DES BRUITS DE FROTTEMENT PLEURÉTIQUE

De très beaux travaux ont été faits par différents auteurs, et surtout par M. Reynaud, sur les bruits de frottement pleurétique.. Mon intention n’est donc pas de reprendre ici l’histoire de ces bruits, mais seulement d’attirer un peu l'attention sur quelques points de leur histoire qui laissent quelque chose à désirer, et sur les inductions pratiques qu’on peut en tirer.

19 A la page 196, j'ai prouvé, par des expériences faites sur les animaux vivants : 1° que dans l’état normal le poumon exécute, pendant l'inspiration et. pendant l’expiration, un mouvement de locomotion en sens inverse, sur la surface de la plèvre costale; 22 que ce mouvement de : locomotion n’est accompagné d'aucun bruit appréciable. M. Andral avait depuis long-temps constaté le même fait, dans ses expériences sur les chevaux. L’auscultation pratiquée sur des individus sains, de tout âge et de toute constitution, donne le même résultat négatif. |

Si l'on suppose qu’il existe un rapport proportionnel entre l’étendue des mouvements de locomotion exécutés par les poumons, et le volume des organes thoraciques contenus et contenants, proposition que la raison et l’analogie admettent, nous devons supposer que chez l’homme, dont les organes thoraciques ont un développement beaucoup plus considérable que chez le lapin, l’étendue de la locomotion du poumon et du frottement entre les deux plèvres est beaucoup plus considérable, et, par exemple,

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 209 de beaucoup plus d’un pouce. Or, nous verrons pius loin cette proposition confirmée par les circonstances morbides que nous aurons à analvser.

Le frottement, qui est aphone dans l’état normal, s’accompagne de bruit quand les conditions naturelles de lubréfaction et de poli sont venues à changer dans les plèvres correspondantes.

2° Les bruits qui peuvent prendre naissance à la surface des plèvres ont tous pour caractère général de laisser à l'oreille qui les écoute, à la main qui les sent, la sensation d’un frottement, d’une locomotion en sens inverse, entre deux surfaces qui sont sèches et inégales. Ils sont composés de saccades successives, dont le nombre, qui ne dépasse pas 5, est dans un rapport direct avec l’étendue de la surface de frottement. Leur durée est mesurée sur le nombre de ces saccades, et par conséquent c’est un moyen sûr de juger de l’étendue de la surface de frottement ; tantôt c’est un point peu étendu de la surface pulmonaire , qui vient glisser comme tangente sur la plèvre pariétale, alors le bruit est bref et rapide; d’autres fois c’est sur une étendue considérable, et par un contact prolongé, que les deux surfaces se meuvent l’une sur l’autre ; et alors le bruit est plus lent, plus traîné, composé d’un plus grand nombre de saccades. L’étendue de la surface de frottement, et par conséquent la durée du bruit, sont dans un rapport direct avec le degré de dilatabilité du poumon, c’est-à-dire de perméabilité de ses vésicules , et avec le degré de forces dont le malade dispose pour produire les mouvements respiratoires. L’intensité des bruits de frottement est en rapport direct avec le degré de développement des causes anatomiques qui le produisent, et le degré de force avec lequel les deux sur-

206 PHÉNOMÈNES SONORES MORBIDES faces sèches ou inégales sont poussées l’une vers l’autre. Trois degrés surtout sont reconnus à cette intensité, comme exprimant trois degrés ou formes anatomiques : 1° le bruit de frôlement ou de glissement; 2° le bruit de frottement proprement dit; 3° le bruit de réclement. L'influence dynamique commune à la durée et à l’intensité étant mise à part, on voit que, d’une manière générale, la durée des bruits de frottement pleurétique exprime l’état du poumon \degré de perméabilité de ses vésicules ), et leur intensité l’état de la plèvre (degré de sécheresse ou de rugosité de sa surface). Nous verrons plus loin quelles inductions pratiques on peut tirer de ces circonstances.

3° L’oreille qui écoute les bruits de frottement pleurétique, sent très bien qu'ils se passent immédiatement au-

dessous d’elle, dans une région très superficielle, etnon \ A z

dans des régions profondes, comme cela a lieu pour la plupart des autres bruits de la poitrine.

