CHAPITRE VIIL

MÉCANISME DE PRODUCTION DES BRUITS PHYSIOLOGIQUES ET.MORBIDES DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE; RAISONS DE LEUR COEXISTENCE AVEC TEL OU TEL TEMPS DE LA RES- PIRATION.

Un phénomène étant donné, ses caractères propres el distinctifs étant bien analysés, ses rapports avec l’anatomie pathologique étant constatés aux diverses périodes de son existence, sa valeur diagnostique et pronostique est déjà suffisante, lors même qu’on ignorerait entièrement le mécanisme qui le produit. Mais cette valeur augmente, Si, connaissant les lois qui président à sa production, on peut faire l’application exacte de ces lois aux circonstances particulières dans lesquelles se trouve actuellement le malade en question. Alors, outre le fait, on possède le principe qui le régit, et l’on marché avec plus de sécurité.

La sanction donnée par le raisonnement au travail des sens est une nouvelle garantie pour le résultat. C'est la différence entre le principe et la routine: dans le premier cas on domine le phénomène, on le précède dans sa marche, ou au moins on le suit avec intelligence: dans le second cas, on est dominé par lui, on l’observe passivement, on vit surtout dans le présent, et s’il est permis quelquefois de soupçonner l'avenir, c’est par une action de mémoire et non par une action raisonnée. Ainsi, l'explication, placée à côté du phénomène, est toujours une chose heureuse quand elle est juste; elle n’est pas seulement nne satisfaction don-

née à la curiosité, elle est un guide pour l'observation, et elle exerce une influence utile sur la pratique; mais elle est fort difficile, à cause de la complication des phénomènes ; et autant elle est utile quand elle est vraie, autant elle est nuisible quand elle est fausse, parce que l'erreur de l’esprit entraîne facilemert l’erreur des sens. Aussi ne sauraiton, je crois, être trop réservé sur l'explication des phénomènes, et trop sévère sur la marche que l’on suit dans la recherche du mécanisme par lequel ils se produisent.

Comme l'explication est indépendante du fait, j'ai voulu, pour laisser à l'esprit toute sa liberté, aux sens toute leur indépendance , aux résultats la valeur propre à chacun d’eux, séparer le travail d'observation clinique d’avec le travail de cabinet ou de théorie: les faits cliniques que j'ai constatés précédemment , resteront les mêmes , quel que soit le sort des explications qui sont le sujet de ce chapitre. - Quelques hommes, dont j’estime d’ailleurs beaucoup le talent, veulent qu’au lieu de s'élever du fait observé à l’explication, on procède en sens inverse : que de la connaissance des lois qui président à la production du phénomène, et que de l'existence actuelle des conditions que supposent ces lois, on conclue à l'existence du phénomène; que l’on demande à la physique quel symptôme doit exister, an lieu de lui demander l'explication du symptôme déjà observé et constaté. Getle marche peut être assez heureusement applicable à certains cas particuliers; mais on ne saurait l’adopter comme principe: eile conduiraitinfailliblement à un très grand nombre d’erreurs. En physique cette marche est possible, en médecine elle ne l’est pas. Dans le premier cas, les effets résultent presque toujours de causes nécessaires; dans le second cas, ils reconnaissent le plus souvent des causes éventuelles, Or, cette manière de procé-

der supposerait que nous connaissons toujours parfaitement les conditions physiques et dynamiques nouvelles dans les- quelles les organes peuvent se constituer; elle supposerait la connaissance exacte de tous les éléments du problème que représente chaque variété d'état morbide, la connaissance des rapports et des combinaisons de ces éléments, et l’invariabilité des effets symptomatiques, devant l’action de causes dynamiques à peu près les mêmes pour nos moyens d'analyse. Or, nous sommes bien loin de là. Ilest donc indispensable de procéder d’une tout.autre manière : d’abord le travail des sens, puis celui de l'esprit; d’abord constater par une observation attentive l'existence et les caractères particuliers du phénomène, les circonstances dans lesquelles il se produit ; puis remonter de là, s’ilest possible, au mécanisme de sa production ; ne se hasarder dans des explications qu’autant qu’elles ont pour ‘fondement les lois de la physique, l'évidence de l’analogie, et non l’opinion personnelle. Telle est la marche que j'ai cru devoir suivre. | |

Mais quelque soin qu’on apporte dans cette recherche, il ne faut point s'attendre que les explications proposées présentent le cachet de sévérité qui est propre aux faits de physique, parce que les éléments de simple physique qui concourent à former le problème ne sont pas ici aussi faciles à analyser, et que les élements dynamiques qui s’y joignent le compliquent encore davantage. Aussi n’y ajouté-je qu’une valeur très secondaire.

Parmi ces explications, il en est que je n’ai fait que | constater : il en est d’autres qui sont tellement simples et naturelles, que tout le monde les admet, quoiqu’elles ne soient formulées nulle part; d’autres enfin qui me sont propres.

J'en ai fait pressentir ou j'en ai exprimé plusieurs à

propos de l'étude des faits particuliers et des faits généraux

de clinique; je n’y reviendrai ici que lé moins Possible, afin de ne pas me gt |

ARTICLE PREMIER

Il ne faut pas confondre le mécanisme de production avec les conditions de production d’un phénomène. Ces conditions , que nous avons analysées pour la plupart à propos du rapport entre chaque fait symptomatique et anatomie pathologique qui lui correspond , représentent le phénomène dans sa possibilité; lemécanisme représente le phénomène en action, et analyse le mode suivant lequel certaines circonstances concourent à cette action. Le mécanisme de production des phénomènes sonores suppose , comme étude préliminaire, la connaissance exacte de leurs conditions de production. '

La clef du mécanisme de production de ces phénomènes est dans l’analyse des combinaisons diverses dans lesquelles peuvent entrer les trois faits suivants : 10 état dynamique; 20 état physique de l’organe d’où | part le bruit; 3° conditions de conductibilité des organes circonvoisins. Ce sont là constamment les trois éléments primitifs du problème. Il faut les examiner l’un après l’autre, puis dans leur ensemble et dans leurs rapports. Un certain nombre de lois générales, dont la connaissance peut faciliter beaucoup l’analyse des faits particuliers, ou même conduire quelquefois directement à la prévision et à la découverte de ces faits, se rattachent à chacun de ces trois principes, et dominent toutes les applications particulières.

1, Le mot dynamique exprime, à propos du sujet que je traite, la force et la vitesse avec lesquelles l’air est attiré dans le système bronchique et en est rejeté.

Tout étant égal d’ailleurs, les phénomènes sonores de l'appareil respiratoire sont d’autant plus prononcés, que l'étendue et la vitesse des mouvements respiratoires sont plus grandes, parce qu’il existe ordinairement un rapport direct entre les bruits des noumons et les mouvements thoraciques. |

Mais ilexiste quelquefois une grande disproportion entre la force dépensée et l’intensité des bruits produits. Ce fait se présente, lorsque, retenu par la fausse membrane qui lenvironne, par l’épanchement pleurétique qui le comprime, elc., le poumon ne peut plus aussi bien obéir à l'effort latéral de la colonne d’air de l'inspiration. Si l’asphyxie devient imminente, il s'établit bientôt un rapport inverse entre l'effort produit et les bruits entendus. Le malade se consume vainement en eflorts convulsifs de respiration, et l’air ne pénètre presque point dans les cellules du poumon, soit qu'il existe un rétrécissement organique d’une partie du système laryngo-bronchique, où bien un simple rétrécissement,spasmodique, comme on la admis pour certaines espèces d'asthme. Dans le cas précédent, l'opposition faite à l'effort dynamique est à la périphérie du poumon; dans le cas actuel, elle est à sa partie centrale. La percussion suffirait à distinguer ces deux circonstances l’une de l’autre : là elle fournirait un son obscur ou mat; ici un son plus développé qu’à l’état normal. | ;

Tous les bruits de l’appareil respiratoire n’exigent pas pour leur pro luction la même quantité de mouvement. Aux uns, il suffit d’un effort très médiocre d’inspiration

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 349 el d'expiration: tels sont surtout les bruits qui se passent dans les voies respiratoires supérieures; tels sont les râles très bulleux et très humides. Aux autres, il faut un effort beaucoup plus grand: tels sont les bruits qui prennent naissance dans les petites divisions bronchiques, dans les cellules pulmonaires, à la surface des plèvres; tels sont les bruits qui portent avec eux le caractère de sécheresse et de dureté, comparés à ceux qui se distinguent par un caractère opposé. C’est pour cela qu’on voit cette dernière classe de bruits diminuer beaucoup et même cesser d'exister, malgré la persistance de leurs conditions physiques de production , quand le malade est plongé dans un grand état de faiblesse; tandis que ceux de la première classe sont entendus jusqu'aux derniers moments de la vie; exemple, les râles de l’agonie comparés aux râles de craquement sec et crépitant de la pneumonie, ainsi qu’au bruit de frottement pleurétique. On conçoit facilement la raison de ce principe.

On sait que le moyen de rendre plus distincts les bruits morbides de l'appareil respiratoire est de faire produire au malade de plus grands efforts de respiration. On sait que certains râles vésiculaires sont entendus au premier moment de l'application de l’oreille sur la poitrine (voyez chap.IE, art. 13),et qu’ils cessent de l’être ensuite: c’est que les premières inspirations sont plus fortes que celles qui les suivent. Les conditions physiques des poumons et les conditions de conductibilité des organes voisins restant les mêmes, on voit souvent les bruits physiologiques ou morbides s’exagérer momentanément, sous l'influence d’une simple excitation nerveuse. La respiration puérile ou supplémentaire n’est autre chose qu’une exagération

persistante des forces respiratoires, qui concentrent leur

puissance sur un poumon tout entier ou sur üne partie d’un poumon. Toutes les fois que les forces générales du malade sont bien conservées, il y a ainsi le plus souvent antagonisme entre l’état physique et l’état dynamique du poumon: les conditions physiques tendent-ellesà établir le repos de l’organe par l'obstacle qu’elles opposent à l'entrée de l’air , l'effort dynamique augmente et tend à y multiplier le mouvement. La perméabilité de l’organe se rétablit-elle, l’effort dynamique Pre en proportion. |

La quantité de mouvement dépensé restant la même, ainsi que les conditions physiques, la forme et la nature des bruits dépendent quelquefois de la vitesse et de la direction imprimées à ce mouvement. C’est ainsi que l’on | peut à volonté produire ou ne pas produire les bruits buccaux, nasaux, pharyngiens; diminuer ou suspendre l’un des deux bruits de la respiration. J'ai dit ailleurs (voyez chap. I, article 1°", $ 2, et art. 2) quels sont les principes généraux qui président à telle ou telle forme des bruits respiratoires, dans les sections supérieures.

