IV. Transformations

Au milieu de cette marche générale, le râlé de craquement subit un certain nombre de transformations qui dérivent successivement les anés des autres. Ces transformations, au lieu d’être étudiées d’une manière abstraite et isolée, comme on l’a fait et comme on le fait encore généralément, méritent d’être toutes réunies sous un même type , d’être considérées comme les chaînons d’une même chaîne, sur laquelle ils marquent les phases successives par lesquelles la maladie a dû passer, pour arriver, de ses conditions anatomiques les plus légères, à ses conditions les plus graves.

Si, depuis le moment où ont apparu les premiers symptômes de la phthisie, on suit attentivement toutes les périodes successives par lesquelles passe un malade, pour arriver à la période de cavernes et de mort, on voit que, parmi les râles, le râle de craquement sec commence la scène ; que, par une fusion insensible , il se transforme en craquement humide ; que celui-ci revêt graduellement le caractère bulleux; et que bientôt, sans que l'oreille ait pu marquer une limite entre les deux, il est devenu râle muqueux : mais ce râle muqueux est à bulles grosses et humides; il est localisé dans les régions supérieures , et est remarquable par un timbre spécial, un peu métallique, | par une impression auditive particulière, qui préparent le caractère caverneux. En effet, ce timbre, cette impression particulière, se développent de plus en plus; un râle qui mérite le nom de cavernuleux (nom donné par M. Hirtz, médecin de Strasbourg) succède au râle muqueux , et se convertit lui-même successivement en râle caverneux proprement dit ou râle de gargouillement. Cette transformation successive d’une forme primitive en des formes secondaires ne manque presque jamais, quand on a suivi un malade depuis l'invasion des premiers symptômes, et quand la première forme , celle de craquement sec, a été observée. D'ailleurs, que ce râle de craquement sec ait existé ou n’ait point existé, la succession des formes secondaires reste toujours la même. C’est alors le râle de craquement humide qui ouvre là série. Mais le grand nombre d’observations que j'ai recueillies sur la première période de la phthisie pulmonaire me portent à penser que le râle de craquement sec est encore plus fréquent que ne le laisserait supposer le relevé de mes observations. La difficulté où l’on est d’ob-

server les premières phases de la première période de la phthisie, et la rapidité avec laquelle on voit, dans certains cas, le craquement sec se transformer en craquement humide, paraissent être les raisons pour lesquelles ce râle n’a point été reconnu et décrit par les auteurs, et pour lesquelles on ne le trouve noté que sur un certain nombre de mes observations.

En effet, nous ayons vu des aies chez jadul le travail de tuberculisation était tellement rapide, qu’en peu de jours on voyait se développer toute la série des râles précédents ; nous avons vu toutes ces transformations suCcessives s’accomplir en moins de 10 jours chez un de nos malades, en 10 jours chez un autre. Mais ie passage de l’une à l’autre forme est ordinairement plus lent. Ainsi, nous:voyons, chez la plupart de nos malades, la transformation du râle sec en râle humide s’opérer dans un temps variable entre 8 et 20 jours pour la phthisie. aiguë, entre 20 jours et 2 mois et 172, ou 3 mois, pour la phthisie chronique. On voit cependant quelquefois , dans la phthisie à marche chronique, une période s’accomplir plus rapidement que les autres; et alors le laps du temps écoulé entre les deux époques, entre les deux formes de râle, est plus court; c’est ainsi que, dans une de nos phthisies chroniques , il a suffi de 9 jours pour que le ràâle de craquement, qu’on avait entendu sec d’abord, passât à sa période humide.

Cette marche particulière , ces transformations suCcessives du râle de craquement , rappellent le fait général qui régit les diverses modifications de timbre des bruits respiratoires : il y a entre les râles de craquement sec, humide , muqueux et de gargouillement , le même rapport qu'entre le timbre métallique, le caractère bronchique ,

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. * 193 le caractère caverneux et la respiration amphorique. J'ai déjà dit plus haut, à propos des faits généraux qui régissent les râles de la phthisie pulmonaire, que ja dégradation successive de leurs caractères physiques entraîne des changements dans leur coexistence avec tel ou tel temps de la respiration. On les voit appartenir d'autant plus exclusivement à l'inspiration qu’on se rapproche davantage du commencement de la série qu'ils composent ; et d’autant plus également à l’un et à l’autre temps, qu’on se rapproche davantage de la fin de la série.

Les modifications des bruits respiratoires que j’ai passées en revue jusqu'ici sont unies aux râles de la phthisie par un rapport tout-à-fait intime. La marche des uns est simultanée à celle des autres; lorsque l’analyse des uns est bien faite, elle sert beaucoup à l'analyse des autres ; à quelques légères exceptions près, on voit tous les signes, tous les groupes de symptômes conduire, par des routes diverses, la pensée vers un même but. De là l’importance qu'il y a à embrasser dans leur ensemble les éléments d’un problème de diagnostic. Combien la conviction ne devient-elle pas plus forte, lorsque plusieurs ordres de faits, différents par leur nature, viennent tous, par leur accord, par leur marche solidaire, par leur convergence vers un même résultat , réveiller la même pensée.