CHAPITRE Y

Moyens d'éviter les dangers «In chloroforme pendant les opérations qui se pratiquent sur le rond de lu gorge.

L'élut anesthésique pendant les opérations douloureuses est pour les malades un bienfait tel, que toutes les fois qu'on peut, sans les exposer à aucun danger, user de ce précieux moyen, c'est un devoir d'humanité et de bonne chirurgie que de le faire Si, au contraire, c'est au prix de dangers réels qu'on épargne la douleur, il y a application inintelligente des anesthésiques.

C'est sur cette considération, selon nous très-puissante, qu'ont dû se fonder plusieurs praticiens recommandables pour bannir l'emploi du chloroforme dans certaines opérations et en particulier dans celles qui se pratiquent au fond de la gorge. La pensée de revenir sur cette exclusion ne nous serait pas venue, si nous n'eussions eu à présenter une combinaison au moyen de laquelle on peut parer à des dangers justement redoutés. Tel est l'objet de cette note.

Ainsi, pour nous, la question reste posée en ces termes : Les opérations sanglantes du fond de la gorge comportent-elles l'usage du chloroforme employé sans précautions spéciales ? La réponse doit être : non. Ces mêmes opérations peuventelles admettre l'emploi du chloroforme avec les précautions que nous allons indiquer? Il ne nous siérait pas de décider la question dès à présent. Mais si, après avoir exposé les résultats de notre expérience à ce sujet et les considérations qui ont inspiré nos recherches, nous faisons partager notre conviction à ceux qui voudront bien parcourir ces lignes, nous se-

rons heureux de leur voir déduire eux-mêmes la conclusion affirmative que nous ne formulons pas encore.

On sait quelles graves objections ont été élevées par nos maîtres, par nos collègues et par tious-même (voy. Comptes rendus de la Société de chirurgie) contre l'anesthésie pendant les opérations sanglantes pratiquées sur le fond de la gorge. L'asphyxie par la pénétration du sang dans les bronches, chez un sujet dont la spontanéité est enchaînée, disons plus, en grande partie éteinte par le chloroforme ; deshémorrhagies graves par déglutition involontaire du liquide sanguin pendant l'état de demi-sommeil et d'engourdissement qui succède à la période de collapsus ; tels sont les premiers obstacles qui se présentent à la pensée. Une autre circonstance, la facilité avec laquelle l'attouchement du fond de la gorge fait cesser l'anesthésie, puisque, suivant la remarque de notre judicieux confrère, M. Monod, c'est un des meilleurs moyens de réveiller la spontanéité chez les sujets trop fortement engourdis parles anesthésiques ; cette circonstance jointe à ce qu'on est forcé, par la nature même de l'opération, de diminuer de moitié la voie d'inhalation, attendu que, du moment qu'on fait ouvrir la bouche du malade pour opérer, l'air y pénètre sans mélange et prépare ainsi la terminaison de l'anesthésie; tout cela constitue un ensemble de contre-indications à l'emploi du chloroforme dans ces sortes d'opérations.

Et encore n'est-ce pas tout. En effet, la position horizontale, qui est commandée par la prudence, mais qui a l'inconvénient de rendre plus difficile le manuel des opérations exécutées au fond de la gorge, vient encore s'ajouter comme contre-indication nouvelle à celles que nous avons mentionnées.

On voit, par ce préliminaire, que nous ne cherchons à pallier aucun des motifs qui, pour beaucoup de chirurgiens habiles, tendent à faire écarter, des opérations qui nous occupent, le secours des anesthésiques.

Si des généralités nous descendons aux applications particulières, nous voyons qu'en ce qui concerne l'ablation des amygdales, il y a encore de nombreux motifs de s'abstenir. D'abord, pour l'ablation simultanée, il y a désormais dans cette opération si peu de douleurs et d'angoisses, tant de promptitude et de sûreté dans l'exécution, qu'on ne voit vraiment pas de raisons suffisantes pour s'évertuera chercher les moyens d'appliquer le chloroforme en pareil cas.

Mais toutes ces raisons, que le praticien sait comprendre, ne sont pas, ne peuvent pas être appréciées par certains malades que la seule idée d'une opération met hors d'euxmêmes, et qui préfèrent encourir toutes les conséquences d'une abstention plutôt que d'envisager de sang froid une douleur courte, passagère, mais dont ils ne veulent pas entendre parler, du moment qu'elle est occasionnée par les instruments du chirurgien.

