FESSES

précèdent montrent toutes les formes diverses qu'affecte l’ampliation thoracique dans le cours de la maladie, et il va me suflire de présenter le résumé suivant de toutes les ampliations ou rétrocessions que j'ai observées soit primitivement, soit secondairement. | L'ampliation a été constatée dix-sept fois, et la rétrocession vingt-cinq fois, de la manière suivante : | Ampliation. Rétrocession.

4° Par simple écartement ou retrait des parois thoraciques, d'arrière en avant, dans les directions suivantes :

Diamètre vertébro-sternal. . . . , . . 5 5 — vertébro-mammaire droit . . 4 »

2° Par augmentation ou diminution d'étendue du périmètre, et écarlement ou retrait de la courbe thoracique, dans les directions suivantes :

Diamètre vertébro-sternal. , . . . . . ‘1 7 — vertébro-mammaire droit. . . 4 4 — vertébro-mammaire gauche. . 6 cs — oblique de gauche à droite et d’arrière en avant. . . . . À 5 —- FANS YODOAL nn masse ue 5 Amplialion. . . . 17 )

Rélrocessions er OS Dr 95

Ainsi, sur 42 changements de la capacité thoracique, en plus ou en moins, survenus dans le cours de la pleurésie, 54 fois, ces changements, sensibles par les tracés cyrtométriques, se sont accompagnés de modifications de la courbe thoracique dans le sens des trois diamètres vertébro-antérieurs que j'ai établis, et 8 fois seulement dans le sens du diamètre transverse et de l’un des diamètres obliques. Dans ces der-

niers faits, le périmètre était la donnée principale, car il était toujours augmenté ou diminué d’étendue, tandis qu'il restait souvent stationnaire dans les cas où les diamètres vertébro-mammaires étaient modifiés. De là l'importance presque exclusive que J attache à constater les modifications des diamètres vertébro-antérieurs et celles du périmètre (1).

Chaque mode d’ampliation s'est rencontré aussi bien dans les pleurésies droites que dans les pleurésies gauches, si ce n'est pourtant les modifications dans le sens des diamètres vertébro-mammaires, le droit étant modifié dans les pleurésies droites, et le gauche principalement dans les cas de pleurésie gauche. Je dis principalement, car chez deux sujets atteints de pleurésie droite et dont je n'ai pas rapporté l’observation, J'ai constaté une ampliation marquée surtout dans la direction vertébro-mammaire gauche, anomalie apparente qu’explique la participation des deux côtés à l’ampliation de la poitrine, due à une cause latérale.

L’agrandissement de la poitrine dans le sens de l’un des diamètres vertébro-mammaires peut être tellement prononcé, qu'il soit visible à l'aspect du premier tracé obtenu par le cyrtomètre. C'est ce que démontrent mes observations HF, VL, et surtout VILE et EX, rapportées dans ce mémoire.

(1) La mensuration cyrtométrique pouvant à ia rigueur se réduire à cette double constatation des diumetres vertébro-antérieurs et du périmétre géneral, on pourrait simplifier le procédé que jai employé jusqu’ici. On ne ferait qu’un seul tracé pour les doux côtés à la fois, au lieu de deux successivement pour les côtés droit et gauche.

Il faudrait, pour cela, se servir d’un cyrtomètre de 8o centimètres de longueur. On Pappliquerait d'abord du côté de la pleurésie, pour embrasser ensuite tonte la convexité antérieure de la poitrine, en notant la longneur du périmètre du côté affecté. Ensuite, apres le tracé de la courbe vubtenue, i} suffirait de mesurer l’étendue du périmètre du côté opposé, sans changer de place.

On obtiendrait ainsi la moitié antérieure de là courbe de la poitrine, avec

les points de repère antérieur et postérieur (au niveau du diamètre vertébrosternal), et le périmètre général, en totalisant celui des deux côtés.

Cette ampliation et cette rétrocession, si remarquables dans le cours de la pleurésie, s’observent aussi bien chez la femme que chez l’homme. Quoique leurs différents modes de manifestation se succèdent souvent avec peu de régularité chez un même sujet, il m'a paru, d’après l’ensemble d’un certain nombre de faits, que cette dilatation latente de la poitrine, annoncée par la mensuration, se faisait en premier lieu d’arrière en avant, et tendait ensuite à devenir transver— sale, er se faisant d’abord au niveau du diamètre vertébromammaire, puis du diamètre diagonal, et enfin du transversal. Mais cette marche de l’ampliation et la marche inverse de la rétrocession auraient besoin d'être étudiées dans un plus grand nombre de faits. Ce qui est positif, c’est que l’ampliation thoracique due à l’épanchement est d’abord générale, ct qu'ensuite elle porte plus sur le côté où siége la pleurésie que sur le côté sain. L'inverse a lieu pour la rétrocession (4).

