MARCHE DES PHÉNOMÈNES SONORES

par le présent, ressaisir le passé, et rentrer, quant à l’avenir, dans la position précédente.

Un certain nombre de phénomènes appartiennent à un même type, et ont entr’eux des rapports tellement intimes , qu’on les retrouve toujours dans les mêmes circonstances ; c est un certain type d'état anatomique qui correspond toujours à un certain type d'état symptomatique, et puis des dégradations successives de l’un et de l’autre qui se correspondent mutuellement. Une chaîne continue lie ces dégradations symptomatiques les unes aux autres : de telle sorte, qu’à l’aide du chaînon que l’on touche actuellement, il est possible, en parcourant dans tel ou tel sens la série de ce groupe de phénomènes, de remonter dans le passé et de devancer l'avenir. Le groupe des altérations de timbre et celui des râles de la phthisie sont tout-à-fait dans ce cas.

Certaines lois président aussi aux combinaisons des phénomènes entr'eux , et fondent ce qu’on peut appeler {a valeur relative de ces phénomènes. Dans telle circonstance donnée, on retrouve toujours ou presque toujours la même combinaison de signes. Tel phénomène, mis à côté de tel autre, a une certaine valeur, qui change s’il est seul, ou bien s'il est combiné avec tout autre; né dans telle circonstance, à la suite de tel phénomène, il signifie tout autre chose que né dans telle autre circonstance à l'avance du même phénomène, Étant connuesfles lois générales qui régissent les principales combinaisons des signes entr'eux , si un cas se présente qui sorte de ces combinaisons les plus ordinaires, et que la confusion apparente des symptômes rende obscur le diagnostic de la maladie, on pourra fort souvent, remontant de l'effet à la cause et du simple au composé,

découvrir la combinaison qui s’est faite de divers états anatomiques, par la combinaison même des divers signes que l’on observe. En effet, de même que certains états organiques se combinent plus fréquemment ensemble qu’avec d’autres, de même aussi les signes qui leur correspondent: mais ces signes, en se combinant, ne conservent pas toujours leurs caractères primitifs; ils prennent quelquefois une nuance différente, sous laquelle il devient plus difficile de lesreconnaître. à

Cette analyse de la marche des phénomènes, de leurs analogies ou de leurs dissemblances, de leurs combinai- -sons diverses, est plus naturellement placée à la suite de l'étude de chacun d’eux, que transportée dans un chapitre à part. Le fait général frappe davantage, on en saisit mieux l'origine et les applications, quand il vient à la suite des faits particuliers, que quand il est présenté isolément et sous une forme abstraite. C’est ce qui fait que je me suis attaché à indiquer successivement les faits généraux, à mesure que l'esprit s’y trouvait préparé par l'exposition des faits particuliers. On les trouvera épars çà et là, surtout dans le deuxième chapitre : par FAPEIRe aux pages : 17 et 18; 61 à 62; 75 à 85; 95 à 121 à 125; 125 à 151; 190 à 193, etc. Mon but ici, en A lant un instant l'attention sur ce sujet, est seulement de faire sentir l'importance qu’il y a à considérer les symptômes sous ce point de vue, et d’insister un peu sur quelques-uns des rapprochements que j'ai faits ailleurs.

19 Au lieu de considérer l’égophonie, la bronchophonie et la pectoriloquie comme trois phénomènes distincts, “n'ayant aucun rapport les uns avec les autres, n’y auraitil pas quelque avantage pour la pratique à les ramener à un même type commun, dont chacun d’eux serait un de-

234 MARCHE DES PHÉNOMÈNES SONORES | gré ou une forme différente? Il y aurait d’abord , je crois , plus de vérité à les considérer ainsi : . et puis, prévenue sur ce fait , l'oreille éviterait les erreurs qu’elle commet assez souvent en rattachant toujours à des natures différentes d’altération des phénomènes qui, le plus souvent, ne correspondent qu’à des degrés divers d’un même état anatomique. Placé sous l'influence de cette pensée, que l’égophonie ne se montre que dans les cas d’épanchement pleurétique, la pectoriloquie dans les cas de cavernes, etc., on croit toujours au fait quand le symptôme se montre ; on rattache à l’un de ces faits distinct de tout autre une nuance intermédiaire de symptôme qui, dans le fond, n'appartient qu'à un intermédiaire entre ces faits; parce que l’on s’est accoutumé à considérer comme toujours et tout-à-fait différents les uns des autres des états orga.: niques qui, souvent, se combinent et se confondent les uns avec les autres. De là les erreurs que je signale.