Faut-il cependant abandonner ce genre de malades méticuleux à toutes les conséquences de leur pusillanimité? Ne vaut-il pas mieux chercher les combinaisons au moyen desquelles on fera tomber leur dernière objection, en les admettant au bénéfice de l'anesthésie, dépouillée des inconvénients et des dangers qu'elle présente dans certains cas? La conscience générale a déjà répondu. Quant à nous, voici ce que nous avons fait dans cette voie, voici sur quoi repose le plan que nous avons adopté et quel a été notre point de départ. Ce sera, si l'on veut, la donnée logique du problème à résoudre.

Il s'agit de l'ablation des amygdales que nous choisissons pour exemple, précisément à cause de la fréquence de cette opération et de sa fréquence chez de jeunes sujets mieux disposés par leur âge à l'indication des anesthésiques, non-seulemenr/à eause de l'effroi que leur inspire l'idée de toute opération, mais encore et principalement en raison de la facilité

avec laquelle on détermine chez eux l'état d'assoupissement par le chloroforme.

Si, pendant l'état anesthésique, on peut parvenir, disionsnous, à installer deux amygdalotômes, un sur chaque amygdale, à traverser tout d'abord chacune d'elles avec la petite fourche de l'instrument, ce qui produit à peine quelques gouttes de sang ; puis, que dans cet état de choses on attende le moment où quelques manifestations spontanées indiquent un réveil très-prochain, on pourrait, en faisant alors la section simultanée avec la rapidité d'exécution propre à ce modus faciendi, enlever les deux amygdales avant le retour des perceptions douloureuses, et cependant à un moment où déjà le malade est en position d'expulser le sang qui tombe dans la gorge. Il faut se rappeler que la tendance à expulser de la cavité buccale les corps liquides est, pour ainsi dire, une des aptitudes que développe le chloroforme ; car il n'est presque pas de sujets qui, sous l'influence de cet agent, ne se livrent à une sputation quelquefois très-désobligeante pour ceux qui les entourent. A quoi il faut ajouter que le malade, étant couché horizontalement ou dans une demi-obliquité, serait incliné sur le côté droit immédiatement après la section des amygdales, dans l'attitude que prennent spontanément les malades tellement affaiblis qu'ils ne peuvent s'asseoir pour vomir, dans la position conseillée pour les asphyxiés par submersion, en vue de faciliter chez eux l'expulsion des liquides.

Voilà ce qui a été réalisé de point en point chez un malade de l'hôpital Saint-Antoine, opéré le 25 octobre 1852.

Avant de faire cette opération, nous avions regardé comme indispensables quelques études préliminaires à l'effet de décider : 1° le meilleur mode de dilatation de la bouche pour la mise en position des instruments ; 2° la question de savoir si la dilatabilité naturelle des parties permettrait le placemeut simultané d'un dilatateur et des deux amygdalotômes.

En ce qui touche la première question, nous dirons que, depuis longtemps déjà, nous avons imaginé et fait construire par un habile fabricant, M. Mathieu, deux dilatateurs de la bouche, l'un que nous appelons dilatateur annulaire, l'autre dilatateur en T. Ces deux instruments nous rendent des services journaliers et sont déjà adoptés par quelques-uns de nos plus habiles collègues des hôpitaux.

Chacun de ces instruments est formé d'une large spatule, comme base de l'instrument, et d'une pièce qui, par un mécanisme rapide, s'élève tout d'un coup à la surface convexe de la spatule.

L'idée de la spatule buccale est imitée de cette foule d'instruments qui, sous le nom de spéculum oris, sont connus et employés dans la pratique de temps immémorial. La seule modification que. nous ayons fait subir à cette spatule consiste en une échancrure substituée à la pointe, plus ou moins aiguë, par laquelle se termine l'instrument. Nous avions remarqué que, pour peu que les spatules fussent engagées un peu profondément à la base de la langue, le repli médian glosso-épiglottique était froissé douloureusement au point de susciter, chez certains malades, une très-vive résistance. Il a donc fallu remédier à cet inconvénient par la présence d'une échancrure transversale médiane.