L'ampliation est plus facile chez les jeunes sujets, en raison de la flexibilité des parois thoraciques, que chez les sujets plus âgés; mais, en excluant les âges extrêmes, cette proposition est loin d’être absolue, car l’ampliation la plus grande s’est faite chez un homme àgé de 48 ans (2), et la rétrocession la plus prononcée chez un malade 57 ans.

Mais cette analyse des faits, considérés uniquement au point de vue des changements survenus dans la capacité thoracique dans le cours de la pleurésie, ne saurait suffire, Jai

(1) J'ai rappelé ailleurs (Note communiquée à l’Académie de médecine), et je dois répéter ici, que M. Damoiïseau, dans son intéressant mémoire sur la pleurésie déjà cité, avait signalé l’ampliation, sensible à {a mensuration, des deux côtés de la poitrine dans la pleurésie. Seulement cet observateur distinguë attribuait à tort l’ampliation du côté sain à la respiration supplémentaire, ce qui l’a empêché d’apprécier toute l'importance de l’ampliation générale de la poitrine dans cette maladie.

(2) La plupart de mes malades avaient moins de 4o ans, et la moitié moins de 30, Le plus âgé avait 58 ans, le moins agé, 17.

encore à rapprocher des résultats de la mensuration les particularités relatives à la maladie, et notamment les autres signes physiques concomitants. C’est cé qu'il faut examiner dans les différentes périodes de l’épanchement pleurétique.

Progrès croissant de .l’épanchement. — S'il est un fait qui ressort des observations rapportées dans ce mémoire, c’est bien certainement le fait connexe des progrès croissants de l’épanchement et de F’ampliation de la poitrine.

Mais si les faits, considérés isolément, viennent démontrer celte proposition, ieur analyse complète fait plus encore : elle prouve que l’ampliation, mieux que tout autre signe, annonce le progrès de l’épanchement pleurétique.

Un des principaux caractères de l’ampliation de la poitrine révélée par la mensuration, est de ne pas être sensible à la vue. Cela se conçoit quand l’ampliation est générale et aussi prononcée d’un côté que de l’autre ; mais lorsqu'elle est surtout prononcée d’un côté, on se demande si l'inspection ne peut la constater par comparaison avec le côté opposé. J'ai cru reconnaître quelquefois que le côté le plus développé était en même temps plus saillant que l'opposé, mais cette dilatation était toujours peu prononcée et parfois douteuse, en sorte qu'on ne peut attacher à ce signe, fourni par l’inspection, une grande valeur. En tout cas, il n’existerait que lorsque l’ampliation thoracique, déjà indiquée depuis longtemps par la mensuration, serait très-marquée, surtout d’un côté.

On sait d’ailleurs que l'inspection de la poitrine est à peu près sans utilité pour suivre la marche de la pleurésie, parce que le côté où elle siège n'est dilaté à la vue que dans les épanchements considérables.

Les signes obtenus par la percussion sont des données im portantes dans la pleurésie; mais pour suivre la marche croissante des épanchemenis, la valeur de la percussion est

évidemment bien inféricure à celle de la mensuration par le cyrtomètre. En effet, sur les dix-sept ampliations de la poitrine rappelées précédemment :

Dans aucun cas, la percussion n'a indiqué le progrés ascensionnel de l’épanchement avant aue l’ampliation de la poitrine, constatée par la mensuration, ne l'ait annoncé ;

Huit fois, la percussion a indiqué, en même temps que l'ampliation, les progrès de l'épanchement par l’ascension du niveau supérieur de Ja matité (1);

Quatre fois, loin d'annoncer une ascension du niveau supérieur de la matité ou du liquide, elle en a indiqué labaissement, malgré le progrès évident de l’épanchement ;

Cinq fois enfin la percussion n’a fourni que des signes stationnaires, pendant ce progrès, qui était annoncé par l’'ampliation.

Ces résultats démontrent que, dans la moilié des cas environ, la percussion est insuffisante pour faire suivre exacte— ment le progrès croissant de l’épanchement.

Quant à l’auscultation, les conclusions sont à peu près les mêmes. Cependant ses signes ont été moins précis encore que ceux de la percussion.

D'abord l’auscultation a fourni des signes en rapport avec

(1) Ilest évident qu'il ne s’agit pas ici des changements de niveaa du liquide dus aux changements de position du malade. Je ferai observer, à ce propos, que ces chingements niés par les nus, et admis comme constants par d’autres, hors les cas d’adhérence qui enkystent le liquide et l’immobiliseat, sont loin d’être constants, mais aussi qu’ils ne sont pas très-rares, puisque, sur dix-neufsujets, j’ai constaté cinq fois cette mobilité du niveau du liquide, suivant la position assise ou couchée du malade Pour constater ces changements de niveau, qui n’ont d’ailleurs d'importance que pour le diagnostic proprement dit des épanchements de la plèvre, il suffit de les rechercher en avant du côté affecté. Lorsque cette mobilité existe, on trouve ordinairement la ligne de niveau plus élevée de la hauteur d’un espace intercostal, lorsque le malade est assis dans son lit, comparativement au niveau inférieur obtenu dans le décubitus sur le dos.