4 Les bruits de frottement pleurétique doivent être analysés isolément dans l'inspiration et dans l’expiration, car ils ne coexistent pas nécessairement avec l’un et avec l’autre temps de la respiration. Le principe général qui les régit sous ce rapport est le suivant : 1° ils sont toujours entendus pendant l'inspiration ; ils ne le sont pendant l'expiration que lorsqu'ils ont un certain degré de force, une certaine duréé, une forme déterminée; au degré de frôlement, on n’en perçoit aucune trace pendant l'expiration; au degré de frottement proprement dit, on l'entend ordinairement pendant l’un et l’autre temps de la respiration; à fortiori quand ils affectent le degré de ràclement. Il est cependant des exceptions à ce principe général : on voit, dans une de nos observations, le bruit de frôlement être entendu pendant l'inspiration et l’expiration ; et dans une autre, le bruit de

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 207 . râclement n’exister que dans l’inspiration. 2° Ils sont toujours plus prononcés pendant l'inspiration; les saccades qui le composent sont un peu plus nombreuses pendant ce temps; cela doit être, puisque la locomotion du poumon et l’effort dynamique sont plus considérables pendant ce temps de la respiration; cette différence est d’autant plus sensible qu’on se rapproche davantage des degrés les plus faibles du bruit de frottement pleurétique.

5° Le bruit de frottement donne, à l’oreille qui l'écoute, la sensation d’un développement successif &e bas en haut pendant l'inspiration, et de haut en bas pendant l’expiration. Ce fait implique une contradiction aux expériences : Sur les animaux vivants que j'ai citées à la page 126 ; car, dans ces expériences, nous avons vu le poumon exécuter sa locomotion de haut en bas pendant l'inspiration, et de bas en haut pendant l’expiration. Je ne veux pas essayer d’expliquer cette opposition entre deux faits que jé me contente de constater.

60 Dans le plus grand nombre des cas, le bruit de frottement pleurétique apporte avec lui la sensation de sec ; mais dans quelques circonstances particulières, il donne la sensation d’humide. C’est sous cette forme dernière que se montrait le phénomène chez un de nos malades ; cela dépendait, chez lui, des conditions d'humidité et de mollesse dans lesquelles se trouvaient les surfaces frottantes (1). Mais il faut ces deux conditions; car si les fausses membranes étaient très denses, très dures à leur surface, fussent-elles baignées par une couche de liquide, le bruit de frottement n’en conserverait pas moins le caractère sec. Tels étaient,

: (4) Cest par l’autopsie, comme on le pense bien, que ce fait à élé constaté (hôp. de la Charité, salle St.-Louis, n° 24.)

208. PHÉNOMÈNES SONORES MORBIDES en effet, les caractères anatomiques et symptomatiques offerts par un malade, mort le 18 août 1836, au n° 18 de ja salle Saint-Raphaël, à l'hôpital de la Pitié.

70 Le siége électif, et le maximum ordinaire d’intensité du bruit de frottement pieurétique, sont à la région postérieure et inférieure de la poitrine; mais un fait moins Connu, et assez important comme signe rationnel d’une infiltration tuberculeuse des poumous , fait qui ressort de plusieurs de nos observations , c’est que le bruit de frôlement est particulièrement remarquable par la variabilité et la mobilité de son siége, qui occupe plutôt les parties supérieures que les parties inférieures de la poitrine. Ordinairement produit par des pleurésies partielles de fort peu d’étendue, déterminées elles-mêmes fort souvent par une tuberculisation excentrique des poumons, il est naturel qu'il ait lieu partout où se montre celle-ci, c’est-à-dire dans des points variables, mais plutôt rapprochés du sommet que de la base. Le bruit de frôlement qui dépend de la cause organique que je viens d'indiquer est ordinairement circonscrit dans un espace très limité, tandis que celui qui dépend d’une pleurésie simple (celle que M. Reynaud a désignée sous le nom de pleurésie sèche) se fait entendre dans un espace beaucoup plus grand.

