CHAPITRE VI

Rechercher sur l'anestliésle oculaire.

Le travail dont je donne ici un extrait a pour objet de soumettre à mes confrères le résultat de quelques études faites sur les effets de l'anesthésie sur l'appareil de la vision.

Aussitôt que l'on a été en possession d'un agent aussi puissant que l'est le chloroforme, comme moyen de modifier ces deux grandes manifestations de la vie, la sensibilité et le mouvement, on a dû se demander le parti qu'on en pouvait tirer dans le traitement opératoire des maladies chirurgicales de l'œil et de ses annexes. La réponse à cette question ne devait pas se déduire des faits généraux de l'anesthésie. On ne pouvait arriver à des résultats véritablement positifs et pratiques qu'à la condition de réunir un grand nombre d'observations spécialement recueillies dans le but de savoir comment se comportaient, sous l'action des agents anesthésiques, le globe de l'œil et ses annexes. Nous avons donc profité des cas extrêmement nombreux d'inhalation du chloroforme dans un grand service de chirurgie, pour étudier cette intéressante question. Nous avons eu à examiner successivement l'influence du chloroforme 1° sur la sensibilité et la motilité des paupières: 2° sur la sensibilité de la conjonctive ; 5° sur la motilité du globe de l'œil ; 4° sur la motilité de l'iris.

Nous croyons pouvoir dire dès à présent, et avant de consigner dans les quelques propositions qui vont suivre les résultats obtenus, que le chloroforme est destiné à rendre dans l'avenir des services réels à la thérapeutique oculaire ■ , mais

» M. Jungken, opliihalmolpgistc allemand, a déjà mentionné des résul-

à la condition qu'on se sera bien rendu compte de son mode d'action sur "l'organe de la vue : autrement il y aurait chance de déceptions fâcheuses pour le chirurgien et pour le malade. Il y aurait déception pour cette raison : que les résultats prévus par la théorie , d'après ce que l'on sait de l'action générale du chloroforme, sont très-souvent démentis par l'expérience quand il s'agit de l'appareil de la vision.

1° L'effet constant du chloroforme, quand l'inhalation est portée au degré qui se caractérise par la résolution générale, c'est l'immobilité complète, en quelque sorte absolue, du globe oculaire. C'est la le phénomène le plus constant, car la dilatation de la pupille subit des variations, et même se convertit en un état de resserrement dans la période la plus avancée de l'anesthésie.

Un second caractère, également très-important à noter, surtout sous le rapport de l'opération de la cataracte , c'est ce que nous appellerons, en imitant lelangage de Barthez, teforce de situation fixe que l'œil acquiert sous l'impression du chloroforme. Quelle que soit, en effet, la position du globe de l'œil au moment, où il est en quelque sorte saisi par l'état anesthésique, il reste dans cette position pendant toute l'expérience.

La position dans laquelle l'œil des anesthésiés se fixe le plus habituellement, c'est la déviation en haut, sous la paupière supérieure. Toutes les tentatives que l'on fait avec le seul secours des doigts et sans instrument, pour déplacer l'œil, restent sans effet. Cette particularité est, comme on le voit,

lais d'application il» chloroforme dans une foulu d'opérations sur l'appareil de la vision ; mais il y a un tel désaccord entre ce que supposent les conseils qu'il donne et ce que nous avons observé , principalement en ce qui concerne l'étal de la pupille , qu'il nous a élé impossible de savoir si les opinions de M. Junyken étaient la rigoureuse expression de laits accomplis ou un ensemble de prévisions sur ce qui pourrait être lenlé.

d'une grande importance, puisqu'elle mettrait obstacle au manuel opératoire de la cataracte dans un grand nombre de cas.

Il semble, au premier abord, que les deux propositions qui précèdent n'en font qu'une, et que ces deux mots immobilité et fixité du globe sont deux expressions absolument synonymes. Si le langage n'y met pas de grandes différences, les faits cliniques nous en montrent de réelles, et voici dans quel sens : Pour bien faire comprendre notre pensée, comparons l'œil d'un cadavre et celui d'un sujet anesthésié. Sur le cadavre, il y a bien comme chez l'anesthésié immobilité du globe de l'œil, maisily a entre les deux cette différence que si l'on cherche, au moyen de propulsions imprimées avec les doigts, à faire exécuter au globe de l'œil des mouvements par suite desquels la cornée se porte soit en haut, soit en bas, à droite ou à gauche, on le peut très-facilement. Chez l'anesthésié, au contraire, l'œil est non-seulement immobile, mais il est fixe, et les mouvements dont nous venons de parler ne peuvent s'exécuter sous la propulsion imprimée par les doigts de l'observateur. Le globe de l'œil peut bien subir un déplacement en masse, mais il cesse complètement de rouler, soit sur son axe vertical, soit sur son axe transverse.