ceux de la percussion lorsque la matité, s’élevant en hauteur, annonçait le progrès de l’épanchement ; la respiration s’entendait alors ordinairement dans une étendue plus li mitée. Mais, d’un autre côté, cette étendue était, au contraire, augmentée, malgré les progrès de l’épanchement, lorsque le niveau du liquide s'abaïissait. L’étendue du bruit respiratoire était donc un signe parfois infidèle. Dans un cas pourtant, l'ascension évidente d'un souffle avec égophonie, en même temps que la matité remonta, fut un très-bon signe du progrès de l’épanchement.

Le souffle respiratoire a présenté des changements, chez trois autres sujets, pendant l'ampliation thoracique. Une fois, le souffle augmente en force et en étendue; une autre fois, il apparaît en même temps que l’ampliation fait des progrès ; mais, dans le troisième cas, le souffle, qui existait d'abord, disparaît au contraire au moment de l’ampliation croissante.

Les changements qui surviennent dans le souffle dû à la pleurésie n’indiquent donc rien de précis comme signes du progrès de l’épanchement. Il en à été de même de légophonie, si souvent liée (toujours suivant certains auteurs) à la respiration soufflante.

On voit combien sent incertains, dans beaucoup de cas, les signes dus à l’auscuitation. L'incertitude était complète dans quatre cas, dans lesquels ces signes restérent absolument stationnaires pendant tout le temps que dura l’ampliation progressive de la poitrine.

Je n'ai rien à dire des signes fournis par la palpation, attendu qu'ils sont liés à ceux de a percussion. L'ancien mode de mensuration ne doit pas davantage nous occuper, attendu que ce n’est que dans des cas très-exceptionnels que le côté affecté augmente graduellement de capacité, par

comparaison avec le côté sain.

BANS LA PBLEURÉSIE, 91

Comment concevoir que les signes physiques, autres que ceux fournis par la mensuralion, n'indiquent pas, concur— remment avec ces derniers, le progrès réel de l’épanchement? La chose est facile à comprendre, comme je l'ai déjà fait remarquer à propos de l'observation f"°(p.18), par l’écartement des parois thoraciques qui donne plus d'espace au liquide. Celui-ci, malgré son abondance devenue plus grande, peut ainsi présenter un niveau invariable ou même inférieur.

Mais ne peut-on pas, en dehors des signes physiques, trouver d'autres signes fonctionnels locaux ou généraux qui soient préférables à ceux de la mensuration, pour suivre le progrès de la pleurésie ?

Relativement aux symptômes locaux d’abord, ils m'ont donné peu de résultats utiles. — La douleur thoracique du début de la pleurésie ne persiste pas nécessairement jusqu’à la fin de sa période croissante ; et elle n'a augmenté avec l'épanchement que dans des cas exceptionnels (1). Il en a été de même de la toux et de la dyspnée. Et quant aux symptômes généraux, leur marche a été très-variable, et l'analyse des faits ne m'a rien appris qui mérite d’être rappelé.

Il résulte de ce qui précède que, pour suivre les progrès croissants des épanchements pleurétiques, il n'existe aucun signe ni aussi précis, ni aussi constant que l’ampliation de la poitrine révélée par la mensuration cyrtométrique.

Etat stationnaire de l'épanchement. — Rarement la marche croissante ou décroissante de l’épanchement a été continue. La mensuration a démontré que l’ampliation, après avoir été stationnaire un ou plusieurs Jours, surtout lorsqu'elle a été prolongée, a repris ensuite sa marche croissante, et s’est faite,

(1) Je ferai remarquer que la douleur siége ordinairement au niveau de la rég'on sous-mammaire du côté affecté de pleurésie, là précisément où l’écartement des côtes est habituellement le plus prononcé dans l’ampliation.

De WOILLEZ. —— MENSURATION

en quelque sorte, par saccades. L’ampliation faite, la période décroissante a succédé le plus souvent rapidement, du jour au lendemain, à la période croissante. Mais, dans certains cas, cette période croissante, démontrée par l’ampliation, s’est arrêtée pour constituer une période d'état. Si l’on n’a pas suivi les progrès de l’ampliation antécédente, on reconnait l’état stationnaire qui la suit aux résultats stationnaires fournis par la mensuration, lorsque l’épanchement est d'ailleurs très-manifeste.

Décroissance de l'épanchement. — De même que l’ampliation thoracique constatée par la mensuration est la conséquence immédiate de l'accroissement du liquide épanché, de même la rétrocession de la poitrine est l’effet immédiat et constant de la résorption de ce liquide.

