ARTICLE IV

MALADIES DES PLEVRES.

Toutes les affections des plèvres qui sont susceptibles de déterminer des phénomènes d’auscultation , se rattachent à l’histoire de la pleurésie et du pneumothorax.

$ I: Pleurésie.

Sousle point de vue des phénomènes recueillis par l’auscultation , on peut reconnaître quatre formes principales à la pleurésie : 4° pleurésie sèche ; 2° pleurésie avec sécrétion pseudo-membraneuse récente ; 3° pleurésie avec épanche-

316 : ENSEMBLE DES BRUITS OBSERVÉS ment liquide; 4° pleurésie avec fausses membranes anciennes autour des poumons.

I. Pleurésie sèche. On trouve quelquefois, chez des individus qui ont succombé rapidement à des maladies aiguës , la plèvre , le péricarde, l’arachnoïde, ou même le péritoine, desséchés dans une partie de leur étendue, tantôt sur une large surface, tantôt par plaques éparses çà et là. C’est le même aspect desséché et un peu flétri que lorsque ces membranes ont été pendant quelques instants exposées à l'air chaud. Au lieu de ce poli, de ce toucher doux et un peu humide, de ce reflet luisant qui caractérisent l’état normal de ces surfaces, c’est un aspect dépoli et terne, et un toucher un peu dur et sec. Un léger dépôt pseudo-membraneux de teinte opaline, qu'on trouve quelquefois sur d’autres points de la même surface séreuse, et les symptômes de pleurésie, de péritonite , etc., éprouvés par le malade, témoignent ordinairement de la nature de cette altération. Cette légère dessiccation de la surface de ces séreuses peut cependant exister seule et indépendamment du léger dépôt pseudo-membraneux qui l'accompagne dans quelques circonstances. J’ai eu occasion d'ouvrir des malades morts à la période d’acuité d’un rhumatisme articulaire aigu, et de constater le même fait anatomique sur la séreuse de quelques-unes de leurs articulations. Les expériences que l’on fait sur les animaux conduisent au même but. Toutenfin autorise cette pensée : que cette altération toute spéciale des surfaces séreuses articulaires et viscérales est une des formes anatomiques de la phlegmasie. Les conditions dans lesquelles ont été faites les autopsies sur lesquelles je m’appuie , et beaucoup d’autres circonstances qu’il me semble inutile de rapporter, éloignent tout-à-fait la pensée que

DANS CHAQUE MALADIE DE L’APPAR. RESPIR. 317 celte altération spéciale fût, chez ces malades, un simple effet cadavérique : les symptômes recueillis du vivant des walades suffiraient à eux seuls pour la faire rejeter.

Chez les malades atteints de pleurésie que je viens de citer, nous avions constaté avant la mort, par l’auscultation de la poitrine , au niveau des points où la plèvre était ensuite trouvée dans l’état que je viens de décrire, 1° un bruit très léger. superficiel , semblable à celui que l’on produit en passant le doigt plus ou moins fortement sur une surface unie et sèche, ou bien en faisant glisser l’une sur lautre deux feuilles minces de papier. M. Reynaud est le premier qui ait signalé cette forme de la pleurésie, et qui ait décrit sous le nom de frôlement le léger bruit dont je viens de parler. 2° Les bruits respiratoires n’ont subi, dans la pleurésie sèche , aucune diminution de leur chiffre normal (1), aucun changement dans les caractères qui fondent leur nature. Ils sont les mêmes qu’à l'ordinaire; le seul caractère morbide qu’ils présentent, est le bruit de frottement, qui ordinairement coexiste seulement avec l'inspiration.

II. Pleurésie avec dépôt pseudo-membraneux. Si une phlegmasie de la plèvre a déposé sur sa surface une couche pseudo-membraneuse de peu d'épaisseur, on constate au niveau des parties qu’elle occupe, une légère diminution de l'intensité et de la durée de l'inspiration, dont le chiffre descend à 6 ou 8, et au contraire une légère augmentation du bruit expiratoire , qui peut être représenté par 5 ou 6.