Le mécanisme de production des bruits de l'appareil respiratoire dépend surtout des conditions physiques dans lesquelles peuvent se constituer les diverses parties de cet appareil. Les conditions physiques et les influences qui en résultent pour le mécanisme de production des bruits peuvent être ramenées à trois types: 1° l'extrême de la densification , représenté par l’hépatisation , etc.; 2° l’extrême de la raréfaction, représenté par le pneumothorax etl emphysème ; 3° l’état liquide, représenté par un épanchement pleurétique. Les lois de la physique sur les vibrations des corps solides, liquides et aériformes , peuvent être appliquées à lanalyse des bruits qui prennent nais-

sance dans ces trois conditions morbides principales des organes respiratoires. Or, comme tous les intermédiaires possibles entre ces états types peuvent se trouver représentés par les conditions morbides si variées des organes respiratoires , le mécanisme de formation des bruits qui se produiront dans ces états intermédiaires sera un dérivé des lois qui président aux vibrations dans les états types.

Mais ici nous avons deux remarques à faire: 1° Les organes respiratoires ne représentent presque jamais d’une manière absolue, par les altérations dont ils deviennent le siége, les états physiques purs que supposent les lois de : la physique ; dès-lors ces lois ne peuvent être appliquées d’une manière absolue à la recherche du mode de production des phénomènes sonores qui en résultent. C’est ainsi qu’au lieu d’une solidification étendue et uniforme du tissu pulmonaire, il n'existe le plus souvent qu’une solidification irrégulière ou bien partielle et entremêlée d’un état physique tout opposé, comme dans l’hépatisation qui accompagne la pneumonie lobulaire, ou bien dans l’infiltration tuberculeuse du tissu pulmonaire. Dans des cas semblables, les effets, comme les causes, peuvent se combiner et se neutraliser entre eux de diverses maniéres; et il devient alors fort difficile , souvent même impos- : sible, d'apprécier avec justesse les diverses combinaisons de mouvements qui, en dernier résultat, ont amené le bruit qu’on analyse. La même vibration sonore peut avoir à traverser successivement un milieu solide, un milieu aériforme et un milieu liquide; c’est ce qui a lieu dans l’hépatisation d’une portion d’un poumon, compliquée | d’épanchement pleurétique. 2° La seconde remarque que

j'ai à présenter, est que les divers états physiques que

348 MÉCANISME DE PRODUCTION DES PHÉNOM. SONORES supposent les altérations des organes respiratoires, au lieu d'être fixes et de pouvoir être calculées par des lois fixes dansle mode de production de leurs effets, sont quelquefois très variables! Tels sont le siége et la quantité des liquides sécrétés à l’intérieur du système bronchique (râles de diverses espèces) ; on est alors obligé de se retrancher, à propos de l'explication des phénomènes, dans le conditionnel et dans l’à peu près. La conséquence de tout ceci est que l'application des lois de la physique à l'analyse du mode de production des bruits respiratoires diminue de justesse et de précision, à mesure que les altérations représentées par ces bruits s’éloignent davantage de l’un des trois états types, solide, liquide: et aériforme, pour se jeter dans les ÉD ISRE ou les combinaisons diverses de ces étais ; à mesure que les conditions physiques que ces altérations représentent sont moins constantes dans leur forme et dans leur degré. Il résulte encore des considérations précédentes que, dans la recherche du mécanisme de production des bruits respiratoires, la nature des éléments qui composent le problème est telle, que la solution ne peut jamais en être absoiue et rigoureuse comme en physique, mais seulement approximative.

Les faits de physique qui sont le plus susceptibles de nous mettre sur la voie du mode de production des Heu de l'appareil respiratoire sont les suivants:

Tout son résulte de vibrations excitées par telle ou telle cause au milieu du corps d’où naît ce son. Toute vibration . suppose un certain degré d’ élasticité (1). Le: sons qui peu- | vent prendre naissance dans un organe sont en rapport

(4) Magendie, Lecons sur les phénomènes physiques de la vie, Lure ne 10e di

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 349 avec son degré d’élasticité; c’est ce qui fait la différence entre les bruits normaux des sections supérieures et des sections inférieures de l'appareil respiratoire ; les bruits vésiculaires sont très faibles, très sourds, comparativement

aux bruits pharyngiens, buccaux, nasaux. C’est que l’é-

lasticité est bien plus grande dans les parois des cavités où se passent ces derniers. Si le tissu pulmonaire vient à être converti en un tissu dense ou creusé de cavités à parois dures et vibratiles (cavernes pulmonaires, hépatisation ), on voit des bruits aussi prononcés que dans les sections supérieures y prendre naissance; exemple, les caractères bronchiques et caverneux de la respiration.

Siles vibrations excitées dans un corps sont irrégulières, en petit nombre, produites par un ébraniement instantané, la sensation perçue par l'oreille a quelque chose de bref et de confus, et elle mérite seulement le nom de brut. Si les vibrations sont isochrones et assez nombreuses pour que l'oreille distingue, pour ainsi dire, une suite de petits coups dont chacun produit sur elle la même sensation, cette sensation se nomme son (1). Dans le son, l'ébranlement du corps est plus prolongé et plus régulier. Le ràle crépitant de la pneumonie, la respiration bronchique, caverneuse, amphorique, le tintement métallique, le bruit de frottement pleurétique au troisième degré, les râles sonores et sibilants, etc., peuvent être rangés dans la classe des sons; le retentissement de la toux, de la voix monosyllabique, le froissement pulmonaire, appartiennent à la classe des bruits. Mais pour les faits d'’auscuitation, cette distinction entre le son et le bruit n’est d’aucune importance ; aussi continuerons-nous d'employer indifférem-

{4) Physique de Beudant , page 185, Physique de Lamé, voi. 2, p. 2.

350 MECANISME DE PRODUCTION DES PHÉNOM. SONORES ment l’une ou l’autre de ces deux expressions. À peine peut-il être de quelque application utile de se rappeler qu’en général le bruit qui laisse à l'oreille une sensation brève et confuse suppose un ébranlement bref, brusque et irrégulier, de la partie qui fournit ce bruit ; tandis que les bruits à sensation distincte et prolongée supposent un mouvement plus lent, plus régulier et plus persistant. Dans un corps élastique , le son est d'autant plus fort que la vitesse des vibrations est plus grande (1). C’est sur ce principe que repose l'augmentation d'intensité des bruits respiratoires normaux où morbides, en raison directe de l'accroissement de vitesse des mouyemens respiratoires. L’intensité du son est en rapport avec l'étendue du corps sonore , l'amplitude de ses vibrations, et le nembre des corps qui vibrent à l’unisson avec lui; enfin avec le degré de silence qui se fait autour (2). | C’est ainsi que le caractère bronchique de la pneumonie et le râle sibilant du catarrhe qui la complique quelquefois, sont d'autant plus intenses que la portion hépatisée du poumon est plus étendue, que la force de projection de l'air dans les canaux bronchiques est plus grande, que les parties circonvoisines sont plus denses, que la respiration vésiculaire est plus éteinte. Ce principe est applicable à un très grand nombre de cas; il est un de ceux qui expliquent le mieux les variétés de phénomènes sonores qui accompagnent les différents états physiques du poumon. L’intensité du son est en raison inverse du carré des distances parcourues (3). En effet, on sait que les bruits normaux et morbides sont entendus d'autant plus faibles , (1) Physique de Beudant , page 185.

(2) Ibid., page 185 et 186.

(5) Jbid., page 365.

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 351 qu’on les écoute dans un point plus éloigné de leur lieu d’origine. La distance à laquelle ils sepropagent, tout étant égal d’ailleurs , est en raison directe de leur intensité. La plupart ne s’étendent pas au delà du poumon dans lequel ils ont pris naissance. Dans beaucoup de cas, le râle crépitant primitif de la pneumonie centrale ne peut même pas être entendu à la périphérie de l'organe. Les râles sonores et sibilants sont ceux qui se transmettent à la plus grande distance; aussi leur intensité est-elle en général très grande.

Toutes les espèces HE vibrations dont un corps sonore est susceptible peuvent exister à la fois dans ce Corps sans se gêner mutuellement ; en sorte que le même corps peut propager en même temps tous les sons, soit graves , Soit aigus (1); leurs ondes sonores passent les unes audessus des autres sans se rompre @). C'est en vertu de ce principe que, dans un même moment, on entend dans le même point plusieurs espèces de bruits; que chacun de ces bruits, fourni par telle combinaison d'état physique et dynamique de l’organe ou des organes envyionnanis, peut être parfaitement analysé par l'oreille, et, après un examen approfondi et des rapprochements guidés par l'expérience, peut être attribué à sa véritable cause. C'est ainsi que souvent l’auscultation toute seule, pratiquée avec intelligence et suivie d’un jugement éclairé sur les résultats qu’elle donne , suflit à faire connaître les différents états physiques des poumons, avec une précision quel’on Soupçonnerait à peine, | |

La réflexion du son contre la surface d’un obstacle rencontré. par la vibraïion produit l'écho quand le son est

(1) Physique de Beudant, p. 203.

(2) Zbid. , page 368,

352 MÉCANISME DE PRODUCTION DES PHÉNOM, SONORES répété distinctement, et une résonnance lorsqu'il n’en résulte qu’un bruit confus (1). La résonnance, cependant, n’est pas toujours due à la réflexion du son ; elle résulte souvent de la vibration des parois contre lesquelles vient s'appuyer l'onde sonore (2). La pectoriloquie,labronchophonie, l’égophonie,la toux bronchique, la toux caverneuse,peuvent être considérées comme une sorte d’écho dela toux etde la voix produites dans le larynx. Cet écho, ce retentissement varient suivant ka nature de l’obstacle contre leguel:viennent heurter les ondes sonores. Les vibrations secondaires, provoquées par le choc des vibrations primitives sur le corps qui fait obstacle, diffèrent de celles-ci et diffèrent entre elles suivant la densité, la disposition particulière , etce., des corps à la surface desquels l’écho se produit. La respiration amphorique , la respiration caverneuse , qui se produisent dans une vaste caverne tuberculeuse; la résonnance métallique, que j'ai dit (chap. II ) se produire dans certains cas d’hydropneumothorax compliqué de perforation ; le tintement métallique décrit par Laënnec, peuvent être considérés comme la résonnance d’un bruit primitif, résonnance produite à la fois par la réflexion du bruit bronchique contre les parois de la caverne pulmonaire ou pleurétique, et par la vibration secondaire d'ecs parois. | |

* Les différences de timbre que présentent les bruits nés dans des tuyaux de texture différente, dépendent d’abord de cette texture, elleur manifestation paraît être le résultat du frottement de la colonne d’air contre les parois, et peut-être aussi d’une fable résonnance de ces parois mêmes (3). Ainsi se trouvent consacrés ces trois principes :

(1) Physique de Beudant, p. 370:

(2) Ibid. , page 371.

(3) Zbid , page 361.

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 39 1° que les bruits respiratoires normaux et morbides peuvent être produits, au moins en partie , par le frottement de la colonne d’air de l'inspiration et de l'expiration contre les parois des canaux bronchiques , ainsi que par la vibration des parois de ces canaux; 2° qu’il existé un rapport direct, entre la différence de bus successivement croissante que présentent les bruits respiratoires, à mesure qu’on s'élève des sections inférieures aux sections supévieures de l'appareil, et la texture différente de ces canaux à leurs diverses hauteurs; 3° que, par la connaissance de ces lois et de ces rapports, on peut s'élever, comme je l'ai dit ailleurs (chap. 1°), même à priori, à la prévision . des symptômes qui surviendraient, s’il se développait accidentellement dans le tissu pulmonaire des conditions à peu près semblables à celles que présentent les voies respiratoires supérieures dans l'état normal. C’est en effet ce qui à lieu dans le cours de la phthisie pulmonaire : les cavernes que laffection a creusées dans le tissu du poumon représentent assez bien, dans quelques cas, les conditions physiques du pharynx, de la bouche ou des fosses nasales. Comme les cavités naturelles que je viens de nommer, les cavernes sont placées à l'extrémité d’un tuyau par lequel Pair arrive et s’échappe, circonscrites comme elles par des parois vibratiles; aussi, y a-tilune grande analogie entre la respiration pharyngienne , buccale, nasale, et la respiration caverneuse.

