DES RALES DE CRAQUEMENT SEC ET HUMIDE , ET DE LEURS TRANSFORMATIONS

TI. Pruit produit.

. 1°. Le râle de craquement ou bruit de craquement pulmonaire diffère, par la nature de son bruit , par la sensation spéciale qu’il laisse à l'oreille, de tous les autres bruits morbides de la poitrine qu’on a appelés râles, et à plus forte raison de ceux qui ne portent pas ce nom. Il consiste dans une sensation toute particulière de rupture, que l’on ne saurait mieux comparer qu'aux bruits

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 183 de diverse intensité auxquels on est convenu dans le monde de donner le nom de craquement. On ne peut figurer par des mots cette sensation; il faut l'avoir recueillie directement; mais en général on la reconnaît toujours , au moins dans ses rie élevés, quand on la perçue une fois.

2° Le râle de craquement se présente sous deux formes bien distinctes, dont chacune marque une période de sa durée. Dans le moment où il apparaît, et pendant un certain temps , il donne à l'oreille la sensation du sec, et il mérite alors le nom de râle de craquement sec; puis, au bout d’un temps plus ou moins long, il passe in-

- sensiblement à l’humide. L’oreille apprécie très bien

ce passage, et en même temps elle constate que la nature dubruit a changé un peu: c’est bien encore la sensation d’un craquement, mais d’un craquement qui tend à devenir tout simplement du râle muqueux. En effet, nous verrons plus tard que cette transformation du râle de craquement humide en ràle muqueux rentre dans les dégradations qu'il doit subir, avant da devenir râle de gargouillement. :

3° Le râle que nous décrivons n’est pas, comme on pourrait le croire, composé d’un bruit homogène et unique : il est formé par une série de petits bruits; chacun de ces petits bruits est un craquement, et c’est la somme de ces bruits, pendant l’un des deux mouvementsde la respiration, qui constitue le râle de craquement. Ges petits bruits successifs ne dépassent pas le nombre de 2 ou de 3. Ces caractères s'appliquent essentiellement au râle de craquement sec. Quant au craquement humide, il est aussi composé de plusieurs bruits successifs, en même nombre à peu près ; mais ces bruits prennent un peu plus chaque jour la

184 PHÉNOMÈNES SONORES MORBIDES forme de bulles ; ils finissent par présenter tout-à-fait le caractère bulleux, et dès-lors ils rentrent dans la description des râles bulleux. Le râle de craquement coexiste d’autant plus exclusivement avec l'inspiration qu’il est plus sec. Il se fait entendre aussi à l’expiration, à mesure qu’il devient humide. |

4 A Ja différence du bruit de frottement pleurétique, qui est aussi composé de crans ou bruits successifs pendant un même temps de la respiration, le râle de craquement laisse à l'oreille une impression telle, qu’il semble toujours venir d’une partie lointaine, éloignée de la surface. Si par hasard, la circonstance physique qui y donne lieu, vient, contre le fait ordinaire, à fixer son siége vers la périphérie du poumon, il y a, dans le caractère plus ou moins superficiel qu'il présente alors, une différence assez grande d'avec le caractère superficiel du frottement pleurétique, pour qu’on ne les confonde pas : l'oreille apprécie assez bien, même dans les cas exceptionnels que je viens de citer, que le bruit prend son origine au-delà des limites de la plèvre. On sait que le sens de l’ouie, exercé à toutes les nuances des bruits et à tous leurs degrés, apprécie mieux encore peut-être que le sens de la vue, la distance qui existe entre deux points par lesquels passe une onde sonore.

5° Sous le rapport de son siége, le räâle de craquement offre d'ailleurs quelque chose de tout-à-fait spécial, On ne Ventend, dans les conditions de diagnostic où nous nous plaçons (1€ période de la phthisie pulmonaire), que dans le sommet de la poitrine, à droite ou à gauche. Si on l’entend quelquefois dans des points plus ou moins éloignés du sommet, c’est lorsque des signes de ramollissement ou de cavernes se montrent déjà vers les sommets; c’est lorsque la tu-

berculisation, envahissant successivementet de haut en bas la masse des poumons, se-montre au 1er degré au milieu ou à la base, le sommet ou le milieu étant déjà devenu le siége de cavernes. Mais ces exceptions ne changent rien à la règle précédente sur le siége du râle de craquement, parce que je n’applique cette règle qu’au diagnostic de la première période de la phthisie.

