ARTICLE HILL. — TRAITEMENT PAR LA THORACENTÈSE

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Les résultats de la mensuration cyrtométlrique dans la p'eurésie jettent un jour tout nouveau sur les effets du traitement médical employé dans cette maladie. Mais les faits que j'ai recueillis ne sont pas encore assez nombreux pour servir seuls à traiter cette question importante.

Comme l'indique le titre qui précède, je ne m'accuperai actuellement que de la thoracentèse ; et encore ne l’envisagerai-je qu'au point de vue particulier de son opportunité.

Les indications de la thoracentèse, telles qu’elles ont été formulées jusqu’à présent, sont évidemment insuffisantes, en dehors des cas d'urgence dans lesquels les épanchements, devenus excessifs, compromettent véritablement la vie des

(13 Voyez le mémoire de M. Thibierge sur la terminaison de la pleurésie par syncope mortelle, etc. (4reh. de Méd., 1852)

DANS LA PLEURESIE. 14

malades. Voici en peu de mots, en effet, quelles sont Îles indications des auteurs modernes.

11 faut opérer, a-t-on dit, lorsqu'une matité complète a envahi tout le côté affecté, et qu’il y a absence de bruits respiratoires quelconques, le déplacement des organes fût-il peu marqué, et la dyspnée légère. A plus forte raison a-t-on conseillé d'agir lorsqu'il y a refoulement des organes contigus à la plèvre distendue par le liquide, et surtout refoulement du cœur, remarqué principalement dans les épanchements du côté gauche. On a dit encore qu’on devait opérer lorsque le malade présentait des signes d’épanchement modéré, mais avec une dyspnée de cause quelconque.

Ces trois indications, les seules baséee sur des particularités cliniques, sont les principales qui aient été formulées. Il en est d'autres, plus nombreuses, qui n’ont pas de valeur pratique, parce qu'elles ne sont fondées que sur de simples appréciations sans preuve qui les appuie (4).

La plus forte objection que l’on ait faite à la thoracentése, en dehors des cas dits de nécessité, est la suivante : rien ne prouve que, lorsque la ponction est suivie de guérison, cette guérison ne serait pas survenue sans opération (2). À cette objection très-sérieuse on répond qu’en pratiquant l’opéra-

(4) On doit pratiquer la thoracentèse, a-t-on dit : toutes les fois que la résorption du liquide paraît douteuse, ou qu’il y a une trop grande lenteur de résorpiion ; — quand l’épanchement a une tendance à s’accroître indéfiniment et à devenir funeste ; — quarid le liquide est purulent, c’est-à-dire rebelle à l’absorption ; — lorsque la sérosité est pure où peu colorée ; — pour éviter le passage du liquide à l'état de pus, et éviter la déformation thoracique ; — lursque les cas aigus ont été tratiés inutilement pendant longtemps ; — quand la maladie est chronique ; — quand elle est aiguë, afin d’agir à titre de palliatif, et comme moyen d’accélérer la résorption du liquide.

(2) Voyez le consciencieux rapport fait à la Société médica’'e des hôpitaux, sur la thoracentèse, par M. le D’ Marrotte, comme rapporteur d’une commission composée en outre de MM. Gendrin, Hardy, Legroux et Trousseau (4ctes de cette Société, et Arch, de Méd., 1854),

tion, on évite au malade la possibilité d’une suffocation ou d’une syncope mortelles. On a exagéré la fréquence de ces faits; mais, en admettant même qu'il n’y ait pas eu d’exagération, quels sont les signes que l’on donne de l’imminence de ces terribles accidents ? aucun autre que l'abondance plus ou moins considérable de l’épanchement, parfois si difficile elle-même à constater. Aussi qu'en résulte-t-1? c'est que l’on agit nécessairement à l'aventure, le plus souvent trop | tôt ou trop tard, et rarement, sans aucun doute, au moment ie plus opportun.

La thoracentèse ne saurait pourtant être abandonnée. Depuis qu'elle a été simplifiée avec bonheur par l'application du procédé Reybard, et que M. Trousseau l’a introduite dans la pratique usuelle, elle constitue, en effet, une opération trop simple, dans la plupart des cas, pour ne pas être utilisée dans le traitement des épanchements. Seulement c’est une ressource à laquelle il faut avoir recours à propos.

La question de la thoracentèse est essentiellement liée, comme on l’a fait observer, à la question du pronostic. C'est par conséquent en se basant sur la mensuration, source des éléments pronostiques les plus précis, que l’on fixera les indications et contre-indications fondamentales de la ponction thoracique dans la pleurésie.