Le son que l’on obtient en soufflant dans un tube est en raison inverse de sa longueur, toutes choses étant égales d’ailleurs (1). On se rappelle qu’en effet les bruits respiratoires deviennent de plus en plus développés à mesure

(1) Physique de Beudant , p. 364,

qu’on les ausculte vers le larynx, le pharynx, la bouche et les fosses nasales, Si l’on considère chacune de ces parties et

celles du système bronchique qui leur sont sous-jacentes |

comme des tubés isolés, on voit leur longueur diminuer presque régulièrement des sections inférieures aux sections supérieures des canaux respiratoires.

Lorsque la masse d'air par laquelle le son se propage est limitée latéralement, comme dans un tuyau cylindrique, le son peut se propager à uné grande distance sans rien perdré de son intensité (1). Disons qu’il peut se propager également par en haut et par en bas, quelle que soit la direction de la colonne d’air formatrice du son; et que même il peut arriver à l'oreille de l'observateur en traversant la colonne formatrice dans le sens inverse à sa direction. C’est ainsi que des râles bulleux humides qui se forment dans une partie profonde des canaux respiratoires, sont parfaitement bien entendus par l'oreille placée près de la bouche du malade , et qu’ils sont perçus précisément pendant le mouvement inspiratoire, qui est le temps spécial de leur formation. C’est que l’onde sonore, une fois formée, rayonne en tout sens, et peut traverser sans se rompre une

colonne d’air, même fort rapide ; c’est que le son parcourt

les espaces avec une vitesse immensément plus grande que le courant d’air le plus rapide. Il en est de même de tous les mouvements de vibration comparés aux mouvements de translation. C’est ainsi que les bruits pharyngiens, buccaux , nasaux , laryngés, se propagent de haut en bas

jusque dans les voies respiratoires inférieures, et qu'ils \

peuvent y être entendus par l’auscultation médiate ou immédiate, pour ainsi dire au moment même de leur for-

mation.

(4) Physique de Beudant, p. 365.

ee dE hs dt

Lorsque plusieurs vibrations sonores ont pris naissance à la fois dans an même point ou dans des parties voisinés, et qu’elles se propagent au delà de leur lieu d’origine, elles péuvent le faire , ai-je dit plus haut. } Sans se nuire mutuellement; mais les bruits les plus forts obscurcissent ou couvrent même entièrement les bruits les plus faibles, duobus sonoribus, vehementior obscurat alterum. C’est ce qui fait que l’on n’entend pas toujours tous les bruits qui sont produits, ou bien qu’on ne les éntend pas aussi prononcés qu’ils le sont à leur point d’origine : dans la pneumonie compliquée de bronchite des grosses bronches, les râles sonores et Sibilants empêchent d'entendre le râle crépitant;

dans la pneumonie centrale, les bruits vésiculaires de la

périphérie du poumon, devenus plus intenses que dans

l’état normal, s'opposent à ce que le râle crépitant et le

caractère bronchique arrivent jusqu’à l'oreille de l’observateur. C’est encore aux bruits vésiculaires que l’on doit de ne pas entendre, dans l’état normal, les bruits de la respiration dans les bronches: mais une cause vient-elle à faire cesser la respiration dans les vésicules, le bruit de la respiration bronchique apparaît, lors même que les conditions de conductibilité de l'organe ne seraient pas changées; exemple, le cas où plusieurs bronches lobulaires viennent à être oblitérées, de manière à ce que la respira-

tion puisse continuer dans leur partie Supérieure.

Lorsque deux corps frottent l’un contre l’autre, le corps

mobile fait de petits sauts successifs pour faire passer les aspérités les unes sur les autres (1). Dans ce principe, et

dans ce que nous avons dit précédemment sur les conditions dynamiques de l’appareil respiratoire, se trouve toute la théorie des bruits qui sont caractérisés et produits par un

(1) Physique de Beudänt , p. 479.

356 MÉCANISME DE PRODUCTION DES PHÉNOM. SONORES frottement. Tels sont les bruits de frottement pleurétique (Voyez ch. Il, art. 12) : du degré de force avec lequel les deux surfaces sont poussées l’une contre l’autre. du degré de rapprochement dans lequel elles se trouvent, du degré de développement et de dureté que présentent les aspérités, dépendent toutes les formes possibles des bruits pleurétiques qui en résultent. |

Il est divers types de bruits qui tous paraissent se produire par un mécanisme différent. 1° Nous venons de voir que, pour les bruits de frottement, il y avait contact forcé et mobile entre deux surfaces inégales. 2” Les bruits que j'ai désignés sous le nom de bulleux (räles bulleux) ont leur mécanisme de formation dans le développement successif d’une bulle d’air au milieu d’une atmosphère humide qui Jui forme paroi, qui l’emprisonne pendant quelques instants, qui oppose plus ou moins d’obstacle à son ampliation, et qui enfin se rompt en laiss mt échapper l'air. 3° Le bruit que j'ai décrit sous le nom de froissement pulmonaire parait être produit, comme son nom l'indique, par le mécanisme que l’on représente en froissant, en chiffonnant un tissu légèrement desséché. Ce bruit se produit dans la première période de la phthisie pulmonaire, et dans les cas de compression du poumon par une tumeur développée dans son voisinage. La puissance qui exerce le froissement est la colonne d’air de l'inspiration, le tissu froissé est le poumon, et le point d’appui sur lequel la puissance inspiratrice pousse le Lissu pulmonaire est représenté par les petites tumeurs solides développées au milieu de ce tissu. On se rappelle en effet que ce bruit coexiste exclusivement avéc l'inspiration, et qu'il augmente un peu d'intensité quand ce mouvement s’exagère. Le léger état de sécheresse que présente le tissu du poumon dans la première période de Ja

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 3957 phthisie favorise le développement de cette espèce de bruit. 49 Celui que j'ai nommé râle de craquement semble se produire par un mécanisme différent : l'impression reçue est celle d’une sorte de tiraillement et de déchirement du tissu; mais aucun fait direct ne peut légitimer cette explication d’une manière absolue. 5° Jai dit à la page 352, à quoi tenaient et comment se produisaient les différences de timbre. 6° Celles du fon grave ou aigu tiennent au nombre des vibrations produites dans un temps donné. La production du ton aigu est celle qui en exige le plus grand nombre , celle dès lors qui exige la plus grande puissance dynamique, et qui suppose le plus grand obstacle physique à cet effort. Aussi, le ton aigu, quand il se mêle sous une forme quelconque aux bruits respiratoires ou circulatoires, est-il d’un pronostic plus fàâcheux que le ton grave. 7° L'intensité des bruits respiratoires est réglée par le degré d'amplitude des vibrations qui-les déterminent. 8° Leur durée, par la reproduction des vibrations sonores pendant un temps plus ou moins long , et dès lors par l'action plus ou moins persistante des causes immédiates qui ont déterminé l’ébranlement vibratile du corps sonore. Ces deux dernières circonstances des bruits respiratoires sont placées principalement sous l'influence des conditions dynamiques de la respiration. 9° Le caractère doux, facile, moelleux, se produit par le contact et l'action des colonnes d'air de l'inspiration et de l'expiration sur un tissu doux et flexible, qui se dilate mollement sous son impression. 109 Le caractère dur, difficile, naît d’un mécanisme opposé; c’est quelque chose qui résiste au mouvement qu’imprime la colonne d'air. 11° Si cet air passe au milieu d’un tissu imbibé d’une quantité plus ou moins grende de liquides, c’est le caractère humide qui se produit ; il prend le nom

3F8 MÉCANISME DE PRODUCTION DES PHÉNOM. SONORES de visqueux, Si le liquide rencontré par la colonne d’air, au milieu du, tissu qu’il imbibe, est un peu poisseux. 12° La colonne d’air pénètre-t-elle dans un tissu un peu desséché et peu souple, le caractère sec est entendu. | D’après ce que j'ai dit à la page 352, les bruits respiratoires normaux paraissent être produits par le choc, par le frottement des colonnes d’air de l'inspiration et de l’expiration contre les parois des diverses sections des canaux respiratoires, probablement aussi par un peu de vibration des parois de ces canaux, peut-être même, dans la section vésiculaire, par le déplissement et le plissement alternatifs des parois des cellules. Il paraît en être de même de beaucoup de bruits morbides. | Toutes les fois qu’un corps rend un son, ses particules possèdent un mouvement de vibration plus ou moins rapide, qui est sensible au toucher (1). Ces vibrations se transmettent à une distance d’autant plus grande du lieu de leur origine, et y sont d'autant plus appréciables au toucher, qu’elles ont plus d'amplitude et que leur nombre dans un temps donné est moins considérable , c’est-à-dire que le son qui les accompagne est à la fois plus intense et plus grave ( Voyez pour les applications de ce principe à la pratique, 2° partie, chap. VIL art. 1 ). Les effets tactiles de la vibration des corps sont beaucoup moins sensibles que les effets auditifs de cette vibration : le son produit par l’ébranlement de telle partie est très facilement perçu à telle distance de son lieu d’origine; tandis que la main, placée à la même distance que l’oreille, par exemple sur les parois thoraciques, ne ressent aucune trace de vibration. Parmi les sons qui peuvent prendre naissance dans un corps solide, il en est qui sont transmissibles à l'observateur (4) Physique de Beudant , p. 485 et 184,

‘DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 359 par l’intermède de l'air, ce sont les sons aériens ; il en est d’autres qui ne peuvent se propager au delà du corps dans lequelils ont pris naissance que par l’intermède d’un corps solide; ce sont les sons solidiens, que l’on recueille par l’auscultation médiate ou immédiate. Il arrive quelquefois que ces deux classes de sons se transforment l’une dans l’autre, que les sons solidiens sont transmis par l’air, et les sons aériens par le stéthoscope (1).

Les bruits qui prennent naissance dans l'appareil respiratoire ne sont que irès rarement entendus sur le lieu même de leur formation. Le plus souvent, pour arriver à l'oreille de l'observateur , l'onde sonore doit parcourir au

. milieu des tissus un espace plus ou moins considérable.

Les tissus qui se trouvent sur le trajet de la ligne de vibration ont ordinairement des densités différentes, et, en raison de ces densités, lui livrent passage plus ou moins facilement et vibrent plus ou moins à son unisson. Il en résulte que la vibration sonore, au moment où elle arrive à l'oreille de l’observateur, ne lui apporte déjà plus des caractères primitifs, mais des caractères mixtes, plus ou moins com-

plexes, résultats des changements qu’elle a dû éprouver

sur sa route. L’oreille et l’esprit s’accoutument à distinguer, dans ce résultat complexe , les éléments principaux de sa formation , et à reconnaître la part du son primitif et des modifications que lui ont imprimées les conditions de

conductibilité qu’il a eues à parcourir. On voit par là com-

bien est importante l’analyse de ces conditions. Le nombre des vibrations d’un corps primitivement ébranlé est

toujours influencé d’une manière notable par les corps avec lesquels il se trouve en contact (2). Ces principes

(1) MM. Cagniard Latour et Magendie, (2) Physique de Beudant, p. 200.

