APERÇU SUR QUELQUES-UNS DES RALES DÉCRITS PAR LAENNEC

19 Râles vésiculaires crépitants humides. |

Un certain nombre de râles paraissent avoir leur siége dans les cellules mêmes du tissu pulmonaire, et dépendre des différents états d’engorgement dont ces cellules peuvent devenir le siége. Quelques auteurs pensent que ces diverses crépitations se ressemblent toutes, au point qu’on ne peut les considérer que comme signes communs à l’ensemble des altérations organiques qui les déterminent. Les auteurs n’accordent pas plus de valeur au râle crépi-

tant que Laënnec a décrit comme signe pathognomonique de la pneumonie. D’autres auteurs, au contraire, se sont efforcés de saisir entre ces râles des caractères différentiels constants ou à peu près tels, de chercher les rapports qui unissent ces caractères avec les différences que présentent entre eux les divers états organiques auxquels ces râles correspondent, et de rattacher chacun d’eux, comme signe , à celui de ces états organiques avec lequel on le voit coexister le plus souvent. Je crois, avec ces derniers auteurs, que si on confond sous le nom générique de crépitation les divers räles vésiculaires, et que si on ne trouve pas entr’eux de différence‘ sensible, c’est le plus souvent parce qu’on néglige de chercher ces différences , ou bien parce qu’on ne les cherche pas dans toutes les circonstances qui peuvent les fournir. Les auteurs du Compendium de Médecine pratique (1) ont pressenti ce qui

(4) Vol. 4, page 480, Là

arriverait, quand ils ont dit: « Nous pensons que, par les progrès que chaque jour on fait dans l’art d'observer les malades, on arrivera à multiplier le nombre des espèces de râles maintenant admises. »

Je crois que, dans l’état actuel de la science, on peut admettre comme distinctes les variétés suivantes de râles vésiculaires :

° Râle humide à bulles continues de la congestion sanguine active des poumons.

* 9° Râle sous-crépitant de l’œdème pulmonaire.

59 Râle sous-crépitant du catarrhe pulmonaire aigu capillaire. |

40 Râle crépitant de retour de la pneumonie.

5° Râle crépitant primitif de la pneumonie.

J si déjà donné les caractères différentiels du râle humide à bulles continues:

1° Le râle sous-crépitant de l'œdème rare se distingue : 1° du râle crépitant primitif de la pneumonie , par ses bulles plus volumineuses, plus rares, plus humides, beaucoup moins pressées les unes contre les autres, moins égales entr’elles, moins régulièrement arrondies ; par son existence dans les deux côtés postérieurs et inférieurs de, la poitrine, tandis que le râle crépitant primitif n’occupe presque jamais qu’un seul côté; par l’absence des symptômes locaux et généraux de la pneumonie ; par l’existence assez ordinaire d’une infiltration séreuse générale qui coïncide le plus souvent avec l’œdème pulmonaire; par son changement rapide de siège, dans l’œdème passif,

suivant le décubitus du malade. 22 Il est plus difficile à distinguer du râle crépitant de retour de la pneumonie ; parce que, assez souvent , on voit la pneumonie, sur la fin de sa résolution, se terminer par un œdème du poumon.

Toutefois, dans les cas ordinaires, on les distinguera : à ce que le râle crépitant de retour n’occupe qu’un côté de la poitrine ; à ce qu’il succède aux signes de la pneumonie, et que souvent il existe encore avec quelques-uns d’entre eux, tels qu’un reste de caractère bronchique et de teinte rouillée des crachats; à ce qu’il se rapproche davantage, par les Caractères physiques qu’on lui connaît, du râle crépitant primitif de la pneumonie que du râle crépitant de l’œdème. 3° Le râle du catarrhe aigu capillaire et le râle de l'œJème se confondent quant à leur siége: tous deux occupent ordinai- rement les parties postérieureset inférieures de la poitrine. Mais ils se distinguent sous d’autres rapports : le râle du catarrhe se rapproche beaucoup plus des caractères phy- siques du râle crépitant de la pneumonie que du râle de l’æœdème; ses bulles sont plus sèches, plus régulières, plus pressées, plus nombreuses, plus rapides dans leur développement; de plus, il s'accompagne d’une expecturation nulle ou visqueuse, au lieu de l’expectoration aqueuse de l’œdème ; il s'accompagne de toux, de fièvre, et le plus ordinairement de râle sonore et sibilant qui oc-

cupe les parties supérieures de la poitrine, surtout en avant.

