MEN

dehors et en avant (fig. 11, de aa en bb), en un mot, suivant une diagonale indiquée par les lettres b b.

Prescription : gomme suc., 1 p.; — saignée de 300 gram.; — 10 vent. scarif.; — jul. 15 gr. sir. théb. — Diète.

28. — Le sang de la saignée est spumeux et recouvert d’une couenne rougeâtre peu épaisse. — L'amélioration est très-marquée, quoique le pouls, qui est encore petit et régulier, conserve sa fréquence (96), et que la respiration soit à 28; mais elle est peu haute, et tout sentiment d’oppression a presque disparu.

La percussion de la région précordiale ne fait percevoir qu’une obscurité du son, et non plus une matité complète ; on y entend une respiration vésiculaire avec uñe légère sibilance.

EE, de RS Es

LRU | >

Côté gauche. Dos. Côté droit.

Pas de palpitations, aucune trace du bruit de frottement de la veille ; bruits du cœur profonds, sourds, mais distincts et réguliers (4). En arrière de la poitrine, la matité gauche est bien

(1) J’expliquai comme il suit la disparition du bruit de fiottement. Il avait été constaté bien manifestement la veille, alors que le poumon était écarté à gauche, et que le cœur, supérieur au liquide contenu dans le péricarde, venait frotter contre la paroi résistante de la poitrine. Le lendemain, l’épanchement du péricarde ayant diminué ainsi que celui de la plèvre, le poumon, revenu à sa place, s'était interposé entre cette paroi et le cœur et n’offrait pas à celuici une résistance suffisante pour la production da bruit de frottement.

Fig. 12. — 6b, courbe du 29 septembre ; ce, courbe du 28; dd, du 29 septembre. Elles indiquent une rétrocession effectuée en deux Jours.

En WOILLEZ. — MENSURATION

moins marquée ; elle s'étend aussi moins en hauteur ; et sauf un léger souffle à l'expiration à son niveau, dans le quart inférieur de la poitrine, la respiration est vésiculaire partout en arrière ; elle est seulement plus faible à gauche qu’à droite. T1 n'y a plus de râles, si ce n’est un peu de räle sonore à la base du côté droit en arrière.

Les douleurs rhumatismales sont encore diminuées. Le malade a de l'appétit, il a eu deux selles naturelles; ni urines abondantes, ni sueurs.

Le cyrtomètre montre que le diamètre vertébro-sternal est le même que la veille, mais qu'il y a eu, des deux côtés, une rétrocession de la courbe dans le sens du diamètre transversal (fig. 12, de bb en cc), et une diminution de deux centimètres, qui s’est faite également des deux côtés, dans le périmètre thoracique. — (Deux bouillons.)

29.— Le sentiment d'amélioration a persisté. Il n'existe plus qu'une douleur articulaire légère à la hanche. Pouls à 92, petit et régulier toujours, sans chaleur. Respiration à 24, aucune douleur à gauche de la poitrine, oppression encore moindre; toux rare, trois crachats muqueux dans le crachoir.

Son à peine obscur en dedans du mamelon, à la région précordiale; mêmes signes d’ailleurs que la veille, dans cé point, si ce n'est que les battements du cœur sont plus marqués à la pointe, où lon perçoit un léger frôlement. — En arrière, la matité du quart inférieur gauche persiste, mais l’auscultation ne révèle plus de souffle à son niveau; on y perçoit une respiration vésiculaire plus faible qu'au-dessus, avec une légère broncho-égophonie, sans aucun râle. À droite, à la base, il existe du räle sous-crépitant assez humide. Le malade réclame des aliments.

À la mensuration, Je constate un retrait peu prononcé de la. courbe gauche de dehors en dedans (fig. 12, de c en d), et une légère diminution du périmètre.

Gom. sue., et même julep.; — 1 pul. op. 08,05. — 2 bouill., 2 potages.

DANS LA PLEURÉSIE. a

30. — Depuis la veille, le malade est moims bien. Sommeil presque nul, interrompu surtout par la toux, qui a été sèche et fréquente.