Voyons donc comment, dans les faits que j'ai réunis, la mensuration avertit de n'opérer ni trop tôt, ni trop tard, et surtout d'agir en temps opportun.

4° Thoracentèse prématurée. — La crainte d'opérer trop tard, comme dans certains faits cités où la mort est survenue pendant un court retard apporté à la thoracentèse, a fait conseiller d'agir plus tôt, sans qu’on ait pu déterminer les conditions positives dans lesquelles il fallait alors opérer. Aussi a-t-on été jusqu'à conseiller la ponction thoracique vers le

début de la pleurésie, comme un simple moyen palliatif favorisant la résolution de la maladie, ce qui a été jugé avec raison fort contestable. | Plus généralement, on admet qu’il faut opérer, et l’on opère, lorsque l’épanchement est abondant, et qu'il y a un déplacement du cœur. Mais il est facile de démontrer que, dans certains cas de cette espèce, l’on se presse trop de ponctionner la poitrine, et que l’on pratique une opération au moins inutile. Il en aurait certainement été ainsi dans le fait suivant, que j'ai tout récemment observé à la Maison municipale de Santé, où je remplace actuellement

M. Vigla.

OBS. VIIL. — Epanchement pleurétique chronique, rendant en apparence la thoracentèse indispensable ; — résorption rapide de l’épanchement, sensible seulement à la mensuration, après une application de ventouses scarifiées. Guérison de la pleurésie.

Un rentier âgé de 57 ans, maigre et d’une constitution assez frêle, entre à la Maison municipale de santé au commencement de décembre 1856.11 à toussé depuis son enfance, sans avoir eu d’hémoptysie ni d’expectoration habituelle abondante. Il n’a d’ailleurs jamais été malade qu’une autre fois dans sa vie : il a eu, il y a quinze ans, un catarrhe grave qui dura au moins deux mois. |

I fait remonter le début de sa maladie actuelle à trois mois. Il éprouva d’abord de la douleur en dehors de l’hypocondre gauche, de la dyspnée, une toux assez fréquente, sans autre symptôme. Cette douleur a persisté toujours depuis, plus ou moins forte, et a été longtemps considérée comme rhumatismale. Il est survenu plus d’oppression dans ces derniers temps ; le malade se dit moins bien depuis un mois.

À l'admission, on constate : une dyspnée habituelle, avec légères suffocations par moments, la persistance de la douleur thoracique, une conformation régulière de la poitrine, mais

avec espaces intercostaux moms marqués du côté gauche, et mouvements respiratoires moins étendus que du côté droit.

1 y a une matité générale et complète à gauche, sans refoulement sensible de la rate, mais avec déplacement du cœur, qui bat à la droite du sternum. La respiration vésiculaire s'entend à peine sous la clavicule gauche, etil y a du souffle respiratoire avec broncho-égophonie au sommet en arrière ; partout ailleurs, de ce côté, il y à absence du bruit respiratoire, et de vibrations thoraciques. — À droite, rien-de particulier à noter. — Pouls petit, régulier, à 100 ; un peu d'appétit.

Un pareil épanchement, sans être excessif, est de ceux que l'on considère comme devant être opéré sans retard; aussi M. Luys, interne très-distingué du service, avait-il prévenu le malade que probablement on serait obligé de le ponctionner.

Lorsque je vis le malade le lendemain, 43 décembre, je constatai les particularités qui précèdent, et j'appliquai mon cyrto-

Fig.204 ii |

Côté gauche. Dos. Côté droit.

mètre, qui me fournit une courbe beaucoup plus développée à gauche qu’à droite, surtout au niveau du diamètre vertébromammaire gauche (fig. 20, aa); le périmètre avait 80 centi-

mn . . e L r F6, 20. — aa, première courbe thoracique circulaire du 13 décembre ; 46, courbe du surlendemain, 15 décembre ; ce, courbe du 18 décembre.

mètres 1/2 de développement. La dilatation était évidemment considérable. Mais avant de me décider à l’opération, je voulus agir d'abord par des moyens médicaux, et constater en même temps la marche réelle de l’épanchement. Dix ventouses scarifiées et des diurétiques furent prescrits. :

Le lendemain 14 décembre, respiration plus facile depuis l'application des ventouses, sommeil la nuit ; mais signes locaux les mêmes à la percussion et à Pauscultation.