80 Il ne faudrait pas toujours prendre pour mesure de l'étendue de la surface de frottement, l’espace dans lequel l'oreille perçoit le bruit de ce nom; car, chez trois de nos malades, nous avons vu ce bruit se propager au delà des limites de sa surface d’origine. On constate, dans ces Cas, qu’il perd de son intensité à mesure qu’on s'éloigne de cette limite, et qu’au lieu de cesser d’une manière abrupte d’un point à un autre , comme cela a lieu quelquefois , il décroit et cesse par nuances insensibles. Chez

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 209 un des {rois malades que je viens de citer, on entendait Je bruit de frottement dans les deux tiers inférieurs de l’un des côtés de la poitrine, et cependant l’autopsie a fait voir que le frottement ne pouvait avoir lieu que dans une surface de deux pouces carrés.

99 C’est en général un bon signe que de voir le Ba de frottement pleurétique occuper une large surface , parce que cela indique une résolution rapide et uniforme de l’épanchement pleurétique existant.

10° On peut apprécier le frottement qui se produit : 4 DS surface des plèvres , par l’auscullation, par le toucher et par les sensations que les malades éprouvent. Mais ce phénomène n’est appréciable par ces deux derniers moyens, que lorsqu'il existe sous certaines formes et à certains degrés d'intensité. Le principe général à ce sujet est le suivant : le toucher et les sensations du malade sont d’autant moins applicables à l’analyse de ce phénomène, que son intensité et sa forme sont à un moindre degré. Ils cessent tout à fait de l’être au premier degré.

11° Laënnec a décrit. comme signe pathognomonique de l’emphysème interlobulaire du poumon ,un bruit de frottement ascendant et descendant : le premier, dit-il, accompagnant l'inspiration; le second , l’expiration (1). Il . attribue ce phénomène au frottement que doivent produire contre la plèvre pariétale les bulles d'air, mobiles, plus

ou moins saillantes, qui, dans l'emphysème interlobulaire, soulèvent la plèvre à la surface des poumons. Mais on ne | trouve nuile part, dans l'ouvrage de Laënnec, la confirmation anatomique de ce rapport de cause à effet, établi par lui, entre les bulles emphysémateuses saillantes à la surface

(4) Auscultation médiate, édition de M. Andral, tom. 4, p, 441,

210 PHÉNOMÈNES SONORES MORBIDES du poumon, et le bruit de frottement qu’il indique comme signe. Au contraire, il dit ailleurs (1) « qu’il n’a jamais vu mourir personne de l’'emphysème interlobulaire. » Les deux seules observations qu’il en donne (2) se rapportent à deux personnes qui sont guéries, et qui, suivant la remarque de M. Mériadec Laënnec (3), étaient en même temps atteintes de pleurésie bien constatée , puisque Laënnec lui-même l'avait fait inscrire sur la feuille de diagnostic. Le malade que lui montra M. Honoré en 1824, malade chez lequel il existait un bruit de frottement ascendant et descendant, et qui fut l’occasion de ce point de doctrine de Laënnec , était aussi atteint d’une pleurésie avec épanchement : Laënnec note lui-même (4) que le bruit respiratoire était presque nul dans le côté qui avait été le siége de l’'épanchement. Dans un autre endroit de son ouvrage (5), il dit encore n’avoir jamais vu l’emphysème interlobulaire coexister. sur un même poumon avec l’'emphysème vésiculaire; par conséquent il n’a/pu se servir de cette circonstance, pour établir entre les deux faits cités plus haut, l’un anatomique, l’autre symptomatique, le rapport de cause à effet, qu’il avoue lui-même n’avoir pu établir directement. Le bruit de frottement qu’il décrit comme appartenant à à l’'emphysème est d’ailleurs tout à fait celui de la pleurésie : comme lui, il a le caractère ascendant pendant l'inspiration , descendant pendant l'expiration; comme lui, il est superficiel, se produit pendant les fortes inspirations seulement; comme lui enfin, il est appréciable par les sensations des malades, par le tou- ï

(1) Auscultation médiate, édit. d’Andral, vol. 4. p. 413.

(2) Ibid. , page 414.

(3) Ibid. , page 418.

(4) Ibid., page 444.

(5) Ibid., page 410.

DE L'APPAREIL RESPIRATOÏRE. 211 cher et par l’auscultation (1). C’est la même marche du phénomène dans l’un et l'autre cas. Les prétendues ob- Servations d’emphysème interlobulaire citées par Laënnec se rapportent à des malades qui tous ont guéri; or, on sait que la pleurésie, dans l’état où la suppose un bruit de frottement pleurétique , se termine toujours par la résolution, et que c’est l'opposé pour l’emphysème. Laënnec (2) dit avoir observé les signes qu’il attribue à l'emphysème interlobulaire, chez 12 ou 15 autres sujets que ceux dont il cite les observations ; or, on sait combien sont rares les véritables emphysèmes interlobulaires, et combien sont fréquentes les p'eurésies.