Cette rétrocession, que j'ai observée vingt-cinq fois, s’effectue en sens inverse de l’ampliation, en sorte que, pour chaque mode d’ampliation thoracique, il existe un mode de rétrocession au niveau du même diamètre (1). Mais l’un n’est pas toujours immédiatement la conséquence de l'autre, comme on l'a vu dans les observations précédemment relatées.

La rétrocession a toujours annoncé la décroissance de l’épanchement soit cn même temps que tout autre signe, soit avant; mais aucun signe ne l’a annoncée avant elle. Sa valeur est donc égale à celle de l’ampliation.

L’inspection de la poitrine, par exemple, a permis de constater des signes visibles de rétrécissement de la poitrine chez six sujets, dans le cours de la rétrocession indiquée par le cyrtomètre ; mais ce rétrécissement visible n’a pu l'être que 5, 6, 40 jours et, dans trois cas, 20 jours seulement

(1) Voyez le tableau de la page 45.

DANS LA PLEURÉSIE. Ru 09 après le début de la rétrocession constaté par mon instrument mensurateur (1). |

Chez aucun sujet, l’abaissement du niveau du liquide n’a annoncé la décroissance de l’épanchement, avant que la ré- {rocession par la mensuration ait élé reconnue ;

Six fois seulement, sur seize rétrocessions qui ont pu être constatées à leur début, la percussion et la rétrocession ont annoncé en même lemps cette décroissance ; |

Sept fois la rétrocession a révélé cette décroissance de À à 10 jours au moins (4 jours en moyenne) avant la per- CUSSion ;

Enfin, dans tout le cours de la rétrocession, la percussion n'a fourni, quatre fois, que des signes stationnaires.

Les résultats de l’auscultation ont été analogues :

Dans aucun cas, les signes stéloscopiques n’ont indiqué Îla diminution de l’épanchement avant la rétrocession ;

Six fois, sur douze cas de rétrocession avec détails suffisants sur les signes d’auscultation (2), il est survenu en méme temps des changements dans ces signes. Une fois la respiration à été entendue manifestement dans une bien plus grande étendue du côté affecté. Dans deux autres cas, le souffle, après avoir été constaté aux deux temps de la respiration pendant l’ampliation, ne l’a été que dans l'expiration

(1) Ce rétrécissement, dans troiscas de pleurésie gauche, s’est manifesté : une fois par une dépression du côté correspondant en arrière ; chez nn autre sujet, par la disparition d’une saillie physiologique antérieure; et enfin, dans le troisième cas, par la diminution bien évidente du relief d’unesaillie semblable. Dans les trois faits de pleurésie droite, il y a eu deux rétrécissements très-étendus de ce côté, et un autre de la partie antérieure seulement. Ce dernier rétrécissement antérieur droit était devenu sensible par le relief plus prononcé d’une saillie physiologique gauche constatée d’abord.

(2) Je w’ai pu faire entrer ici en ligne de compte les faits dans lesquels plusieurs jours d'intervalle s’étaient écoulés entre la constatation de l’ampliation et celle de la rétrocession.

dès le début de la rétrocession, puis il a disparu entièrement bientôt après. Deux fois l’égophonie et le souffle sont devenus moindres en étendue et en intensité ; et enfin, dans un dernier cas, un bruit de frottement manifeste a coïncidé avec le début de la rétrocession thoracique. A une époque plus avancée de la rétrocession, j'ai constaté sept fois le bruit de frottement. l

La rétrocession, dans trois autres cas, avait indiqué la décroissance de l’épanchement depuis 2 à 8 jours, lorsque l’auscultation a démontré de son côté cette décroissance.

Enfin, dans trois cas encore, les signes de l’auscultation ont été muets ou stationnaires dans le cours de la rétrocession.

De ces différents signes physiques, le plus important est sans contredit le bruit de frottement, mais il ne s’est remarqué, sauf une fois seulement, qu'à une époque avancée de la rétrocession thoracique.

En définitive, aucun des signes fournis par l’auscultation n'a, comme signe de la décroissance du liquide, la valeur de la rétrocession, qui seule est observée dès le début de la résorplion du liquide.

En dehors des signes physiques, il a cependant existé d'autres signes de résorption qui méritent de fixer l'attention. Chez un certain nombre de sujets, par exemple, sans aucun changement dans les signes locaux, le malade éprouvait un sentiment d'amélioration générale qu'il accusait sponta— nément, et dont seul il avait conscience. Cette amélioration générale coïncidait avec le début de la rétrocession constatée avec le cyrtomètre.