Le 15, surlendemain de l’application des ventouses, il y a eu des sueurs la nuit (pas précédemment). Signes locaux encore exactement les mêmes. Mais à la mensuration, je constate une rétrocession énorme (fig. 20, de aa en bb), puisque la courbe est en retraite de celle du 43 dans tout son pourtour, surtout au niveau du diamètre vertébro-mammaire, où le retrait est de 25 millimètres, et que le périmètre (qui a 13 cent.) a diminué en quarante-huit heures de 7 centimètres !

Je renonçai à la thoracentèse, et je portai un pronostie favorable, malgré la persistance de la matité générale et du déplacement du cœur. Les diurétiques furent continués et un vésicatoire fut appliqué du côté gauche de la poitrine.

Mon pronostic se vérifia. La rétrocession se maintint, et même fit un nouveau progrès; car le 18, trois jours après, la courbe thoracique antérieure présenta un nouveau retrait de 5 milhimètres (fig. 20, de bb en cc). À cette date, les signes locaux de percussion et d'auscultation étaient encore les mêmes et ce n’est qu'à parür de ce jour que le son et le bruit respiratoire sont reparus dans le côté gauche, et d’abord en arrière contre la colonne vertébrale. Aujourd’hui (10 janvier 1857) que plus de trois semaines se sont écoulées depuis l'application des ventouses, voici quel est l’état du malade :

Le cœur est revenu à sa place ordinaire. Le côté gauche est sonore partout (même en arrière et en dehors inférieurement), excepté de la clavicule au mamelon, où il a persisté une submatité manifeste, ainsi qu'en arrière dans la fosse sus-épineuse correspondante. Le bruit respiratoire, faible en avant,

au niveau de la submatité, est soufflant en arrière au sommet, sans râle, mais avec bronchophonie; partout ailleurs la respiration est vésiculaire. I! existe un peu de respiration bronchique également au sommet du poumon droit en arrière, de sorte qu’il est probable que lépanchement pleurétique était symptomatique d’une affection pulmonaire (1).

Evidemment, la thoracentèse eût été pratiquée tout d’abord chez ce malade, qu’elle eût été suivie du succès si rapide qui est survenu à la suite d’une application de ventouses scarifiées, et que l’on eût fait à la ponction les honneurs d’une guérison qui pouvait être et qui a été obtenue par des moyens plus simples.

Les faits analogues sont loin d’être rares. Huit autres malades, de ceux dont j'ai recueilli l'observation, auraient pu être opérés en raison de l'abondance de l’épanchement, si je m'étais appuyé sur les indications formulées par les auteurs. J’eusse certainement pratiqué la ponction dans cinq de ces faits (pleurésies gauches avec déviation prononcée du cœur), dans lesquels la mensuration est venue me démontrer, par une rétrocession plus ou moins rapide, la tendance de l’épanchement à la guérison. Les observations III et V en sont, avec celle qui précède, des preuves bien évidentes.

On opère donc trop tôt si, l’épanchement étant trèsabondant, on ne tient pas compte de la décroissance du liquide, lorsque cette décroissance est latente à la percussion et à l’auscultation, mais facilement constatée par le cyrtomètre.

(1) Ce malade a succombé plus tard, sans qu’on ait pu faire Pautopsie. I] est probable qu’il était atteint d’une affection carcinomateuse du poumon ; car, dès avant son admission jusqu’à sa mort, il expectora des crâchats visqueux, couleur sucre d’orge, mais aérés, sans qu'il y eût de râles ; et, dans les derniers jours, en même temps que le souffle était plus étendu en arrière à gauche au sommet, il survint une dysphagie de plus en plus prononcée, sans sion apparente du pharynx.

On ponctionne la poitrine trop tôt encore, st l'on ne tient pas compte de la marche naturelle de la maladie, ct que l’on ne donne pas d’abord à l’épanchement un temps suffisant pour que la résorption commence.

Avant de se décider à pratiquer la thoracentèse, on doit, d'après ce que j'ai dit plus haut à propos du pronostic, attendre la rétrocession, tout en la provoquant par un traitement médical, jusqu'à une époque plus ou moins éloignée du début, jusqu'au 15° jour au moins dans les cas évidem-— ment simples, et jusqu’au 25° ou 50° jour dans ceux qui ne le sont pas (1). Quoique ces données ne soient pas strictement applicables à tous les cas, elles ont une précision relative qui peut suffire à l'observateur, comme je l’ai déjà fait remarquer, en attendant une analyse de faits plus nombreux.