2° II y a quelque chose de tellement spécial au râle crépitant de la pneumonie, dans ces bulles fines, sèches, régulièrement arrondies, uniformes entre elles, pressées les unes contre les autres , et qui pendant l'inspiration décré- - pitent par rapides bouffées au-dessous de l'oreille, que

je ne crois pas qu'aucun râle connu puisse simuler parfaitement l'ensemble de ces caractères, quand ils sont à un degré aussi élevé que je viens de le dire; aussi, dans de pareilles conditions, le râle crépitant me paraît-il devoir être considéré comme pathognomonique de la pneumonie:

mais il ne revêt pas toujours des formes aussi tranchées. 4° Alors le rle crépitant du catarrhe pulmonaire aigu Capillaire est celui avec lequel on pourrait le plus facilement le confondre. Le meilleur caractère qui puisse servir à les distinguer (1) est que le râle de la pneumonie n’oceupe presque jamais que l’un des côtés de la poitrine, tandis que le râle du catarrhe pulmonaire aigu capillaire occupe constamment les deux côtés de la poitrine ; de plus, le siège exclusif de ce dernier râle est en ‘arrière et en bas tandis que le siége du ràle de la pneumonie varie autant que le siége de cette affection. On trouvera ordinairement dans la coexistence des signes du catarrhe ou des signes de la pneumonie, d’autres moyens de diagnostic différentiel entre ces deux râles. 20 Les bulles du râle crépitant de retour sont ordinairement plus volumineuses, plus irrégulières, plus humides, plus lentes à se produire, moins nombreuses et surtout moins produites par bouffées, que celles du râle crépitant primitif de la pneumonie. De plus, elles coexistent moins exclusivement avec l'inspiration; souvent elles ne sont entendues qu’à la première inspiration un peu forte que fait le malade, et cessent de se produire dans les inspirations ordinaires qui suivent.

30 Le râle du catarrhe pulmonaire aigu capillaire se distingue du râle crépitant de retour aux mêmes caractères que ceux qui le différencient du ràle crépitant primitif de la pneumonie.

Tels sont les caractères différentiels entre les râles vésiculaires. À leur degré type, ces ràles peuvent toujours être distingués. Quand ils sont moins prononcés, On peut

(1) Caractère dônnépar M. Louis. Clinique médie. de la Pitié, 1836.

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 295 encore, le plus souvent, arriver à leur diagnostic différentiel par l’analyse exacte de leurs différents caractères ; mais il est vrai qu'à l'exemple des autres phénomènes morbides, ils peuvent subir des dégradations telles de leur type normal, qu'ils arrivent entr’eux au point de contact et qu’on ne puisse plus les distinguer. Cela s’observe quand plusieurs des altérations organiques auxquelles les rales correspondent se sont combinées entre elles sur le

même poumon ; dans de pareils cas, le diagnostic pré-

sente par l’ensemble des autres signes la même obscurité que par les râles.

Un räle à bulles un peu humides, assez fines, assez régulières , ordinairement peu nombreuses, se montre quelquefois à la suite des pneumonies à la partie postérieure et inférieure des deux poumons. On ne l'entend que pendant la première inspiration un peu forte que l’on fait produire au malade; ensuite on ne l'entend plus, quelle que soit la manière dont il respire. Ce râle paraît être dû à l’état d’engorgement sanguin et œdémaeux qui survient à la partie déclive des poumons, à la période de résolution d’un certain nombre de pneumonies. C’est le même râle qui se produit dans les engorgements pulmonaires qui accompagnent les maladies du cœur; seulement dans ce dernier cas, il est à bulles plus grosses, plus humides et moins régulières; de plus il persiste fort long-temps, et est susceptible de disparaître et de reparaître assez souvent, suivant l’état de la circulation pulmonaire.

IL est aujourd’hui bien constaté, contre l'opinion de Laënnec, que dans la pneumonie centrale, l’auscultation la plus attentive peut ne fournir aucun des signes

locaux ordinaires à la pneumonie. Dans le courant de

l’année 1837, trois malades atteints de pneumonie cen” trale, caractérisée par les crachats et les symptômes généraux , se sont présentés dans le service de M. Andral, à la Charité, et tous trois étaient dans le cas que j'indique.

Quelques malades, chez lesquels j'ai suivi avec beaucoup de soin, et pour ainsi dire d'heure en heure, la marche d’une pneumonie que j'avais vue se développer sous mes yeux, n’ont point offert de râle crépitant primitif au commencement de leur affection, et point de râle crépitant de retour à l’époque de la résolution. Peut-être en est-il ordinairement ainsi quand le râle crépitant primitif vient à manquer. en |

L’extrême débilité du malade, en diminuant de beaucoup l'étendue de l'inspiration, peut empêcher de se produire le râle crépitant de la pneumonie, bien que le poumon présente les conditions favorables à la production de ce râle.

