RELATIFS AUX AFFECTIONS DES ORGANES RESPIRATOIRES
Recherches pratiques sur l'inspection et la mensuration de la poitrine, 1838 ; 1 volume in-8°.
Observation de fibroplastie généralisée simulant un cancer du poumon (Archives gén. de médecine, 1852.).
Mémoire sur la guérison des perforations pulmonaires d'origine tuberculeuse (lu à la Société des hôpitaux, et Archives gén. de médecine, 1858.).
De la congestion pulmonaire considérée comme élément habituel des maladies aiguës (lu à la Société des hôpitaux, et Archives gén. de médecine, 1854.).
Recherches sur les variations de la capacité thoracique dans les maladies aiguës (8° volume des Mémoires de la Société médicale d’observation.).
Études sur les bruits de percussion thoracique (Archives gén. de médecine, 1855.).
Nouvelles études sur les bruits de percussion thoracique. Premier mémoire : DU SON TYMPANIQUE OU TYMPANISME DE LA POITRINE DANS LES MALADIES (lu à la Société des hôpitaux, et Archives gén. de médecine, 1856.).
RECHERCIHIES CLINIQUES
(Marche, Pronostic, Traitement par la Thoracentèse).
Depuis que j'ai repris, dans ces dernières années, mes anciens travaux sur la mensuration de la poitrine, j'ai publié un premier mémoire qui remonte à 1852, quoique publié plus récemment, et dans lequel j'ai démontré que, dans l’état pathologique, l’on doit préférer à la mensuration comparative des deux côtés du thorax, la mensuration circulaire générale, comparée à différentes époques de la maladie (1).
Je me servis, pour ces premières recherches, du ruban gradué ordinaire, quoique j'eusse imaginé depuis longtemps
(1) Recherches sur les variations de la capacité thoracique dans les maladies ‘aiguës ; dans les Mémoires de la Société d'observation, T. HI.
le mode de mensuration dont il va être question dans ce travail. Mais alors, ce nouveau procédé, encore imparfait et d'un emploi difficile, était loin d’avoir la simplicité qu'il présente aujourd'hui. C’est surtout depuis deux années qu'il a pu me servir à faire des recherches suivies.
Je vais exposer les résultats de cette mensuration nouvelle dans la pleurésie.
Mais avant d'aborder mon sujet, je dois dire en quoi consiste mon nouveau procédé de mensuration.
Je lie pratique à l’aide d’un instrument aussi peu embarrassant qu'un simple ruban gradué, et avec lequel j'obtiens :
4° L'étendue du contour circulaire ou périmètre de la poitrine ;
2 Ses différents diamètres ;
5° La forine (trace sur le papier) de sa courbe circulaire, tracé qui permet de comparer les résultats obtenus à différentes époques, et de reconnaître dans quelle partie de la poitrine se fait l’ampliation ou la rétrocession.
J'ai donné à cet instrument le nom de cyrtomètre, quoique déjà appliqué par M. Andry à un instrument tout différent, destiné à mesurer Îles courbes des saillies.
: Mon cyrtomètre consiste en une tige en baleine, longue de 60 centimètres, ct composée de pièces articulées de deux en
deux centimètres, et à double frottement, comme le montre
cette figure première.
Fic. 170. — Extrémité initiale du cyrtométre réduit de moitié. a, plaque transversale recourbée destinée à en faciliter l'application. — Les pièces de baleine sont articulées avec des œils saillants, afin que l’on puisse resserrer les articulations à frottement, par un coup de marteau ou de clef, si elles se
relachent.
La
Il s'applique de champ, isolément et successivement de
chaque côté et au pourtour de la poitrine, à la hauteur de
l'articulation stérno-xiphoïdienne. Il
conserve l’incurvation de chaque courbe
latérale, que l’on trace ensuite et que
l'on réunit facilement sur le papier, en suivant cette courbe avec un crayon.
Fig. 2. 9 Pour appliquer ce cyrtomètre, la main droite (fig. 2) glisse l'extrémité initiale de l'instrument derrière le thorax (fig. 5, b}, et la maintient fixée contre l’épine
Fig. 8.
vertébrale ; tandis que Ja main gauche (ibid., c) porte l’autre
extrémité en avant.
Fig. 2. — Main droite qui maintient l’instrument contre l’épine dorsale, la pulpe des doigts indicateurs et médius appuyée contre elle comme point d'appui.
Fig. 3.— Application da cyrtomètre du côté gauche : a, trace verticale faite au niveau de la base de Pappendice xiphoïde; &, bras droit de l’observateur dirigé vers l’épine dorsale ; ce, main gauche qui maintient instrument tendu. Pour fa're cette application, on relève simplement la chemise du malade.
La tige, une fois appliquée, est fortement serrée pendant l'expiration : on note, comme avec le ruban gradué, le nombre de centimètres indiqué au niveau de l'articulation sterno-xiphoïdienne, articulation marquée d'avance (fig. 5, a) par un trait de plume ou un trait d’ongle. L’instrument est ensuite écarté rapidement de la main gauche, avant que l'inspiration soit venue de nouveau distendre la poitrine. Cet écartement brusque, puis l'enlèvement du cyrtomèêtre sont faciles, grâce à une ou deux articulations particulières que l'instrument présente sur sa longueur. Chacune de ces articulations (fig. 4, a), très-mobile dans le sens de l’écartement (c a d), qu’elle facilite, devient fixe au niveau et dans le sens
Fig. 4.
de l'application (c a e), lorsqu'on veut, pour le tracé, ramener l'instrument à la courbe thoracique dont il a pris la forme.
Enfin, pour opérer le tracé de cette courbe, on applique le cyrtomètre à plat sur une feuille de papier écolier, dont on considère le pli vertical comme le diamètre antéro-postérieur moyen de la poitrine. La longueur à donner à chaque courbe est fournie par le nombre de centimètres constaté de chaque côté.
Fic. 4. — Une des deux articulations evtra-mobiles destinées à faciliter Péloigrement du cyrtomètre des surfaces convexes sur lesquelles on l’applique.
e, e, instrument appliqué; ce, d, instrument dans l’écartement ; a, éperôn destiné à s’archouter contre la soupille b, au moment de Papplication.
Plusieurs tracés de la courbe générale de la poitrine peuvent être faits ainsi, à différentes époques, sur une même feuille, en prenant pour points de repère fixes, celui qui correspond à l’épine vertébrale, et la ligne représentant le diamèire antéro-postérieur moyen. Ces tracés seront relevés tous les jours si la maladie est très-aiguë, ou plus rarement si la marche est lente. Ils ne doivent être pris que lorsqu'il y a une différence d’au moins 5 millimètres, soit dans les diamètres antéro-postérieurs, dont il sera question tout à l'heure, soit dans le périmètre général.