2 Thoracentèse tardive. — Un fait qui démontre toute l'in certitude des signes sur lesquels on se base pour pratiquer la thoracentèse, c'est que, plusieurs fois, l’on a plongé un trocart dans une poitrine où l'accumulation de fausses membranes épaisses, après la résorption complète de l’épanchement, faisait croire à la présence dans la plèvre d’un liquide très-abondant. Chez certains sujets, sans doute, cette ponction peut n'avoir aucun résultat fâcheux, comme M, Landouzy, dans son récent mémoire sur la pleurésie en a cité un exemple; mais 1l n’en est pas toujours ainsi. Pour ma part, j'ai vu une fois la mort survenir après une de ces ponctions intempestives, il y a quelques années.

Dans les faits de cette espèce, que je classe parmi ceux de thoracentèse tardive, la mensuration fait sûrement éviter

(3) M. Pidoux a évidemment trop limité le progrès naturel de la pleurésie, lorsqu'il a dit que si ce progrès continue 8 ou 10 jours après le début, l’épanchement est de la nature des hydropisies et de ceux auxquels est applicable la thoracentèse (Du pronostic de la pleurésie latente et des indications de la thoracentèse. Actes de la Soc. méd. des Hôpitaux, facc. E, p. 107.)

18 WOILLEZ. — MENSURATION | l'erreur. Tantôt, en effet, elle révèle une rétrocession thoracique graduelle qui s'effectue encore après la résorption du liquide, et tantôt le tracé cyrtométrique fait constater un rétrécissement de la poitrine du côté malade, lorsque ce rétrécissement échappe à l'inspection du thorax. C’est du moins ce que j'ai chservé dans trois observations recueillies dans le cours de mes recherches (1).

Mais ce n'est pas seulement dans les faits de cette espèce que l’on opère trop tard. La thoracentèse est évidemment tardive lorsque l’on a attendu que l’épanchement soit devenu extrême et qu'il produise des symptômes imminents de suffocation. Le poumon, en effet, peut alors être bridé et maintenu réduit par des fausses-membranes épaisses qui s’opposent au succès de l’opération, comme l’a fait judicieusement remarquer Laënnec à propos de l’empyême.

Il faut donc agir, à moins qu'on ne voie le malade pour la première fois, avant que l’épanchement ait atteint cette période extrême. Quand donc est-il opportun d'opérer? c’est ce que la mensuration va nous faire savoir.

3° Opportunité de la thoracentèse. — La thoracentèse est une ressource thérapeutique à laquelle on doit avoir recours, lorsque l’on a jugé que le liquide épanché dans la plèvre n’est plus susceptible de résorption, soit spontanément, soit sous

(1) I y a quelques années, J'ai de plus observé une jeune femme quai, opérée par la thoracentèse d’un épanchement pleurétique du côté droit, offrit pendant deux mois, de ce côté, une matité avec absence de bruit respiratoire, qui faisait croire à la persistance de Pépanchement. Mais la mensuration avec

un simple ruban gradué indiquait une rétrocession qui dissipait lous Îles doutes. Ainsi, je constatai pour le périmètre général :

Avant la thoracentèse. . . . . . . 95 centimètres. Débx jours après. . . ... .h,.1:,90 — Quatre giserti=nslens he its ls 69 — Vingt-quatre Jours après . . . . . G8 — Quarante SC HAN G —

Suixante MOIS Et DAT 66 —

DANS LA PLEURÉÈSIE. 19

l'influence d’un traitement médical. Or, nous avons vu, à propos du pronostic, que cette résistance des épanchements à l’absorption s'annonçait par une ampliation manifeste de la poitrine sensible à la mensuration, même dans les cas latents, lorsque cette ampliation se faisait 15 jours au moins après le début de la pleurésie simple, et 25, 30 jours et plus, après ce début, si elle était compliquée.

C’est donc dans l’ampliation produite par ce progrès inso— lite de l'épanchement qu'il faut chercher l'opportunité de la ponction thoracique. Cette ponction sera-t-elle curative ou simplement palliative ? c’est ce dont le praticien n’a pas à se préoccuper, et ce quil ne saurait dire d'avance, dans Îa plupart des cas. Son but principal ne peut être, en pratiquant la thoracentèse, que de débarrasser à propos la cavité pleurale du liquide qui s'accroît de jour en jour ei qui peut ainsi devenir excessif.

Tout en faisant éviter les thoracenièses inutiles précédemment signalées, ce qui est déjà un résultat d’une grande importance, la mensuration cyrtométrique fournit donc un signe aussi simple que précis de l'opportunité de la ponction. L'emploi du cyrtomètre rendra probablement plus rares les opérations de thoracentèse; mais il est permis d'espérer que ces succès seront en mème temps moins controversés et par conséquent plus réels.