360 MÉCANISME DE PRODUCTION DES PHÉNOM. SONORES s’appliquent à la fois aux signes fournis par l’auscultation, la percussion et la palpation. | |

Les corps élastiques de la première espèce, c’est-à-dire ceux dont les changements de forme sont instantanés, sont seuls susceptibles de produire des sons par leurs vibrations. Les corps élastiques de la seconde espèce ( tous les corps ductiles) ne sont pas susceptibles de produire des sons, parce que le retour des parties déplacées à leur position naturelle se fait trop lentement. Si on recouvre un corps élastique de la première espèce, d’un corps élastique de laseconde espèce, etqu’on essaie de mettre le premieren vibration, le son produit sera très modifié, très diminué, ou même quelquefois totalement anéanti, suivant la nature et l’épaisseur du corps de la seconde espèce (1). Ce principe s'applique et à l’état normal et à l’état morbide des organes respiratoires : dans l’état normal, les bronches représentent les corps élastiques de la première espèce, et. le tissu pulmonaire représente plus ou moins celui de la seconde espèce ; aussi, dans l'état sain, le bruit de la respiration dans les bronches ne se transmet-il que très-incomplètement ou même pas du tout à la surface des poumons. Que le tissu pulmonaire, au lieu d’être aériforme, soit converti par l’hépatisation en un tissu solide, meilleur conducteur de la vibration , le bruit de la respiration bronchique sera entendu très distinct par l’auscultation des parois thoraciques; d’ailleurs le silence complet qui se produit autour des bronches, par la ceésation de la respiration. vésiculaire , favorise la propagation du bruit central vers les parties périphériques. Si le tissu pulmonaire est, au contraire, converti en un corps plus aériforme encore que dans l'état normal, comme dans l’emphysème pulmonaire, la fa-

(13 Physique de Bendant, p. 181.

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 261 culté de conductibilité étant moindre, Les bruits qui auront à traverser ce tissu arriveront à l'oreille avec une intensité moindre que leur intensité primitive.

Le son est entendu beaucoup plus promptement et avec beaucoup plus de force, par l'intermède d’un corps so'ide que par l’air (1). Les liquides sont beaucoup meilleurs conducteurs que l'air (2); les solides meilleurs conducteurs que les liquides. On a la preuve de la première de ces propositions dans les exemples que ie viens de citer précédemment ; on a la preuve de la seconde, dans le résultat comparatif du retentissement de la voix dans lemphysème pulmonaire et dans l’épanchement pleurétique: tout le monde sait que ce retentissement est presque nul dans le premier cas, et assez considérable dans le second. Enfin ; on sait que la voix, en traversant les indurations du tissu pulmonaire, telles qu’hépatisation considérable, infiltration tuberculeuse confluente, dégénérescence squirrheuse ou mélanique, revêt souvent des formes très élevées, qui vont quelquefois jusqu’à la pectoriloquie , tandis que l’égophonie, qui résulte du passage de la voix à travers une couche | de liquide, a toujours moins d’intensité.

Au contact d’un corps vibrant, les liquides peuvent entrer en vibration (3). Mais le mode d’ébranlement des liquides n’est pas absolument le même que celui des solides, et cette différence dans la vibration doit en amener une dans le bruit qui en est l’effet ; tel est, selon toute apparence, le mécanisme de production de l’'égophonie. La vibration sonore, née dans le tissu pulmonaire condensé en un corps plus ou moins solide, s’est modifiée en traversant la

(1) Physique de Beudant, p, 201, î (2) Ibid. p. 296.

(3) Ibid. p, 296.

362 MÉCANISME DE PRODUCTION DES PHÉNOM. SONORES couche du liquide épanché, et c’est cette modification qui fait la différence entre la bronchophonie et l’égophonie. Toutefois, d’autres circonstances indépendantes de la présence d’un liquide, paraissant plutôt se rattacher à certaines dispositions particulières mais inappréciables du larynx, peuvent produire la voix égophonique ( voyez cher. IL, art. 7).

L’intensité et la vitesse avec lesquelles les sons se propagent par les corps solides dépendent de la nature et de la structure intérieure de ces corps. Ainsi les corps solides les plus homogènes et les plus élastiques sont ceux qui conduisent le son le plus facilement (1}. On sait, en effet, que lorsque la pneumonie occupe, à un même degré, une partie considérable d’un poumon , la bronchophonie et le souffle bronchique sont incomparablement plus intenses que lorsqu'elle existe cà et là à des degrés divers. Il en est de même pour la pneumonie uniforme de toute une masse du poumon, comparée à la pneumonie lobulaire; de même pour l’infiltration tuberculeuse confluente régulière du tissu pulmonaire, comparée à linfiltration irrégulière et disséminée. Ces faits s'expliquent facilement : quand l’induration du tissu pulmonaire est uniforme, toutes les parties vibrent à l’unisson du point le premier ébranlé, et le son en est renforcé; quand la densité du tissu pulmonaire est inégale , les diverses lignes de vibration qui ont pris naissance dans les points les. plus denses se brisent çà et là sur ceux qui le sont le moins.

Au lieu d’être uniformes, réguliers, homogènes, comme dans le pneumothorax , dans l’hépatisation en masse, dans l’épanchement liquide très considérable, les milieux queles vibrations sonores ont à traverser peuvent, en effet, dans les

(4) Physique de Beudant, p; 202.

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. : 363 différents points de leur étendue, offrir des densités plus ou moins inégales. Alors les bruits qui en résultent sont plus complexes, et l’analyse de leur mode de production plus difiicile. En traversant des milieux plus denses, les vibrations se renforcent ; elles diminuent en traversant des milieux moins denses et moins élastiques. Ces faits peuvent être formulés dans les principes suivants : Si l'onde sonore rencontre des corps qui soient susceptibles de vibrer à l'unisson , l’intensité du son est augmentée proportionnellement à la surface du nouveau corps mis en vibration; si, au contraire, la vibration rencontre sur son passage des corps non élastiques, ou bien des obstacles contre iesquels elle se brise, l'intensité du son est considérablement diminuée (1). Dans ces principes, nous trouvons l’explication, en apparence bien difficile, de quelques-uns des signes de la première période de la phthisie pulmonaire : on constate, par l’auscultation , ayons-nous dit ( ch. VI, art. 2, 8 ), une augmentation de l'intensité et de la durée de l'expiration, une augmentation d'intensité et une diminution de durée de l'inspiration; les altérations de durée et d'intensité dépendent ici de deux ordres de causes toutà-fait différentes, l’un qui rentre dans le principe précédent , l’autre qui y est étranger ; les augmentations d’intensité des deux bruits dépendent de ce que les vibrations sonores primitives , nées dans les cellules pulmonaires, se sont renforcées en se propageant à travers les corpuscules denses et élastiques qui constituent les tubercules ; la diminution de durée de l'inspiration tient à la moindre ampliation des vésicules pulmonaires par suite de l'obstacle placé autour d'elles, ainsi qu’à la pénétration de l’air dans un moins grand nombre d’entre elles; l'augmentation de

(1) Physique de Beudant , p, 367.

364 MÉCANISME DE PRODUCTION DES PHÉNOM. SONORES durée de l'expiration dépend, selon toute apparence, des changements survenus dans la puissance d’élasticité avec laquelle Les cellules pulmonaires réagissent , se resserrent sur elles-mêmes , et chassent l'air qui les avait développées. Les principes que je viens de poser sont très fertiles en applications; mais ces applications, pour être justes, demandent en général une analyse fort délicate des conditions physiques dans lesquelles se trouvent l’organe malade et les organes circonvoisins ; elles exigent dès-lors une connaissance exacte des divers états anatomo-patt ologiques qui appartiennent à chaque affection. Dans quelques cas de tuberculisation exc'usivement centrale du sommet des poumons , et de distension emphysémateuse des couches périphériques , les signes fournis par la première altération revêtent un caractère tout particulier et offrent des formes et une intensité différentes de leurs formes et de leur intensité primitives, en traversant la seconde. Le plus ordinairement, les signes sont alors d’une assez grande obscurité, et consistent tout simplement en une respiration exagérée avec caractère de rudesse, de sécheresse et de difficulté. Comme on le sait, tous les bruits thoraciques que l’on ausculte sur la région sternale ont un peu plus d'intensité que dans les régions voisines , à cause de l’élaslicité et de la vibratilité plus grandes du sternum que du reste des parois thoraciques.

Avec les principes généraux que je viens d’exposer sur le mécanisme de production et de transmission des vibrations sonores, il est facile de descendre dans les applications spéciales que je n’ai point indiquées en exposant ces principes. Il est facile, dans le très grand nombre des cas, de se rendre compte d’une manière satisfaisante des formes diverses , des variétés, que présentent les phénomènes so-

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 369 nores, et de rattacher ces ex plications à des considérations utiles en diagnostic et en pronostic. La marche que l'on suit dans la thérapeutique devient plus sûre, quand on connaît bien la nature, le degré et la marche de l’affection. | |

Nous avons dit, à la page 354, que les vibrations sonores se transmetlaient intactes à une grande distance , quand la masse d'air à travers laquelle ellesse propageaient était circonscrite latéralement ; qu’ainsi les sons se transmettaient beaucoup plus loin et plus purs à travers un tube qu’à l'air libre. C'est sur ce principe qu'est fondé l’usage du stéthoscope. Nous avons dit ailleurs, en jugeant les faits par la clinique, que l’auscultation immédiate nous paraissait, comme méthode générale, préférable à l’auscultation médiate. Nous voyons la même chose en les jugeant par la théorie; on conçoit, en effet, qu’un tube artificiel aussi grossièrement construit que le stéthoscope ne peut avoir plus de puissance à recueillir et à transmettre les sons que la conque auriculaire et le conduit auditif, créés dans ce but par la main de la nature, plus habile que celle de l’homme. On a bien cherché à imiter, par l’évasement de la partie inférieure du stéthoscope, l'organe collecteur des sons que représente la conque auriculaire; mais cette imitation est grossière. D'ailleurs, où trouver dans le stéthoscope des conditions aussi parfaites d’élasticité et de vibratilité que celles qui setrouventréunies dansles cartilages et dans les membranes de l’oreille externe. Placée à l'extrémité du stéthoscope, au lieu de l’être sur les parois thoraciques, l’oreille me semble être moins heureusement disposée au but qu’elle doit remplir.

