CHAPITRE VIT

DU SIÉGE PRIMITIF OU LIEU D'ORIGINE DES PHENOMÈNES SONORES PHYSIOLOGIQUES ET MORBIDES DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE.

Laënnec admit sans hésiter, sans même s'arrêter à la pensée qu’il pût y avoir à ce sujet une opinion différente, que le bruit respiratoire vésiculaire avait son siége dans les cellules pulmonaires , qu'il résultait du passage de l'air dans les petites divisions bronchiques, et qu’il était indépendant des bruits qui se passent dans le pharynx. Il assigna de même pour siége aux bruits bronchiques, trachéal, pharyngien, buccal, nasal, caverneux, les cavités naturelles ou accidentelles dont ils portent les noms...

Cette théorie était si simple, si naturelle, si d'accord avec les faits observés, qu’elle fut adoptée par tout le monde. On ne songea pas même à en contester le principe.

En 1827, M. Chomel {1) émit le premier cette opinion:

(1) Dict; de Méd. en 21 vol., t. xvu, page 133.

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 331 Que le souffle bronchique de la pleurésie pourrait bien n’être que le retentissement, à travers le tissu pulmonaire, d’un bruit produit dans le larynx et l’arrière-bouche: En 1854, M. Beau {1} étendit à tous les bruits respiratoires, physiologiques etmorbides, la pensée que M. Chomel n’avait appliquée qu’à un seul de ces derniers. Il conclut de quelques expériences qu’il avait faites : « Que les différents bruits respiratoires ne sont pas le résultat mécanique du passage et dü frottement de l'air contre les parois de l'arbre bronchique où on les entend, mais qu’ils sont produits par le retentissement, dans toute la colonne d’air inspiré et expiré, du bruit résultant du refoulement de . cette colonne d’air contre le voile du palais ou les parties voisines. »

La théorie de M. Beau ne fut point admise, ou si elle le fut d’abord par quelques personnes, séduites par la manière ingénieuse dont son auteur l’avait présentée, on y renonça bientôt pour revenir entièrement aux idées de Laënnec. La très grande majorité des médecins adonnés à la clinique, admettent aujourd’hui, avec l’illustre auteur de l’auscultation, que l’air, en passant et en repassant sur les différentes sections des canaux respiratoires, produit sur chacune d'elles un bruit particulier, qui emprunte son caractère spécial de la texture de chacune de ces parties, qui résulte de l’action des colonnes d’air de l'inspiration et de l’expiration contre ces parois de cavités, et qui est tout-à-fait indépendant du bruit produit dans les sections voisines. C’est là l'opinion que nous avons admise, ainsi qu’on l’a vu aux Chapitres I et IT.

Bien que la théorie de M. Beau n’appartienne guère plus

(4) Recherches sur la cause des bruits respiratoires perçus au moyen de l’Anscultation. Paris, 40 juin 4834; page 45.

332 SIÈGE DES PHÉNOMÈNES SONORES à la science que comme historique, elle exige cependant que nous nous arrêtions quelques instants à la réfuter, à cause de quelques faits erronés qu’elle consacre.

“Rétablissons d’abord ce fait : que les bruits bronchique et vésiculaire peuvent très bien être produits par l’action qu’exercent sur les parois des bronches et des cellules pulmonaires les colonnes d’air de l’inspiration et de Pexpiration. Ce mécanisme de production est entièrement d accord avec les lois de la physique. On peut reproduire à volonté le bruit bronchique en soufflant dans des tuyaux ordinaires, ou dans des tuyaux bronchiques séparés du tissu pulmonaire, ou bien encore en soufflant dans ces mêmes tuyaux après avoir converti le poumon en une masse solide par l'injection d’une matière suiffeuse dans son tissu. 1 ne peut pas non plus y avoir de doute pour le siége des bruits vésiculaires: mes expériences sur . le prouvent évidemment (Voyez Introduction, pag. 50); i n’y a pas ici d'autre source possible au bruit entendu, que la pénétration de l’air dans les vacuoles de l'éponge, et l’action que cet air exerce contre les parois des cellules. Que ce bruit soit le résultat d’un frottement, ou bien seulement d’un déplissement et d’un plissement alternatifs des | parois de cellules, peu importe ici la cause immédiate ; je constate seulement que le bruit se passe dans les cellules mêmes du poumon.