D'un autre côté, les sécrétions m'ont fourni, sans que je m'en doutasse avant l’analyse des faits, sauf dans un cas, des particularités intéressantes. Pendant l’ampliation de la

rh

poitrine, je n'ai pas noté l'existence de sueurs abondantes, si ce n’est chez un phthisique. Pendant la rétrocession, au contraire, quatre malades ont eu des sueurs plus ou moins copieuses, une fois dès le début de la rétrocession annoncée par la mensuration, et, chez les autres sujets, après quelques jours. De plus, un de mes malades, soumis aux diurétiques, a eu des urines manifestement plus abondantes pendant la rétrocession. Enfin, un autre sujet, atteint de phthisie pulmonaire et d'épanchement pleurétique assez considérable, a eu des selles non provoquées, d’une abondance extrême, et, du jour au lendemain, une résorption considérable de l’épanchement, sensible à tous les moyens d'exploration, a suivi ces évacuations véritablement critiques. Malheureusement ces différents signes de la résolution de l’épanchement sont bien loin d’être constants comme la rétrocession latente de la poitrine. Celle-ci, constatée par le cyrtomètre, a, de plus, l’avantage, je ne saurais trop insister sur ce point, de se montrer toujours dès le début de la résorption du liquide épanché dans la plèvre.

ARTICLE Il. — Proxosric.

La connaissance précise de la marche des maladies est la base indispensable de leur pronostic. Aussi comprend-on aisément que la seule constatation de leur marche croissante ou décroissante puisse être, dans certaines affections, la la meilleure source des signes pronostiques.

C’est ce qui a lieu pour la pleurésie avec épanchement. Et comme la marche de cette maladie peut être suivie à l’aide de la mensuration mieux que par tout autre moyen, on ne sera pas surpris de voir que l'emploi du cyrtomètre a un avantage incontestable pour élucider les questions du pro- nostic favorable ou fâcheux des épanchements pleurétiques.

4° Pronostic favorable. — Üne proposition incontestable, cest que la résorption de l’épanchement cest la condition essentielle de la guérison de la pleurésie. Le signe pronostique le plus favorable sera par conséquent celui qui annoncera plus sûrement la diminution graduelle du liquide.

La rétrocession de la poitrine précédemment étudiée, qui révèle cette résorption de l’épanchement dès son début, et qui, dans tous les faits suivis de guérison que j'ai observés, a précédé le rétablissement du malade, est donc bien évidem— ment le meilleur indice d’une terminaison favorable.

ici la mensuralion a une supériorité manifeste sur la percussion et l’auscultation dans les cas nombreux où, en l'absence de tout autre signe, la rétrocession thoracique indique la résorption du liquide à son début. Et c'est surtout lorsque l'épanchement occupe en entier, ou la plus grande partie d’un côté de la poitrine, et qu'il y a déplacement des organes limitrophes, circonstances auxquelles on a attribué une signification grave, que la rétrocession de la poitrine est un signe précieux. Elle vient alors rassurer souvent le médecin et lui faire entrevoir et présager une issue favorable, alors qu'il pourrait croire à une extrême gravité de la pleurésie.

L'observation suivante est un fait de cette espèce.

OBS. VI. — Epanchement pleurétique gauche considérable. — Résorption du liquide révélée par la mensuration, avant d'être annoncée par la percussion ou Pauscultation.

G..., 32 ans, forgeron et auparavant militaire, d’une constitution robuste, est admis, le 16 septembre 1856, à Necker, salle Saint-Jean, 21, pour une pleurésie gauche.

Il a eu des palpitations peu prolongées dans sa jeunesse, et, en 1849, un choléra peu grave. Sa santé avait toujours été bonne d’ailleurs et son hygiène convenable, lorsque, un mois avant son entrée, il éprouva une simple douleur du côté droit de

DANS LA PLEURÉSIE. 91 la poitrine, sans discontinuer ses occupations. Cette douleur augmenta vers la fin du mois et, le 3 septembre, il dut cesser de travailler, et fut traité par des sangsues et par l'application d’un vésicatoire sur le côté droit. À son admission à Necker, quelques jours plus tard, on reconnaît un épanchement à gauche de la poitrine, et l’on y applique un vésicatoire de 15 centimètres.

Le 18 septembre, je constate qu'il n'existe pas de fièvre, et qu’il y à une dyspnée très-légère seulement en montant les escaliers, sans toux ni expectoration, et un peu de douleur thoracique seulement à droite, où je trouve en arrière et en dehors une submatité peu étendue, mais la respiration est vésiculaire partout. — À gauche de la poitrine, au contraire, la matité est complète et générale, excepté au niveau du premier espace intercostal en avant, où le son disparaît, le malade assis ; matité sous-sternale, avec déviation du cœur à droite du sternum ;

Fig. 11.

Côté gauche. Dos. Côté droit.

rate débordant un peu les côtes inférieurement. Respiration très-faible sous la clavicule de ce côté et en arrière au sommet correspondant, sans souffle, mais avec égophonie vers la racine

Fig. 17. — aa, courbe thoracique circulaire du 19 septembre ; 46, courbe du 22; ce, courbe ‘lu 24 septembre.

des bronches. Vibrations thoraciques nulles au niveau de la matité.