A la page 359, j'ai dit que les lois qui président à la formatian et à la transmission des vibrations sonvres recueil-

lies par l’auscultation médiate ou immédiate, étaient les mêmes pour les vibrations soñores provoquées par la percussion et reçues par l’äuscultation à distance ; les mêmés pour les vibralions tactiles. Cela est vrai en général, surtout. pour la percussion; c’est ainsi que les vibrations tactiles que fait naître la Voix ou la toux sur les parois thoraciques sont diminuées dans les cas d’emphysème, de pneumothorax ; mais elles sont diminuées aussi toutes les fois qu’il y à augmentation de la densité du poumon, et diminuées en raison directe de cette densité ; ce qui est contraire à ce principe posé à la page 362, principe incontestable, que les vibrations se transmettent plus facilement et plus promptement à travers les solides qu’à traversles corps aériformes. Toutes les fois. qu’il y a pleurésie avec épanchement, fausse membrane très épaisse et tres ancienne autour d’un poumo, hépatisation de cet organe, infiltration tuberculeuse de son tissu, etc., etc., on constate, d’une part, une augmentation notable dans l’intensité du retentissement vocal (vibrations auditives), et d'autre part une diminution proportionnelle de là vibration vocale ou tactile. D’autres faits se présentent contradictoires en apparence aux principes que nous aYons posés ; mais on peut quelquefois, plus facilement que pour le fait précédent, les ramener à d’autres principes, ou bien à certairies combinaisons des lois précédemment exposées. C’est ainsi que lorsqu’une caverne est grande, régulière, superficiellement placée et pleine d’air, on perçoit ordinairement à son niveau une vibration vocale tactile plus forte qu’à l’état naturel : c’est que dans de pareilles conditions la caverne est un véritable organe de renforcement de la vibration, et qu’elle fait l'office d’une caisse d'instrument de musique. Lorsque la tuberculisation n’oc- Cupe que la partie centrale du sommet des poumons, leurs

couches périphériques sont ordinairement devenues emphysémateuses, et la percussion, au lieu du son obscur ou mat qui semblerait devoir accompagner la présence des tubercules, fournit quelquefois un son exagéré; mais ici on peut le plus souvent éviter l'erreur, en pratiquant comparativement la percussion profonde et la percussion super ficielle (voyez 2 partie, chap. VIE, art 2). La meilleure condition de transmission, à travers le tissu pulmonaire , des vibrations tactiles déterminées par la voix ou la toux ; est l’état sain de ce tissu. Ce fait, rapproché du fait de non transmission de ces vibrations dans les cas d’hépatisation du poumon ét de pneumothorax, semblerait autoriser . cette pensée : que la condition physique la plus propre à la transmission des vibrations tactiles est une masse d’air limitée dans son étendue , et divisée par un grand nombre de cloisons, en une infinité de petites masses secondaires ; ou bien cette autre pensée : que toutes les fois qu’un corps ou un organe de notre économie s’éloigne de sa texture normale , il devient par cela même moins propre à la transmission des vibrations tactiles; exception faite cependant, dans chacune de ces explications, de certains cas particuliers, tels que celui que j'ai cité à la fin la page précédente.

C’est en vertu de son élasticité que le poumon revient sur lui-même après avoir été distendu (1). Ce fait est rendu incontestable par les expériences de MM. Magendie, Dupuis, Piédagniel et Bérard jeune. C’est à cette propriété de réaction que possèdent les cellules pulmonaires et au mouvement rétrograde qu’elle imprime à la colonne d'air de l'inspiration qu’est dû le bruit expiratoire. Tout étant égal

(1) Magendie, Leçons sur les phénomènes physiques de la vie, t. 1. © p. 7 et 469.

d’cilleurs, la durée et l'intensité de ce bruit sont en raison directe de la forceet de la lenteur avec lesquellesse produit ce mouvement réactionnaire-: Le degré de la réaction, c’està-dire la force de resserrement des cellules pulmonaires,est ordinairement proportionnel au degré de la dilatation de ces celiules par la colonne d’air de l'inspiration; aussi, après une forte inspiration, le bruitexpiratoire est-il toujours plus développé. Nous avons déjà prouvé ce fait à l’aide de nos expériences manométriques (voyez chap. IL, art. 6). Le brait expiratoire est bien plus faible que le bruit inspiratoire : cela doit être, car la puissance du mouvement que représente l’élasticité des cellules pulmonaires ne peut être comparée à celle que représente la contraction des muscles inspirateurs. L’intensité du bruit de l'inspiration est représentée par le nombre des cellules pulmonaires qui s'ouvrent à l'entrée de l'air, et par le degré de leur am-. pliation. L’intensité du bruit expiratoire est en rapport avec le nombre des vésicules qui réagissent contre l’air qui y a pénétré, et avec le degré decette réaction. La durée de l’un ét de l’autre est en rapport également avec le degré d’ampliation et de réaction des vésicules, et avec la lenteur ou la rapidité de ces deux mouvements. Ces principes une fois posés, on peut se rendre compte facilement du mécanisme par lequel se produisent chacune des modifications de ces bruits, et remonter de ces modifications, quand ellesse présentent, aux conditions physiques et dynamiques qu’elles supposent. Mais on ne doit pas oublier de tenir compte, dans cette analyse, des conditions de conductibilité qui peuvent, ainsi que nous l'avons démontré à la page 363, avoir une très-grande part dans la production des altérations d'intensité des bruits respiratoires. Dans la phthisie pulmonaire à la première période, l'augmentation

DE L'APPAREUL RESPIRATOIRE. 369 ‘de l'expiration est due surtout aux conditions de condvctibilitéet derenforcement de la vibration qui existentdans le poumon. Dans l’emphysème pulmonaire, cette augmentation est surtout sous l'influence de la modification survenue dans l’élasticité des cellules pulmonaires. Ces cellules ne peuvent réagir que lentement sur l'air qui les distend; le tissu pulmonaire raréfié est deveuu moins bon conducteur du son; aussi l’augmentation du bruit expiratoire porte-t-elle spécialement sur la durée de ce bruit. On pourrait de même analyser le mécanisme de production des diverses variétés moi bides du bruit expiratoire : il est facile à chacun de faire ce travail. | | Le caractère bronchique qui accompagne la première période de la phthisie pulmonaire de même que toutes les indurations des poumons, se produit par ie même mé- Canisme que ceiui de la pneumonie. Il peut s’y joindre l'influence de renforcement du son que j'ai fait connaître précédemment. Les différents degrés d’élat physique des poumons expliquent les differents degrés d’altération de timbre qui peuvent précéder ou suivre le caractère bronchique. | On voit, en général, le bruit expiratoire devenir plus prononcé à mesure qu’on le recherche chez des individus d’un âge plus avancé, et le bruit inspiratoire au coutraire diminuer dans la même proportion. Cela dépend de ce que le tissu pulmonaire tend à se raréfier de plus en plus à mesure que l’on avance en âge, et que se rappr: chant ainsi des conditions anatomiques de l’emphysème, il doit, d'apres les mêmes lois, entraiuer les mêmes effets : la puissance dynamique de la respiration ayant diminué, les cellules pulmonaires ne se vidant que diflicilement et lentement à

cause de la diminution considérable de leur propriété élas-

370 MÉCANISME DE PRODUCTION DES PHÉNOM. SONORES tique, leur dilatation sous l'effort de l'inspiration est fort médiocre ; de là la diminution du bruit inspiratoire et l'augmentation du bruit expiratoire (1).

La grande intensité que présente la respiration de l’enfant s'explique par la puissance dynamique plus grande de la respiration, par l'étendue un peu plus considérable des canaux aérifères, par la grande souplesse du tissu pulmonaire, qui rend très-facile et très-étendue la dilata- Lion de ses cellules. Le bruit d’inspiration an peu plus prononcé chez l'enfant que chez l’adulte tient à la plus grande élasticité que présente le tissu du poumon dans le premier âge de la vie. La respiration puérile accidentelle reconaaît pour causel’augmentation dela puissance dynamique, etpar conséquent la pénétration de l’air dans un plus grand nombrede vésicules, l’ampliation et le resserrement plus considé- rables deces vésicules La grande élasticité des cellules pulmonaires chezl’enfant, la diminution de cette propriété chez le vicillard atteint d’emphyséme, conduisent, comme on vient de le voir, à peu près au même résultat, l’augmentation du bruit éxpiratoire. Mais il existe entre les deux cas cette différence, que chez l'enfant, comme dans tous les Cas de respiration exagérée , il y a tout à la fois augmentation de durée et d’intensité du bruit, tandis que chez le vieillard atteint d'emphysème pulmonaire, l'augmentation porte surtout sur la durée. Dans le premier cas, en effet, les vésicules, fortement distendues par l'inspiration, réagissent avec force contre la colonne d’airs tandis que dans le second Cas, mollenent distendues par cette colonne, leur réaction est faible et

(1) M, Andral avait déjà fait cette remarque et donné cette explication, en l’appliquant au bruit respiratoire considéré en masse (Auséul-

iution de Laënnec, édit. de 1837. p. 6).

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 371 lente tout à la fois. Si l’on suppose , avec quelques auteurs , sque les cellules et les rameaux bronchiques soient susceptibles d’une contraction permanente ou alternative qui en diminue beaucoup le diamètre (exemple, l'asthme spasmodique de Laënnec), on peut facilement, après ce qu’on vient de lire, se rendre compte des modifications qui pourraient Survenir dans les bruits inspiratoire et expiratoire , et du mécanisme deproduction de chacune de ces modifications. Nous avons supposé précédemment » en exposant le mécanisme de production de la respiration exagérée, qu’un plus grand nombre de cellules pulmonaires s’ouvraient alors à l'entrée de l'air: c’est qu’en effet, M. Cruveilbier a observé qu’il y a toujours un certain nombre de vésicules en réserve, qui se déplissent largement pour suppléer celles qui se trouvent plus ou moins oblitérées. Il Ya, dit-il, entre les vésicules pulmonaires prises individuellement, la même solidarité qu’entre les deux poumons ou les lobes d’un même poumon. J'étais d’ailleurs autorisé à admettre ce fait par mes expériences sur le tissu de l'éponge. ( Voy. Introduction.) |

Nous n’avons (enu compte, dans la recherche du mécanisme de production du bruit expiratoire, que de la réac- . tion élastique des vésicules pulmonaires et du reste des canaux bronchiques, parce qu’en effet, dans l'expiration ordinaire, ce paraît être là la cause essentielle du bruit expiratoire ; mais dans tous les cas où les mouvements respiratoires sont exagérés ou convulsifs , il faut joindre à cette première et principale cause l’action des parois thoraci- . ques et des muscles abdominaux. Mais toutes ces puissances réunies restent Loujours inférieures aux puissances inspiratrices. Toutelois, elles augmentent notablement l'inten-

sité et la durée du bruit expiratoire.

372 MÉCANISME DE PRODUCTION DES PHÉNOM. SONORES Deux conditions primitives sont nécessaires à la produc-

tion des râles : 1° une cavité ; 2° une colonne d’air qui Sy

meut. Toutes les variélés possibles des râles sont en rap-

port avec la forme ou la grandeur de la cavité, avec le plus . ou moins de sécheresse ou d'humidité de ses parois, avec le

volume la force et la rapidité de la colonned’air; toutes les variétés des râles peuvent être expliquées par les combinai-

sons diverses que peuvent présenter les éléments précé-

dents. Il serait beaucoup trop long d'entrer dans tous les à

détails de ce sujet : avec les principes généraux que j'ai .

exposés précédemment, avec ce que je viens de dire, on peut facilement descendre dans les applications particu-

lières. D'ailleurs ce sujet a été mieux étudié que ceux , que j'ai passés en revue précélemment; c’est une nou- 3

velle raison pour que je ne m’y étende pas davantage.