Mais si la couche déposée à la surface de la plèvre devient plus épaisse, on voit l'inspiration continuer toujours

(1) I faut en excepter les cas où it y a douleur de côté. Dans ces cas, il y a diminution du bruit inspiratoire , mais cette diminution est due alors à une influence nerveuse et non à un obstacle physique à la dilatauondu poumon. i?

son mouvement de décroissement , l’expiration rentrer dans ses limites normales, et puis décroître à son tour, mais suivre de loin seulement la diminution de l’insp# ration.

Un peu de bruit de frottement pleurétique se joint assez souvent aux Signes précédents.

Sous cette forme, et à son état de simplicité, la Hedrésie ne s'accompagne ordinairement d’aucune trace d’altération de timbre.

J'ai constaté par l’autopsie qu’il suffisait souvent d’une fausse membrane, même récente, de l'épaisseur d’une ligne, pour communiquer au son que développe la percussion une obscurité bien distincte.

Dans les mêmes circonstances anatomiques, on constate quelquefois aussi un peu moins de vibration vocale des parois thoraciques au niveau des points occupés par la fausse membrane.

Dans les cas que je viens de supposer, le poumon a conservé son volume normal ; il appuie par toute sa surface contre les parois thoraciques ; car ce n’est qu’à la suite des épanchements pleurétiques qu’on voit la fausse membrane déposée sur sa surface resserrer le poumon dans des limites plus étroites que celles de son volume normal.

III. Pleurésie avec épanchement. Dans ce cas, les signes varient suivant la quantité de l’épanchement:

4° Si l’'épanchement est extrêmement peu considérable, il occupe ordinairement l’espace compris entre la base du poumon et le diaphragme, et alors il arrive le plus ordinairement qu'aucun signe local n'indique son existence. L’auscuitation et la percussion nous ont fourni le même résultat négatif dans des épanchements con-

sidérables, maintenus dans une sorte de poche comprise entre la base du poumon: et le diaphragme par des adhérences qui partaient du pourtour de la base du poumon. C'est à à droite surtout, à cause du voisinage du foie, que cette erreur est facile à.commettre.

2 Dans le cas d’épanchement étendu en nappe, mais peu considérable, la diminution plus ou moins marquée du chiffre de l'expiration, et de l'inspiration surtout, l’obscurité plus ou moins grande du son, un peu de diminution dans la vibration thoracique vocale, un changement presque inappréciable et sans caractère bien déterminé dans le retentissement de la voix, peuvent être et sont ordinairement les seuls signes observés. Ces signes passent par un décroissement successif, à mesure qu’on s'éloigne des parties inférieures; ce n’est que dans les cas d’épanchement considérable, qu’ils cessent brusquement à un certain point de la poitrine, et qu’il existe un niveau au liquide épanché.

3 À un degré plus élevé de l’épanchement pleurétique, on voit se joindre aux caractères précédents, qui euxmêmes sont devenus plus marqués, des altérations de timbre successivement plus élevées et dont le degré exprime en général très bien celui de l’épanchement; mais cela dans une certaine limite seulement, car le caractère bronchique disparaît si RENE devient trop considérable. Ces altérations de timbre se manifestent dès le moment où la couche de liquide épanchée est assez épaisse pour déterminer une compression sensible de la surface du poumon. Elles apparaissent d’abord dans l'expiration, s'étendent ensuite à l'inspiration, ettendent àlesoccuper de plusen plus également, à mesure que l’épanchement augmente : toutefois elles ne s’élévent que rarement au-dessus du deuxième

