V. Diagnostic différentiel

Les différentes formes des râles de la phthisie se distinguent trop bien les unes des autres, pour qu’il soit nécessaire d’en tracer le diagnostic différentiel : le râle de craquement sec ne sera jamais confondu avec le râle de gargouiliement ; il en est de même des autres formes de ces

râles, quand on compare celles de ces formes qui sont éloi-

194 | PHÉNOMÈNES SONORES MORBIDES | gnées les unes des autres dans leur crdre de succession naturelle; mais dans leur point de contact, dans le passage graduel de l’une à l’autre , la sensation de l’une passe à la sensation de l’autre , par des nuances trop ménagées , pour qu'on puisse établir aucune limite distincte entre les deux formes les plus rapprochées. Toutefois, sans pouvoir dire le moment où l’une commence et où l’autre finit; l’oreille n’en constate pas moins le changement survenu, et n’en met pas moins l’esprit à même de juger de ce changement et des conditions anatomiques qui s’y rapportent: or, c’est là tout ce qu’exige la pratique, c’est là le côté utile de la question, c’est celui que nous recherchons. D'ailleurs, n’avons-nous pas dit que, dans la loi de coexistence de ces diverses formes de râles, dans leur siége, dans les symptômes qui les accompagnent, on a des moyens de les distinguer? \

1° Le râle de craquement, à sa période de sécheresse, pourrait être confondu avec le râle ou bruit de froissement pulmonaire plus facilement qu'avec tout autre; j'ai déjà. donné, à propos de ce dernier, leur diagnostic différentiel. | BE

20 Il en est de même du bruit de frottement pleurétique. Quant au râle de craquement humide et au râle muqueux qui lui succède, on trouvera facilement, dans leur siége spécial, dans leur ordre d'apparition , dans les symptômes qui les accompagnent, le moyen de les distinguer. D’ailieurs, à la période de la maladie que supposent ces râles, la phthisie pulmonaire se dévoilé par d’autres signes, et ces signes ne sont pas douteux; ce qui fait que le but pratique de ce travail (but de diagnostic et de pronostic, et par suite but de traitement) resterait toujours atteint, lors même que du doute pourrait exister entre le

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 195 räle muqueux simple et le râle muqueux qui serait une forme avancée du craquement humide, prélude ordinaire des râles caverneux et de gargouillement (1).

(1) Le räle que je décris sous le nom de craquement humide paraît avoir été reconnu par quelques auteurs et indiqué par eux sous des noms différents. M. Andral (Clinique médic., t. 4, 8e édit. p. 67 ) l’a désigné sous le nom général de rdles humides ; il le compare à ceux du catarrhe pulmonaire, M. Clark ( Traité de la Consomption pulmonaire, p. 38) dit que, dans la seconde période de la phthisie, on entend un râle crépilant, que lui-même désigne dans quelques endroits sous le nom de craquement, tant celle expression se présente naturellement à l’esprit pour exprimer la sensation reçue par l'oreille, M. Hirtz l’a décrit sous le nom de râle cavernuleux, Mais les descriptions elles-mêmes faites par les auteurs me portent à penser que les räles qu'ils ont indiqués sous ses différents noms, se rapportent à une époque plus avañcée de la phthisie que celui que j'appelle craquement humide. Les râles représentés par ces descriptions se rapportent plutôt à cette dégradation du craquement humide que j'ai nommée réle muqueux à timbre clair un peu métallique, et qui prélude au développement du râle caverneux. On en trouve la preuve dans la comparaison qu’en fait. M, Andral avec les râles humides du catarrhe; dans la remarque faite par M. Clark, qu'il n'apparaît qu’à la seconde période de la phthisie; dans ce que dit M. Hirtz de son râle cavernuleux (ps 27, Thèse inaugurale} : € Pour se faire une idée juste du râle cavernuleux, il faut l’étudier sur un sujet sur lequel des vomiques sont sur le point de se former ; les bulles étant alors plus grandes, on percevra autour des cavernes commençantes ce craquement éclatant , métallique , di le caractérise, Il faut surtout le chercher sur les omoplaies et sous les clavicules. Chez les sujets maigres, on peut souvent le percevoir à la main. » Tout, comme on Je voit, tend à prouver qu’en effet les râles humides , antecédents au râle caverneux, décrits par les auteurs sous différents noms, représentent une époque plus avancée de la phthisie que le rale de craquement humide. Ainsi donc, le ràle de craquement humide, et à plus forte raison le ràle de craquement sec, nous permettent de remonter beaucoup plus haut dans le diagnostic des premières époques de la phthisie, que ne le permettent les râles décrits par les auteurs. En veut-on encore une preuve ? Le timbre métallique, prélude du timbre caverneux, que j'ai dit accompagner le râle mugueux de la phthisie, et que M. Hirtz donne pour caractère distinctif de son râle cayernuleux ) ne se trouve