J'ai fait quelques recherches dans le but de déterminer le | mode suivant lequel! s’accomplissent certains élats mor-

bides du poumon. Ces recherches m'ont conduit à con-# naître la cause et l’origine des granulations qui composent”

- Ja surface des coupes de l’hépatisation aux deuxième et

troisiètne degrés et de l’apoplexie pulmonaire. Par là, on

est amené à se rendre compte du mécanisme de production

du râle humide à bulles continues de la congestion san-4

guine active, du râle crépitant de la pneumonie, et à com- ; prendre la raison des différences que présente ce dernier

râle aux diverses époques de sa durée. Je vais commencer“

par exposer le fait anatomique d’où dépendent ces explica-"

tions. Le 27 avril 1836, à l'hôpital de la Pitié, je faisaiss

l'autopsie d’un homme mort au n° 36 de le salle St: Michel, à la suite d’un rétrécissement considérable des orifices du

cœur, Un noyau apoplectique d’une étendue considéras

DE L'APPAREIT, RESPIRATOIRE. 373 ble occupait le lobe moyen du poumon droit. Il n’y avait pas de rupture évidente du tissu palmonaire ; le sang était comme combiné intimement avec ce tissu, et ne représentait nulle part de caillot isolé Une coupe fut faite dans toute l’épaisseur Ju noyau d’apoplexie; la surface de cette coupe était granuleuse. Le maximum de l’altérat:on et de la forme granuleuse était au centre; l’une et l’autre décroissaient à mesure qu’on s’éloignait de ce point. Je procédai dans mon examen de la périphérie au centre. Là où les granulations étaient tout-à-fait à l'état rudimentaire, il était facile de reconnaître à l'œil nu, aussi bien qu’à la Joupe , qu’elies étaient dues à la légère saillie que formaient les points d’intersection des parois de cellules : ces parois cellulaires étaient légèrement épassies, fermes, comme en état de lurgescence. Cet épaississement, cette turgescence d’où dépendait la disposition granuleuse de la surface de la coupe , étaient dus au dépôt d’une légère couche sanguine sur la face interne de chacune de ces parois. Ce sang était Comme intimement combiné avec le tissu des parois , qui représentaient, sur la surface de la coupe, une infinité.de petites saillies circonscrivant entre elles de petits espaces aréolaires. Ces saillies n’étaient autre chose que les granulations décrites par Laëanec, et les espaces aréolaires, figurés par de petits enfoncements, étaient ce qui restait de chaque cavité vésiculaire. Mais, comme ces petits enfoncements offraient un peu plus de capacité que les cellules pulmonaires dans l’état normal, on était conduit à penser, ou bien que ces vésicules étaient fort dilatées avant la congestion hémorrhagique , ou bien que chacun de ces pelits enfoncements était formé de deux ou trois cellules réunies en une seule par la rupture de leurs parois. Quoi qu'il en soit, chacune de ces petites cavités

374 MÉCANISME DE PRODUCTION DES PHÉNOM. SONORES était tapissée à son intérieur par une couche de matière sanguine qui en diminuait la capacité, et que l’en pouvait

enlever en parlieen râclant légèrement l’intérieur de la petite cavité avec l’extrémilé très déhée d’un n.ince scalpel, |

À mesure qu’on avançait vers le centre du noyau apoplectique, on voyait les granulalions de la surface des coupes devenir plus marquées, les pe:ites cavités vésicula:res diminuer de plus eu plus, et bienlôl être comblees par la couche sanguine déposée sur la face interne de leurs parois ; On voyait celles ci devenir plus épaisses et plus résistanites, et UCCasionner plus évidemment encore, par leurs saillies mamelonnées, les petites granulations que Laëunec a si bien décrites‘1). Si l’ou soumettait au lavage et à la compression les portions de tissu pulmonaire apoplexié sur lesquelles on venait de faire ces remarq ues,une assez grande quantité du sang qu’il contenait s’échappait avec l’eau du lavage, la disposition granuleuse diminuait en proportion,

la surface des coupes devenait plus unie, et on pouvait y

reconnaitre les petites parois de cellules presque réduites à

leur minceur et à leur saillie naturelles. Les petites lamelles | qui constituaient ces parois restaient seulement un peu imbibées de sang ‘et d’une teinte rougeâtre. Dans l'inter-. valle de ces lamelles se trouvaient les petites cavités vési- " culaires, redevenues parfaitement distinctes, ayant repris

leur capacité à peu près naturelle, mais affaissées sur ellesmêmes. Dans les parties les plus éloignées du centre du

noyau apoplectique, là où la disposition granuleuse était

tout-à-fait rudimentaire, l’affection méritait à peine le nom

d’apoplexie. J'ai fait ensuite, sur des malades atteints de |

pneumonie aux 1*, 2° et 3° degrés, des recherches sem- «

blables aux précédentes, et j'ai constaté exactement les

4Y Auscultation médiate, édit. de M. Andral, tom, 4, p, 450-440,

DE L'APPAREIL KESPIRATOIRE. 375 mêmes faits. Les granulations sont tout-à-fait rudimentaires dans le premier degré; dans le troisième, quand

. Ja suppuration commence à se montrer, On la voit appa-

raître d’abord sur les granulations mêmes, sous forme d’un point blane, puis s'étendre et entrainer avec elle le ramollissement.et la fonte de ces granulalions. C’est pour cela qu’au troisième degré de la pneumonie, quand la suppuration est déjà un peu avancée, la disposition granuleuse de la surface des coupes de l’hépatisation a presque enlièrement disparu. La suppuration du poumon commence donc d’abord par le tissu cellulaire inter-vésiculaire, et non par l'intérieur des vésicules. L'absence de granulations dans

: V'altération que l’on a nommée splénisation du poumon (1)

dépend de ce que le travail organique est alors loutà-fait différent de celui qui préside à la pneumonie et à l’apoplexie pulmonaire. Dans ces derniers Cas, il se produit une sorte de turgescence phlegmasique, conges-

tionnelle , hémorrhagique, des parois des cellules; mais

celie turgescence est essentiellement active; il y a «flux

deliquides dans leur tissu , et elles prennent plus de con-

sistance et plus de fermeté; de là les granulalions. Dans la splénisation, au contraire, le sang transsude passivementet se décompose ; l’activité vitale est beaucoup diminuée dans les solides et dans les liquides ; les parois de celluies sont mollasses, s’affaissent , se ramollissent ; et la portion splénisée du poumon ne tarde pas à tomber en détritus. On voit surtout cette forme d’altération se présenter chez les vieillards ou chez les individus affaiblis par une longue maladie. On à remarqué que la dispusition granuleuse était, en général, moins marquée sur les poumons hépatisés des vieillards que sur ceux des adultes ; cela peut

(1) Auscultation de Laënnec, édit, de 1837, vol. 1. p. 454 et 483.

376 MÉCANISME DE PRODUCTION DES PHÉNOM. SONORES tenir aussi, comme l'a fait remarquer M. Andral (1), à l'extrême raréfaction des poumons à un âge avancé de la vie: leurs cellules alors se comblent moins facilement par l’épaississement de leurs parois. Aussi la dyspnée qui accompagne la pneumonie des vieillards est-elle beaucoup moindre que celle qui accompagne la pneumonie des adultes. Dans un bon travail qu'ils ont publié sur la pneuinonie des vieillards, MM. Hourmann et Dechambre en ont admis deux variétés: l’une de ces variétés a son siége , suivant ces auteurs, dans les parois mêmes des vésicules ; elle “est la seule qui présente, dans ses caractères anatomiques , la disposition granuleuse. On voit que ce fait s'accorde avec le résultat de mes recherches sur la nature et le mode de développement de ces granulations. Je n’igaore pas que ce résultat est contraire à l'opinion d’auteurs dont le nom seul est déjà une grande autorité, qui ont placé dans les vésicules mêmes le siège de la pneumonie el des granulations qui en sont la conséquence anatomique (2'. C’est pour cela que j'ai cru devoir citer avec détail les faits sur lesquels je m’appuie. La pensée qui fait dépendre la forme et le volume des granulations de la forme et du volume des vésicules dans lesquelles on suppose qu’elles se développent , est ingénieuse ; elle est la première qui se présente à l'esprit, mais je la crois contraire à l’ubservation. Avec cette opinion , il faudrait admettre que chaque granulation -\ est une sorte de petit caillot sanguin ; or, l'examen direct donne précisément le résultat opposé. L'opinion que j’expose se trouve en harmonie avec les idées généralement admises sur le siége des inflammations. D’aprèsles faits sur (1) Auccultelionide Laënnec, édit, de 1827, vol. 4, p. 650.

(2) Louis, Recherches sur la Phthisie, p. 9. — kite Idem P- 9, — Eaënnec, édit, de M, Andral vol. 4, p. 4994

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE, 310 lesqueis mon opinion se fonde, la pneumonie aurait plutôt sonsiégedans le tissu cellulaire d’adhérence éntre les lamel- - les muqueuses qui forment les cellules aériennes , et aurait son point de départ dans une hypérémie de ce tissu ; par suite de cette hypérémie, il se produirait sur la surface muqueuse une légère exsudation sanguine , el non une véritable hémorrhagie, comme le suppose l’autre opinion. Cette extravasation du sang, sous forme de petits caillots, n’avait même pas lieu dans le noyau apoplectique dont j'ai donné la description, et cependant cette partie offrait tous les caractères que: Laënnec a rattachés à l’apoplexie pulmonaire. Se serait-on formé une fausse idée sur le mécanisme de production de cette affection à ses degrés médiocres ? La marche pathogénique que je viens d'exposer pour la pneumonie est conforme à ce que l’on observe pour la phlegmasie de la muqueuse bronchique et des autres tissus muqueux.

Ces faits anatomiques étant posés, voyons comment ils peuvent nous rendre raison des caractères que présentent le râle humide à bulles continues de la congestion active et le râle crépitant de la pneumonie. La congestion sanguine active précède, avons-nous dit, le premier degré de la pneumonie, et le râle humide continu précède le râle crépitant (chap. VI, art 2,63). Qu'on se rappelle le parallèle que nous avons fait entre ces deux râles (chap {E, art. 11), et on verra que leurs différences sont en rapport avec les formes et les degrés divers d’élat anatomique auquel ils correspondent. Les bulles du râle de la congestion active sont volumineuses, comme continues les unes aux autres ; elles s’accompagnent du caractère humide visqueux : C’est qu’en effet à cette époque les vésicules sont moins obstruées, el que le sang qui commence à être exhalé à leur surface

378 MÉCANISME DE PRODUCTION DES PHÉNOM. SONURES

et à se déposer sur leurs parois, ne s’est pas encore solidifié comme il le fera plus tard , et que la viscosité de ce liquide est un obstacle au développement facile, rapide. et complet des bulles du râle; de là les caractères humide, visqueux el contiou, que présentent ces bulles. Lorsque le sang déposé sur les parois vésiculaires s'est en quelque sorte solidifié, lorsque les vésicules ont diminué sensiblement de capacité par le dépôt de couches sanguines successives sur leurs parois, les bulles de râle qui se produisent duivent être sèches et très-petiles relativement aux précédentes, elles doivent être plus complètes dans leur sphéricité, parce que le caractère visqueux n’est plus là qui s'oppose à leur développement. À mesure que, par le passage de la paeumonie du 1* au 2° degré , les vésicules s’obstruent plus complétement et en plus grand nombre, les bulles doivent devenir plus fines et plus rares; elles doivent cesser complétement, lorsque l'obstruction des vésicules est complète, et ne reparaître qu’au : moment où la résolution de l’engorgement est assez prononcée pour que l’air recommence d’avoir accès dans les vésicules ; alors une sécrétion muqueuse ayant lieu le plus ordinairement à l’intérieur des vésicules qui commencent à se désobstruer, les bulles de cerâle crépitant de retour doivent être successivement plus humides et plus grosses. Or, c’est précisément ce qui arrive; Car on a reconnu dans cette description les trois périodes (apparition,

cessation, réapparition) du-râle crépitant de la pneumonie,

et les caractères qui lui sont propres à chacune de ces pé- | riodes.