La possibilité d’origine des bruits respiratoires dans les bronches et les vésicules n’étant plus douteuse, PRO UNS l'existence du fait à côté de sa possibilité :

Deux malades adultes auxquels j'avais pratiqué la trachéotomie, l’un à l’'Hôtel-Dieu en1835, l’autre à la Pitié en 1836, me fournirent l’occasion de faire quelques observations et quelques expériences concluantes sur cette ques-

DE L'APPAREIL RÉSPIRATOIRE. 333 tion. Tous deux, sous l’influence de causes différentes, portaient un rétrécissement considérable du larynx. Avant l’opération, on n’entendait dans presque toute l'étendue de la poitrine que les bruitsd’inspirationet d'expiration laryngés. Ii n’y avait aucune trace des bruits respiratoires naturels. Les malades étaient dans un état d’asphyxie imminente. | Après l'opération, une canule étant introduite dans la trachée à travers la plaie du co!, le bruit laryngé cessa

tout-à-fait de se faire entendre et fut remplacé par le bruit

de la canule, bruit d’un timbre clair, métallique, presque bronchique, coexistantsurtout avec l'expiration. Comme le bruit laryngé , il était entendu à distance et par l’auscultation médiate ou immédiate. Mais outre ce bruit de canule , oreille appliquée sur la poitrine saisissait très bien un autre bruit, qu’elle reconnaissait parfaitement pour être le bruit d'inspiration et le bruit d'expiration vésiculaires qui commençaient à renaître. On distinguait facilement ces deux espèces de bruits: on sentait très bien, en écoutant les bruits nommés vésiculaires, qu’ils se passaient dans une partie des organes pulmonaires immédiatement sous-jacente à l'oreille ; que l’air qui les produisait se jouait

dans des cavités de très petit diamètre; tandis que les

bruits du larynx ou de la canule venaient d’une région éloignée, et qu'ils étaient produits par le passage de Pair dans un assez large tuyau. Le bruit de la canule restant toujours le même, on entendit les bruits d'inspiration et d'expiration se développer à mesure que l'état des malades s’'améliora; et cependant, la respiration ne se faisait plus du tout par les voies respiratoires supérieures, car nous avions le soin, dans ces expériences, de faire respirer nos malades exclusivement par la canule.

Si, en oblitérant la canule, on obligeait la respiration de

334 STÉGE DES PHÉNOMÈNES SONORES se faire par les voies respiratoires supérieures, le bruit de la respiration laryngée venait remplacer celui de la canule; mais ce bruit, beaucoup moins fort qu'avant l'opération, permettait d'entendre les bruits vésiculaires. Plus tard, les . conditions du larynx s’étant améliorées, le bruit laryngé diminua , et l’auscultation immédiate fit entendre par moments un bruit différent, plus clair, plus métallique, qui se produisait spécialement dans certaines conditions d’ouverture de la bouche, et que l’on distinguait très bien, comme venant de loin et d’en haut; c’était le bruit pharyngien. On pouvait de même faire produire au malade les bruits de respiration buccale et nasale; et tous ces bruits accessoires, variables, inconstants, n’empêchaient pas d’entendre et de distinguer très bien les bruits de l’inspiration et de l'expiration vésiculaires, qui étaient constants, quels que fussent les changements que l’on fit subir aux bruits précédents. Lorsque la canule était enlevée et que la respiration s’effectuait exclusivement par l’ouverture fistuleuse, une nouvelle variété de bruit métallique était entendue par l’auscultation, accessoirement aux bruits vésiculaires; mais ceux-ci conservaient toujours leurs mêmes caractères.

Quand nous faisions respirer un de ces malades dans notre appareil manométrique , on sentait diminuer et disparaître les bruits vésiculaires, à mesure que, l’air de l’appareil s’épuisant, il en pénétrait une moindre quantité dans les cellules pulmonaires.