Enfin, Laënnec conclut (3) « que le bruit ascendant et descendant dépend, au moins dans le plus grand nombre des cas, de l’emphysème interlobulaire du poumon : il en est, dit-il, avec le râle crépitant sec à grosses bulles, le signe pathognomonique. »

Depuis Laënnec, beaucoup d’autres médecins versés dans l’auscultation , parmi lesquels je me bornerai à citer M. Andral et M. Louis (4), ont observé, et avant et après la mort, les différentes formes d’emphysème , et personne n’a retrouvé le signe donné par Laënnec. Depuis que je suis dans les hôpitaux, et que je m'occupe de recherches sur Vauscultation, j'ai recueilli beaucoup d’observations d’emphysème pulmonaire; j'ai souvent, à l’autopsie, trouvé des bulles d’air saillantes à la surface du poumon, empri-

(1) Loco citato, page 144.

(2) Loco citato, page 145.

(3) Loco citato, page 145,

(4) Dans son excellent mémoire sur lemphysème pulmonaire (Mémoires de la Soc. Méd. d’observ.), M. Louis ne juge même pas à propos de parler du bruit de frottement ascendant et descendant,

242 PHÉNOMÈNES SONORES MORBIDES | sonnées sous la plèvre qu’elles soulevaient, les unes mobiles, les autres non; et cependant lorsque ces malades vivaient, l’auscultation la plus délicate n’avait pu me faire entendre aucune trace du bruit donné comme signe par Laënnec.

D’après tout cela, il paraît bien évident que Laënnec avait pris des pleurésies en voie de résolution pour des emphysèmes interlobulaires du poumon; ou bien que, séduit un moment par la spécieuse analogie qui existe entre les conditions anatomiques de chacur des deux cas, il avait, à priori, admis comme signe de l’'emphysème interlobulaire le bruit de frottement qui se produit dans la pleurésie, oubliant, sous cette impression, la nécessité de l’observation directe. Le respect que j’ai pour les opinions de Laënnec, tout en les combattant, respect qui m'oblige à apporter les preuves détaillées de ce. que j'avance, me fera pardonner, j'espère , la longueur de cette discussion.

Ainsi, renonçons à l’emphysème pulmonaire comme cause du brüit de frottement pleurétique, et.disons que la pleurésie, dans ses formes anciennes ou récentes , parail seule, dans l’état actuel de la science, pouvoir produire le bruit de frottement pieurétique.

19011 y a,en général, rapport direct entre l'intensité et la durée du bruit en question, el l'ancienneté, et l’étendue, et la gravité de la pleurésie à la suite de laquelle il survient. Cependant, on trouve des exemples de pleurésie aiguë récente s’accompagnant d'un bruit de frottement au troisième degré. |

13° La pleurésie est une affection fort commune ; le bruit de frottement pleurétique est un phénomène assez rare ; et cependant le plus grand nombre des pleurésies se terminent par résolution et suivent une marche favo-

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 213 rable en apparence au développement de ce phénomène. D'où vient cette différence dans les chiffres de fréquence de la cause et de l'effet? lo Toutes les fois qu’une adhérence à peu près générale et régulière s'établit entre les deux surfaces pleurétiques, le bruit de frottement ne . peut se produire , à cause de l'obstacle apporté à la locomotion du poumon. 2° Toutes les fois que, dans une pleuropneumonie, l’'engorgement pulmonaire est assez considérable et assez général pour empêcher cette locomotion du poumon par expansion , et que la pleurésie se résout avantla pneumonie , le bruit de frottement pleurétique ne peut avoir lieu. Enfin on comprend qu’il doit passer inaperçu dans beaucoup de cas, soit parce que le bruit en est fort léger, soit parce qu’il n’occupe que quelques points limités de la poitrine, négligés par l’auscultation , soit enfin parce que celle-ci est pratiquée à de trop grands intervalles. Mais en dehors des causes que je viens d’assigner à l'absence du bruit de frottement pleurétique, il est des cas dans lesquels les éléments de ce problème de simple physique se compliquent tellement, qu’on ne peut saisir la véritable cause de cette absence.