195 PHÉNOMÈNES SONORES MORBIDES Ni. Conditions de production des râles de craquement.

‘Toutes les fois que l’occasion s’en est offerte, j’ai recherché quelles étaient les conditions anatomiques correspondantes aux râles de craquement. Plusieurs malades qui ont succombé à diverses époques de leur affection, soit à cette affection elle-même, soit à tout autre, m'ont fourni l’occasion de ces recherches. On peut résumer dans les propositions suivantes les conditions anatomiques de la production des râles de craquement :

1° Le râle de craquement sec correspond à cette phase de la première période de la phthisie pulmonaire, qui est représentée par une simple infiltration de tubercules crus dans le parenchyme pulmonaire. La condition de produc-

point encore dans le räle de craquement humide ; par conséquent le râle cavernuleux de M. Hirtz représente une période plus avancée de la phthisie que celui que j'ai décrit sous le nom de craquement humide , et correspond au räle que j'ai nommé muqueux à timbre métallique. Du reste, le nom de ràle cavernuleux me semble devoir remplacer heureusement celui de râle muqueux à timbre métallique. Il exprime plus laconiquement, el d’une manière plus technique, la variété de râle qui précède le räle cavernuleux. La série des râles de la phthisie peut donc être établie ainsi :

4 Bruit ou ràle de froissement pulmonaire.

20 Râle de craquemelit sec.

3° Râle de craquement humide.

4° Râle cavernuleux (ou muqueux à timbre clair ).

5° Râle caverneux ou de gargouillement.

Les deux premiers appartiennent à cette époque de la phthisie où les tubercules infiltrés dans le tissu pulmonaire sont. encore à l’état d’infiltration ; le premier apparaît ordinairement à une époque plus rapprochée du début de la phthisie,

Le troisième se manifeste pendant la période où s’accomplit le travail de ramollissement des tubercules.

Le quatrième, quand des cavernes sont déjà formées, mais fort petites.

Le cinquième enfin , quand les cavernes ont pris de plus grandes di-

mensions.

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 197 tion de ce râle paraît être la présence d’un certain nombre de tubercules isolés ou réunis en groupes dans le sommet des poumons. Sauf la réunion de plusieurs conditions assez difficiles à analyser, le râle de craquement sec ne parait pas se produire dans les cas où le sommet des poumons n’est infiltré que de tubercules très peu nombreux, d’un très petit volume. et isolés les uns des autres.

9 Le râle de craquement humide paraît être, dans ses différentes phases, l'expression symptomatique assez juste du travail de ramollissement qui s'empare graduellement des tubercules restés crus jusque là. La marche plus ou moins rapide de ce travail, son degré actuel, paraissent être assez fidèlement représentés par la rapidité avec laquelle le râle de craquement subit sa période d’humide, par le degré de ce caractère humide, et par sa tendance plus ou moins avancée vers le caractère bulleux. L’infiltration tuberculeuse qui provoque et accompagne ce râle est toujours plus prononcée, plus nombreuse, dans les cas de phthisie miliaire que dans les cas de phthisie sous forme de gros tubercules. 1

8° On voit plus souvent les räles de craquement avoir leur siége loin des poumons, dans la phthisie aiguë, que dans la phthisie chronique. La raison en est simple : c’est que, dans le second cas, l’infiltration tuberculeuse est ordinairement bornée au sommet; tandis que, dans le premier, elle occupe fort souvent une plus grande étendue.

4° Le degré de perméabilité de la portion du parenchyme ‘ pulmonaire intermédiaire à l'infiltration tuberculeuse , est une des conditions de la production du râle de craquement sec ou de ses diverses transformations. En effet, sans pouvoir préjuger le mécanisme de formation de ces râles, on conçoit que le degré de force avec lequel une co-

lonne d’air, ou une multitude de petites colonnes d’air, sont poussées dans le voisinage des corps étrangers que renferme le tissu pulmonaire, doit influer beaucoup sur le

degré d’intensité du râle de craquement et de ses diverses transformations.

VIT. Valeur diagnostique.

En somme, recherchant, comme but de ce travail, la valeur diagnostique et pronostique du râle de craquement, nous pouvons poser comme faits déjà sanctionnés par la pratique : |

1° Que les râles de craquement, considérés isolément, ou dans leurs liaisons avec les autres râles de la phthisie et avec les altérations diverses que peuvent avoir subies les bruits respiratoires, sont des signes importants dans l’étude diagnostique et pronostique de la phthisie pulmo- : naire. | |

20 Qu'ils permettent, au moyen des caractères physiques qui leur sont propres, de déterminer, d’une manière généralement exacte et précise, le degré des altérations actuellement existantes dans les poumons.

3° Que le râle de craquement sec correspond à la simple infiltration tuberculeuse à l’état de crudité.

4° Que le râle de craquement humide exprime, par son degré d'humidité, par son degré de tendance au caractère bulleux , le degré et la marche du travail de ramollissement dont les tubercules deviennent le siége.

5° Que, dans l’ensemble de leur existence, dans leur

liaison entr’eux ou avec les autres caractères morbides propres à la phthisie, ces râles sont un excellent moyen d'apprécier la marche générale de la maladie, et l’état stationnaire ou de progrès dans lequel elle se trouve.