expansion du poumon ; cet obstacle pouvant venir de {l’extérieur, de l’intérieur, ou des deux côtés à la fois}; 2° induration lobulaire du tissu pulmonaire, de telle sorte, qu’au milieu de points imperméables, ou difficilement perméables, il y ait encore des parties assez accessibles à Vair ; 3° mouvements alternatifs , en sens mverse, d’uné lame épaisse et derise de tissu fibreux.

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 179 IV. Z’aleur diaynostique et pronostique,

J'ai vu plusieurs malades chez lesquels des tumeurs anévrysmales ou autres comprimaient les poumons à un certain degré; mais chez deux d’entr’eux seulement le bruit de froissement se faisait entendre. Dans ces deux cas, il était absolument constant, à un degré élevé, et tellement net qu’il était impossible de s’y méprendre. Dans des cas semblables, l'existence de ce bruit est un signe de plus à joindre à ceux que fournissent la percussion et l’auscultation; mais on ne peut rien inférer de son absence.

Le bruit de froissément a existé chez le 8° environ des phthisiques dont j'ai recueilli avec soin les détails d’auscultation. Un chiffre si faible vient sans doute de ce que, n’existant que pendant une période donnée, il passe inaperçu chez un grand nombre des malades que Fon observe. Du reste, ce signe est assez constant quand il existe ; il n’est point fugitif, mobile, comme certains autres phénomènes sonores. En faisant respirer convenablement le malade, on peut toujours l'entendre, quand il n’a pas éncore accompli son temps de durée. En somme, son siége presque exclusif aux sommets des poumons, Sa Coexistence à peu près constante avec d’autres signes qui appuient la pensée d’une phthisie pulmonaire, sa marche régie par des lois qui ne varient point, lui donnent une assez grande valeur comme signe de phthisie à cette période, pour les cas où il existe, sans qu’on puisse toutefois rien conclure de son absence. Ne se montrant jamais qu’à une période peu avancée de la phthisie, son pronostic n’est grave que par la marche ordinaire de la malädie à laquelle il appartient comme signe. C’est presque toujours dans les cas de phthisie

aiguë des poumons que je l’ai rencontré. En effet, la forme iniidire de l’infiltration tuberculeuse, forme de beaucoup la plus fréquente dans la phthisie aiguë , paraît plus que tout autre, favorable au développement de ce bruit.