CHAPITRE PREMIER

De la tolérance anesthéslque. — Quelques principes sur l'inhalation du chloroforme.

Jusqu'ici, l'emploi du chloroforme dans les opérations a été dirigé de la manière suivante : un malade va être opéré: le chirurgien et les aides sont prêts, ainsi que l'appareil ; chacun est à son poste. L'inhalation fonctionne, et alors le moment de l'action chirurgicale va différer suivant l'opérateur.

Celui qui craint outre mesure l'effet des anesthésiques commence l'opération aussitôt qu'il a constaté l'insensibilité de la peau explorée par pincement. Si le malade s'agite, il est maintenu par la force.

En outre, parmi les chirurgiens qui opèrent avant d'avoir amené le malade à la période de collapsus, les uns suspendent l'inhalation, quoi qu'il arrive, une fois que l'insensibilité de la peau existe; les autres font continuer l'inhalation, même après avoir commencé l'opération.

Les chirurgiens, qu'une habitude journellement entretenue rend plus confiants dans l'emploi du chloroforme, vont d'emblée jusqu'à la période de collapsus, et ne commencent l'opération que quand cet état est parfaitement constaté.

Ces deux manières d'agir nous paraissent défectueuses ; non pas au même degré, non pas par le même genre de défauts, mais toutes deux par des inconvénients qu'il serait fort utile, ce nous semble, de faire disparaître de la pratique.

Examinons rapidement en quoi ils consistent : les chirurgiens qui opèrent sur le premier indice de l'insensibilité cutanée ont assurément l'avantage de ne pas se compromettre beaucoup, eu égard aux dangers possibles du chloroforme. Mais, en réalité, tirent-ils de ce moyen sa véritable et sérieuse utilité? Nous ne le pensons pas. Ils se bornent, suivant nous, à une pure démonstration sans résultats vraiment significatifs. Faire respirer, comme par acquit de conscience, quelques gouttes de chloroforme et dire à un malade qui, d'un bout à l'autre de l'opération, n'a cessé de s'agiter et de crier, lui dire qu'il n'a pas éprouvé la moindre douleur, est-ce bien là un rôle que le chirurgien puisse accepter?

Sachons agir plus gravement. Si nous n'avons pas assez de confiance dans le chloroforme, refusons-le franchement aux malades ; mais du moment que nous le leur accordons, que ce soit d'une manière efficace et sérieuse.

Employé autrement, le chloroforme n'est plus, à nos yeux, qu'une surprise, un palliatif qui dérobe, il est vrai, au patient des préludes toujours redoutés, mais qui a l'inconvénient de provoquer un état d'agitation et des mouvements désordonnés propres à compromettre la bonne exécution des manœuvres opératoires.

Pour ceux qui n'agissent que quand le collapsus est complet, si leur conduite échappe au ridicule, ils exposent le malade à des dangers réels. D'un côté, l'état de collapsus anesthésique est quelque chose qui s'éloigne tellement des conditions normales de la vie, qu'au point de vue physiologique seul il y a lieu aux plus légitimes appréhensions, alors même que des faits malheureux ne les eussent point encore justifiées.

D'autre part, quand le malade est dans un état de collapsus bien prononcé, quelque robuste que soit la foi du chirurgien dans l'innocuité du chloroforme, il lui est bien difficile de ne pas se préoccuper par instants de l'état général de son opéré, de s'abstraire dans l'unique pensée de l'opération qu'il exécute, et de ne pas jeter de temps en temps un coup d'œil sur les progrès de l'anesthésie, surtout s'il est assisté par des aides encore peu expérimentés. Il y a donc une division d'attention généralement fâcheuse dans des actes qui réclament une préoccupation exclusive.

Nos reproches aux deux modes d'administration précédemment indiqués se résument donc ainsi : pour le premier, insignifiance; pour le second, péril que court le malade, dispersion d'attention de la part de l'opérateur.

Ce n'est pas de cette manière que nous comprenons l'emploi d'un agent aussi précieux que le chloroforme, et qui, malgré les malheurs dont il a été l'occasion, est désormais invariablement acquis à la bonne pratique chirurgicale.

Un mot seulement de ces malheurs. Relativement au prodigieux usage du moyen, on peut dire qu'ils sont excessivement rares. Seraieut-ils beaucoup plus fréquents, qu'il n'est plus au pouvoir de personne d'empêcher l'emploi des anesthésiques. Les malheurs du chloroforme n'y feront pas plus renoncer que les accidents de chemin de fer n'arrêteront l'usage de ces précieux moyens de transport. Quand d'immenses et nombreux avantages sont dus à une invention, il n'est pas dans la nature de l'homme d'y renoncer en vue des quelques inconvénients qui y sont attachés.