Quoique j'aie rencontré neuf cas d’épanchements abondants dans la majorité desquels certains praticiens eussent pratiqué la thoracentèse, je n'en ai trouvé que deux dans lesquels la mensuration m'en ait fourni l'indication précise.

Dans le premier, qui est l'observation VII précédemment citée, et concernant un sujet d’ailleurs bien portant, une rétrocession thoracique que je constate du 25° au 51° jour me laisse d’abord toute sécurité, malgré la déviation du cœur, etme fait

juger la thoracentèse inopportune. Mais du 51° au 42° jour, quoique le malade continue à présenter exactement le même état local et général en apparence, le cyrtomètre me révèle une ampliation thoracique progressive, et latente par tout autre moyen. Dès lors, à cette époque déjà éloignée du début, la thoracentèse me paraît indiquée ; mais le malade s’y refuse et sort de l'hôpital pour y rentrer quinze jours plus tard, obligé, par l’aggravation des symptômes, de se faire opérer. Heureusement pour la guérison, le poumon n'était pas bridé par des fausses-membranes, et conservait encore son élasticité.

Ainsi la thoracentèse a été indiquée ici formellement par la mensuration quinze jours avant que la dyspnée et l’augmentation considérable du liquide ne l’eussent rendu urgente.

Dans la seconde observation, qui n’est pas moins remarquable, et qui concerne une femme, la malade, atteinte de pleurésie droite, et observée seulement au 24° jour, fournit, dès le lendemain, l'indication bien précise de la thoracentèse, grâce à la mensuration, qui révèle une ampliation progressive latente, à une époque assez avancée de la maladie. Ce fait est {trop intéressant pour ne pas trouver place ici.

OBS. IX. — Pleurésie droite purulente à son 25° jour, chez une femme enceinte de six mois ; — ampliation thoracique indiquant un progrès insolite de Pépanchement, et la nécessité de la thoracentèse ; — opération suivie de guérison.

La nommée G..., 32 ans, laveuse de linge, constitution médiocrement forte, assez maigre, brune, entra le 9 août 1856 à l'hôpital Necker, salle Sainte-Eulalie, 20, dans la division de M. Monneret.

Lorsque je prends le service le 1°" septembre, j'apprends que cette malade, qui a eu quatre enfants et qui est enceinte de six mois, a toujours été bien portante, malgré l’insuffisance de son régime habituel, jusqu’à l’invasion de sa maladie actuelle, qui remonte au 7 août.

Cette invasion fut brusque, et débuta par un malaise général bientôt suivi de frissons avec vomissement, puis d’une douleur sous-mammaire droite, de toux et d’oppression. Le mal augmentant, malgré une saignée et une application de sangsues, elle entra deux jours après à l'hôpital, où l’on constata l'existence d’une pleuro-pneumonie droite. L’inflammation pulmonaire céda à l'emploi du tartre stibié à hautes doses, mais l’'épanchement persista et fit des progrès, malgré l'emploi répété de larges vésicatoires (de 20 centimètres) et de purgatifs.

12 septembre (25° jour). — Peu d’abattement, décubitus sur le dos, la tête un peu élevée. Pouls à 92, régulier, peu développé, sans chaleur à la peau; peu d’appétit. Rien de particulier du côté des excrétions.

Pas de douleur thoracique; toux assez fréquente (depuis le début) avec expectoration de mucosités transparentes et aérées; dyspnée légère; respiration un peu haute, surtout costale, et moins complète à droite qu’à gauche. Les parois abdominales sont très-lâches, par suite des grossesses antérieures, ce qui fait

Côté gauche. Dos. Côté droit.

que l’utérus, développé presque jusqu’au-dessus de l’ombilie,

laisse parfaitement libre la base de la poitrine.

Fi. 21. — a, première courbe thoracique circulaire du 1% septembre ; 4, du 2 et du 3 septembre ; c, du 4 septembre.

82 WOILLEZ. == MÉNSURATION

Le côté gauche rend un son normal à la percussion, et la respiration y est vésiceulaire. — À droite, matité complète, en arrière comme en dehors, du haut en bas, en avant jusqu’au niveau de la troisième côte (le malade assis ou couché}, et submatité de la troisième à la deuxième côte ; inférieurement la matité se continue jusqu’à celle que fournit le globe utérin, par suite du refoulement du foie. Son naturel au niveau du premier espace intercostal, où la respiration est sèche, presque soufflante, sans râles ; elle est nulle ailleurs. Broncho-égephonie peu marquée, transmise partout. — Vibrations thoraciques nulles des deux côtés (voix trop grêle).