J’ai fait sur un malade que j'avais opéré d’empyème (1),

(1) Salle St-Louis , hôp. de la Charité, service de M. Andral, année 1837. PAS"

DÉ L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 379 quelques expériences qui paraissent indiquer d’une mapière concluante quel est le mécanisme de production du Caractère amphorique, du tintement métallique et de la résonnance du même nom.

Au deuxième jour de l'opération, nous constatâmes chez le mala 'e tous les signes de l’hydropneumothorax compliqué de perforation du poumon ( voyez chap. VI, art. 4, $ 4), à Pexception de la respiration amphorique qui n’était étendue que par moments. C'était la première fois que ces signes avaient paru. La poitrine contenait une assez grande quantité de liquide et beaucoup d'air; nous faisions chaque jour des injections détersives dans la cavité pleurétique, et il nous était facile, sans qu’il en résultât le moindre inconvénient pour le malade ,» d'augmenter à volonté la quantité preportionuelle de l'air vu du liquide contenus dans la plèvre. Nousinjectâmes assez de liquide pour lui faire dépasser le niveau de la plaie d'opération; une sonde de femme fut introduite par cette plaie et dirigée dans la masse du liquide; les bords de la plaieétaient maintenusserrés contre les parois de la sonde, afin qu'aucune bulle d’air ou de liquide pepütentrer ous’échapper par leur intervalle: On plaça dans l'embouchure de la sonde le syphon d’une seringue chargée à la fois d’airet de hquide, et tenue obliquement de haut en bas, afin que l'air ne fût injecté que le dermer. On recom-

‘manda au malade de ne pas respirer de quelques moments, afin d’être sûr que les bruits que l'on pourrait entendre seraient bien le résultat de l'expérience et non de la respiration; je m’assurai qu’en effet il ne respirait point; et pendant que j'avais l'oreille appliquéesur ce côté de lapoitrine, prête à recueillir les bruits qui s’y produiraient, un aide poussait le piston de la seringue. Tant que ce fut la coionre de liquide qui pénétra dans la plèvre , je n’entendis

aucun bruit qui eût son analogue parmi les bruits normaux ou morbides de l'appareil respiratoire ; l'espèce de bouillonnement entendu était même à peine sensible. Mais au moment où des bulles d’air successives, rares, s’échappèrent de la seringue et traversèrent la couche de liquide pour venir crever à sa surface, j’entendis distinctement un bruit clair, métallique, isolé, se produisant à chaque nouvelle bulle qui venait éclater à la surface du liquide, enfin tout à fait semblable au tintement métallique isolé que l’on entendait chez le même malade , dans le même côté de la poitrine, quand on le laissait respirer librement. A une seconde expérience, je chargeai la seringue d’une plus grande quantité d’air que la première fois ; je fis pousser le piston avec moins de lenteur, et j'entendis un tintement métallique moins isolé , accompagné d’une sorte de résonnance métallique telle qu’on l'entend chez quelques malades et que je l'ai décrite précédemment. Enfin, à une troisième expérience, la seringue fut chargée d’air seulement, le piston fut poussé avec force, et l'air, au lieu de traverser bulles par bulles la masse du liquide, la traversa en colonne serrée, et vintretentir brusquement sur les parois de la cavité pleurétique non recouvertes par le l'quide ; ilse produisit un bruit qui n’était qu’un degré plus avancé dela résonnance métallique dont je viens de parler; ce bruit se rapprochäit beaucoup de la respiration amphorique. Mais on imitait beaucoup mieux le caractère amphorique, en injectant directement ia colonne d'air dans la portion de la cavité pleurétique non occupée par le liquide. Pour cela. j’avais soin préalablement de faire écouler par la plaie d'opération une assez grande quantité de liquide pour que son niveau fût au-dessous de l'ouverture d'opération. Plusieurs fois j'ai répété ces expériences, tout - à- fait

innocentes pour le malade, et toujours j'ai obtenu le même résultat, mais à des degrés plus ou moins marqués et sous des formes plus où moins tranchées. Faites sur le cadavre, elles ne donnent plus qu’un résultat négatif. Certaines circonstances difficiles à apprécier s’opposent, dans ce dernier cas , à l’exacte répétition des mêmes phénomènes. Quelques jours avant la mort du malade, nous constatâmes de nouveau que le tintement et la résonnance métallique se produisaient naturellement pendant la respiration du malade. On n’entendait que par moment Île ca- . ractère amphorique. A l’autopsie, nous trouvàmes un épanchement d'air et de liquide dans la plèvre, et au-dessous du niveau du liquide, une perforation du poumon représentée par un très petit perluis qui faisait communiquer le système bronchique avec la cavité pleurétique (1). Une injection d’air faite par les bronches , pendant que le poumon était plongé dans l’eau, s'échappait du petit pertuis que je viens d'indiquer par petites bulles successives qui, Chacune à leur tour, venaient crever à la surface du liquide; ces bulles étaient plus rares ou plus précipitées, suivant la force avec laquelle était produite l’insufflation de la bronche. On peut conclure, je crois, des expériences que je viens de rapporter et du rapportqui existe entre les résultats qu’elles ont fournis et les circonstances anatomiques dévoi-

(1) Il n’y avait chez ce made aucune trace de tubercules dans auun point des poumons. La perforation de cet organe était due à une ulcération profonde de la fausse membrane, épaisse, dense et très ancienue, qui en recouvrait toute la surface. Cette fausse membrane était toute parsemée d’ulcerations , dont une seule avait pénétré au-delà de la surface du poumon, Un liquide purulent occupait la partie déclive de la plèvre. Au livu de se produire de dedans en dehors comme à l'or-

dinaire, la perforation s’était produite chez notre malade de dehors en dedans. Je ne crois pas que personne ait cité d’autre fait de cette:nature.

lées par l’antopsie : 1° Que le tintement métallique de l’hydropneumothorax compliqué de perforation du poumon est produit par une bulle d'air qui s’est échappée du poumon par son ouverture fistuleuse, qui a traversé la masse du liquide épanché dans la plèvre, et est venue crever à sa surface, au milieu de l'air plus ou moinsraréfié qui occupe la partie supérieure de la cavité pleurétique. L'isolement ou ie prolongement du tintemeñt métallique produit est en rapport avec le nombre et la vilesse des bulles d’air échappées du poumon. 2 Que la condition anatomique de la production de ce signe est une fistule pulmonaire très pelite, ouverte au-dessous du niveau du liquide épanché, fistule disposée de telle sorte que l'air ne puisse s’en échapper que sous forme de bulles successives. On se rappelle que le tintement métallique est surtout bien entendu pendant la toux ou la voix, que ces deux actes exigent un effort plus grand de respiration, et qu’alors un plus grand nombre de bulles s’échappent par l'ouverture qui leur eût refusé passage pendant un effort dynamique moins grand. Une très forte inspiration produit le même effet. 3° Que la résonnance métallique se produit dans les mêmes conditions anatomiques, pourvu que l'air , au licu de s'échapper par bulles rares et isolées, s'échappe par bulles plus nombreuses, faisant suite immédiatement les unes aux autres. En effet, cette variété de phénomènes se produit surtout à la suite des grands efforts de toux, de voix ou de respiration, 4° Que la respiration amphorique s'effectue quand une colonne d’air assez forte vient directement ou presque directement se répandre dans la portion de la cavité pleurétique non occupée par le liquide de l'épanchement. Cette condition est remplie par une ouverture fistuleuse plus grande et ouverte au-dessus du

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 383 niveau de l’épanchement, ou bien dans le voisinage de ce niveau. On conçoit facilement, à l’aide de cette explication, toutes les variétés qui peuvent survenir dans la marche, dans la forme, dans les combinaisons diverses de ces trois phénomènes. On sait qu'il existe une sorte d'opposition entre le tintement métallique et la respiration amphorique; quand l’un se fait entendre, l’autre ordinairement n’existe pas: cela doit être, puisque les conditions auxquelles ils se produisent sont à peu près opposées. Si deux ouvertures fistuleuses existent, l’une assez grande et placée au-dessus du niveau de l’épanchement, l’autre petite et au-dessous, on comprend que ces deux phénomènes pourront exister en même temps. Si la quantité du liquide augmente ou diminue de manière à ce que son niveau soit transporté au-dessus ou au-dessous de la perforation du poumon , le tintement métallique et la respiration amphorique pourront se succéder alternativement. Si l’ouverture fistuleuse, primitivement petite, vient à s’agrandir,le tintement métallique disparaîtra et sera remplacé par le caractère amphorique. Ce sera l'opposé si cette ouverture, primitivement assez grande, vient à être rétrécie par une - petite masse de tissu pulmonaire détachée, par un grumeau | pseudo-membraneux, ou de toute autre manière. Enfin les deux bruits que j'analyse cesseront, si la fistule vient à s’oblitérer tout. à-fait, comme je lai constaté à l’autopsie de quelques malades chez lesquels on avait, dans les derniers Lemps, constaté la disparition du tintement métallique et de la respiration amphorique. Le plus ou moins de force avec lequel se produit la respiration peut également, ainsi que nous venons de le démontrer, influer sur le degré ou même sur l'existence de tel ou tel de ces deux bruits. Quand le tintement métallique et 18 caractère amphorique

384 MÉCANISME DE PRODUCTION DES PHÉNOM. SONORES se produisent à peu près dans le même moment, et par une seule et même ouverture fistuleuse, ni l’un ni l’autre de ces deux bruits ne revêt ses formes les plus tranchées, ni son plus haut degré d'intensité. La prédominance de l’un ou de l’autre est surtout alors placée sous l'influence du degré de force avec lequel le malade respire : c'est le caractère amphorique qui domine quand la respiration est faible; c’est le tintement métallique quand la respiration est forte. C’est surlout dans le cas complexe que j’examine, que se produit ce bruit particulier que j'ai décrit sous le nom de résonnance métallique. En effet, ce bruit n’est autre chose qu’un intermédiaire entre le tintement métallique et la respiration amphorique, que le passage du premier de ces bruits au second : il est dès-lors assez naturel qu’on l’entende surtout quand l'ouverture fistuleuse , dans son diamètre et dans ses rapports avec le niveau de l’épanchement, représente une sorte d'intermédiaire entre les conditions anatomiques types du tintement métallique et celles de la respiration amphorique.