Un épanchement pleurétique survint chez la malade opérée à la Pitié, à l’époque où elle ne respirait encore que par la canule : les bruits vésiculaires disparurent graduellement dans le côté occupé par l’épanchement, et furent remplacés par une respiration bronchique très pure ; du côté opposé ils

prirent le caractère puérile. Ce résultat était le même de quelque manière qu’on fit respirer la malade. Insensiblement l’épanchement se dissipa, le caractère bronchique . accidentel disparut, etles bruits vésiculaires reparurent suivant la même gradation : ce résultat resta constant, de

quelque manière qu’on variàt le mode de respiration de la

malade. Plus tard son affection du larynx, qui datait de plus dequatreans, guérit tout-à-fait, et elle rentra, sousle rapport des résultats fournis par l’auscultation des bruits vésiculaire et pharyngien, dans les conditions ordinaires à tous les individus sains. Ces conditions sont, en résumé : Que l'oreille appliquée sur les parois thoraciques peut entendre deux classes de bruits ; les uns constants, qui semblent se produire immédiatement au -dessous de l'oreille , et qui varient pour leur intensité et pour leur durée suivant la force et la durée de la pénétration de l’air dans les divisions bronchiques; ce sont les bruits de l’inspiration et de l'expiration vésiculaires ; les autres inconstants, qui sont soumis dans leur existence au mode suivant lequel le sujet fait pénétrer l’air dans ses voies respiratoires supérieures , qui varient dans leur intonation suivant que la

respiration est plus ou moins buccale, nasale, pharyngienne

ou laryngée, qui peuvent se succéder à chaque instant l’un à l’autre, et qui offrent pour caractère général d’être à timbre métallique et de laisser à l’oreille qui les écoute

l’impression d’une origine d’autant plus lointaine que leur

timbre est plus clair; ce sont les bruits buccal, pharyngien, etc. On distingue ces deux classes de bruits l’une de l’autre, chez tout individu sain, aussi facilement que chez la malade trachéotomisée dont je viens de rapporter l’histoire : ils sont absolument indépendants l’un de l’autre. Il n’existe entr’eux aucun rapport de cause à effet. On en

336 SIÉGE DES PHÉNOMÈNES SONORES a une preuve bien évidente dans ce qui arrive lorsque la bronche de l’un des lobes d’un poumon, ou d’un poumon tout entier, est oblitérée : les bruits vésiculaires ont cessé tout-à-fait au niveau de la portion du poumon à laquelle | se distribue cette bronche, et cependant la respiration gutturale, dont les conditions de production n'ont pas changé, se fait entendre très forte, là même où les bruits vésiculaires ne laissent plus aucune trace. Il en est de même des cas où une fausse membrane épaisse, qui emprisonne le poumon, empêche son expansion vésiculaire : il n’y a pas production de respiration bronchique, et le bruit de respiration pharyngienne est le seul que l’auscultation fasse entendre. |

La malade à laquelle j'ai pratiqué la trachéotomie à Phôpital de la Pitié n’avait point de voile du palais ; il était totalement détruit. Chez elle cependant, comme je viens de le dire, les bruits vésiculaires s’entendaient parfaitement; nouvelle preuve qu’ils ne sont point produits par le reten-. tissement du choc de la colonne d’air de l'inspiration et de l'expiration contre le voile du palais. De plus, on entendait très bien chez cette malade le bruit guüttural, preuve que ce bruit ne dépend pas seulement du brisement de la colonne d’air inspirée et expirée contre les faces antérieure etpostérieure du voile du palais(1), mais surtout de l’action de ces colonnes d’air contre les parois du pharynx. Les bruits de la respiration buccale, nasale, ont la plus grande analogie avec le bruit pharyngien ou guttural, et cependant rien de semblable au voile du palais n’existe dans ces cavités.

M. Beau apporte en preuve de sa théorie, que si l’on

(1) Beau, loco citato , p. 4.

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. | 337 suspend le bruit guttural dans l’un des deux temps ns la respiration ou dans tous les deux, le bruit vésiculaire correspondant ou tous les deux disparaissent. C’est que, dans ces cas, il y a eu cessation de pénétration de l’air dans le système respiratoire, et disparition des deux classes de bruits par cette cause commune: on en reste convaincu en lisant la manière dont s’y prenaient les malades pour respirer sans bruit. M. Beau a prévu l’objection, car il s’auorise de la persistance des mouvements du thorax pour conclure à la pénétration de l’air dans le système bronchique; mais nous avons prouvé ailleurs ( Chap. 2, art. 6), par | nos expériences manométriques, qu'il pouvait y avoir suspension de la pénétration ou de l'expulsion de l'air, malgré la persistance des mouvements thoraciques.