Le tracé de la courbe cireulaire du thorax indique un développement prononcé de la poitrine dans le sens du diamètre vertébro-mammaire droit (fig. 21, a). Le périmètre général a 79 centimètres 1/2.

Prescription : chiend. nit.; — jui. diac.; — 2 bouillons.

Le 2 septembre (26° jour), même état local et général; et pourtant, à la mensuration, je constate une ampliation considérable depuis la veille. Ainsi la courbe thoracique a été refoulée de 46 millimètres à droite et en avant, dans le sens du diamètre vertébro-mammaire. De plus, le périmètre a augmenté d’un centimètre, à droite seulement (fig. 24, de a en b).

Le lendemain, 3 septembre, cette ampliation persistant, je prescris dix ventouses scarifiées du côté droit de la poitrine.

Le 4 septembre (28° jour), les ventouses, qui ont donné 120 grammes de sang, ont soulagé la malade en diminuant la dyspnée et la fréquence de la toux; la respiration est à 28 et le pouls à 96. Mêmes signes locaux fournis par la percussion et lauscultation. |

Cependant le liquide à manifestement augmenté dans la plèvre droite, comme le démontre un nouvel écartement en avant de la courbe thoracique au niveau du diamètre vertébro-sternal (5 millim.), en même temps que le périmètre général à augmenté aussi détendue (fig. 21, de b en c).

L'ampliation progressive prononcée, constatée du 25° au

28° jour de la pleurésie, malgré un traitement médical non interrompu depuis le début, indique manifestement un épanchement rebelle et qui tend à devenir excessif, malgré son état stationnaire apparent en dehors des signes fournis par la mensuration. La thoracentèse me paraît indispensable depuis deux jours, mais la malade s’y refuse obstinément.

Le lendemain, à septembre, avec la persisiance des signes locaux de la veille et des jours précédents, je constate une dyspnée prononcée due à une toux quinteuse très-fréquente, qui a été suivie depuis la veille de l’expectoration d'environ 500 grammes de crachats muco-purulents sans odeur. Le pouls est à 92. |

Malgré l’absence de tout signe de pneumo-thorax, je diagnostique une perforation pleuro-bronchique étroite, permettant le passage du pus que contient sans doute la plèvre, sans laisser pénétrer l'air dans la séreuse.

Le cyrtomètre me confirme dans ce diagnostic, en démontrant en même temps un retrait prononcé de toute la courbe anté-

Côté gauche. Dos. Côté droit.

rieure de la poitrine des deux côtés (fig. 22, de cc en dd), retrait dû à l'évacuation d’une certaine quantité de liquide épanché.

Fig. 22, — ce, courbe du 4 scp'embre; dd, du 5 septembre, après une perforation plezro-bronchique.

Décoct. queues de cerises. — 1 pil. digit. 08,05; — vin Bord., 300 gr.; — 2? bouillons. ; |

Du 29° au 37° jour (du 5 au 13 septembre) la malade est de plus en plus fatiguée par ses quintes de toux, qui se multiplient et sont suivies parfois de légères menaces de suffocation, qui n'avaient pas lieu auparavant. Expectoration de même nature et d'abord de même abondance par chaque vingt-quatre heures, mais s’élevant à un litre du 11 au 12 septembre.

Pendant cette période de huit jours, il n'existe aucune modification sensible dans les signes locaux de percussion ou d’auscultation ; mais l'abattement est de plus en plus prononcé.

En même temps, la courbe thoracique, tracée chaque jour à l'aide du cyrtomètre, offre des oscillations comprises entre la courbe la moins étendue du 1‘ et la plus étendue du 4 septembre. La dilatation thoracique persiste donc, malgré la fistule pleuro-bronchique ; c’est ce qui me fait insister chaque jour auprès de la malade pour la décider à l’opération. Elle la réclame enfin d'elle-même le 13 septembre. Voici quel est alors sa situation :

13 septembre (3T° jour). — Etat plus grave. Pouls à 142; abattement plus marqué. Toux incessante suivie de crachats muco-purulents plus abondants depuis hier (1,300 grammes).

La percussion et l’auscultation fournissent à peu de chose près les mêmes résultats que précédemment : matité générale à droite, excepté de la elavicule à la troisième côte, où le son est tympanique ; respiration vésiculaire très-faible, sans soufile, entendue au sommet en avant et en arrière; refoulement du foie sensible à la percussion. Il n’y a encore aucun signe de pneumo-thorax.

Malgré la plus grande abondance de l'expectoration, la mensuration de la poitrine indique un refoulement en avant, de 6 millimètres, de la courbe thoracique antérieure (fig. 23, f); l'épanchement a donc augmenté plutôt que diminué.