Le premier tracé annonce quelquefois, comme on le verra, une ampliation manifeste de la poitrine. Mais ce sont en général les tracés obtenus ultérieurement et comparés avec ceux qui ont précédé dans le cours de la maladie, qui fourunissent des données utiles.
Pour que le procédé donne des résultats exacts, il faut suivre certaines règles. Ainsi le malade ne doit pas avoir pris d'aliments copieux, et être couché régulièrement sur le dos ; de plus, il faut, en serrant l'instrument, dépasser largement en avant la ligne médiane, sans entraîner la peau où se trouve indiquée cette ligne ; enfin, comme Je l'ai dit déjà, on doit écarter rapidement l'instrument, lorsqu'il aura été serré, au moment de l'expiration. À
L'emploi du cyrtomètre est aussi facile chez la femme que chez l’homme, la tige contournant chaque côté de la poitrine immédiatement au-dessous du sein.
La longue description de ce manuel opératoire se réduit, dans la pratique, à un procédé simple et aussi facile que rapide à employer.
Son emploi démontre qu'il faut chercher l’ampliation : 4° dans l’écartement de la courbe thoracique suivant certains diamètres ; 2 dans l’augmentation de longueur du périmètre ou contour circulaire général de Ja poitrine.
La rétrocéssion se constate par des données inverses.
Il y à une remarque à faire à propos des diamètres tho— raciques. Les plus importants, les seuls, à la rigueur, dont on doive tenir compte dans la pratique, sont antéro-postérieurs et au nombre de trois, comme le montre la figure 5.
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y LA
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fl £
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Côté gauche. Dos. Côté droit.
Tous les trois, à la hauteur de l'articulation sterno-xiphoïdienne, partent de l’épine vertébrale a pour se porter en avant : l’un, à la partie moyenne ou sternale (diamètre vertébro-slernal a b), et les deux autres vers la région sousmammaire de chaque côté (diamétres verlébro-mammaires, droit a d, ou gauche a c). |
Ce sont les seuls diamètres utiles à constater, parce que leur seul aliongement, sans augmentation du périmètre thoracique, indique l’ampliation de la poitrine qui, d’ovale, tend alors à devenir circulaire. Les autres diamètres (transverse où diagonaux) n'indiquent, au contraire, aucune modification de la capacité thoracique qui ne soit accusée par.
Fi. 5, — Tracé (au quart) de la courbe circulaire de la poitrine au niveau de l'articulation sterno-xiphoïdienne. Points correspoudants : a, à l’épine ver-
tébrale, D, à la ligne médiane antérieure ; Ngne &, 4, diamètre vertébro-steranal; ac, a d, diamètres vertébro-mammaires, gauche et droit.
DANS LA PLEÉURÉSIE. 1
le périmètre en même temps. L'examen de ces derniers diamètres, inutiles à la pratique, ne peuvent servir qu'à étudier la physiologie pathologique de l'ampliation ou de la rétrocession de la poitrine, comme on le verra.
Faute d’un moyen convenable de mensuration, ces modifications variées de la capacité thoracique ont, en grande partie, échappé à l'attention des observateurs. Pourtant, elles sont constantes dans la pleurésie, et préférables, comme on le verra, à tous les autres signes pour suivre la marche croissante ou décroissante des épanchements pleurétiques, en établir le pronostic, et en instituer le traitement.
Viagt-deux observations m'ont servi pour la rédaction de ce mémoire. Eîles ont toutes été recueillies par moi dans les hôpitaux de Paris, le plus grand nombre pendant les remplacements que J'ai été appelé à faire, comme médecin du Bureau centrai, dans les hôpitaux de l’Hôtel-Dicu, de la Pitié, de Necker, de Lariboissière, et de la Maison municipale de santé. Quelques-unes avaient été prises antérieurement dans la division de M. Louis, à l'Hôtel-Dicu.
C’est principalement dans la marche des épanchements pleurétiques que se révêle l'utilité de la mensuration, et par suite, dans le pronostic et le traitement de cette affection.
De là, trois parties dont se compose ce travail : l’une relative à la marche de la pleurésie, la seconde à son pronostic, et la troisième à son traitement par la thoracentèse.
ARTICLE Le. — Marour.
Tout moyen d'exploration peut avoir une importance différente pour le diagnostic ou la marche des maladies.
L'auscultation et la percussion sont des méthodes précieuses pour faire constater l'existence des épanchements pieurétiques ; mais au point de vue de la marche de ces
épanchements, elles sont insuffisantes dans un assez grand nombre de cas. C’est un fait sur lequel on n’a pas suffisamment fixé l'attention, et qui pourtant ressort des opinions contradictoires des auteurs qui, depuis Laënnec, ont écrit sur la pleurésie. Si d’ailleurs on pouvait douter de cette insuflisance, on la trouverait démontrée d’une manière pé— remptoire par les faits analysés dans ce mémoirc.
A l'opposé de la percussion et de l’auscultation, la mensuration de la poitrine ne fournit pas de signe important pour le diagnostie proprement dit de la pleurésie, l’augmentation ou la diminution de volume du thorax qu’elle révèle n'ayant rien de pathognomonique par elle-même. Mais lorsqu'il s’agit de suivre la marche de la pleurésie, il en est tout autrement. Ici sa valeur est incontestable, car les données qu'elle fournit sous ce rapport permettent d'assister, pour ainsi dire, aux progrès croissants ou décroissan(s de la maladie, même lorsque ces progrès ne sont annoncés par aucun autre signe.
C’est ce que prouvent les faits dont il va être question dans cette première partie, où j'expose, en même temps, les différentes formes que l’ampliation thoracique peut présenter.
L'ancienne mensuration comparative des deux côtés de la poitrine a été souvent un motif de déception, que certains auteurs expliquaient en disant que l’accumulation du liquide dans la plèvre trouvait plus facilement à refouler le poumon, le diaphragme et le médiastin que les païrois costales. Or, on va voir que la dilatation passive produite par le liquide s'exerce au moins autant vers les parois costales que vers les viscères contigüs à la plèvre, puisque le refoulement de ces parois est constant, tandis que celui des viscères (le poumon exceplé) peut en apparence manquer.
Je vais commencer par exposer les faits les plus simples,
ceux où, en général, il y a eu concordance entre les résultats de la mensuration et les autres symptômes locaux où généraux de la pleurésie.
OBSERVATION re, — Pleurésie gauche. — Ampliation générale de la poitrine, due aux progrès de la pleurésie, et non sensible à la vue, mais démontrée par la mensuration. — Rétrocession consécutive ; quérison.