Il s’en faut de beaucoup, en effet, que la bronchophonie , la pectoriloquie et l’égophonie soient séparées entre elles par des limites aussi tranchées, des caractères aussi distincts que l’a prétendu Laënnec. Il est quelquefois impossible de savoir auquel de ces trois phénomènes on a affaire ; tout au plus peut-on dire que c’est quelque chose qui tient de l’un et de l’autre. Une chaîne continue est établie entr’eux par une foule d'intermédiaires qui paraissent correspondre à de pareils intermédiaires dans l’anatomie pathologique. N’a-t-on pas vu Laënnec lui-même reconnaître plusieurs degrés à sa pectoriloquie, à son égophonie et à sa bronchophonie, et, sans s’en douter, établir un passage successif de l’un à l’autre de ces phénomènes. « Au reste, dit-il, entre la pectoriloquie parfaite et celle qui est tout-à-fait douteuse, il existe des degrés

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 235 que l’usage apprend facilement à connaître, et qu’il serait aussi superflu que difficile de décrire. » Dance nous dit également (1) « que très souvent la pectoriloquie est douteuse , et qu’on peut facilement la confondre avec la bron- . chophonie ou réciproquement, si l’on s’en rapporte à la seule modification ou résonnance de la voix. » Tous les hommes livrés spécialement aux études cliniques, conviennent qu’assez Souvent, alors même qu'il n’y a aucune trace de Cavernes, on voit la bronchophonie s’élever jusqu’au degré de la pectoriloquie ; et que réciproquement, dans beaucoup de cas de cavernes, il n’y a autre chose . qu’un simple retentissement bronchophonique de la voix. La distinction entre la bronchophonie et la pectoriloquie est toujours la pierre d’achoppement de ceux qui étudient l’auscultation ; ils se refusent en général à admettre qu’il y ait différence de nature entre deux phénomènes qu’ils voient se confondre entr’eux par degrés insensibles. C’est à l'autorité de Laënnec et non au fait qu’ils se soumettent. « La bronchophonie, due à l’induration pneumonique ou tuberculeuse , peut être tellement intense, dit M. Hirtz, que les paroles les plus basses du malade sont soufflées à loreille de l’observateur à travers le sthétoscope ; tandis que l’observation journalière prouve que dans les cas de cavernes , la pectoriloquie est souvent très faible et à peine perceptible (2)..» Il en résulte que la pectoriloquie n'est en général qu’un signe d’assez peu de valeur dans le diagnostic de la troisième période de la phthisie pulmonaire , et que la bronchophonie , au contraire, en conserve une très grande dans le diagnostic des indurations tuberculeuses ou autres des poumons. La

(4) Dict. de Méd., 2° édit., t. 4, page 413.

(2) Thèse inaugurale, Strasbourg , p. 37.

236 MARCHE DES PHÉNOMÈNES SONORES pectoriloquie n’est réellement que de la bronchophonie portée à un haut degré; car on remarque que c’est dans les cas où l’induration pulmonaire est la plus forte, où ce tissu est devenu le plus dense, que la. bronchophonie s’élève jusqu’au degré de la pectoriloquie. Le résultat est le même si l’on compare ensemble la pectoriloquie et l’égophonie. On le voit par les paroles suivantes de Laënnec (1) : «L’égophonie est, de tous les phénomènes que fait connaître l’auscultation, celui dont les causes me paraissent les plus composées ; il peut être facilement confondu avec la pectoriloquie, et plus aisément encore avec la bronchophonie, à raison du lieu où ilse fait entendre d'ordinaire: Je l’ai confondu moi-même longtemps avec le premier de ces phénomènes, et plus longtemps encore avec le second. Mon incertitude sur la valeur de l’égophonie a été d’autant plus longue, que tous les pleurétiques ne sont pas égophones; que ia bronchophonie manque encore plus souvent chez les péripneumoniques ; que les deux maladies et par conséquent les deux phénomènes, sont souvent réunis, et que le nombre peu considérable de sujets qui succombent à la pleurésie aigué, ne fournit pas de fréquentes occasions de vérifier par l’autopsie le rapport exact des phénomènes donnés par l'auscultation avec les lésions intérieures. »

On trouve entre la bronchophonie et l’ésophonie la même fusion graduelle qu’entre la bronchophonie et la pectoriloquie. Il est, dans beaucoup de cas, tout aussi difficile de les distinguer l’une de l’autre ; on les voit se transformer successivement l’une dans l’autre par des nuances qui établissent entr’elles une véritable continuité. On voit souvent l’une occuper la place que Laënnec avait assignée à

(1) Ausculiation médiate; édit, de M. Andral, vol. 4, p. 87.

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 237 Vautre : ainsi, la bronchophonie se montrer seule dans des cas bien constatés d’épanchement pleurétique, et placés d’ailleurs dans les conditions indiquées par Laënnec comme favorables à la production de l’égophonie; ainsi, le caractère égophonique de la voix se faire entendre dans des cas où il n’y à aucune altération des organes respiratoires (voyez chap. 2, art. 7). « L’égophonie, dit Dance (1}, n’a pas, dans la modification vocale qu’elle produit, de caractère qui la distingue essentiellement de la bronchophonie. » M. Reynaud pense « que l’égophonie n’est que de la bron- . Chophonie lointaine, c’est-à-dire entendue à travers une couche de liquide {2). » Laënnec, lui-même, admet que la combinaison de l’égophonie et de la bronchophonie peut fournir trois variétés, qu’il nomme la voix de cornet, la voix de jeton, la voix de polichinelle. Il s’en faut de beaucoup que ces variétés ne se montrent que dans les cas indiqués par l’auteur de l’auscultation ; on sait d’ailleurs (voyez p. 46) que le degré de pression de l'oreille sur la poitrine que l’on ausculte, a une très grande influence sur le degré et la forme du retentissement vocal que l’on entend.