6° C’est ordinairement dans la partie la plus élevée des sommets des poumons, que se fait entendre le râle de craquement sec ; ainsi, dans les fosses sus-épineuses, sus et sous-claviculaires. Il suit, quant à son maximum d’intensité et de fréquence en avant, en arrière, à droite, à gauche, la même marche que la phthisie pulmonaire dont il dépend. Le râle de craquement sec est en général borné à une moindre étendue que le ràle de craquement humide. On l’entend çà et là dans quelques points épars et toujours très restreints.

Ainsi donc, le râle de craquement subit le même ordre de développement que la cause physique qui le produit (la tuberculisation des poumons ); sa première apparition a lieu, ex général, aux sommets des poumons, et sil vient à être perçu très distinct dans la région mammaire, ou dans tout autre région éloignée du sommet, il suppose l’existence d’une altération beaucoup plus prononcée dans les régions supérieures. C’est ainsi que, dans le tableau résumé de mes observations, on voit constamment, si le râle de craquement sec a son siége vers le milieu de la hauteur des poumons, du râle muqueux et du râle de gargouillement , ou bien du râle de craquement humide, être inscrits comme appartenant aux sommets. C’est ainsi que, lorsqu'on suit, chez un même malade, toutes les périodes successives de la phthisie pulmonaire, on voit le

\ 186 PHÉNOMÈNES SONORES, MORBIDES râle de craquement sec envahir les poumons successivement de haut en bas, et laisser dans les, points qu'il abandonne, comme traces de son passage, les bruits qui ne sont que des dégradations successives de cerâle, et qui marquent une aggravation de la maladie. y

7° Sur 55 malades chez lesquels j'ai constaté par écrit l'existence, les caractères et la marche du râle de craquement , je n’en trouve que 9 chez lesquels il ne s’est pas présenté d’une manière constante. Si nous recherchons les circonstances qui ont coincidé chez ces 9 malades avec l’inconstance du râle de craquement , nous voyons que chez eux le râle était sec, qu’il en était à ses premiers temps d’apparition, et qu'il est devenu de plus en plus constant, à mesure qu'on s’est éloigné davantage de son moment d’origine, à mesure qu’il a passé au caractère humide. On comprend facilement qu’il doit en être ainsi : lorsque les conditions physiques, qui déterminent le râle, ne font qu’arriver au point convenable pour sa production, on conçoit qu’il ne se produise pas encore d’une manière très régulière et très constante ; on conçoit . de même que cette régularité , que cette constance , doivent plus tard se trouver en rapport direct avec le degré de développement des conditions physiques précédentes.

Ainsi, posons en principe que le râle de craquement, considéré en général, est un râle constant de sa nature, mais que sa constance et sa régularité augmentent avec la durée de son existence.

8° Mais , un fait à peu près invariable est le suivant : le râle de craquement correspond d’autant plus exclusivement à l'inspiration, qu’il se rapproche davantage de son moment d’origine et de sa période de sec; et il tend d'autant plus à envahir aussi l'expiration, tout

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 187 en restant plus prononcé à l'inspiration , qu’il s'éloigne davantage de son moment d’origine , pour entrer dans sa période d’humide. J'ai bien souvent constaté cet envahissement successif des deux temps de la respiration par le râle de craquement; et, parmi les phénomènes de respiration que jai étudiés et décrits précédemment, il en est peu qui soient soumis à une marche plus constante que celui-ci.

Nous verrons plus loin, à propos des transformations successives subies par le râle de craquement , que ces transformations ont aussi leur règle de coïncidence avec tel et teltemps de la respiration, règle exprimée par la formule suivante : les transformations successives des râles de craquement coexistent d’autant plus également avec l'inspiration et avec l'expiration tout à la fois, que ces bruits ou transformations expriment une dégradation plus avancée des râles de craquement ; tel est , par exemple, le râle de gargouillement.

Il. Circonstances morbides dans lesquelles se produit le râle de craquement.