Un jeune ouvrier bijoutier, âgé de 17 ans, blond, médiocrement fort, fut admis à l’Hôtel-Dieu, le 6 septembre 1855, salle Sainte- Jeanne, 71. Il se disait malade depuis le 1° du même mois.
Auparavant, il avait une bonne santé habituelle. Il n’a interrompu son travail que le jour du début.
Ce début a eu lieu sans cause appréciable. Il a été subit, et caractérisé simultanément par des frissons avec malaise général, anorexie, douleur du côté gauche de la poitrine, oppression, un peu de toux sèche. Les symptômes généraux ont disparu ; mais les signes locaux ont persisté depuis.
Aucun traitement n’a été fait avant l'admission. Lors de l’entrée, l’interne de garde prescrit l'application, sur le côté gauche du thorax, de ventouses scarifiées qui fournissent 300 grammes de sang. Le lendemain, le malade est dans l’état suivant :
7 septembre (T° jour). — Physionomie naturelle; pouls à 88, peu développé, sans chaleur à la peau; anorexie. Le malade ne se trouve pas mieux depuis l’application des ventouses.
Douleur sous-mammaire gauche spontanée peu vive, augmentant un peu par la toux et les grandes inspirations. Peu de dyspnée apparente ; toux presque nulle; pas d’expectoration.
Poitrine bien conformée, quoique généralement peu développée; mouvements respiratoires réguliers. Abdomen bien conformé, sans météorisme.
Son normal du côté droit de la poitrine. — À gauche, son mat en arrière à la partie inférieure, d’où la matité va en diminuant d'intensité jusqu’au tiers supérieur, où le son devient naturel. En avant, du même côté, son tympanique sous la clavicule,
sans matté au-dessous (1). Le cœur n’est pas dévié à ns La rate ne déborde pas les côtes.
Bruit respiratoire naturel à droite, en avant et en arrière. — À gauche, il est naturel aussi en avant, mais plus fort qu'à droite, tandis que, en arrière, il est remplacé dans les Geux tiers inférieurs par un souflle doux dans l'inspiration et l'expiration, souffle de plus en plus distinct en remontant vers l’angle inférieur de l’omoplate, où existe une égophonie des plus manifestes, Pas de râles. Vibrations thoraciques abolies au niveau de la matité.
Côté gauche. Dos. Côté droit.
J’applique le eyrtomètre suivant les règles précédemment exposées; j'obtiens ainsi, en relevant successivement chaque courbe latérale, le contour général de la poitrine (fig. 6, a) qui ne présente rien de particulier à noter. — Le périmètre des deux côtés réunis à 69 centimètres de développement.
(1) On peut voir ce qui concerne le son tympanique sous-claviculaire, dans . cette observation, dans mon mémoire sur le son tympanique de la poitrine, observ. I (4rch. de méd., 1850). Les observations IV et V du même mémoire sont également on extrait, au même point de vue, des observations Il et IV rapportées plus loin dans celui-ci,
Fig. 6, — Courbes thoraciques obtenues : a, le septième jour de la pleurésie ; d, le huitième ; et e, le neuvième jour. — Comme dans toutes Îles figures qui suivent, les courbes obtenues au lit du malade ont été réduites exactement au quart de leur grandeur; les différences indiquées ici entre Vécartement des courbes étaient par conséquent quatre fois ples considérables en réalité qu’uiles ne le paraissent sur les figures réduites,
Prescription : Gom. suc. — 1 pil. op. 08,05. — Driète.
8e jour. — Le malade se dit plus oppressé qu'hier, sans que la dyspnée paraisse plus grande; la douleur thoracique a aussi augmenté d'intensité dans les grandes inspirations. À part cette aggravation de la dyspnée et de la douleur, les signes locaux comme les symptômes généraux sont absolument les mêmes que la veille ; l'étendue de la matité, toujours limitée en arrière du côté gauche, le souffle, l’égophonie persistent au même degré et dans les mêmes points.
Application nouvelle de mon cyrtomèêtre, et tracé de la courbe obtenue, sur la même feuille que la veille, en prenant pour points de repère celui répondant à l’épine dorsale, et la ligne d (fig. 6) qui indique le diamètre antéro-postérieur. Jobtiens ainsi la courbe b qui, rapprochée de la sorte de la courbe a de la veille, démontre que le diamètre vertébro-sternal est agrandi de 20 millimètres depuis la veille, par la projection directe en avant, de la courbe antérieure de la poitrine (de a en b). — Le périmètre n’a pas varié d’étendue, et reste à 69.
Dix vent. scarif., pour 200 gr. de sang. — Le reste, ut suprà.
9.— Le malade, interrogé et exploré avec soin, présente le même état que la veille.
10. — L’oppression a augmenté, [a respiration est haute, laborieuse, plus fréquente, à 52. Pouls à 400, bouché pâteuse, avec enduit grisâtre, épais, sur la langue ; anorexie, sans nausées ni darrhée. |
En arrière de la poitrine à gauche, la matité s'étend jusqu’au sommet, où l'inspiration est naturelle, et l'expiration légèrement soufflante ; au-dessous, souffle doux dans les deux temps, avec égophonie. En avant, du même côté, tympanisme sous la clavicule à la percussion, sans matité au-dessous ; et à l’auseultation, respiration puérile, avec expiration prolongée. -— A droite, sonorité et respiration naturelles.
Le cyrtomètre révèle une nouvelle ampliation de la poitrine : le diamètre vertébro-sternal a augmenté de 8 millimètres depuis la veille (fig. 6, de b en c), et de 28 depuis trois jours (de & en e). — Le périmètre de la poitrine reste encore le même.
Chiend. nitré. — Ipéca. 18,50 —1 pil. op. le soir. — Diète.
11. — Deux vomissements, puis deux selles hier, à la suite de l'ipéca. Oppression moindre, peu de douleur. de côté. Pouls encore à 100.
La courbe thoracique, comparée à celle d’hier, est en retraite de 12 millimètres au niveau du diamètre vertébro-sternal (fig. 7, dec end). Le périmètre général reste à 69 centimütres.
Pas d’ipéca. — Le reste, ut supra.
Fig. 7.
Côté gauche. Dos. Côté droit.
Du 12 au 20, il survient une amélioration sensible dans l’état du malade. Le pouls, de 100 descend à 80, puis à 72; à partir du 17, il survient des sueurs assez abondantes ; l'appétit reparaît, et j'accorde, dès le 14, deux bouillons ét deux potages. La douleur de poitrine a disparu, l'oppression va diminuant, et les mouvements respiratoires sont naturels dès le 17; la toux est suivie de peu d’expectoration (quelques crachats muqueux).