La conclusion de tout ceci est, que l’égophonie, la bronchophonie et la pectoriloquie, au lieu d’être séparées

entr’elles par des caractères ct une limite distincts, comme

cela a lieu entre phénomènes de nature différente, sont continus l’une à l’autre par une foule d’intermédiaires ; qu'ils ne peuvent être distingués qu’aux degrés extrêmes de la chaîne qu’ils représentent; que dans ce dernier cas seulement, et sous certaines restrictions ( voyez chap. 2,

(1) Dict. de Méd, , 2° édit, , t. 4, page 415, (2) Auscultation médiate, édit, de M, Andral, note M, Laënnec, page JE,

238 MARCHE DES PHÉNOMÈNES SONORES | art. 7), ils correspondent aux trois états anatomiques types indiqués par Laënnec; tandis que dans presque tous leurs intermédiaires , il n’y a rien de bien fixe dans leurs rapports avec l’anatomie pathologique; la bronchophonie est de ces trois phénomènes celui dont les rapports sont les plus constants; une liaison assez intime existe entre ses divers degrés et les degrés de la densification dont le tissu pulmonaire est devenu le siége.

2° Sous le nom d’altérations de timbre, j’ai réuni dans une même classe , et j’ai considéré comme appartenant à un même type, dont ils n'étaient que des dégradations successives, un certain nombre de phénomènes, considérés jusque là comme étant tout-à-fait distincts les uns des autres ( Voyez p. 97). J'ai réuni dans cette classe : 1o le tintement métallique; 2 le caractère amphorique; 30 le caractère caverneux ; 4° le caractère bronchique: 5° le caractère soufllant; 6° le caractère résonnant ; 7° le caractère clair.

+ C’est surtout dans l'étude de la phthisie pulmonaire, qu'il est facile de se convaincre de l'identité de nature de toutes les altérations de timbre métallique, et de bien

voir qu’elles ne diffèrent que par le degré de l’altération anatomique qui les détermine. 1° Lorsque le tissu du poumon devient le siège d’une infiltration tuberculeuse capable de’ modifier le timbre de la respiration, les bruits, expiratoire d’abord, puis inspiratoire , prennent un timbre Clair, résonnant, soufilant , qu’on reconnaît pour être le prélude du caractère bronchique; 2° en effet, si on suit les progrès de l’affection, on voit bientôt le caractère bronchique apparaître distinct, mais à un faible degré et dans l’expiration seulement; déjà, en vis-à-vis de ces points, le tissu pulmonaire est plus induré, l’infiltration tubercu-

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 239 leuse plus avancée ; 30 puis, la maladie croissant toujours , le caractère bronchique s’étend à l’inspiration, et en même temps acquiert plus d'intensité pendant l’expiration; 4° puis enfin, quand le poumon a acquis un haut degré de densité, le caractère bronchique apparaît pendant l’un et l’autre temps sous ses formes les plus élevées ; 5, pendant que l’induration pulmonaire allait croissant autour des masses tuberculeuses infiltrées , celles-ci se sont ramollies à leur centre, puis une excavation s’y est creusée, l'air de la bronche voisine y a pénétré, et on voit le caractère bronchique se changer par degrés en caractère cayerneux ; celui-ci augmente d’intensité à mesure que la caverne , Sagrandit; 60 si une vaste cayerne vient à se creuser dans l'épaisseur du poumon, si d’ailleurs cette caverne n’est séparée de l’oreille que par une faible épaisseur de parties, et qu’elle communique avec le système bronchique par une ouverture un peu étroite, la respiration caverneuse prend le caractère amphorique : et ce caractère devient bien plus étendu et bien plus tranché, si au lieu d’une excavation de médiocre étendue, telle que celle qu’une phthisie pulmonaire est susceptible de creuser dans un poumon, il s’établit, par une fistule pulmonaire, une communication entre le système bronchique et la cavité pleurale correspondante. Les mêmes conditions anatomiques existent en effet dans les deux dernières circonstances, seulement à un degré différent pour chacune. Dans les deux cas, c’est une vaste excavation à moitié pleine de * liquide, à moitié pleine d’air, et qui recoit, par une ou- | verture étroite, une colonne d’air dans chacun des temps de la respiration.

Dans la dilatation des bronches, c’est à peu près la même succession de phénomènes, parce que ce sont à peu près