14° Nous voyons figurer, parmi nos observations de bruit de frottement pleurétique, un assez grand nombre de pleurésies avec recrudescence : on sait que dans cette marche de la pleurésie, de nouvelles couches de matière pseudo-membraneuse se déposent à la surface de Yancienne fausse membrane, et que ceite circonstance, plus que toute autre, est capable de produire des inégalités dans l'épaisseur et à la surface de ces fausses membranes; aussi , est-ce surtout dans les cas de ce genre que nous avons rencontré les formes les plus élevées du bruit de frottement pleurétique.

Me

214 PHÉNOMÈNES SONORES MORBIDES 180 On retrouve toujours, avec les bruits de frottement pleurétique, quelque trace des bruits respiratoires, parce que l'expansion locomotrice du poumon et le frottement qui en est la suite ne peuvent se produire qu’à la condi-

tion d’une pénétration plus ou moins complète de l'air dans

les vésicules. Mais on observe qu'en général, à mesure qu’on se rapproche des formes les plus élevées du bruit de … frottement pleurétique, on voit décroître le chiffre des bruits respiratoires. La percussion , la vibration vocale, les mouvements thoraciques suivent la même loi.

16° On peut dire, d’une manière générale, que le bruit de frottement pleurétique suppose une pleurésie d'autant plus récente qu'il est plus léger, d'autant plus ancienne

qu'il est plus fort. Mais on trouve beaucoup d’exceptions à

cette règle. | |

170 La marche naturelle du uilié de frottement pleurétique est, qu’il est faible d’abord ; puis, qu’il augmente d’étendue et d'intensité, puis qu'il diminue et disparaît. L'inspiration est toujours le premier des deux temps de la respiration auquel le bruit de frottement apparaît , et le dernier dans lequel il disparaît. Nous avons pu suivre parfaitement cette marche chez l’un des deux malades que j'ai opérés d’empyème: à mesure que, par une évacuation plus complète du liquide épanché, le contact devenait plus étendu et plus immédiat entre le poumon et la plèvre costale, on constatait que le bruit de frottement, apparu d’abord à l'inspiration , étendu ensuite à Lexpiration, augmentait d'intensité et de durée.

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18° La persistance du bruit de frottement est ordinaire-

ment en raison directe de son intensité, de son apparition tardive , et de la marche chronique de la pleurésie qui lui a donné naissance. Les conséquences diagnostiques qu’on

peut en tirer sont toutes simples. Le bruit de frôlement , que j'ai rattaché plus haut à l’existence d’une pleurésie partielle, résultat d’une tuberculisation excentrique, est remarquable par sa durée tellement éphémère que du jour au lendemain il peut avoir accompli ses périodes, et que dans un petit nombre de jours il peut ainsi apparaître et disparaître jusqu’à quatre fois. Tel est au moins le résultat de quelques-unes de mes observations. La brusque disparition du bruit de frottement peut être due, tantôt au retour de l’épanchement, tantôt au développement incident d’une pneumonie, qui vient rendre impossible l’expansion locomotrice du tissu pulmonaire. |

19° Il est évident, par nos observations, que le vésicatoire appliqué sur le lieu même où se produit le frottement pleurétique hâte sa disparition. Une de nos observations surtout est remarquable sous ce rapport : deux vésicatoires furent appliqués successivement; deux fois le bruit de frottement disparut pendant leur période de suppuration, deux fois il reparut au moment de leur dessiccation. Le soin que l’on mit à pratiquer l’auscultation ne permet pas de supposer qu’il ait pu y avoir erreur dans ce Cas. |

90° Le bruit de frottement ne se produit qu’à deux conditions toutsà-fait distinctes et indépendantes l’une de l’autre : 1° un certain état de sécheresse ou d’inégalité des plèvres ; 2° un mouvement de locomotion exécuté par ces surfaces.