La percussion continue à faire percevoir un son tympanique sous la clavicule gauche, et, en arrière, du même côté, la même matité du haut en bas. Le souîlle, qui persiste d’abord, est borné à l'expiration le 138, et disparaît à partir du 14; dès le 17, le bruit respiratoire devient naturel, quoique faible, surtout à
Fig, 7. — c, courbe du dixième jour indiquée déjà fig. 6 ; d, onzième jour; e, vingi-septième jour.
la base; enfin, le 20, je constate en bas du bruit de frottement. — À droite, la respiration continue à être normale.
La mensuration par le cyrtomètre fournit, pendant ces huit Jours, les mêmes résultats que le 11 (fig. 7, d).
Du 20 au 27 septembre, l'amélioration se maintient. Une, puis deux portions d’aliments sont accordées au malade.
Le 27, il se trouve très-bien. A la percussion, le son, qui était mat du haut en bas en arrière à gauche, n’y est plus que légèrement obscur, surtout dans le quart inférieur. Il n’existe plus, de ce côté, ni souffle, ni bruit de frottement; seulement la respiration, partout vésiculaire, est plus faible à gauche qu’à droite.
Le cyrtomètre indique, depuis le 20, une légère diminution du diamètre vertébro-sternal de 5 millimètres (fig. 7 de dene), et en même temps, une diminution de 4 centimètre 1/2 dans le contour de la poitrine, diminution constatée pour la première fois, et qui eut lieu exclusivement du côté gauche.
Le 4° octobre, jour de la sortie, qui est réclamée par le malade, la mensuration fournit les mêmes résultats que le 27 septembre; mais pour la première fois, je remarque qu'il existe une dépression relative du côté gauche en arrière, et à peine un peu d’obscurité de son dans le cinquième inférieur du même côté ; la percussion donne des résultats normaux des deux côtés en avant. Le bruit respiratoire continue à être plus faible à gauche qu’à droite.
Dans cette première observation, un jeune homme de 17 ans, habituellement très-bien portant, entre à l'Hôtel-Dieu poar une pleurésie gauche qui date de six jours. Jusqu’au 10° jour de la maladie, les symptômes locaux augmentent, malgré deux applications de ventouses scarifiées, ct le pouls monte de 88 à 100 pulsations par minute. En même temps, la poitrine subit une ampliation graduelle, sensible seulement à la mensuration, et constatée d’abord du 7° au 8° jour, puis du 8° au 40°. Le malade présentant alors quelques signes
d'embarras gastrique, un vomitif est administré, et une amélioration notable, survenue dès le lendemain, se continue jusqu'au 51° jour (1° octobre), à la sortie de lhôpital. Une rétrocession de la poitrine s'opère en même temps du 10° au 11° jour, et reste stationnaire jusqu’au 20°, pour reprendre du 20° au 27° jour. Une dépression du côté gauche en arrière (côté de la pleurésic) n'a pu être visible que vers le jour de la sortie.
L'ampliation de la poitrine que nous a offerte le sujet de cette observation à été remarquable. Je constate son état le 7 septembre ; et dès le lendemain, en rapprochant le tracé obtenu par le cyrtomètre de celui de la veille (fig. 6, deaenb), je trouve que la courbe antérieure de la poitrine est projetée | en avant de 26 millimètres dans la direction du diamètre vertébro-sternal. Je reconnais ensuite, deux jours après, qu'une nouvelle projection semblable en avant s'ajoute à la précédente.
Cette augmentation du diamètre antéro-postérieur constitue bien & elle seule une ampliation manifeste, car suffit de voir la figure 6 pour reconnaitre que la courbe ovalaire de la poitrine s’est élargie comme pour devenir circulaire. Or, l’on sait que le cercle est la figure la plus vaste ; il y à done eu ampliation par le fait seul de la projection en avant de la moitié antérieure de la courbe horizontale de la poitrine, sans changement dans son étendue circulaire.
Cette ampliation s’est faite des deux côtés à la fois. Cette première observation prouve donc déjà que c’est bien dans la capacité générale de la poitrine qu'il faut chercher l’ampliation, et non dans là comparaison des deux côtés entre eux ; car, sans cela, les faits comme celui-ci seraïent à tort considérés comme négatifs de Putilité de la mensuration. Cette observation montre aussi l’avantage des tracés cyrto-
DANS LA PLEURÉSIE. "545 mélriques, qui permettent de saisir au premier coup-d'œil l’ampliation générale de la poitrine et la manière dont elle s'effectue.
Quoique non limitée exclusivement au côté malade, ectte ampliation doit cependant être attribuée à l’épanchement pleurétique. On en sera convaincu, si je rappelle que les symplômes observés pendant l'ampliation du 7° au 10° jour, ont indiqué une aggravation de la maladie. Le pous, en effct, monte de 88 à 100, la douleur du côté gauche devient plus vive, la dyspnée augmente. Les signes physiques cux-mêmes annoncent ke progrès croissant de la maladie, sinon du 7° au 8° jour, du moins du 8° au 40° jour; car l'on voit alors la matité s'étendre des deux ticrs inférieurs du côté gauche en arrière, à toute sa hauteur, et le souffle et l'égophonie, perçus d’abord plus bas, atteindre aussi le sommet.
Il n'y a par conséquent aucun doute dans ce fait sur la concordance de l’ampliation de la poitrine par écartement antéro-postérieur de ses parois, et les progrès récls de l’épanchement.
Mais comment comprendre que, Gu 7° au &° jour, les signes fournis par la percussion et l’auscultation soient restés sta— ionnaires malgré l’augmentation du liquide? L'explication est facile. Les parois thoraciques se portent en avant par suite de cette augmentation de l’épanchement ; il est dès lors évident que ces parois laissent derrière elles plus d'espace, et que le liquide sécrèté en plus peut l’occuper, sans qu'il soit nécessaire que son niveau varie; en même temps le poumon peut continuer à admettre l'air de la même manière, ce qui permet d'expliquer la persistance des mêmes signes fournis par l’auscultation de ja poitrine.
Cela prouve un fait important pour la mensuration ; c’est que le progrès de l’épanchement peut se manifester par une
16 WOÏLLEZ. —— MENSURATION
ampliation sensible par ce moyen, et rester stalionnaire en apparence à la percussion et à l’auscultation. C’est un point intéressant sur lequel j'aurai plusieurs fois à revenir.
« Quoiqu'il en soit, à cette rapide ampliation, représentée par 28 millimètres d'augmentation du diamètre vertébro— sternal, succède une rétrocession non moins rapide à son début, puisque, en 24 heures, elle est d’abord de 12 millimètres au niveau du même diamètre, Elle se fait plus lentement ensuite jusqu'à la sortie du malade de l'hôpital, qui a lieu le 51° jour; et vers la fin, en même temps que le diamètre antéro-postérieur diminue, le périmètre diminue également (de 2 centimètres) du côté de la pleurésie, ce qui coïncide avec un rétrécissement visible de ce côté en arrière.