Voici maintenant comment je procède et par quels moyens je cherche à obtenir, avant d'opérer, ce que j'appelle la tolérance anesthësique.

L'inhalation est commencée avec les ménagements que conseille, dans son excellent travail, M. le professeur Sédillot.

La période d'agitation survient; je la laisse passer en continuant l'inhalation et le malade arrive à la période de collapsus. Aussitôt que cet état commence, je suspends complètement l'inhalation. J'attends que la respiration et le pouls se régularisent et que le sujet soit plongé dans ce sommeil paisible qui succède chez beaucoup d'individus aux périodes initiales de l'anesthésie. Ce sommeil avec régularité parfaite des grandes fonctions, avec amoindrissement du nombre des pulsations, avec équilibre complet de la respiration qui est profonde et calme, constitue pour moi l'état de, tolérance anesthésique.

Je puis affirmer, pour l'avoir expérimenté un très-grand nombre de fois, que lorsque le malade est arrivé à cette période, il ne court aucune espèce de danger, quel que soit le temps pendant lequel elle se prolonge. Il est à remarquer que, dans cet état, l'insensibilité générale et la résolution musculaire se maintiennent presque au même degré que dans la période de collapsus.

Mais au moment où la tolérance existe, la sensibilité ne tarderait pas à renaître si l'on ne prenait pas, sous ce rapport, des dispositions particulières.

Or, il a été reconnu que, chez les malades arrivés à cet état de presque saturation, des quantités minimes de chloroforme, des doses incapables d'amener aucun accident, suffisent à entretenir l'anesthésie, sans troubler en rien l'état de tolérance où est plongée l'économie.

On a alors tous les genres de sécurité qu'on peut désirer : 1° contre les chances de douleur : insensibilité complète ; 2° contre les troubles fonctionnels graves : régularité parfaite des fonctions.

Indépendamment de ce que le chirurgien, exempt de toute préoccupation du côté de l'anesthésie, peut se livrer à l'exécution du manuel opératoire sans aucune inquiétude, il v

trouve encore cet avantage que sa responsabilité comme opérateur est couverte. Elle ne commence, en efl'et, qu'à dater de l'action chirurgicale inclusivement. Tant qu'il n'a pas commencé d'agir, il reste dans les termes généraux de la responsabilité médicale en face d'un agent universellement employé. A-t-il commencé? son opération, quelle qu'elle soit, partage avec le chloroforme la responsabilité de ce qui peut advenir. Il y a donc peut-être quelque avantage à faire du chirurgien un observateur passif et désintéressé de l'action des anesthésiques, jusqu'au moment où l'état de tolérance est parfaitement constaté.

Cet état, malheureusement, n'est pas toujours aussi facile i\ obtenir qu'on pourrait le croire : il est des sujets qui y sont en quelque sorte réfractaires. Il semblerait que l'on ne puisse, obtenir d'eux que de l'excitation ou du collapsus, et que cet état moyen, qui constitue essentiellement la tolérance, n'existe pas pour eux. Ils commencent, comme presque tous les sujets, par l'excitation, arrivent au collapsus, mais aussitôt que celuici va finir, c'est pour faire place à une excitation nouvelle. Ce n'est guère que chez les enfants, chez certaines femmes ou chez des adultes très-débilités, qu'on parvient à passer de la période d'excitation à celle de tolérance, sans observer la période de collapsus.

L'emploi du chloroforme ne laisserait rien à désirer, si l'on pouvait parvenir à le débarrasser de l'état d'excitation et de l'état de collapsus, et à établir d'emblée l'état de tolérance. Cela s'observe quelquefois, mais d'une manière exceptionnelle, et le moyen qui nous a paru le plus propre à produire ce résultat avantageux, c'est la lenteur et la graduation trèsménagée de l'inhalation.

On voit, d'après ce qui vient d'être dit, que le chirurgien se donne beaucoup plus de peine quand il veut obtenir chez ses opérés l'état de tolérance ; mais s'il y parvient, il eu est

largement récompensé par tout le bien qui en résulte pour le succès de son opération.

L'action du chloroforme se présente donc à nous comme pouvant produire trois effets différents : l'excitation, le collapsus, la tolérance. Quelques sujets présentent la tolérance d'emblée, D'autres arrivent h la tolérance immédiatement après la période d'agitation. Le plus grand nombre n'arrive à la tolérance qu'après avoir passé par les deux autres périodes. Certains sujets enfin semblent réfractaires à la tolérance anesthésique.