Ce matin, orthopnée sans douleur thoracique, respiration à 32, un peu haute, régulière, diaphragmatique et costale. Pouls à 400, très-faible, régulier ; pas de palpitations, ni d’impulsion du cœur, dont les bruits sont plus distincts. Respiration vésiculaire à son niveau, et partout en avant. En arrière, matité sauche augmentée ; elle occupe le tiers inférieur, où elle est absolue, et elle diminue en remontant. À son niveau, respiration presque nulle en bas, mieux entendue au-dessus ; à droite, son obscur dans le quart inférieur, où existe du râle sous-crépitant ; respiration naturelle au-dessus.

La poitrine s’est dilatée à la mensuration. Le cyrtomètre révèle, depuis hier, une projection en avant, de 13 millimètres, de toute la courbe antérieure, surtout dans le sens du diamètre

Côté gauche. Dos. Côté droit.

vertébro-mammaire gauche ( fig. 13, de d en e). — En même temps, le périmètre général a augmenté de 2 centimètres 4/2.

F1G. 13. — Ampliation thoracique qui résulte de la recrudescence de la* pleurésie. d, courbe du 29 septembre ; e, courbe du lendemain, 80.

Soc, D’ess, I. 5

Je prescris : 8 vent. scar. à gauche de la poitrine en arrière, pour 250 gr. de sang, et la diète. — Le reste, ut supra.

4 octobre. — Les ventouses d'hier ont été suivies de soulagement ; elles ont fourni environ 200 grammes de sang. Trèsbonne nuit, peu de toux, moins de dyspnée; respiration 24. Pouls 92, médiocrement développé, toujours régulier ; pas de palpitations, peau un peu moite de sueur.

À la percussion, du son partout à la région précordiale, avec les mêmes signes qu'hier. — En arrière, à gauche, matité évidemment moins étendue, avec respiration vésiculaire très-faible, sans expiration prolongée, sans souflle, et seulement avec un peu de retentissement de la voix à la limite supérieure. A droite, inférieurement, respiration faible et râles sous-crépitants bien moins nombreux que la veille.

Gêne douloureuse au genou droit, sans gonflement. Un peu d’appétit ; une selle naturelle ; urine foncée en couleur.

Côté gauche. Dos. Côté droit.

Diminution, sensible au cyrtomètre, de lampliation thoraeique : la courbe antérieure présente un retrait de 5 millimètres

Fic. 14. — Rétrocession antéro-postérieure et ‘latérale de la poitrine. e, éourbe thoracique du 30 septembre ; f du 1° octobre; g, du 5 octobre, veille de la sortie de l’hôpital.

sur celle de la veille, dans le sens du diamètre vertébro-sternal (fig. 44, de e en f). — De plus, le périmètre général des deux côtés a À centimètre de moins que la veille.

Les trois Jours suivants, l'amélioration fait des progrès sensibles. Pourtant le pouls reste à 92, 96; et le genou droit, dès le 2 octobre, se tuméfie et devient douloureux, ce qui nécessite l'application d’un vésicatoire. Le sujet se trouve bien d’ailleurs; son appétit augmente. Je le trouve en sueur chaque matin.

La toux est rare, sans expectoration ; il n’y a plus de dyspnée, et la matité postérieure gauche diminue de jour en jour; le râle sous-crépitant disparaît à droite, et il ne reste en arrière, du côté sauche, qu’une faiblesse relative du bruit respiratoire. En avant, le son devient tympanique à la région précortiale, et la respiration est égale et vésiculaire partout. Rien de particulier au cœur.

La mensuration fait reconnaître uné rétrocession graduelle des deux côtés, et surtout en avant et en dehors du côté gauche.

à octobre. — Le genou droit va parfaitement; 11 n’y a plus de douleurs articulaires. Le malade se trouve très-bien. Pouls toujours à 96; mouvements respiratoires normaux; peu de toux, pas d’expectoration. En arrière de la poitrine : du son à gauche, mais un peu moins qu'à droite, sans matité; du même côté gauche, inférieurement, bruit respiratoire nul, si ce n’est après la toux; très-léger bruit de frottement vers l'union des deux quarts inférieurs. Respiration naturelle à droite.

Le cyrtomètre (fig. 14, de f en g) indique une diminution antérieure et latérale de la courbe thoracique, dont le périmètre a diminué aussi de 2 centimètres depuis le 2 octobre, et de 3 . depuis le’4er (quatre jours). :

La sortie a lieu le 6, le malade y étant forcé pour ses affaires. Il est très-probable que la rétrocession n’est pas terminée.