Je pratique immédiatement la thoracentèse en dehors du côté droit, au niveau du cinquième espace intercostal. La canule,

Cr

garnie de baudruche, donne issue à 4,000 grammes de pus : d'abord homogène, verdâtre, crèmeux, et sans odeur (environ 500 grammes), puis tout à coup mélangé de gaz qui sortent avec bruit et de trainées sangummolentes (1).

Pendant l'écoulement du liquide, avant comme après V expulsion des gaz, aucune respiration amphorique, aucun tintement métallique ne sont entendus, ni en avant, ni en arrière, ni au niveau de l’aisselle. Après l'opération, la respiration vésiculaire simple, sans souffle préalable, sans crépitation, sans respiration granuleuse, est mieux entendue qu'auparavant sous la clavicule droite ; voilà tout ce que Je puis constater par lauscultation. — La percussion indique la même étendue de la matité qu'avant l'opération. — Le pouls est descendu de 412 à 96; il est régulier et faible. La malade se sent très-soulagée. |

La canule du trocart, construite sur mes indications par M. Charrière, reste en place pendant cinq jours (2), et donne issue par intervalle à une petite quantité de pus et à des gaz.

Le 14 septembre (38° jour), lendemain de l’opération, il y a une amélioration notable : le pouls est à 90, la respiration à 28, la toux peu fréquente; les crachats sont rares. — Le son n 'est normal à droite que de la clavicule à la quatrième côte, et la respiration y est vésiculaire et rude; partout ailleurs le son est mat. La respiration vésiculaire est entendue aussi en arrière, mais seulement dans la moitié supérieure. Le foie est remonté, puisqu'il y a du son entre le rebord des eôtes et le globe utérin.

La mensuration, qui a été pratiquée hier immédiatement avant l’opération (fig. 23, f), et qui n’a pu l'être après, à cause de la fatigue de la malade, démontre aujourd’hui une rétrocession de 42 millimètres de la courbe antérieure de la poitrine, au niveau du diamètre vertébro-mammaire droit, à la suite de

(1) Ce sang et ces gaz provenaient probablement de la perforation pleuro -

pulmonaire, qui s'était ouverte plus largement dans la plèvre, par suite de l’expansion suffisante du poumon.

(a) Je ferai de ce mode opératoire l’ubjet d’une publication particulière.

lopération (fig. 23, de f en g), et une diminution du périmètre général de 1 centimètre 1/2. |

Depuis le jour de la plus grande ampliation (4 septembre), la rétrocession a été en somme, en dix jours, de 23 millimètres au niveau du diamètre vertébro-mammaire droit (fig. 23, de c en g), et le périmètre a diminué de 5 centimètres.

Côté gäuche. Dos. Côté droit.

Pour terminer cette observation, je me contenterai de rappeler les particularités suivantes :

La malade alla de mieux en mieux jusqu’à sa guérison.

La résorption du liquide épanché se fit rapidement, puisque, le 22 septembre (46° jour), neuf jours par conséquent après l’opération, une nouvelle rétrocession prononcée s’est faite au niveau du diamètre vertébro-mammaire droit (fig. 28, de g en h); cette rétrocession est de 20 millimètres depuis la thoracentèse, et de 34 depuis la plus forte ampliation antérieure (ibid., de cenh).Le périmètre a diminué de 6 centimètres dans cette dermère période. —— En même temps, la matité a diminué d’étendue etn’est complète en arrièreeten dehors que dans letiersinférieur du côté droit; unerespiration vésiculaire, faible, s'entend par-

Fi@. 23. — c, courbe la plus ample, du 4 septembre ; 5 courbe du 13 septembre, avant la thoracentèse ; g, du 14, lendemain de Popération; 4, courbe du 22.$septembie; & courbe du 1 roctobre.

Le jp

tout excepté dans ce dernier point. Enfin, il y a une dépression manifeste (rétrécissement) sous la clavicule droite. L'état général et les fonctions respiratoires ont éprouvé une amélioration analogue. Des aliments sont accordés à la malade.

Cet état général et local si satisfaisant, et cette rétrocession thoracique si prononcée, depuis dix-sept Jours, me font porter un pronostic favorable, mais avec une certaine réserve, vu la nature purulente de l’épanchement. Toutefois, ce pronostic se vérifia; mais ce ne fut pas sans quelques alternatives, que je ne crois pas nécessaire d'exposer ici. ,

En somme, la pleurésie continua à marcher vers une résoluon complète. Dès le 25 septembre, il y avait une dépression visible du côté droit tant en dehors qu'en arrière, avec légère incurvation du rachis à droite.