Ces deux dilatateurs se prêtent merveilleusement à l'ablation des amygdales, quel que soit le procédé que l'on emploie, pourvu qu'on ait soin d'approprier tel dilatateur à tel procédé; car le même ne saurait convenir à tous les cas. Le dilatateur annulaire est celui que nous employons quand nous faisons l'ablation avec le bistouri. Il serait tout à fait incompatible avec l'emploi de l'instrument de Faneslock, et, surtout, de deux de ces instruments à la fois, ainsi que l'exige l'ablation simultanée.

Le dilatateur en T, au contraire, permet et même facilite

le placement simultané des deux amygdalotomes, attendu que le double espace qu'il laisse sur les parties latérales de sa tige ouvre une voie facile à l'introduction de chacun des deux instruments.

C'est, en effet, par ce dernier procédé que fut opérée une jeune fille de onze ans, venue à la consultation de l'hôpital, et chez laquelle nous avons fait tenir simultanément dans la cavité buccale, non-seulement les deux amygdalotomes d'adulte placés un sur chaque amygdale , mais encore le dilatateur en T. Si l'on considère que, sans violence, sans diduction exagérée, deux amygdalotomes de 0,038 millim. de diamètre aux anneaux, et un spéculum en T ont pu fonctionner chez un enfant de onze ans, on comprendra que nous ne fussions pas embarrassé de ce qui arriverait chez l'adulte. Nous devons, d'ailleurs, faire observer que ces trois instruments n'ont été maintenus ensemble que dans le but de déterminer, à titre de critérium, la limite de la dilatabilité buccale. En effet, si pour placer le premier amygdalotôme, le dilatateur est quelquefois indispensable, il cesse de l'être aussitôt que l'un des amygdalotomes est placé, la présence de celui-ci étant un auxiliaire très-suffisant pour placer le second.

Eu égard aux avantages du dilatateur comme moyen préparatoire, il faut noter que certains enfants opposent une résistance tellement désespérée, qu'ils saisissent en quelque sorte à belles dents l'anneau et la fourchette de l'amygdalotôme ; ce qui peut avoir des inconvénients de plus d'un genre, et, entre autres, la fracture ou l'éclat de l'émail des dents. Avec le dilatateur qui, à peine introduit, se développe par une force irrésistible, de pareils inconvénients ne sont pas à

redouter.

Voici l'observation de la jeune fille qui a été opérée sans le secours des anesthésiqnes. observation que nous rapportons

ici comme spécimen de ce que l'on peut attendre de la dilatation buccale, et comme exemple de la présence simultanée d'instruments multiples et d'un certain volume dans le fond de la bouche.

1™ Observation. — Ablation simultanée, avec emploi du spéculum à tige, conservé en position jusqu'au placement des deux amygdalotûmes inclusivement.

Bordillon (Louise-Emilie ) , onze ans, est amenée à la consultation de l'hôpital Saint-Anloine le 30 septembre 1852.

Cette jeune fille, qui est atteinte d'ypertrophie chronique des amygdales, offre, depuis huit à dix jours , une angine tonsillaire à l'état aigu, et compliquée d'abcès de l'amygdale droite.

Elle devra revenir le lendemain pour subir l'ablation des amygdales, après que ses parents auront été prévenus. C'était le 29, elle revient le 50. L'abcès s'est ouvert spontanément pendant la nuit. Ce matin , il y a du soulagement ; toutefois, comme l'hypertrophie est ancienne et la récidive des angines fréquente , on se décide à opérer. On se propose d'enlever non-seulement l'amygdale gauche, mais encore celle qui vient d'être le siège de l'abcès ouvert pendant la nuit.

Voici comment je procède : J'introduis d'abord le spéculum à tige ; puis, ce spéculum étant confié à un aide, je place un des amygdalotômes sur l'amygdale droite, un autre sur l'amygdale gauche, le spéculum restant en place pendant tout le temps qu'exige cette double introduction ; aussitôt qu'elle a eu lieu , je retire le spéculum , et je fais la section simultanée.

L'amygdale droite est enlevée sous forme de lambeau déchiqueté ; la gauche , par énucléation , c'est-à-dire complètement. Elle est dure au toucher, d'un volume assez considérable, et offre à son sommet une petite élévation blanchâtre ; à sa face interne existent neuf ouvertures qui conduisent dans des cellules de capacité variable. En coupant celte amygdale dans plusieurs sens, on trouve, répandue dans toute sa substance , une quantité considérable de mucus sans foyer principal. Il y a un peu de tissu fibreux.

Cette enfant est revenue à la consultation le lendemain et les jours suivants; elle est parfaitement bien, et n'a éprouvé aucun accident.