320 ENSEMBLE DÉS BRUITS OBSERVES degré du caractère bronchique. Lorsque l’épanchement augmente au delà des limites dans lesquelles peut se produire le caractère bronchique, on voit ce dernier suivre en sens inverse, dans son décroissement, la même marche qu’il avait suivie dans son accroissement; mais, dans ce cas particulier , son décroissement est ordinairement très rapide. L’égophonie peut se faire entendre en même temps que le caractère bronchique; mais ce signe est infiniment plus rare, plus inconstant, plus infidèle, que les altérations de timbre. Quand l’égophonie n’existe pas, elle est remplacée ordinairement par une sorte de bronchophonie (Voyez à la page 154, etc., ce que j'ai déjà dit de l’égophonie. ) 4° À mesure que l’épanchement s’est élevé au degré. précédent, on a vu le son obtenu par la percussion, la vibration vocale fournie par la palpation, les mouvements partiels des parois thoraciques et les deux bruits respiratoires suivre dans leur diminution successive une marche. ascendante ; si l’'épanchement devient extrêmement considérable , la matité est complète, la vibration vocale toutà-fait éteinte, les mouvements thoraciques à peu près nuls, la cavité thoracique est agrandie , le caractère bronchique a disparu, le retentissement de la voix offre les caractères que j’ai indiqués à la page 158, et il y a cessation complète des bruits respiratoires. Aïnsi tout est négatif dans la symptomatologie. Il est à remarquer que la diminution del’inspiration et de l'expiration est régie par cetteloi: Que cette diminution est toujours plus considérable et plus rapide pour l'inspiration que pour l'expiration; que le bruit inspiratoire a disparu tout-à-fait, quand celui del’expiration existe encore. Il en résulte que la disparition complète et constante du bruit expiratoire doit toujours être considérée comme l'expression certaine d’un épanchement érès con-

DANS CHAQUE MALADIE DE L'APPAR. RESPIR. 321 sidérable. J'ai dit précédemment qu'aux degrés les plus faibles de l’épanchement, alors que l'inspiration avait diminué de manière à se trouver réduite aux chiffres 6 à 8. il y avait un peu d'augmentation de l'expiration. Ce sont là, ordinairement, les signes d’un épanchement qui commence, mais il faut prendre garde de ne pas confondre avec la simple augmentation de l’expiration , le prolongement de sa durée occasionné par la coexistence du caractère bronchique : l'erreur est assez facile pour ceux qui n’ont pas l’habitude de l'appréciation du bruit expiratoire normal, et elle conduit à admettre un épanchement beaucoup plus considérable qu’il n’est en effet ; on l’évitera en ‘fixant son attention sur le timbre du bruit.

Je cite un fait à l'appui des différentes propositions que je viens d'émettre. Nous avions en mars 1838, au n° 29 de la salle St-Louis ( hôpital de la Charité, service de M. Andral). un homme dans la force de l’âge, portant à droite un épanchement pleurétique tellement considérable, qu’il y avait une dilatation de près de deux pouces de ce côté de la poitrine. En avant, on constatait une diminution de linten-. sité et de la durée de l'inspiration, diminution qui, à la base de la poitrine , allait jusqu’à la cessation complète. Le bruit

‘expiratoire était augmenté au sommet, sans offrir d’altération de timbre; un peu plus bas, ce bruit revenait à son chiffre normal, puis il tombait au-dessous de ce chiffre.

et, à partir de ce point, il diminuail successivement de haut en bas, et disparaissait tout-à-fait vers la base, mais audessous du point où l’on cessait d'entendre le bruit in- Spiratoire. En arrière c'étaient les mêmes caractères, se manifestant dans le même ordre, mais plus rapides dans leur succession. Ni en avant, ni en arrière, il n'existait de

trace d’altération de timbre.

59 M. Hirtz (1) a fait remarquer avec raison qu'un changement survenu dans les rapports du poumon avec le liquide épanché pouvait déterminer un changement tel dans les symptômes, que l’on püût croire à une diminution de l’épanchement, tandis que dans le fait il aurait augmenté : maïs je ne voudrais considérer ce changement de rapport que comme un fait accidentel et non point comine une règle absolument générale, comme un résultat constant de la marche naturelle de l'épanchement ; telle est au moins la conséquence que je dois tirer de mes propres recherches, entreprises à peu près dans le même but et avec les mêmes résultats. M. Hirtz à d’ailleurs fort bien posé la question : Un épanchement médiocre étant donné, 1° le poumon plonge dans le liquide épanché, ce liquide forme autour de l’organe une couche plus ou moins épaisse ; la matité existe dans une grande hauteur, les bruits respiratoires sont diminués dans la même étendue , le caractère bronchique et Fégophonie s’y font entendre; 9 l’épanchement se résorbe en partie; les signes précédents ont disparu dans une certaine hauteur, mais on les retrouve à la partie inférieure ; 3° l’épanchement augmente, et en même temps il arrive que le poumon, au lieu d’être environné par le liquide épanché, s'élève au-dessus de lui, et se met en contact par sa surface avec les parois thoraciques ; la sonoréité de la poitrine et les bruits respiratoires ont repris de l'intensité là où ils étaient beaucoup diminués , le caractère bronchique et l’égophonie ne s'entendent plus nulle part, même à la partie inférieure, parce que là l’'épanchement est actuellement trop considérable pour que ces signes puissent se produire dans