Ce fait, qui est de la plus haute importance au point de vue physiologique, mérite que l'on en cherche la signification.

Il tient évidemment, selon nous, à ce que les quatre muscles droits de l'œil et les deux muscles obliques entrent dans une espèce de contraction tonique où ils se font équilibre pour maintenir le globe de l'œil dans la situation où ce dernier a été en quelque sorte saisi par l'état anesthésique. Mais alors, et c'est là ce qui intéresse surtout le physiologiste, n'est-il pas étrange que, tandis que le chloroforme a pour effet de résoudre sur tousles points les contractions musculaires, il ait ici pour résultat de traiter les muscles de l'œil d'une manière tout à ait différente et de leur donner une sorte de contraction téta-

nique, qui fait un singulier contraste avec l'état général du sujet?

Une conséquence qui sort immédiatement, au point de vue opératoire, du fait que nous venons de signaler, c'est que, sous l'influence de l'état des musles de l'œil, les liquides renfermés dans les enveloppes oculaires doivent tendre à s'échapper aussitôt qu'une solution de continuité intéresse ces enveloppes. C'est ainsi, du moins, que nous avons cru pouvoir expliquer la production presque instantanée d'un double chémosis séreux chez le dernier malade sur lequel nous avons pratiqué l'opération de la cataracte par abaissement pendant l'état anesthésique.

Il y a dans l'action du chloroforme sur l'organe de la vue deux ordres d'influences et deux périodes d'action dont il importe de ne pas confondre les effets. Il y a l'action pendant la période d'excitation et l'action pendant la période de collapsus.

Le premier effet produit par le chloroforme sur la muqueuse oculaire, c'est une action irritante; aussi l'impression générale des malades soumis à l'inhalation est-elle de fermer les paupières ; le second effet est de modifier la contractilité de l'iris, et cet effet, très-complexe, mérite d'arrêter spécialement notre attention. Tout à fait au début, et par conséquent pendant la période d'excitation , l'effet général consiste dans un état de dilatation de la pupille. Mais, chose étrauge et bien imprévue, au moment où la période d'anesthésie a atteint son maximum d'intensité, la pupille, naguère dilatée, reprend une contractilité manifeste peu d'instants après qu'on a ouvert les paupières. Il semblerait que cette action physiologique appartienne à cet ordre curieux des phénomènes de l'action réflexe, car il est positif que dans l'état dont nous parlons, le cerveau du sujet ne perçoit aucune impression lumineuse externe.

Cela prouve encore que le chirurgien qui aurait compté sur la dilatation anesthésique de la pupille pour ses manœuvres opératoires éprouverait une singulière déception en face du. phénomène dont nous venons de parler; c'est ce qui nous a fait dire dans un autre travail que le chloroforme est un mauvais dilatateur de la pupille.

Un autre phénomène qui s'observe dans l'état des voiles palpébraux et que nous avons qualifié d'immobilitécadavérique des paupières mérite d'être noté. On remarque, en effet, que chez certains sujets (pas chez tous), quand l'anesthésie est poussée sez loin , les paupières gardent la situation que la main de l'observateur vient de leur donner; s'il les entr'ouvre, elles restent entrouvertes ; s'il les ouvre plus largement, elles ne se referment pas. Ce fait est remarquable : il est presque effrayant pour ceux qui l'observent une première fois ; il témoigne d'une absence si complète, non pas seulement de contractilité, mais même de toute tonicité, qu'on est tout d'abord porté à croire à une certaine gravité dans l'état du sujet qui présente une pareille absence de la spontanéité vitale.

Un autre fait, qui doit être pris en grande considération au point de vue opératoire, c'est la reprise subite et instantanée de la contractilité pupillaire suivant des lois difficiles à déterminer. On voit en effet que tout à coup, et sans qu'on puisse se rendre compte du motif qui amène ce changement, la pupille, un instant avant largement dilatée, revient sur ellemême, sans que rien ait été changé, en apparence du moins, dans l'état général du sujet et dans les conditions de l'expérience. Dans les opérations de cataracte , au moment où le cristallin cesse d'occuper sa position , le même resserrement a lieu.

Nous n'avons pas remarqué que l'âge des sujets exerçât une influence notable sur les résultats généraux de l'expérience. Il n'en est peut-être pas de même de la constitution. En

effet, lorsque celle-ci est affaiblie , les effets du chloroforme sur l'œil sont beaucoup plus actifs, le malade ayant moins de résistance.

Dans la pensée que l'anesthésie pouvait produire quelques phénomènes relatifs à la tonicité de l'œil comme elle en produit sur la tonicité musculaire, nous avons exploré la consistance de l'œil aux diverses périodes, et nous l'avons trouvée normale.