Le 11 octobre, je constate uñe rétrocession nouvelle avec le cyrtomètre (fig. 23, de k en 1).

Enfin, la malade était guérie depuis assez longtemps lorsqu’elle sortit de l'hôpital, le 26 octobre, après deux mois de séjour, et 43 jours après la thoracentèse. Jappris plus tard qu’elle était revenue accoucher (à terme} à l'hôpital Necker, toujours bien rétablie de sa pleurésie purulente.

Cette observation, curieuse sous bien des rapports, montre parfaitement comment l’ampliation thoracique constatée dès le 25° jour, et se continuant rapidement jusqu'au 28°, sans être autrement constatée que par la mensuration, indique avec précision l'opportunité de la thoracentèse.

On trouvera peut-être que, dans ce fait, la thoracentèse était simplement indiquée par la nature purulente de l’épanchement qui s’est révélée par la perforation pleuro— bronchique. Mais je ferai observer que l’opportunité de lopération était déjà établie par la mensuration, lorsque la perforation pleurale vint démontrer la purulence du liquide,

Rien d’incertain d’ailleurs comine la naturé da: liquide”

épanché dans la pleurésie, à moins qu’une évacuation quelconque ne permette de voir ce liquide. La violence des symptômès généraux, les frissons répétés, etc., ne sont pas toujours liés à la pleurésie purulente. Une de nos malades eut pendant les dix premiers jours une douleur thoracique vive, avec fièvre intense et frissons quotidiens, qui me faisaient croire à une pleurésie purulente, ce que vint démentir la résorption rapide du liquide épanché.

Les résultats de la mensuration cyrtométrique sont d’ailleurs très-remarquables dans l’observation que je viens de rapporter. En outre de l’ampliation rapide qui réclamait la thoracentèse, le cyrtomètre indique une rétrocession manifeste due à l’expulsion d’une partie du liquide épanché, aussitôt que s'établit la fistule pleuro-bronchique, puis il permet de constater la diminution insuffisante du liquide, et par conséquent l'indication persistante de la ponction thoracique, qui est pratiquée et suivie de succès (4). Enfin Île cyrtomètre rend évident la résolution de l’épanchement, par la rétrocession de la poitrine, lorsque, quelques jours après l'opération, la matité encore très-étendue pouvait faire croire à la persistance de l’épanchement, et inspirer la pensée d’une nouvelle ponction pour le moins inutile.

Ainsi, les deux observations dans lesquelles il est question de la thoracentèse, m'autorisent à répéter qu'il est op— portun de pratiquer cette opération lorsque l’épanchement suit une marche croissante et manifeste à la mensuration cyrtométrique, lorsque le Ene de la période croissante régu— lière est expiré.

(à) l'est évident que pour la guérison il faut tenir one du mode operatoire employé (canule à demeure).

ConNcLusIoNSs.

1° La mensuration de la poitrine, avec mon cyrlomètre, est le seul procédé qui fasse constater les différents modes d’amplialion ou de rétrocession thoraciques, non sensibles à la vue, qui se produisent dans le cours des maladies.

2° L’ampliation se fait par l'expansion des parois de la poitrine, ordinairement des deux côtés : tantôt d’arrière en avant, avec ou sans augmentation d’étendue du contour circulaire du thorax ; tantôt dans une direction transversale ou diagonale, et alors toujours avec augmentation d’étendue du périmètre.

La rétrocession se fait par le retrait des parois thoraciques, à la suite de l’ampliation.

5° Dans la pleurésie, cette ampliation répond aux progrès erolssan(s, et cette rétrocession aux progrès décroissants de l'épanchement.

4° Ces signes permettent de suivre la marche de la pleurésie, même en l'absence de tout autre signe de percussion ou d’auscultation ; car, avec l'emploi du cyrtomètre, il n'y a pas d’épanchement à marche latente.

9° L’ampliation thoracique se prolongeant ou se D de nouveau au-delà des limites de l’ampliation du début, après 15 jours environ dans les pleurésies simples, et 25 à 50 jours dans les pleurésies compliquées, doit faire porter un pronostic fàcheux, et faire craindre un accroissement excessif de l’épanchement.

6° La rétrocession de la poitrine au contraire est un signe pronostique favorable; il a surtout une grande valeur, lors= qu’il annonce la résoption du liquide, alors que les autres signes sont stationnaires.

7° La thoracentèse est opportune lorsque l’on constate . l’ampliation insolite qui fait porter un pronostic défavorable,