Il résulte de quelques observations de pneumonies que j'ai recueillies à la Pitié et à la Charité, que le râle crépitant primitif est d'autant plus sec, à bulles d'autant plus fines, d’autant plus pressées entr’elles sous forme de larges bouffées, que l'invasion de la pneumonie a été plus brusque et que sa marche a été plus rapide.

Un malade mourut très rapidement de pneumonie au n° 10 de la salle St.-Louis. Tous les symptômes ordinaires apparurent successivement ; la pneumonie passa au 3 dègré , et alors on entendit vis-à-vis la partie du poumon où l’autopsie fit reconnaître de la suppuration diffuse , un râle muqueux à bulles grosses ethumides, qui . avait pour caractère spécial de ne se produire que pendant l'iuspiration. J’ai eu occasion depuis de constater le même fait chez un autre malade. L'absence de toute complication

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 227 de catarrhe dans les cas que je cite, donne à ces faits une assez grande valeur, en éloignant la pensée que le râle en question fût un simple râle muqueux ordinaire, Si par des observations ultérieures on constatait qu’en effet, à la période de Suppuration de la pneumonie, il se produit un râle muqueux avec le caractère spécial de ne coexister qu’à l'inspiration, ce serait un caractère d'autant plus précieux que, dans l’état actuel de la science , nous n’avons pas de signe certain pôur juger le moment où la pneumonie passe du 2° au 3° degré. :

2 Laënnec considérait comme signe pathognomonique de l'emphysème interlobulaire des poumons, un râle qu'il avait appelé crépitant sec à grosses bulles (1). Il en est de ce râle comme du bruit ascendant et descendant , que Laënnec regardait comme pathognomonique de la même affection; ni Pun ni l’autre ne sont propres à l’emphysème : l’un est {e bruit de frottement pleurétique et appartient à l’histoire de la pleurésie; l’autre, d’après la remarque de M. Louis (2), n’est que le râle du catarrhe et appartient à l’histoire de la bronchite. Voici comment M. Louis s'exprime à ce sujet : « Mais le lecteur repoussera l’assertion de Laënnec, s’il ne perd pas de vue les faits qui viennent d’être rapportés, que le râle SOUS-Crépitant de l’emphysème était le même, suivant les mêmes lois, s’observait dans les mêmes points que celui qui a lieu dans le catarrhe pulmonaire aigu intense, chez les sujets dont j j'étudie l'histoire, qu’on ne l’entendait que dans les parties du thorax qui répondaient au maximum de l’emphysème (3).» En supposant d’ailleurs que Laënnec ne se

(1) Auscultation médiate ; édit. de M. Andral, t. 4, p. 445. (2) Dict. de Méd. , 2e kate HJiDi004

(3) Mémoire sur lens. par M. Louis, dans les Mémoires de la Société méd, d’obs., p, 215, *

soit pas mépris sur le râle qu’indique M. Louis, ce qui n’est guère admissible, parce qu'il ignorait l'existence de ce ràle; en supposant qu’il ait décrit, dans son râle crépitant sec à grosses bulles, un bruit spécial, on est encore autorisé à croire qu'il a fait erreur, puisque les hommes qui se sont le plus occupés d’auscultation, n’ont pas retrouvé le râle qu’il a décrit. MM. Andral et Louis en rejettent l’existence , et si je suis bien informé, MM. Bouillaud, Chomel, Rostan, etc., sont dans le même cas.

On lit dans le Gompendium de Médecine pratique (1), que le rdle muqueux appartient ; entr'autres états morbides, à l’œdème pulmonaire. Je pense qu’il y a eu erreur à cet égard, et que le véritable râle muqueux, c’està-dire un râle à bulles assez volumineuses , très humides, d’un entier développement, coexistant à la fois à l’expiration et à l'inspiration, ne se produit point dans le véritable œdème des poumons.