L'anesthésie oculaire, considérée sous le rapport de la rapidité avec laquelle elle se produit, nous a présenté des différences individuelles et sexuelles que nous devons mentionner ici. Nous avons vu, par exemple, que chez les femmes et sur certains hommes préalablement débilités, succédait à une excitation parfois excessive et presque sans transition, un sommeil profond qui se prolongeait plus longtemps que chez les autres sujets.

Quoique nous ayons recueilli un très-grand nombre d'observations, il ne nous a été possible d'en faire figurer qu'un nombre assez limité, comme base des résultats définitifs. On en comprendra facilement la raison en se rappelant que la plus grande partie des anesthésies observées ont eu lieu pour tout autre motif que celui de l'étude de l'anesthésie oculaire.

En second lieu, l'observation de ce genre de phénomènes n'est pas aussi simple qu'on pourrait le croire; il y a de nombreuses causes d'erreur et de difficulté qui obligent à reléguer hors cadre les observations entachées de quelque doute. Le lecteur comprendra dès lors comment sur un nombre considérable d'observations, nous n'en avons trouvé que trente-cinq qui fussent susceptibles de figurer dans notre tableau définitif.

Sur ces trente-cinq observations, huit ont été recueillies sur des sujets âgés de moins de vingt ans et au moins de seize ans, dix sur des sujets âgés de vingt à trente ans, onze sur des

individus de trente à quarante ans, et six seulement sur des sujets âgés de plus de quarante ans.

L'état cadavérique des paupières ou leur inertie absolue peut être considérée comme un excellent critérium de l'état d'anesthésie complète.

En effet, chez tous les sujets en collapsus elle existait, et par contre, on ne l'a observée que rarement (einq fois sur trente-cinq) pendant la période d'excitation.

L'état de la vision n'a pas été noté dans les observations qui précèdent, à cause de la difficulté d'apprécier les sensations du sujet. On ne peut savoir, en effet, s'il ne voit pas la main ou l'instrument qui le menace, ou si, l'ayant vu, il ne peut s'y soustraire.

Deux opérations de cataracte par broiement ont été faites sur une malade anesthésiée. La première, faite pendant la période de complète prostration, a réussi de tous points. Pendant cette opération, l'œil de la malade est resté d'une fixité remarquable, et sa pupille, très-dilatée pendant la période d'excitation, a conservé cette dilatation pendant toute l'opération, quoique l'on n'eût pas instillé de belladone ou d'atropine dans l'œil. La seconde opération, entreprise dans une période de fausse prostration, a eu bientôt contre elle l'excitation très-vive du sujet qui, n'ayant plus sa raison, a rendu l'opération beaucoup plus difficile que si on l'eût faite pendant l'état de veille. Cependant l'opération a réussi, parce que la malade, bien vite réveillée, a repris quelque calme.

Un marin, Maurice (Aimable), âgé de soixante-cinq ans, a été opéré d'une double cataracte pendant l'anesthésie. Ses yeux avaient été antérieurement soumis à l'action de l'atropine. On pouvait donc compter sur toutes les conditions d'une opération facile. Ainsi, dilatation de la pupille et immobilité de l'œil, le sujet étant parfaitement endormi. Il est pourtant arrivé que, sous l'influence de la lumière, après le dépla-

cernent du cristallin, l'iris a repris une vive contractilité.' Ce qu'il y a de singulier, c'est qu'un autre malade n'avait pas présenté ce phénomène , quoiqu'il n'y eût pas eu de dilatation primitive par la belladone.

Le malade qui a servi pour les expériences de M. Follin avait eu le resserrement instantané, dès que le cristallin a été détourné du passage des rayons lumineux. (Voir le rapport sur le travail de M. Follin dans les Mémoires de la Société de chirurgie. )

Quelque inoffensives que soient les inhalations bien faites, aucune de mes expériences sur l'organe de la vision n'a eu lieu sur des sujets qui auraient été endormis dans la seule vue de ces expériences. Mais j'ai cru devoir profiter des cas d'inhalation faite pour tout autre motif et surtout pour les opérations. De cette manière les expériences perdaient tout caractère de recherches de curiosité. Mes observations ne sont donc pas des espèces d'expériences sur l'homme. Nous sommes parfaitement dans nos droits et dans le respect dû à l'humanité, quand nous profitons, pour certaines expérimentations inoffensives, d'un état particulier où a dû être placé, pour un but important, le malade sur lequel nous observons. Mais lorsqu'en vue de recherches d'une importance secondaire, nous faisons en quelque sorte sur l'homme de la physiologie expérimentale pure, c'est là une chose qui pourrait, le cas échéant, nous attirer des reproches graves, d'autant plus graves qu'ils seraient mérités.