Avec cette rétrocession, la percussion donne d’abord les mêmes résultats que pendant l’ampliation, puis la matité devient moins complète, et enfin il ne reste à la sortie qu’un son légèrement obscur dans le cinquième inférieur du côté gauche en arrière. La résorption du liquide est donc encore, comme son augmentation, annoncée par la mensuration avant de l’être par la percussion. Quant à l’auscultation, elle indique des changements en rapport avec la rétrocession thoracique : abaissement de siége, diminution d'intensité et disparition du souflle et de l’égophonie, progrès du bruit vésiculaire en étendue, bruit de frottement, et enfin respiration seulement faible du côté affecté. |
Ainsi dans ce fait, l’ampliation et la rétrocession se sont effectuées par l’augmentation et la diminution du diamètre vertébro-sternal, changements très-sensibles et très-facilement constatés avec mon cyrlomètre, qui a indiqué en même temps l'état presque stationnaire du périmètre thoracique.
Ces résultats, je dois le faire remarquer, eussent passé inaperçus si J'avais cherché à comparer les diamètres antéro-
(DANS LA PLEURÉSIE. 17 postérieurs de chaque côté avec le compas d'épaisseur ; et l’on s'explique fort bien en voyant les figures 6 et 7 qui précèdent, que M. Corbin, dans ses recherches sur la comparaison des deux diamètres latéraux antéro-postérieurs (Gaz.méd.1858.), ait dû conclure en niant l'utilité de leur constatation. Cependant la pensée générale de M. Chomel sur l’agrandissement du thorax par l'augmentation des diamètres, est toujours vraie.
Enfin, l'emploi du ruban gradué ne nous eût pas été beau— coup plus utile dans ce Cas, même en tenant compte du périmètre général de la poitrine, puisque ce périmètre a été stationnaire presque jusqu’à la fin. Il eût seulement révélé, vers la fin de la maladie, une diminution de 2 centimètres du côté de la pleurésie, en même temps que se remarquait une dépression ou un rétrécissement sensible à la vue, du côté malade, en arrière.
L'observation suivante va fournir des résultats analogues à ceux de la précédente, quoique la pleurésie ait siégé du côté opposé.
OBS. IT. — Pleurésie droite. — Ampliation générale de la poitrine, latente à la vue, et suivie de rétrocession, dues lune et Pautre à la pleurésie. — Recrudescence de la maladie, accompagnée d'une ampliation momentanée, et suivie d’une rélrocession définitive.
L..., âgé de 22 ans, pâtissier, médiocrement fort, sans embonpoint ni maigreur, peau pâle, cheveux châtains, fut admis, le 20 septembre 1855, à l’'Hôtel-Dieu, salle Sainte-Jeanne, 33.
Il affirmait n’avoir jamais été malade avant le début de laffection rhumatismale qui l’'amenait à l'hôpital, et qui ne remontait qu'au 16 du même mois.
Les douleurs articulaires, non précédées de symptômes généraux, s'étaient montrées d’abord aux articulations tibio-tarsiennes, puis au genou droit, avant son admission; elles appa-
rurent ensuite aux poignets et à l’épaule droite. Mais elles ne furent jamais très-intenses, et le gonflement fut à peine sensible. Le lendemain de l’entrée, le pouls était à 84, régulier ; il n’y avait rien de particulier du côté du cœur, et le bruit respiratoire était naturel des deux côtés du thorax, en avant comme en arrière.
Le sulfate de quinine fut administré à la dose croissante de Osr,79 à 48,50 pendant la première semaine, et les douleurs étaient disparues dix jours environ après l’admission.
Le 9 octobre, 1 survient une nouvelle douleur dans le genou droit, sans gonflement n1 arrêt des mouvements du membre; et le lendemain 10 octobre, apparaît le soir, sans cause appréciable, la pleurésie dont il va être principalement question.
Le début de cette pleurésie fut subit, et caractérisé par une douleur du côté droit de la poitrine augmentant par la toux et les grandes inspirations, sans symptômes généraux. Mais cette maladie ne fut pas simple, et, jusqu’au 8° jour, elle coïncida avec des signes locaux de pneumonie (4).
À partir du 8° jour, la pleurésie subsiste seule, sans la moindre fièvre, et le malade a un appétit de plus en plus prononcé. Cet état général satisfaisant se maintient pendant toute la durée de la maladie, et je le rappelle une fois pour toutes, afin de fixer particulièrement l’attention sur les signes locaux de l'affection. J'ajoute aussi, pour ne plus le répéter, que le côté gauche, à dater du 8 jour, a constamment fourni des signes négatifs à la percussion et à l’auscultation; qu'il y eut en outre absence de douleur thoracique, de dyspnée et presque de toux. Je n'ai donc qu’à indiquer les changements survenus dans les signes dont le côté droit a été le siége, et à rapprocher de ces signes les résultats fournis par le cyrtomètre.
8e jour. — Comme précédemment, à l'inspection thoracique, je constate la saillie relative du côté gauche en avant, et celle du côté droit en arrière ; elles n’ont rien de pathologique. — À
(1) Pour ne pas compliquer inutilement la question, je néglige ici cette remére période.
Ja percussion du côté droit en arrière, obscurité relative du son en haut, et matité complète dans la moitié inférieure ; cette matité inférieure contourne le côté en dehors, pour gagner en avant la région sous-mammaire jusqu'au niveau du mamelon, le malade levé. Dans le décubitus, la matité, mobile, descend de deux travers de doigt, et un son tympanique aigu qui existait audessus, s’étend et suit en bas ce changement de niveau. On ne sent, n1 à la palpitation ni à la percussion, le foie déborder le rebord des fausses-côtes inférieurement. À l’auscultation, soufflé doux dans les deux temps de la respiration, au niveau des deux tiers inférieurs en arrière, surtout pendant et après la toux, sans râle humide, avec broncho-égophonie. — Les vibrations thoraciques ne sont pas abolies complétement au niveau de la matité droite, mais seulement bien moindres qu à gauche.
Prescription : chiend. nitré : — jul. diac.; 1 pil. op.; — 2 pot., 2 bouillons.
Fig. 8.
Côté gauche. Dos. Côté droit.
Le 9e jour, mêmes signes. Le niveau de la matité, qui continue à être mobile, s’est élevé en avant de deux travers de doigt, tandis que, en arrière, je constate au lieu de la submatité su-
Fc. 8. — a, courbe du huitième jour ; &, du neuvième jour de la pleurésie, indiquant une ampliation de la poitrine.
périeure, une matité absolue bien limitée dont le niveau est à la hauteur de la sixième apophyse épineuse dorsale.