(A)Recherches sur quelques points du diagnostic de la pleurésie par M. Mathieu Hirtz, Archives médicales , février 4837 , p. 172.

s DANS CHAQUE MALADIE DE L'APPAR. RESPIR. 3923 de pareilles circonstances ; on serait tenté d’attribuer ce changement dans les symptômes à une diminution de l’épauchement, qui cependant n’aurait fait qu’augmenter. La persistance du caractère bronchique et de l’égophonie à la partie inférieure témoignerait d’une diminution réelle dans l’épanchement ; leur disparition , au contraire, indiquerait que cette diminution n’est qu’apparente, et qu'il est survenu dans le liquide épanché, dans ses rapports avec le poumon , les changements que je viens d’indiquer; mais pour que cette dernière conséquence puisse être tirée, il faut que le son de la poitrine et les bruits respiratoires aient reparu dans des points plus élevés, et qu’en même

» temps le caractère bronchique ait disparu.

6° Dans l’épanchement pleurétique ordinaire , les symptômes locaux varient avec le décubitus du malade ; dans la simple pleurésie pseudo-membraneuse , les symptômes restent fixes, quelle que soit la position prise par le malade.

7° Pendant la résolution d’un épanchement pleurétique, les altérations d'intensité, de durée et de timbre des bruits respiratoires, suivent dans leur disparition successive la même marche, en sens inverse, qu’elles avaient suivie dans : leur apparition et leur accroissement.

IV. Pleurésie ancienne avec fausses membranes épaisses et dures autour des poumons. 1° Diminution de l'inspiration et de l'expiration portée quelquefois jusqu’à la cessation

, complète.

20 Altérations de timbre, dans le cas seulement où la fausse membrane qui enveloppe le poumon le retient sous un volume beaucoup moindre que son volume normal, ou bien lorsqu'une fausse membrane partielle a acquis une épaisseur considérable et une grande densité.

3° Matité quelquefois très considérable.

40 Cessation presque complète de la vibration vocale et . des mouvements partiels des parois thoraciques.

Chez un malade mort à la Pitié (n° 19, salle St.-Léon, 1836), nous trouvâmes sur l’un des poumons une fausse membrane partielle d’un pouce d'épaisseur dans quelques points, et cependant , du vivant du malade, l’auscultation n'avait fait entendre aucune trace de caractère bronchique. Il peut donc y avoir des exceptions au fait que je viens d'établir.

6 II. Pneumothorax.

Diminution très considérable ou absence complète des bruits inspiratoire et expiratoire , suivant le degré du pneumothorax. — Son pneumatique. — Diminution considérable de la vibration thoracique vocale. — Diminution du retentissement normal de la voix et diminution très considérable des mouvements partiels de la poitrine.

‘6 LI. Hydropneumothorax simple.

Signes de l’épanchement pleurétique dans les parties déclives de la poitrine. — Signes de pneumothorax dans les parties supérieures.

6 LV. Hydropneumothorax compliqué de perforation du poumon. Dans les parties supérieures de la poitrine : 1° Diminution très considérable ou absence des bruits respiratoires normaux ; -2 Caractère amphorique coexistant avec les deux temps de la respiration, mais surtout avec le second ; 3 Résonnance métallique coexistant avec l’expiration principalement; 4 Tintement métallique se produisant surtout dans l’expiration ; 5 Son tympanique; 6° Diminution considérable du retentissement de la voix; 7° Diminution considérable des mouvements partiels du thorax ; 6° Diminution considérable de la vibration vocale des parois thoraciques.

DANS CHAQUE MALADIE DE L'APPAR. RESPIR. 395 Dans les parties inférieures : Signes de l’épanchement pleurétique. à ARTICLE V.