: Prescription : ch. nit.; — 2? gran. digit.; — jul. sir. diac. 158; — 1 portion.

Le 19 septembre, même état. Je relève le tracé de la courbe circulaire de la poitrine (fig. 17, aa).

Le 20, même état général et local que le 18, si ce n’est dans les résultats de la mensuration. La courbe thoracique, comparée à celle relevée la veille, est manifestement en retraite de 5 millimètres de chaque côté. Le périmètre a diminué également de 4 centimètre 1/2.

Le 22 septembre, nouvelle rétrocession thoracique à la mensuration. La courbe antérieure à subi un retrait de 10 millimètres (diamètre vertébro-sternal), le périmètre général restant le même (fig. 17, de aa en bb). Gette rétrocession a lieu sans que la résorption de l’épanchement soit indiquée par aucun autre signe, Car les résultats de la percussion et de l’auscultation n’ont pas varié depuis Padmission.

Même traitement.

Le 23 seulement, la percussion indique la diminution de l’épanchement : il y a au sommet gauche, en arrière, du son tympanique (tiers supérieur) et en avant la matité ne remonte que jusqu’à la troisième côte, le malade couché, et à la seconde lorsqu'il est assis: on ne sent plus la rate déborder les côtes, mais le cœur reste dévié à droite du sternum. Le bruit respiratoire est faiblement entendu, du haut en bas, en arrière et en avant, mais très-faiblement en bas; il y a de la broncho-égophonie vers la partie moyenne en arrière. Même état que précédemment du côté droit. — Etat général toujours très-bon.

Avec cette amélioration, annoncée enfin par la percussion et l’auscultation, coïncide une nouvelle rétrocession considérable depuis la veille, puisque le retrait de la courbe antérieure (diamètre vertébro-sternal) a été de 42 millimètres en vingt-quatre heures, et que le périmètre général a en même temps diminué de 3 centimètres. |

Le 24, persistance des signes de percussion et d’auseultation, mais continuation de la rétrocession thoracique des deux côtés (fig. 17, de bb en cc).

Cette rétrocession, très-prononcée en totalité depuis cinq jours, a été de 20 millimètres dans la direction vertébro-sternale, et de 25 dans le sens des deux diamètres vertébro-mammaires (fig. 17, de aa en cc).

Malgré la résolution de l’épanchement, le cœur reste tout aussi dévié à droite que précédemment, et il n’a repris sa place que le 4er octobre. Alors la matité antérieure gauche, toujours . mobile, atteint seulement la cinquième côte, le malade couché, et la quatrième quand il est assis ; en dehors et en arrière, elle est limitée à la moitié inférieure, sans atteindre en dedans la eolonne vertébrale. Enfin, le 4 octobre, toute matité est disparue.

Depuis le 24 septembre, jusqu'au moment de la sortie après guérison, qui à lieu le 6 octobre, il n’y a pas eu de nouvelle rétrocession de la poitrine, mais au contraire une légère ampliation, constatée fréquemment à la suite de la rétrocession (1).

A l'admission de ce malade à l'hôpital, je constate, du côté gauche de la poitrine, un épanchement pleurétique considérable, refoulant le cœur fortement à droite. Lorsque j'emploie le cyrtomètre, je trouve, dès le second jour de cette exploration, une rétrocession sensible qui me fait annoncer une issuc probablement heureuse de la pleurésie. Les jours suivants, la rétrocession continue à se faire graduellement, et vient confirmer complètement mon pronostic.

Depuis trois jours déjà, le retrait des parois thoraciques annouçait la résorption du liquide, lorsque les signes de percussion et d’auscultation l’ont annoncée de leur côté, et ont cessé d’être stationnaires.

(1) Dans mon mémoire sur la capacité de la poitrine, déjà cité, J'ai signalé

cette ampliation légère et permanente qui annonce que la rétrocession, dans les maladies aiguës, est complètement terminée.

Ce fait, s'il était isolé, présenterait encore beaucoup d’intérêt; mais il s’en faut bien qu’il soit une exception. Je pourrais, en effet, en rapporter sept autres analogues, parmi lesquels on doit comprendre l'observation IT de ce mémoire.

Lorsque le retrait des parois thoraciques a cette significa= tion favorable, il se fait de trois manières différentes. Ou bien il est rapide et prononcé en un ou deux jours, et persiste ensuite ; ou bien le retrait est plus lent et se fait d’une manière progressive ; ou bien enfin, il s'effectue par rétrocessions interrompues, à des intervalles plus ou moins prolongés.

La rétrocession thoracique n’a jamais commencé avant le 9° ou le 10° jour de la pleurésie. Elle est apparue d’ailleurs à des époques très-variables, comme cela ressort de l’ensemble des faits cités dans ce travail, Dans la plupart des faits de pleurésie compliquée, elle s’est montrée manifestement à une époque plus avancée, ce qui annonce, dans ces cas particuliers, un retard dans la résorption.