En même temps la mensuration constate une ampliation thoracique manifeste. La courbe thoracique antérieure, comparée à celle de la veille, est, en effet, refoulée en avant de 5 millimètres dans la direction du diamètre vertébro-sternal, et également des deux côtés (fig. 8, de a en b). — Le périmètre général est le même que hier.
Cette ampliation, en rapport avec l'augmentation en hauteur du niveau de l’épanchement en avant, me fait prescrire f0 ventouses scarifiées pour 200 gr. de sang.
Dès le lendemain, 70€ jour, et jusqu’au 22e, il y a une diminution graduelle de l’épanchement. La matité postérieure se limite d’abord moins bien supérieurement, puis son étendue se réduit graduellement au quart inférieur du côté affecté; en avant, la matité diminue aussi en hauteur, puis disparaît, en même temps que le son tympanique s’étend plus bas, tout en ayant son maximum d'intensité au-dessus et en dedans du mamelon.— Le souffle et la broncho-égophonie décroissent aussi en hauteur et en intensité, pendant ces douze jours, et la respiration soufflante, qui finit par se limiter vers l’angle inférieur de l’omoplate, se mélange évidemment d’un murmure vésiculaire faible, qui bientôt s'entend partout en arrière. — Le 18° jour et le lendemain, il survient des sueurs assez abondantes la nuit. Le malade en arrive à prendre trois portions d'aliments. Dès le 48° jour, sa faiblesse me fait prescrire du vin de quinquina.
Les données de la mensuration sont complétement en rapport avec cette décroissance de l’épanchement, pendant les douze jours de sa durée. La courbe thoracique antérieure a rétrocédé de 46 millimètres au niveau du diamètre sterno-vertébral (fig. 9, de b en c), et la rétrocession s’est faite d'avant en arrière des deux côtés.
En même temps, le périmètre, après avoir oscillé entre 77 et 16 centimètres jusqu’au 18° jour, est descendu à 72, du 48° au 29e jour, c’est-à-dire qu'il a diminué rapidement de 4 centi-
mètres, différence notable, qui s’est effectuée à gauche aussi bien qu’à droite. | :
Côté gauche. Dos. Côté droit.
23e jour. —— Je constate avec surprise que la rétrocession de la poitrine qui s’est faite depuis le 10° jour, se trouve interrompue par une ampliation thoracique bien manifeste, qui s’est opérée depuis la veille : la courbe antérieure de la poitrine, en effet, comparée à celle du jour précédent, est refoulée en avant des deux côtés(diamètre vertébro-sternal augmenté de5 millimètres), et le périmètre général a 3 centimètres 1/2 de plus que la veille. — En même temps, la matité occupe plus d’étendue que la veille (du quart inférieur à la moitié de la hauteur); la respiration, de vésiculaire, est devenue soufflante au niveau de cette matité, où l’on perçoit aussi de légophonie; tout cela sans qu'il survienne de fièvre ni de douleur thoracique. J'apprends du malade qu'il est sorti hier pour la première fois, et qu'il est descendu au jardin, où il a ressenti un froid vif qui l’a forcé à rentrer. Telle a été probablement la cause de la recrudescence observée.
Je diminue seulement l'alimentation (2 pot., 2 bouillons).
Fic. 9. — b, courbe du neuvième jour, déjà indiquée fig. 8; c, courbe indiquant une rétrocession notable, et relevée le vingt-deuxième Jour.
Le lendemain, 24° jour, mêmes résultats, puis disparition rapide des signes de cette petite rechute les jours suivants.
Le 31° jour, le malade présente les particularités suivantes : Etat général excellent depuis le 24° jouf. Le malade aurait déjà quitté l’'Hôtel-Dieu, s’il avait eu de la famille à Paris. — Ni dyspnée, ni toux. — La saillie antérieure gauche du thorax me paraît plus marquée que précédemment (sans doute par suite d’un rétrécissement du côté antérieur droit). — Son égal en intensité en avant, des deux côtés, et respiration naturelle, si ce n’est qu’il y a de l'expiration prolongée à gauche. En arrière, le son n’est plus mat, mais seulement obscur dans le tiers inférieur droit, et la respiration vésiculaire s'entend partout de ce côté; elle y est faible et sans expiration prolongée, ni souffle, ni égophonie. — Le frémissement vibratoire est égal à droite et à gauche.
La mensuration me fournit les mêmes signes de rétrocession, à très-peu de chose près, que le 22° jour, c’est-à-dire antérieurement à la recrudescence dont il a été question.
Les rapports de cause à effet entre les progrès de l’épanchement et l’ampliation thoracique croissante sont encore bien évidents chez le sujet de cette deuxième observation, qui était affecté de pleurésie du côté droit. Du 8° au 9° jour de la pleurésie, le niveau de la matité s'élève en avant, et le cyrtomètre indique une ampliation manifeste. Cette ampliation diminue ensuite ; mais le 22° jour, le malade éprouve un re— froidissement, et le lendemain, je note une matité manifestement plus étendue, le retour du souffle qui avait disparu, et une ampliation bien marquée. Enfin, une seconde rétro— cession, qui suit, accompagne la résorption définitive de la pleurésie.
Dans ce fait, la première ampliation constatée du 8° au 9° jour, s'est faite, comme dans la première observation, par l’écartement en avant de la courbe thoracique antérieure,
d'un côté comme de l’autre, sans que le périmètre ait été augmenté de longueur en même temps. La seconde ampliation survenue le 25° jour avec la recrudescence de la pleurésie, a eu lieu aussi par la projection en avant de la courbe thoracique dans le sens du diamètre vertébro-sternal, et en même temps par l'augmentation de l'étendue circulaire du périmètre des deux côtés, augmentation qui n’a pas été audessous de 5 centimètres 4/2.
Voilà donc déjà jusqu’à présent deux manifestations différentes ou plutôt deux modes particuliers d’ampliation thoracique düs aux épanchements pleurétiques : agrandissement du diamètre vertébro-sternal soit simple, soit avec augmentation absolue du périmètre des deux côtés.
Ces deux modes d’ampliation présentent une particularité sur laquelle je dois attirer l'attention. Dans l’ampliation sans accroissement du périmètre, le sternum et la partie antérieure des côtes s’éloignent plus ou moins de la colonne vertébrale, mais il arrive quelquefois en même temps que les courbes postérieures des côtes se portent aussi en avant à droite comme à gauche de l’épine dorsale, entraînées qu’elles sont par l’écartement du sternum. C’est ce que l’on observe dans la figure 7 (obs. I). Lorsque le périmètre augmente d’étendue en même temps qu'a lieu la projection en avant de la courbe antérieure, ordinairement les courbes postérieures ne varient pas.