1° La phthisie pulmonaire est la seule affection dans laquelle on entende le râle de craquement. Quelque soin avec lequel je l’aie cherché, dans d’autres affections de poitrine, je ne l’ai jamais trouvé que dans la tuberculisation des poumons : mais cette donnée générale ne se rapporte qu'aux formes élevées du räle de craquement; elle s'applique surtout à la première période de ce râle, alors qu’il est sec ; car, à mesure qu’il avance davantage dans sa période humide, à mesure qu’il acquiert une plus grande analogie avec le râle muqueux , il peut, quand on le considère indépendamment de sa marche et de sonsiége, quand on le prend isolément, être confondu avec quelques-uns des

“râles qui se produisent dans d’autres affections que la phthisie pulmonaire. Mais si, au lieu de le considérer abstractivemient, isolé des circonstances qui l'entourent, on cherche à le juger par ses caractères physiques, par sa marche et par son siége, on peut le regarder comme propre à la phthisie pulmonaire, surtout si l’on considère la nature toute spéciale de ce bruit.

9 Si l’on consulte le relevé de mes observations, on voit que les râles de craquement n’appartiennent pas plus spécialement à une forme de la-phthisie qu’à tout autre forme. Il n’en est pas de même de l’époque à laquelle on les voit apparaître; ils présentent sous ce rapport un caractère de constance qui est un des meilleurs fondements de leur valeur diagnostique. Le ràle de craquement sec appartient à cette époque de la première période de la phthisie , que jai appelée la deuxième phase, tandis que le craquement humide appartient à la troisième phase, et établit en quelque sorte le passage entre la première et la seconde période de la maladie. On voit par là que le râle de craquement sec n’est pas le premier symptôme qui apparaît dans la phthisie pulmonaire : plusieurs des modifications de durée des bruits inspiratoire et expiratoire le

précèdent dans son apparition; le temps auquel il se mon-

tre est à peu près le même que celui auquel on constate, quand il existe, le bruit ou râle de froissement pulmonaire.

3° Les râles de craquement sec et humide coexistent, d’une manière assez constante, avec un certain nombre de phénomènes qui font, comme eux, partie symptomatique d’une phase déterminée de la première période de la phthisie pulmonaire: 1° Avec le râle de craquement sec on constate ordinairement, dans les mêmes points, une augmentation de l'intensité de l'inspiration, qui en gé-

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 189 néral ne va pas au-delà du chiffre 12; une diminution de sa durée qui, généralement, ne descend pas au-dessous du chiffre 8 ou 9; une augmentation d’étendue et d’intensité de l’expiration, qui varie entre les chiffres 6 et 10; quelquefois cependant on constate qu’elle s'élève au-dessus, le ràle restant sec. Il est assez rare que du caractère bronchique, même au premier degré, existe en même temps que le râle de craquement sec; à moins toutefois que l’altération de timbre n’ait encore apparu que dans l'expiration seulement. La bronchophonie à un médiocre degré est souvent constatée à cette époque de la phthisie. IL y a déjà un peu d’obscurité dans le son. La vibration vocale est un peu moindre vis-à-vis des points où le râle est entendu , et le malade se plaint quelquefois d’éprouver une sensatior particulière de gêne, d’oppression, dans l’intérieur de la poitrine. J’en ai trouvé, mais bien rarement, qui disaient éprouver dans l’intérieur de leurs poumons une sorte de craquement (c'était leur expression), et ils désignaient quelquefois du doigt le lieu où l’oreille entendait le râle qui nous occupe; 2° mais à mesure que, du caractère sec, ce râle passe au caractère humide, on voit s’accroître successivement les chiffres qui expriment l’augmentation de l'intensité de l'inspiration, l’augmentation de l'intensité et de la durée de l'expiration; on voit ces. chiffres s'élever à 12, 15, 18, et même 20, quand le râle de craquement est devenu tout-à-fait humide. En même temps, le caractère bronchique a paru ou a augmenté d’intensité, en se propageant à l’inspiration.

Une forte bronchophonie, quelquefois même une pectoriloquie imparfaite se sont jointes aux signes précédents ; le son est devenu plus obscur ou même mat ; la vibration vocale a beaucoup diminué, et les sensations locales

190 PHÉNOMENES SONORES MORBIDES .

éprouvées par le malade sont plus D que pendant la période précédente.