Nous trouvons, chez ce malade, des données nouvelles sur l'ampliation et la rétrocession de la poitrine dues à la pleurésie, Une première ampliation (27 août) se fait d’abord des deux côtés sans écartement vertébro-sternal, mais par agran-

dissement d'un diamètre diagonal, qui serait dirigé de gauche à droite et d’arrière en avant (fig. 41). La rétrocession thoracique qui a suivi celte ampliation s’est faite également des deux côtés, et sans modification du diamètre vertébrosternal ; mais cette rétrocession ne s’est pas opérée dans la même direction que l’ampliation : elle s’est faite dans le sens transversal de la poitrine.

Ce fait démontre, avec beaucoup d’autres, que le mode de rétrocession ne correspond pas toujours au mode d’ampliation qui l’a précédé. Je ferai remarquer encore que ces deux modifications de la capacité thoracique au niveau des diamètres oblique et transverse ont une forme peu importante à constater, parce que l'étendue en plus ou en moins du contour circulaire de la poitrine les indique bien nlus facilement. C’est ainsi que l’ampliation était annoncée par 1 centimètre 1/2 d'augmentation du périmètre général, et la rétrocessicn par une diminution de 2 centimètres 1/2. Mais j'ai dû monrer comment se modifiait la courbe thoracique en pareil cas.

Dans les trois premières observations, les modifications des diamètres vertébro-antérieurs ont été au contraire la donnée principale de la mensuration. C’est aussi ce qui est arrivé chez le malade de cette troisième observation pour la seconde ampliation (du 29 au 80 septembre). Cette ampliation s’est faite par l’écartement en avant de la courbe thoracique antérieure, écartement plus prononcé qu'ailleurs au niveau du diamètre verlébro-mammaire gauche, mode d'ampliation sur lequel j'ai déjà appelé l'attention (IF obs.).

Quant à la rétrocession qui a suivi, elle nous est aussi connue, puisqu'elle s’est faite par le retrait en arrière de la courbe thoracique antérieure dans la direction du diamètre vertébro-sternal.

On voit dans cette observation une diversité de résultats

DANS LA PLEURÉSIE. 31 de la mensuration qu'il serait impossible de constater par un autre moyen que le cyrtomûtre.

Il y a eu d’ailleurs concordance parfaite entre lès données de la mensuration et les autres signes ou symptômes.

J'avais affaire d’abord à un rhumatisant atteint en même temps de pleurèsie gauche, de péricardite et de bronchite. Ce diagnostic porté, et une ampliation thoracique constatée des deux côtés à la mensuration, j'emploie un traitement antiphlogistique énergique, et, dans les vingt-quatre heures, une rétrocession bien manifeste s'opère et se continue le jour suivant.

Cette première ampliation et cette première rétrocession sont-elles dues aux progrès et à la décroissance de l’épanchement pleurétique gauche seulement? Non évidemment, puisque, en même lemps que la matité pleurétique a diminué manifestement avec la rétrocession, 1l en a été de même de la matité due à la péricardite et des signes de la bronchite. On doit donc admettre que cette première rétrocession a été produite à la fois par l'amélioration survenue dans les trois affections qui siégeaient simultanément dans la poitrine.

Mais la seconde ampliation et la rétrocession qui l’a suivie ont été, l’une et l’autre, bien évidemment les conséquences de l’épanchement pleurétique seulement, La péricardite et la bronchite, en effet, n'ont pas eu de recrudescence, tandis que l'augmentation de l’épanchement, puis sa décroissance ont été très-manifestes par tous les signes autres que ceux fournis par le cyrtomètre pendant cette espèce de rechute.

Ainsi, dans ce premier fait d’affections multiples, la marche de l’épanchement pleurétique a pu être précisée par le cyrtomètre aussi bien que dans les cas simples. Que les résultats qu'il a fournis d’abord aient été modifiés, en même

temps que par la pleurésie, par les affections concomitantes,

peu importe, puisque ces affections ont eu absolument la

même évolution que l’épanchement de la plèvre lui-même. ,On va voir une pleurésie coïncidant avec une bronchite

présenter encore une marche facile à suivre à l’aide du cyr-

tomètre, malgré l'influence notable de la bronchite sur les résultats de la mensuration.

OBS. V.— Pleurésie droîte accompagnée de bronchite. — Amphiation suivie d’une rétrocession considérable et rapide des deux côtés de la poitrine, surtout à droite.