Ces variations des courbes postérieures n'ont aucune im-— portance pratique, et doivent être négligées, par les motifs que j'ai fait connaître au commencement de cet article.
Pour en revenir à notre deuxième observation, il est hors de doute que, en même temps que les deux ampliations se sont faites, le progrès de l’épanchement était annoncé par la percussion dans les deux cas, et en même temps par l’auscul-
tation à la seconde ampliation. ILest aussi de toute évidence que les deux rétrocessions qui ont suivi les deux ampliations ont coïncidé avec les autres signes physiques indiquant une décroissance de l’épanchement pleurétique.
Ainsi, plus nous avançons, plus nous trouvons légitime la corrélation que j'ai établie : d’une part, entre l’ampliation thoracique et le progrès de l’épanchement ; d'autre part, entre la rétrocession et la diminution du liquide.
Nous retrouverons fréquemment cet écartement ou ce retrait antéro-postérieur comme modifications de la capacité thoracique dans la pleurésie. Mais l’ampliation ou la rétrocession de la poitrine ne se font pas toujours aussi simplement, comme vont le démontrer les observations qui suivent.
OBS. IIIe. — Pleurésie droite, avec malité générale du côté affecté. — Résolution rapide de l’épanchement et, en même temps, rétrocession prononcée de la poitrine dans le sens du diamètre vertébro-mammaire droit.
Un garçon couvreur, âgé de 23 ans, d’une taille assez élevée, et d’une constitution médiocrement forte, fut admis, le 31 juillet 1855, à la Pitié, salle Saint-Athanase, 5. |
Il accusait alors trois jours de maladie ; mais depuis bien plus longtemps sa santé laissait à désirer.
L'hiver il s’enrhumait facilement, mais sans être obligé de garder le lit; 1l n'avait jamais eu la respiration courte avant les deux derniers mois. Jamais d’hémoptysie, si ce n’est au commencement d'avril dernier. À cette époque, après sept à huit jours de malaise qui lui firent prescrire un purgatif, il voulut reprendre son travail, et 1l rendit par la bouche une assez grande quantité de sang. Depuis, un peu de toux habituelle, à laquelle s’est jointe de la dyspnée dans les deux derniers mois.
Vers la fin de juillet, il avait déjà ressenti une douleur du côté droit de la poitrine en travaillant, lorsque, peu de jours après, c’est-à-dire le 28 juillet, 1l fut forcé d'interrompre son
DANS LA PLEURÉSIE. 29 travail, la douleur étant plus vive et s’accompagnant d’une oppression plus prononcée. [Il n’eut pas alors de fièvre, mais il perdit l’appétit, et 1l entra à la Pitié trois jours après.
Le 4 jour, lendemain de son admission, on lui fait appliquer, entre les deux épaules, un vésicatoire de 20 centimètres de diamètre. Je prends le service peu de jours après, et je constate les faits suivants :
6 août (10° jour de la maladie). — Poitrine bien symétrique et en apparence bien conformée des deux côtés. Respiration manifestement gênée, plutôt costale que diaphragmatique, et plus étendue à gauche qu’à droite. — Matité générale et complète du côté droit; elle ne dépasse pas en avant la partie moyenne du sternum. Le foie est refoulé vers l’abdomen, où il déborde les côtes, — [1 y a un souffle doux dans les deux temps de la respiration, dans une assez grande étendue (non déterminée dans mes notes) du côté droit, où 1l existe en arrière de la broncho-égophonie. À gauche, sonorité naturelle et respiration puérile, — Pas de dyspnée par accès, ni de suffocations ; très-peu de toux. Pouls à 82, régulier, sans chaleur à la peau.
Prescription : chiend. nitré ; —— vent. scarif.; — bouillons.
13° jour. — Oppression moindre, pouls à 76. Matité toujours
générale à droite, où le souffle a disparu; mais l’on y entend,
en haut, un bruit respiratoire très-affaibli.
J’applique pour la première fois le cyrtomètre : la courbe est régulière, de 82 centimètres 1/2, et plus développée à droite qu'à gauche (fig. 10, a).
Ch. nitré ; — eau de Sedlitz ; — bowill., potages.
15e jour. — Etat général satisfaisant. L’oppression est encore diminuée ; je constate un peu de souffle vers l’angle inférieur
. de l’omoplate ; même état local d’ailleurs.
Le cyrtomètre indique une rétrocession thoracique sensible, effectuée en deux jours (fig. 10, de «en b), portant principalement du côté droit, et ayant son centre au niveau du diamètre vertébro-
mammaire, qui est en retraite de 8 millimètres. Le périmètre est de 81 centimètres, c’est-à-dire diminué de 1 centimètre 1/2. Ch. niîtré. — 1 portion.
Fig. 10.
Côté gauche. Dos. Côté droit.
17e jour. — Etat général de plus en plus satisfaisant; pouls 80, sans chaleur. — La matité du côté droit est toujours générale en arrière, sauf au sommet, où ses limites sont vagues; en dehors, au niveau de l’aisselle, le son.est mat du haut en bas; mais en avant, la matité absolue ne monte que jusqu’à la 4° côte, le malade étant couché sur le dos, et elle atteint nettement la 3° côte dans la position assise ; au-dessus, le son n’est que diminué d'intensité par rapport au côté gauche, dans le point correspondant. En même temps, on perçoit dans la même région sous-claviculaire droite, un bruit respiratoire faible, rude, et avec expiration prolongée ; en arrière, du même côté, la respiration s’entend aussi, et même dans toute la hauteur, plus faible en bas qu'au sommet, où existent quelques bulles de râle souscrépitant disparaissant par la toux, et de la bronchophonie. A gauche, bruit respiratoire naturel partout, non puéril, mais plus fort qu’à droite (2 portions).
Fi. 10. -— a, courbe thoracique circulaire, obtenue le 13° jour de la pleu-
résie ; à, courbe du 15° jour ; c, du 21° jour ; d, diamètre vertébro-mammaire droit dans le sens duquel la rétrocession est le plus prononcée.
21° jour. — Matité seulement légère du côté droit en arrière; et en avant, son clair et égal des deux côtés. Le foie ne déborde plus les côtes. — A l’auscultation, on ne perçoit qu'une respiration faible, mais naturelle, dans tout le côté droit par rapport au gauche. — Etat général excellent.
Le cyrtomètre fait reconnaître encore une rétrocession légère des deux côtés.
La sortie du malade a lieu le 26° jour (22 août), sur sa de mande. Je constate la disparition complète de l'épanchement, une respiration faible dans tout le côté droit comme le 21° jour, et de plus, du bruit de frottement au niveau de l'angle inférieur de l’omoplate du même côté.