Dans tous les cas où l’on a lieu de penser qu'une certaine quantité d’un liquide quelconque occupe le système trachéo-bronchique , si on approche l'oreille très près de la bouche du malade pendant qu'il respire, on entend un râle bulleux, humide , qui rappelle tout-à-fait la petite crépitation qui se produit à la surface d’un liquide mousseux, comme un verre de bière ou de vin de Champagne. IL semble que les parois qui forment les bulles de ce râle sont très minces, très délicates, et que ces bulles formées au milieu d’une matière très fluide, se développent avec une grande facilité. Ces bulles peuvent être plus ou moins volumineuses , et plus ou moins humides, mais elles ne s’écartent que peu des limites précédentes. Quand on a ausculté ce ràle chez un certain nombre de ma-

(1) Voi, 1, pag. 482,

lades, on reconnaît que les bulles dont il se compose ne se forment pas toujours à la même profondeur: tantôt il semble qu’elles viennent du pharynx, tantôt du larynx ou de la trachée ou même des bronches. L’oreille juge en général assez bien de la distance du lieu d’origine de ces bulles. On peut juger la quantité de liquide qui engoue le système trachéo-bronchique par le degré plus ou moins prononcé de ce râle; aussi est-il d'autant plus marqué que le malade est dans un état plus voisin de l’asphyxie. Il se fait entendre dans l'inspiration et l'expiration, mais surtout dans l'inspiration. M. Piorry est, je crois, le premier qui en ait parlé (1).

On a beaucoup disputé sur la valeur du râle caverneux comme signe de phthisie pulmonaire au 3° degré. M. Andral, qui a fait de ce râle une étude toute particulière, ne lui accorde qu’une médiocre confiance. « À mon avis, dit-il (2), il n’est pas de râle, ayant son siége dans une excavation tuberculeuse, qu’on ne puisse également retrouver dans les bronches. » M. Louis (3), et les auteurs du compendium de médecine pratique (4), citent des cas de dilatation des bronches dans lesquels on entendait le râle caverneux. J'ai de mon côté observé tous les signes des cavernes les plus étendues, chez une malade morte au n° 26 de la salle Ste.-Marthe (hôp. de la Charité), qui, à l’autopsie, ne nous a présenté autre chose qu'une dilatation des bronches périphériques, mais tellement considérable , qu’à la surface même du poumon, au-dessous de la plèvre, l’une d’elles avait un pouce de développe-

(1) Traité de diagnostic, vol. 4.

(2) Clinique médicale, 3° édit., t. 4, p. 75. (3) Recherches sur la phihisie , page. 235.

(4) Toine 4, page 485,

ment. Comme cette énorme dilatation et les signes qui lui correspondaient , avaient lieu à la base du poumon, on ne s'arrêta point ici à la pensée d’une caverne tuberculeuse. M. Hirtz, au contraire, a plus de confiance dans le râle caverneux qu’en aucun autre signe de la 3e période de la phthisie pulmonaire. « Il doit être regardé, dit-il (1), comme le signe pathognomonique de la 3° période». «Tant qu’on ne l'a pas perçu, on n’est pas fondé à admettre des cavernes Chez un malade qui présente d’ailleurs réunis tous les signes physiques de cet état du poumon (2) ». On peut croire avec M. Hirtz que le râle caverneux, pris à part, a plus de valeur que la pectoriloquie et même que la respiration caverneuse , attendu que la bronchophonie et le caractère bronchique sont, dans certains cas, tout-à-fait voisins de ces phénomènes; mais on ne saurait admettre avec lui, que le diagnostic des cavernes doive rester douteux, tant que le räle caverneux n’a pas été entendu, tous les autres signes physiques étant d’ailleurs réunis en sa faveur. On sait, en effet, que certaines circonstances, telles que l’extrême plénitude ou l’extrême vacuité des cavernes, empêchent le gargouillement de se produire. Encore, la valeur diagnostique du râle caverneux devrait-elle, ce me semble, être limitée aux cas où il serait entendu dans les régions où se développent ordinairement les cavernes tuberculeuses ; et où l’ensemble de la constitution et de la santé des malades autoriserait la pensée d’une phthisie pulmonaire au 3° degré. Ce$ conditions cessant d'exister, ce ne serait que dans le cas où tous les signes physiques d'une excavation pulmonaire se trouveraient réunis, que l’on pourrait admettre l’existence

(1) Thèse inaugurale, Strasbourg, page 41.

(2) Ibid. p. 42.

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 931 d’une caverne d’origine non tuberculeuse et étrangère à une dilatation des bronches. Dès que je suis sur ce sujet, je puis dire, en passant, d’après les observations de M. Delaberge (1), que le bruit de pot félé considéré comme signe de la 5 période de la phthisie pulmonaire, ne peut avoir de valeur, qu’autant qu’il est associé à une obscurité notable du son fourni par une percussion légère.