Je me félicite que le résultat de mes expériences sur ce sujet soit d'accord avec celui qu’ont obtenu de leur côté deux observateurs tels que Dance et M. Beau ( Dict. de médec. 2° édit. t. 4, p. 410; Archives de médecine, t. 4, 2° série, p. 436). Je crois, avec les auteurs du Compendium de médecine pratique (t. 1, p. 477), et avec M. Raciborski | (Lancette française, L. 9, n° 85, p. 370), que l'explication du tintement métallique donnée par Laënnec est appticable dans certaines circonstances où les explications précédenies ne le sont pas; que des-lors elle doit encore être conservée pour quelques cas particuliers. |

À propos des causes qui déterminent la coexistence des phénomènes sonores morbides de l’appareil respiratoire avec l'inspiration ou l’expiration, je me bornerai à présenter les considérations suivantes.

La coexistence desrâles bronchiques secs à ton aigu avec l'inspiration surtout, et des râles bronchiques à ton grave avec l’expiration (1), paraît tenir à ce que la colonne d’air de l'inspiration, ayant plus de puissance et plus de vitesse dans son mouvement que celle de l'expiration, se trouve par cela même dans des conditions plus favorables pour déterminer, par son frottement contre les parois bronchiques, des vibrations plus rapides et plus nombreuses, et par conséquent des sons à ton aigu. Notons de plus, comme circonstance à l’appui, que la colonne d’air de l'inspiration parcourt des tuyaux de plus en plus étroits (chaque section des canaux bronchiques étant considérée à part), et qu’au contraire celle de l'expiration parcourt des tuyaux dont le diamètre augmente successivement. Dans le premier cas, la vitesse du mouvement et par conséquent le nombre des vibrations augmentent en raison directe de l’étroitesse des canaux ; dans Le second cas, lun et l’autre diminuent en raison directe de l'augmentation successive de leurs diamètres. On sait d’ailleurs que le son produit dans des canaux infundibuliformes est grave si l’on souffle de la petite à la grande ouverture, aigu dans le cas contraire.

(4) Les Entré du Compendium de Médecine pratique (vol. 1, p. 483) disent que le râle sibilant coexiste principalement avec l'expiration. Je peuse que c’est une erreur, çar il m'a semblé avoir le plus souvent

consta'c le contraire.

ét

Quelquefois le râle sibilant se fait entendre à la fois dans les deux temps de la respiration; on remarque alors qu'il est plus fort, plus bruyant pendant l'inspiration,et cela sous l'influence des causes que je viens d'exposer. Lerâle sibilant est, en général, plus aigu dans la bronchite des petites bronches que dans celle des gros tuyaux bronchiques : c’est ce qui à fait dire à M. Delaberge (1), avec juste raison, que le ràle sibilant qui coexiste surtout avec l'inspiration annonce plus particulièrement la bronchite des petites bronches ; et le râle sibilant qui se produit surtout dans l'expiration, la bronchite des grosses bronches. C’est qu’en effet, comme nous venons de ie dire, l'inspiration a plus de puissance que l'expiration pour faire entrer en vibration les petits canaux bronchiques.

Si le bruit de froissement pulmonaire et le bruit de craquement sec coexistent seulement ou à peu près seulement avec l'inspiration, cela paraît dépendre de ce que la colonne d'air de l’inspiration , en arrivant dans le poumon , a pour effet de dilater dans tous les sens les cellules qui le composent , de déterminer une sorte d’épanouissement de son tissu, et par là même de le comprimer contre les corps étrangers (tubercules, etc.) qui mettent obstacle à son développement. L’expiration, au contraire, agit dans le sens inverse ; et si les vésicules, en s’affaissant , subissent contre ces corps un certain degré de compression et de froissement, cet effet est très léger; aussi les traces de bruit de froissement et de craquement que l’on perçcoit quelquefois à l’expiration sont-elles toujours fort légères. |

La coexistence exclusive , où à péu près exclusive, de

(4) Compendinm de Médecine pratique, vol. 4, p. 485,

| DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. : 387 tous les râles bulleux fins avec l'inspiration peut être ainsi expliquée: ces râles empruntent surtout la forme sphérique et le petit volume de leurs bulles de la forme vésiculaire et des petits diamètres de la section de l'appareil respira- . toire dans laquelle ils se produisent; le déplissement des vésicules pulmonaires est la condition indispensable pour qu’une bulle se produise et se moule en quelque sorte sur leur intérieur ; or, l’inspiration peut seule fournir eelte condition, €ar l'expiration, au contraire, produit l’affaissement de ces vésicules et l'effacement de leur cavité.

Si les râles bulleux coexistent d'autant moins exclusivement avec l'inspiration , et d'autant plus également avec les deux temps de la respiration, que leurs bulles sont plus grosses et plus humides, c’est que ces deux circonstances, volume et humidité, supposent des cavités à diamètres beaucoup plus considérables que dans le cas précédent, et beaucoup plus de liquide dans ces cavités; or, ces deux conditions physiques étant données, la colonne d'air de l'expiration se trouve dansdes conditions de mouvement tout-à-fait suflisantes à la production d’un râle bulleux, c'est-à-dire au passage de l’air au milieu de mucosités ou de pus.

J'ai cité des cas de pneumonie au troisième degré dans lesquels il existait un râle muqueux qui se distinguait des autresräles du même nom par sa coexistenceexclusive avec l'inspiration. Il paraît assez naturel d'expliquer ainsi cette coexistence exclusive : dans les conditions anatomiques où se trouve alors le poumon, la colonne d’air de l’expiration est sans force aucune ; d’ailleurs , elle ne pourrait s'exercer que sur les mucosités contenues dans les bronches , en produisant un râle muqueux ordinaire ; tandis

388 MÉCANISME DE PRODUCTION DES PHÉNOM. SONORES qu’il reste encore à la colonne d’air de l'inspiration une certaine force de pénétration , force qui lui permet d’aller chercher au milieu d’un tissu ramolli et suppuré, ou bien seulement dans les dernières ramifications bronchiques restées libres , les trois conditions nécessaires à la production d’un râle bulleux. À cette période de la pneumonie, ces trois conditions existent en effet : 1° colonne d’air en mouvement (inspiration ); 2° cavité peu étendue (résultant du ramoï!lissement du tissu pulmonaire, ou représentée seulement par les dernières ramifications bronchiques restées perméables); 3° liquides déposés dans ces petites cavités ( pus, mucosités ).

J’ai dit, dans une autre partie de cet ouvrage, que les räles dont la coexistence était exclusive avec l'inspiration offraient en général plus de gravité que ceux qui coexistaient à la fois avec l'inspiration et avec l'expiration. Cela tient à la circonstance que j'ai déjà signalée plusieurs fois, c’est-à-dire à l’état physique du poumon, qui rend tout-àfait impuissante la colonne d’air de l'expiration, et ne laisse plus qu’à l'inspiration le pouvoir de produire lesrèles que l’on entend. |

Si les altérations par augmentation des bruits respiratoires appartiennent plus spécialement à l'expiration qu’à l'inspiration, et si elles sont plus graves dans le premier cas que dans le second, cela tient au mécanisme différent par lequel se produisent ces deux mouvements dans les vésicules pulmonaires. Ces vésicules sont passives dans le mouvement de l'inspiration, actives dans celui de l’expiration. N'ayant aucune action propre dans la production du bruit inspiratoire, elles ne peuvent point par elles-mêmes et directement influencer les augmentations de ce bruit ; aucun rapport direct ne lie ces augmentations

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 389 du bruitinspiratoire aux altérations subies par les vésicules. Tandis que, ces mêmes vésicules ayant dans elles-mêmes leur puissance expiratrice, qui est leur élasticité, elles ont aussi, par les changements que peut subir cette propriété, le pouvoir de modifier le bruit expiratoire. Or, nous avons déjà dit que, dans quelque sens que cette faculté fût modifiée, il en résultait toujours une augmentation dans l'expiration ; augmentation portant surtout sur l'intensité du bruit quand cette propriété d’élasticité est augmentée, portant surtout sur la durée quand elle est diminuée. Jackson (1), jeune médecin de Boston, qui avait commencé de fort belles études sur les phénomènes que j’analyse, et qui est mort trop tôt pour la science, attribuait à la faiblesse naturelle du bruit expiratoire la coexistence du caractère bronchique avec l'expiration, avant qu'il ne se soit étendu à l'inspiration. La faiblesse comparative du bruit expiratoire permet, disait-il, d'entendre le bruit de la respiration bronchique, tandis que ce bruit bronchique est encore tout-à-fait couvert par le bruit plus fort de l’inspiration. Cette explication ne me semble pas pouvoir être admise d’une manière absolue. En effet, le plus ordinairement le bruit expiratoire a déjà acquis la durée et l’intensité du bruit inspiratoire, lorsque le caractère bronchique, ou même des altérations de timbre d’un degré inférieur, commencent à se faire entendre exclusivement dans l’expiration ; il arrive souvent qu’en même temps on voit le bruit inspiratoire être diminué. De plus, lorsque les altérations de timbre ont atteint ce degré auquel elles coexistent avec les deux temps, on les voit constamment conserver une plus grande intensité dans l’expiration, et cependant, à cette période de l'affection, les

(4) Mémoires de la Société médic, d’ohservat., t, 4. p. xv.

300 MÉCAN. DES PHÉNOM. SONOR. DE L'APPAR. RESP. bruits inspiratoire et expiratoire, considérés indépendamment de leurs altérations de timbre, sont dans un rapport inversé à celui que suppose l'explication de Jackson; le premier est diminué €t le second augmenté. Mais si l'on ne peut pas toujours s expliquer d’uñe manière bien positive pourquoi les altérations de timbre coexistent avec l’expiration avant des’étendre à l’inspiration, on comprend facitement pourquoi il arrive un moment où ces allérations de timbre coexistent avec les deux temps de la respiration; c’est qu’alors elles ont acquis une intensité telle, que les bruits inspiratoire et expiratoire, quels qu’ils soient, ne peuvent plus les masquer.

La coexistence plus spéciale des caractères sec et humide avec l'inspiration dépend de ce que la colonne d'air de l'inspiration heurte avec plus de force les vésicules pulmonaires soit sèches soit humides. Elle dépend aussi de ce que le bruit expiratoire étant plus faible que celui de l'inspiration, l'oreille apprécie plus difficilement ces caractères pendant le bruit sur lequel l'attention ne peut se fixer aussi long-temps.

Nous avons dit (chap. IE, art. 12) que je l'intensité des bruits de frottement pleurétique était en raison directe de l'étendue et de la force du mouvement de locomotion du poumon, du degré de rapprochement entre les deux surfaces pleurétiques et de la saillie de leurs aspérités. Or, on se figure facilement que les deux premières conditions sont mieux remplies par l'inspiration que par l'expiration ; c’est ce qui explique la coexistence plus particulière de ces bruits avec le premier de ces deux temps. :

ee rm à amer en ne, “net eee men em.