Cette démonstration de la guérison, plus rapide dans les cas simples, vient indirectement à l'appui de la loi formulée par M. Louis, de la guérison habituelle de la pleurésie, lorsqu'elle est sans complications. 11 y a sans doute à cette loi des faits exceptionnels très-importants, des cas de mort subite survenue par suite de pleurésies simples, et sur lesquels je reviendrai plus loin ; mais ces exceptions très-rares ne peuvent détruire une loi journellement vérifiée dans sa généralité. La pleurésie simple, survenant chez un sujet d’ailleurs bien portant, sera toujours considérée comme présentant des chances de guérison presque certaines.

Quoi qu’il en soit, il résulte de ce qui précède que l'emploi de la mensuration devient indispensable pour le pronostic, dès que l’on observe un malade atteint de pleurésie; car aussitôt que l’épanchement parait stationnaire à la percussion

DANS LA PLEURÉSIE, 61 et à l'auscultation, le cyrtomètre seul permet de reconnaître si l’épanchement marche réellement vers la guérison. Il a le même avantage, comme on va le voir, lorsque le pronostic n'est plus favorable.

2% Pronostic défavorable. — On doit établir que le pronostic des épanchements pleurétiques est fâcheux, lorsque leur accroissement progressif se fait en dehors de la marche croissante naturelle de la maladie. Cet accroissement annonce, en effet, leur résistance à l’action du traitement médical, et par suite, leur marche vers un progrés excessif.

Mais, avant tout, il faut savoir quel est le progrès naturel et quel est le progrès insolite des épanchements pleurétiques ; questions que peut résoudre, mieux que tout autre moyen, la mensuration par Île cyrtomêtre, puisqu'il s’agit encore ici de la marche des épanchements pleurétiques.

Il se fait, dès le début de la pleurésie, une ampliation thoracique croissante en rapport avec le progrès de la maladie, c'est-à-dire l'accroissement de l’épanchement. Cette première période croissante est nécessaire, constante, et elle a duré au moins huit à dix jours dans les cas les plus favorables, Il ne faut donc pas croire à un accroissement insolite de l’épanchement avant le dixième jour. Mais si, dans les cas simples, on voit l’ampliation thoracique se prolonger au-delà, et indiquer la continuation du progrès de l’épanchement, après avoir employé un traitement médical approprié, on doit juger que ce progrès est insolite et être réservé pour son pronostic.

Si l’épanchement coïncide avec une autre maladie, la durée de la pleurésie peut être tout aussi courte que dans les cas simples. Mais le plus souvent, il n’en est pas ainsi; car c’est dans cinq faits de cette espèce que l’ampliation, indice des progrès croissants d'un épanchement aigu, a pu se prolonger 19, 21, et même 30 jours, sans que le pronostic ait pu être établi

62 WOILLEZ. —— MENSURATION comme fàacheux (1). La guérison avec l'emploi des seuis moyens médicaux est, en effet, survenue.

Quoique en petit nombre, les faits que j'ai recueillis fournissent donc des données pronostiques que l’on peut utiliser, et que l’on peut formuler ainsi :

L'ampliation (horacique étant liée aux progrès des épanchements pleurétiques, doit faire porter un pronostic défavorable, si, après l'emploi d’un traitement médical approprié, elle se prolonge au-delà du 15° jour dans les cas de pleurésie simple, et au-delà de 25, 50 jours, lorsque la pleurésie coïncide avec une autre maladie (2).

Il faut donc savoir attendre plus patiemment la résorption dans les cas de pleurésie compliquées, que dans ceux de pleurésie simple.

J'ai eu tout récemment occasion d'appliquer cette règle à la Maison de santé. Un jeune homme présentant des signes évidents de tubercules pulmonaires, fut admis au 15° jour d’une pleurésie gauche avec matité générale, dyspnée considérable et déviation du cœur à droite. Malgré deux applications de ventouses scarifiées, des diurétiques et des purgatifs, le cyrtomètre indique une ampliation croissante jusqu’au 20° jour. Je crus devoir attendre encore la rétrocession, qui, en effet, commença le 22° jour de la pleurésie, et annonça d’abord seule la résorption de l’épanchement. Cette rétrocession devint très-prononcée le 29° jour, pour se terminer enfin le 55°. La guérison de l’épanchement se consolida ensuite complètement, et les signes de tubercules persistèrent.

(1) Trois de ces sujets étaient atteints de tubercules pulmonaires en même

temps que de pleurésie ; un autre de rhumatisme articulaire, de bronchite et de péricardite (obs. IV), et le cinquième de bronchite (obs. V).

(2) Je sais parfaitement qu’aue analyse de faits plus nombreux serait nécessaire pour bien établir la durée habituelle de la période croissante de la pleurèsie. Mais, en altendani, cette formule me paraît avoir son utilité.