Parce que la bronchophonie et la pectoriloquie sont le résultat du retentissement de: la voix à travers le poumon, M. Beau en conclut que la respiration bronchique et la respiration caverneuse ne sont que le résultat du retentissement du bruit guttural à travers le tissu pulmonaire. Mais la seule conclusion logique qu’on puisse tirer de ces premiers faits, est que le bruit guttural peut se propager à une certaine distance de son lieu d’origine. Or, ce fait ne prouve rien pour la théorie de M. B'au. Encore cette lransmission ne peut-elle pas avoir lieu à une aussi grande distance pour les bruits de la respiration que pour ceux de la voix ; car nous avons prouvé, dans nos expériences ma- Al ques » que ces derniers exigeaient une dépense de mouvement beaucou p plus grande que les premiers.

Après avoir répété les expériences de M. Beau, nous ne saurions admettre avec lui qu’en soufllant avec un tube contre le voile du palais (1), on pes produire les bruits

(4) Loco citat6, page 6,

ss où

338 SIÈGE DES PHÉNOMÈNES SONORES trachéal et vésiculaire normaux. D'ailleurs, cela serait-il, on ne pourrait encore en rien conclure. .

On ne peut également rien conclure de quelques autres faits cités par M. Beau (1), attendu qu’ils prouvent autant en fayeur de l’une qu’en faveur de l’autre théorie.

Il est incontestable que, dans certains asthmes, il y a diminution ou même cessation du bruit inspiratoire, malgré l’état convulsif des mouvements thoraciques (2).

Dans l’anhélation qui succède à une course, le bruit inspiratoire n’est point aboli, il est seulement diminué d’intensité et augmenté de vitesse, ce qui peut quelquefois faire mettre en doute son existence, quand on ausculte avec inattention (3).

On ne peut admettre que la cessation du murmure respiratoire soit une condition favorable à l'audition du brait de frottement pleurétique et de certains râles, parce que cette cessation suppose que les conditions de: production de ces bruits n’existent plus (4).

Le bruit guttural peut se produire malgré une dilatation considérable des voies respiratoires supérieures (5).

Chacune de ces propositions, prouvée par l'expérience et l'observation, est contraire à celles sur lesquelles M. Beau appuie sa théorie.

En résumé, nous pouvons admettre comme faits rendus

incontestables par les expériences que nous venons de rapporter :

1° Que, dans l’état naturel, il se produit, dans chaque section de l'appareil respiratoire, depuis les ouvertures buccale et nasale jusqu'aux celiules pulmonaires, un

(1) Loco citatc, p. 8 et 9. un p.14. ri pe 13. — (4) p. 14. — (5) p. 13 et 14.

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 339 bruit particulier, absolument indépendant des bruits des sections voisines. "

2° Que les bruits désignés sous les noms de vésiculaire et bronchique, considérés dans l’état normal et dans l’état morbide, prennent naissance dans les cellules pulmonaires et dans les bronches , et sont le résultat du passage de Vair dans ces cavités ; qu’il en est de même des bruits de respiration caverneuse et amphorique.

3° Que les bruits des voies respiratoires supérieures, soumis dans leur existence au mode de respiration du malade, peuvent, selon leur degré de développement et de prédominance, selon les conditions de conductibilité du poumon, se propager jusque dans les’ voies respiratoires inférieures, de manière à être entendus. conjointement avec les bruits vésiculaires, dont ils se distingnent très bien par leur variabilité, leur timbre métallique et leur caractère lointain.

40 Qu'il n'existe aucun rapport direct entre les bruits gutturaux et les bruits vésiculaires, puisque ceux-ci peuvent avoir disparu, les premiers persistant, et vice versâ; que par conséquent la présence du bruit guttural ne peut point faire conclure à la pénétration ou à la non-pénétration de l'air dans les cellules pulmonaires.

Que l'absence ou la persistance des bruits vésiculaires est le meilleur moyen de juger de cette pénétration, quelles que soient d’ailleurs les conditions des mouvements thoraciques.

5° Que les bruits de frottement pleurétique et les râles sont d'autant mieux perçus, que les bruits respiratoires vésiculaires sont moins diminués, c’est-à-dire que la pénétration de l’air dans le tissu pulmonaire est plus marquée.