21° Les conditions anatomiques des bruits de frottement pleurétique sont bien connues. Je ne citerai à ce propos que quelques faits d'observation qui sortent des lois générales que l’on a tracées à ce sujet. 1° Chez un de nos malades, les seules irrégularités que présentait à sa surface

216 PHÉNOMÈNES SONORES MORBIDES | la fausse membrane, étaient constituées par une infinité . de petites granuiations tuberculeuses qui infiltraient la fausse membrane et dépassaient légèrement le niveau de sa surface par un petit segment de leur convexité. Les granulations ne dépassaient pasle volume d’une petite tête d'épingle et cependant le bruit de frottement était au troisième degré. 2° Une faible quantité de liquide, environ une cuillerée , épanchée dans la plèvre de l’un de nos malades, ne Jdiminuait pas sensiblement l'intensité du bruit de frottement qui se produisait, mais lui communiquait un caractère humide particulier. 3° Un épanchement liquide abondant existait chez un autre de nos malades, et cependant le bruit de frottement pleurétique n’en était pas moins entendu; mais quelques brides d’adhérences retenaient dans un contact assez rapproché une partie de la surface du poumon et de la plèvre pariétale.

229 Les causes physiologiques des bruits de frottement pleurétique ont été l’objet de moins de recherches que leurs causes anatomiques. Elies consistent dans le degré d’expansion locomotrice auquel le poumon peut se livrer. Elles exercent une grande influence sur le moment d'apparition, sur la marche, l'étendue et le degré d’intensité du bruit de frottement. C’est sur elles que se fonde le principe posé précédemment : que, dans la première période de l'existence d’un bruit de frottement pleurétique, il existe un rapport direct entre le degré de ce bruit et le chiffre de l'inspiration. C’est sous l'influence de cet ordre de causes que l’on voit quelquefois l'apparition du bruit de frottement coincider, non avec la période de résolution de la pleurésie, mais bien avec le moment où survient la résolution d’une pneumonie coexistante , et où l'expansion respiratoire commence à renaître. C'est

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE: 217 sous cette influence qu’un bruit de frottement s’accroil en surface à mesure que le champ.de l’hépatisation diminue. C’est elle qui fait disparaitre insensiblement ce même bruit, quand une pneumonie vient surprendre le malade dans ces circonstances. C’est par elle encore que, - sans aucun changement dans les conditions anatomiques , un bruit de frottement au troisième degré cesse de se faire entendre dans les dernières heures de ia vie, alors que l'effet de l'inspiration se réduit à pousser l'air dans les premières ou les secondes divisions bronchiques. Ces propositions ne sont que le résumé d’autant d'observations par- ‘ticulières. Ainsi, deux éléments composent la condition physiologique du bruit de frottement : 1° le degré de force avec lequel le malade inspire ; 2° le degré de perméabilité du poumon. Dans certaines conditions anatomiques, il suffit d’une bien petite quantité de mouvement pour que le bruit de frottement soit produit. Ge bruit existait au troisième degré chez un de nos malades , el cependant une insufflation pratiquée après la mort sur la bronche du lobe au niveau duquel le brait était entendu, insufflation beaucoup plus forte certainement que l'inspiration ordinaire du malade, ne pouvait obtenir pour toute dilatation qu’un accroissement de 8 lignes dans le chiffre de la circonférence du poumon. Une de nos observations nous montre encore que les adhérences d’une partie de la surface d’un poxmon n’empêchent pas sa dilatation locomotrice et le développement d’un bruit de frottement sur le reste de son étendue. Ce fait est une conséquence du précédent.

230 Le problème du bruit de frottement pleurétique comprend donc ces trois éléments principaux : 1° l’état anatomique des surfaces ; 2° le rapport de ces surfaces entre elles: 5° la quantité de mouvement qui les pousse l’une

218 PHÉNOMÈNES SONORES MORBIDES contre l’autre. Ce sont ces éléments qui, en se combinant entre eux de diverses manières, rendent Compte de tous les phénomènes produits ét des circonstances qui les accompagnent. C’est l'analyse délicate de chacun de ces éléments, de leurs combinaisons possibles et du rapport existant entre les diverses combinaisons et les phénomènes symptomatiques observés, qui donne au praticien le pouvoir de remonter de l'effet à la cause, et de juger ainsi sur tel ou tel ensemble de phénomènes, les conditions anatomiques et physiologiques des organes malades. Car tel est, en définitive, le but des recherches qué 'je viens d'exposer. J'ai déjà fait pressentir, à propos des faits que j'ai exposés, quelques-unes des applications pratiques dont ces recherches étaient susceptibles ; l’analyse de nos observations nous en montre encore quelques autres qui peuvent être utiles au praticien. Ainsi :