DANS LA PLEURÉSIE. 63 Mais, dira-t-on, comment se prononcer dans ces cas de pleurésie en apparence stationnaires, latents en un mot, sur lesquels a insisté M. Pidoux, en raison des terminaisons funestes el tout—-à-fait imprévues qui peuvent survenir ?

Déjà, nous l'avons vu plus haut, dans des cas d’épanchements abondants et à marche latente à la percussion et à l’auscultation, l'emploi du cyrtomètre a pu révéler la résorption cachée de l'épanchement. Or, il fait reconnaitre de même l'accroissement latent du liquide, accroissement auquel on doit attribuer les terminaisons funestes déjà rappelées. A l’aide de ce mode de mensuration, n'y a pas d'épanchement pleurélique à marche latente. C'est ce que montre l'observation que je vais rapporter. Cette observation est en même temps une preuve bien péremptoire de la valeur de l’ampliation de la poitrine comme signe pronostique défavorable.

OBS. VIE, — Pleurésie gauche à son 25° jour. — Etat stationnaire apparent de l’épanchement pendant 20 jours; —résolution, puis recrudescence de la pleurésie indiquées par la mensuration seule. — Pronostic fâcheux justifié par la marche ultérieure de la maladie.

C..., 34 ans, journalier, d’une force musculaire et d’un embonpoint modérés, fut admis, le 24 avril 1856, dans la division de M. Pidoux, à l'hôpital Lariboissière, salle Saint-Henri, 8.

Lorsque je prends le service en mai, J'apprends que G...…. n’a jamais été malade qu’une seule fois, 1l y a sept ans, avant son affection actuelle, et qu’il fut alors atteint d’un point de côté avec toux et fièvre légère, sans crachats sanguimolents, et que l'affection dura un mois.

Le début de la maladie dont il est atteint paraît remonter au 10 avril dernier, époque à laquelle il éprouva de la dyspnée et une douleur du côté gauche de la poitrine, augmentant par la toux et les grandes inspirations. [l ne suspendit son travail que cinq jours plus tard, par suite de l'accroissement de l'oppression, et huit jours après 11 entrait à l’hôpital.

Je ne le vis que le 2 mai, vingt-trois jours après l'invasion.

Un large vésicatoire avait été appliqué sur le côté gauche du thorax.

* Je pus observer le malade pendant vingt jours (du 23° au 42e de la pleurésie), pendant lesquels l’état général et local resta constamment le même, en dehors des signes fournis par la mensuration avec le cyrtomètre. Voici d’abord quel fut cet état :

Physionomie naturelle; décubitus sur le dos, plus facile à gauche qu’à droite. Pouls à 92 à ma première visite, puis à 60, 64, toujours peu développé, régulier, et sans chaleur à la peau; le malade reste levé toute la Journée, et affirme ne souffrir de rien, si ce n'est d’une légère dyspnée quand il marche vite ou qu’il monte un escalier. Il a de Pappétit.

Pas de douleur thoracique; respiration régulière, à 20; pas de dyspnée spontanée; toux rare, peu de crachats muqueux, transparents, aérés.

Poitrine bien conformée, sauf une légère saillie antérieure du côté gauche, notée le 23° jour, mais diminuée ensuite, et à peine soupçonnée dès le 28° jour. Espaces intercostaux non visibles des deux côtés.

À la percussion, son naturel avec respiration puérile, dans tout le côté droit du thorax. — A gauche, matité invariablement étendue à toute la partie postérieure, à toute la région sousaxillaire, ne dépassant pas en avant la partie moyenne du sternum, mais atteignant le niveau de la troisième côte, d’où son niveau décrit une courbe remontant vers le bord antérieur du creux de l’aisselle. Sous la partie interne de la clavicule correspondante, je perçois d’abord un son tympanique, qui disparait dès le 25° jour. La rate ne déborde pas les côtes; mais le cœur est fortement dévié à droite du sternum. Bruit respiratoire extrêmement faible au sommet seulement du poumon gauche, en avant et en arrière, avec égophonie; respiration nulle au-dessous avec broncho-égophonie lointaine. Il n’a été constaté de souffle que le 24° jour, et au sommet seulement. Les vibrations ont toujours été nulles au niveau de la matité.

Pendant cette même période, des diurétiques, quelques opiacés, et, le 26° jour, une application de ventouses scarifiées faite dans une circonstance qui sera rappelée plus loin, constituèrent le traitement. Une et deux portions d'aliments furent accordées en même teMnps au malade.

Mais l’état stationnaire que je viens de rappeler n’était qu'apparent, comme le prouve la mensuration.

” Le 28e jour, le cyrtomètre fournit un tracé qui démontre au premier coup d'œil une ampliation thoracique au niveau du diamètre vertébro-mammaire gauche, côté de l’épanchement (fig. 18, a). — Le périmètre général a 81 centimètres 1/2.

Fig.18. |