En même temps, la courbe circulaire de la poitrine indique : une rétrocession considérable par rapport aux précédentes mensurations (fig. 40, de b en c).
Au niveau du diamètre vertébro-mammaire drojt(même fig., d), la rétrocession est de 15 millimètres depuis le 15° jour, et de 24 millimètres depuis le 13. — En même temps le périmètre n’a diminué que d’un centimètre depuis le 21e jour, mais sa diminution totale a été de 3 centimètres, du 13° au 26° jour.
Dans l'observation qui précède, la mensuration avec le cyrtomètre n’a révélé qu’une rétrocession thoracique, parce que l’ampliation, qui est constante dès le début, était déjà effectuée, le malade étant au 12° jour de sa pleurésie.
Ce fait est un bel exemple de rétrocession de la poitrine s’effectuant par le retrait de la courbe antérieure du thorax des deux côtés, mais non plus, comme dans les précédentes observations, dans la direction du diamètre vertébro-sternal. Ce retrait, chez notre malade, s’est fait surtout dans la direc— tion oblique du diamètre vertébro-mammaire, du côté de l’épanchement. Dans ce sens, le retrait de la courbe a été de 24 millimètres, du 12° au 25° jour de la pleurésie, et il y à eu simultanément une diminution de 5 centimètres dans le périmètre général du thorax. |
Je signale comme une des plus fréquemment observées, et comme des plus remarquables, cette direction vertébromammaire, soit de la rétrocession thoracique, comme dans le fait qui précède, soit de l’ampliation, comme les observations IV, V, VIE, VIII et IX en offriront des exemples. Cet écartement ou ce retrait invisible, et pourtant si prononcé, de la courbe thoracique au niveau de la région sous-mammaire du côté de l’épanchement, constitue un fait qu'il était au moins très-difficile de découvrir autrement que par l'emploi de mon cyrtomètre.
Dans le cas précédent, cette rétrocession s'accompagnait d'une diminution notable du périmètre général de la poitrine ; mais il n'en est pas toujours ainsi. Le périmètre peut ne pas varier, comme cela est arrivé pour l’écartement et le retrait des parois thoraciques au niveau du diamètre verté— bro-sternal (obs. I etIl). |
L’épanchement, chez le sujet de la IIT° observation, donnait lieu à une matité générale complète du côté droit, matité qui persistait encore le 15° Jour. Et pourtant, à cette dernière date, le cyrtomètre indiquait déjà une rétrocession notable. Sous ce rapport, cette observation doit être rapprochée des cas nombreux, sur lesquels je reviendrai, et dans lesquels l’épanchement est sensible à la mensuration avant de l'être à la percussion. |
Je vais maintenant passer à des faits plus complexes, qui, d'une part, nous montreront de nouveaux modes d’ampliaüion et de rétrocession thoraciques, et qui prouveront en outre que, malgré les affections concomitantes, les épanchemen(s pleurétiques peuvent être suivis, à l’aide de la mensuration, dans leur marche croissante ou décroissante, comme dans les cas simples.
OBS. IV.— Rhumatisme sub-aigu. Pleurésie gauche et péricardite intercurrentes. — Deux ampliations suivies, Pune et l’autre, de rétrocession, et en rapport avec la marche de la maladie.
Un garçon de magasin, âgé de 35 ans, bien musclé et d’un embonpoint modéré, teint pâle, yeux et cheveux noirs, est admis le 19 septembre à l’Hôtel-Dieu, salle Sainte-Jeanne, 69, pour un rhumatisme sub-aigu datant de plusieurs jours.
Santé toujours très-bonne avant le mois précédent.
Vers la fin d'août, douleurs: articulaires qui nécessitent le repos du lit, sans qu’il survienne de symptômes généraux. Les hanches et les genoux se prennent successivement.
À l’admission, les douleurs n’existent qu'aux genoux, mais le gauche présente une hydarthrose notable, qui est traitée par des vésicatoires, et, les jours suivants, les douleurs atteignent les articulations tibio-tarsiennes et les poignets. Le rhumatisme est traité par le sulfate de quinine.
Le 26 septembre, je relève avec le cyrtomètre la courbe de la poitrine, sa conformation me paraissant peu régulière. Le périmètre général a 81 centimètres 1/2 de développement.
Mais ce n’est que le lendemain 27, huit jours après l’admission, que la gêne apparente des mouvements respiratoires me fait procéder à un interrogatoire et à un examen détaillé du malade. J’apprends alors qu'il éprouve, depuis le début du rhumatisme, un peu de toux et une légère oppression.
Physionomie naturelle. Respiration un peu haute et accélérée (à 32), à la fois costale et diaphragmatique. Pouls à 96, faible et régulier, avec peu de chaleur à la peau. Les douleurs arti- eulaires, bien diminuées, n’empêchent plus le jeu des articulations. Pour la première fois, cette nuit, et à plusieurs reprises, il y a eu des accès de légère suffocation, sans palpitations. Dyspnée médiocre d’ailleurs, mais augmentant par les mouvements; toux assez rare, quelques crachats muqueux verdâtres.
La poitrine est saillante des deux côtés du sternum (au niveau des cartilages costaux), etle sternum est déprimé inférieurement.
La percussion est normale du côté droit; mais il n’en est pas de même à gauche. De ce dernier côté, il existe en avant une matité précordiale qui va s’élargissant du premier espace intercostal jusqu'en bas, où elle s'étend en dehors et en arrière (tiers inférieur). La percussion est douloureuse vers le mamelon gauche. |
Pas de bruit respiratoire au niveau de la matité du cœur, où l’on entend un bruit de frottement double et superficiel, surtout marqué vers la base du cœur; il est sensible à la main appliquée à la région précordiale. Le bruit respiratoire est très-faible au niveau de la matité postérieure gauche, et soufflant dans l’inspiration et l’expiration vers la limite supérieure de cette matité, où 1l y a de l’égophonie. Quelques bulles de râle sous-crépitant à la base du côté droit. Partout ailleurs en arrière, des deux côtés, respiration ronflante diminuant après la toux. En avant, à droite, respiration rude, avec expiration prolongée, sans râle.
Côté gauche. Dos. Côté droit.
Le cyrtomètre montre que le diamètre antéro-postérieur n’a pas varié depuis la veille, mais que le périmètre a augmenté d'un centimètre et demi (il y a 83 centimètres). L’ampliation s’est faite à gauche, en dehors et en arrière et, à droite, en
Fig. 11. — «a, courbe thoracique circulaire du 26 septembre ; b, courbe du 27, annoncant une ampliation diagonale dans le sens des lettres ab,ab.