24° Le bruit de frôlement, lorsqu'il est mobile et borné à une faible étendue, lorsqu’en peu de temps il reparaît souvent dans divers points de la poitrine, vers les sommets surtout, peut devenir un signe de phthisie pulmonaire. Dans quelques cas, en effet, les tubercules se déve- Joppent plutôt à la circonférence qu’au centre de l'organe, et provoquent çà-et là des pleurésies partielles, avant d’être devenus bien sensibles par les signes ordinaires. Mais le plus souvent, la maladie est déjà bien constatée quand les pleurésies partielles surviennent , et alors le bruit de frottement pleurétique a pour seule valeur, de témoigner de la marche croissante et de la propagation des tüubercules du centre à la périphérie.

25° Un bruit de frottement qui diminue et disparaît tout-à-coup, en même temps que la respiration diminue et disparaît aussi, est un signe de pneumonie ou de re-

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE: 219 crudescence de pleurésie. Cette circonstance nous fit soupçonner une pneumonie chez un de nos malades; les signes locaux qui survinrent ensuite confirmérent notre Soupçon. |

96° L'expansion locomotrice. du poumon se fait sentir dans tous les points de sa surface, puisque le bruit de frottement se fait entendre sur tous les points de la poitrine. Mais l'observation clinique se réunit à l'observation directe, pour établir que ce mouvement d’expansion locomotrice est d'autant plus développé, qu’on se rapproche davantage des régions inférieures des poumons.

970 Dans certains cas d'opération de l’empyème, et dans un grand nombre de cas de pleurésie, le bruit de frottement pléurétique témoigne, par son apparition , du rapprochement qui s’est opéré entre les deux surfaces pleurétiques; il témoigne de l'étendue de ce rapprochement et du volume qu’a repris le poumon long-temps comprimé par un épanchement: Chez un de nos malades, ce signe a été plus fidèle que l’auscultation et que ja percussion : le poumon s'était remis en contact avec les côtes, mais sa couche périphérique étant assez fortement indurée, il en résultait une obseurité assez grande dans le son de ce côté de la poitrine, et une diminution assez marquée des bruits respiratoires; et ces deux circonstances faisaient croire à tort que le poumon était encore maintenu à distance des côtes par une couche de liquide.

28° Le bruit de frottement pleurétique, qui était enten-

du dans l'observation précédente, malgré la densification des couches extérieures du poumon, nous prouve que cette densification est moins propre qu’une fausse membrane de même épaisseur à arrêter l’expansion locomotrice du poumon ; car jamais le bruit de frottement ne se produit

quand une épaisse fausse membrane emprisonne le poumon : c’est que dans un cas le volume du poumon est diminué, et que dans l’autre il reste le même.

299 Si, au niveau du point où se fait entendre le bruit de frottement pleurétique, on obtient de la matité à la percussion, et que la mensuration aceuse un peu de dilatation de ce côté de la poitrine, c’est qu’un épanchement assez considérable existe dans ce côté, et qu’une portion du poumon est retenue en contact avec la plèvre, an moyen de quelques brides pseudo-membraneuses. L’expansion pulmonaire qui se produit en pareil cas prouve que la force expansive du poumon surpasse la force de pression d’un épanchement assez considérable. Je Je répète, ces propositions sont le résumé de quelques-uns des faits que j’ai observés sur ce sujet.

80°Si un bruit de frottement pleurétique, apparu No le cours d’une pleurésie avec épanchement, acquiert d’une : manière uniforme et rapide, sur une surface étendue , une assez grande intensité, c’est une preuve que la résolution de l’épanchement s’est opérée d’une manière franche et rapide, c’est un signe favorable; et si, après avoir atteint son maximuni, ce bruit de frottement suit dans sa période de décroissement la marche que nous avons tracée, c’est une preuve encore que la résolution de la pleurésie continue d’une manière franche et uniforme , et qu’on n’a point à redouter cette marche lente, indécise, accompagnée de recrudescences, qu’on observe quelquefois.

[Re] ro) CN

ARTICLE XIIL.