B..., âgé de 44 ans, journalier, fut admis à l'hôpital Necker, salle Saint-Jean, 22, le 17 septembre 1856, se disant malade depuis le 30 août, et affirmant n'avoir jamais été malade jusqu’à cette dernière époque.

Le début de son affection avait été subit, sans aucun prodrôme, et caractérisé par une dyspnée intense qui le força à suspendre immédiatement ses occupations, par de la toux et un malaise général. Peu après, douleur sous-mammaire du côté gauche de la poitrine. Jusqu'au moment où 1l avait été admis à Necker, il n'avait pas fait de traitement actif, ayant tenté, mais inutilement, de se faire admettre dans un hôpital.

Le lendemain de son admission, je le trouve dans Pétai suivant :

18° jour. — Cest un homme de haute taille, assez fort, cheveux et barbe un peu roux, yeux noirs, sans embonpoint ni maigreur. Il est couché sur le dos, la tête élevée. Respiration haute et laborieuse, surtout costale, à peine diaphragmatique, à 40; sentiment d’oppression ; douleur thoracique nulle ; toux peu fréquente, suivie d’expectoration muqueuse, recouvrant seulement le fond du crachoir.

En avant de la poitrine, saillie légère de tout le côté gauche; thorax symétrique en arrière. — Le côté droit est complétement mat, sauf en avant, sous la clavicule droite, jusqu'à la troisième côte, d’où la matité, qui ne dépasse pas la partie moyenne du sternum, remonte obliquement vers l’aisselle; même niveau de

la matité, le malade assis ou couchésur le dos ; son tympanique sous la elavicule. Bruit respiratoire faible en avant et en arrière au sommet du poumon droit; bruit respiratoire nul au-dessous, où il existe une broncho-égophonie manifeste, sans souffle nulle part. — À gauche, son clair partout et respiration puérile, avec sibilance respiratoire au niveau du tiers moyen-postérieur, — Vibrations thoraciques très-diminuées au niveau de la matité droite. Le foie ne déborde pas les fausses côtes. — Pouls à 76, chaleur médiocre.

Fig. 15.

Côté gauche. Dos. Côté droit.

La courbe thoracique paraît généralement plus ample que ne le comporte la force du sujet, et son périmètre est de 85 centimètres, sans autre particularité (fig. 15, courbe a).

Prescription : gom. suc. — Ipéca. 18,50 et tartre stib. 08",05, en trois doses. — Vent. scarif. pour 300 gr. de sang.— Dièle.

19° jour. — Pas d'amélioration. Quelques vomissements à la suite du vomitif; les ventouses ont donné 250 grammes de sang. Même état local que la veille, à la percussion et à F'auscultation,

Fig. 15. — a, courbe thoracique circulaire du 18° jour de la pleurésie; 0, ampliation de cette courbe le 19° jour; d, diamètre transversal dans le sens duquel s’est faite cetté ampliation.

si ce n’est qu'il est survenu, depuis la veille, un peu de râle sous-crépitant disséminé dans le côté gauche de la PAS en arrière et même en avant.

En même temps la courbe thoracique est restée la même à gauche ; mais sa partie droite est refoulée de dedans en dehors (fig. 15, de a en b}), dans le sens du diamètre transversal d, le diamètre antéro-postérieur restant le même que la veille. — Le périmètre général ide la poitrine a augmenté en même temps de 2 centimètres (de 85 à 87 cent.).

Gomme suc.— Jul. tart. stib. 08,30 et sir. diac. 158".— Dhiète.

Côté gauche. Dos. Côté droit.

20° jour. — Le malade se trouve un peu mieux. Il n’y a pas eu de vomissements. Une selle naturelle ; un peu d’appétit. Pouls à 72. Respiration à 34, moins haute; peu d’oppression, toux et expectoration de même.

À gauche, respiration très-rude en arrière supérieurement et rale sous-crépitant dans les deux tiers inférieurs ; même râle en

16. 16. — Rétrocession thoracique suivie de guérison. D, courbe circulaire du 19° jour ; c, du 20° jour; dd, des 22° et 23° jours ; ce, courbe du 31° jour ; f; diamètre vertébro-mammaire droit, au niveau Cuquel la rétrocession a été surtout marquée.