Cette observation constituait un précédent d'une certaine valeur pour l'application projetée du chloroforme pendant

l'ablation des amygdales. Elle nous prouvait, en effet, que nous pourrions facilement placer les anneaux des amygdalotOmes pendant que le dilatateur, confié à un aide, maintiendrait, à un degré suffisant, l'ouverture de la bouche. Ce premier fait étant acquis, voici comment nous avons procédé quelques jours après :

2 e Observation. — Le malade, qui est âgé de vingt et quelques années , fut conduit à la salle d'opérations , se coucha sur le lit , et fut assoupi au moyen du chloroforme. Celui-ci était administré au moyen d'une compresse. Je fais découvrir la houche, tout en continuant l'inhalation nasale ; glissant alors le dilatateur entre les arcades dentaires , je le déploie et je le fais tenir par la main d'un aide; je place un des amygdalolômes. N'éprouvant aucune difficulté dans cetle manœuvre , je fais retirer le spéculum , et je place le second amygdalotôme aussi facilement que le premier, en ayant soin , pour l'un comme pour l'autre, de pousser la petite fourche à trois branches qui doit s'implanter dans l'amygdale. Cela fait, toute inhalation est immédiatement suspendue ; on commence à réveiller le malade , et aussitôt qu'à des signes non douteux on s'aperçoit que la connaissance revient, la section s'accomplit en un instant , et le malade est incliné latéralement dans l'attitude qui a été indiquée. Le sang qui s'écoule prend son cours au dehors ; il n'y a ni effort de toux, ce qui atteste que pas une goutte de sang n'a pénétré dans les voies aériennes , ni déglutition involontaire du sang dans l'estomac.

Aucun accident n'a signalé les suites de cette opération qui prouve, suivant nous, que moyennant des précautions faciles à prendre, on pourra, sans aucun danger, faire participer aux avantages de l'anesthésie, les malades qu'on doit soumettre à l'ablation des amygdales. Il n'est pas douteux non plus qu'il ne soit fait, d'ici à peu de temps, d'autres applications de ce principe du demi-réveil, immédiatement avant l'action directe de l'iustrument tranchant, dans les opérations sur la gorge, la langue et les cavités nasale, buccale et pharyngienne. Ces jours derniers, nous avons agi de la même manière et avec un plein succès chez un homme de cinquante-

deux ans, à qui nous avons pratiqué l'amputation de la

langue.

Depuis la sortie du malade soumis à l'ablation simultanée, nous l'avons revu à la ■ consultation : aucune suite fâcheuse n'a eu lieu.

Lors de la 1 communication que j'ai faite à la Société du deuxième arrondissement de ce nouveau mode d'application du chloroforme, plusieurs membres de cette Société ont fait connaître des faits propres à me confirmer dans la voie que j'indique : les uns, en prouvant que le secours des anesthésiques pouvait être impérieusement réclamé pour l'ablation des amygdales ; les autres, en établissant qu'on avait pu y recourir sans suites fâcheuses, même en l'absence des précautions que je conseille, et en suivant un modus faciendi que je suis tout le premier à considérer comme dangereux.

3 e Observation. — 51. le docteur Laguerre avait dans sa clientèle une jeune fille âgée de cinq ans , atteinte d'hypertrophie des amygdales ù un degré tellement considérable, que cette affection était devenue la cause des accidents les plus fâcheux. L'enfant éprouvait fréquemment, des menaces de suffocation ; elle dépérissait d'une manière sensible. Douze à quinze fois chaque nuit, on était obligé de la changer de position afin d'éviter une espèce d'étouffement. L'opération était d'une nécessité absolue et urgente ; mais autant l'indicatiou était manifeste , autant la résistance de l'enfant était opiniâtre. Le docteur Laguerre , comprenant combien celte situation était difficile , eut recours à l'emploi de l'éther, et dès qu'il eut obtenu un commencement de somnolence, il parvint, à la faveur du relâchement de la mâchoire inférieure, à placer un instrument deFanestock, et à enlever avec promptitude l'une des amygdales. Ne croyant pas que, dans l'état d'anesthésie commençante où se trouvait l'enfant, il fût prudent de passer outre , il se contenta de ce premier résultat, qu'il considérait d'ailleurs comme suffisant pour parer à l'urgence de la situation.

Dans la même séance, notre honorable collègue, M. Demarquay, nous a également donné connaissance d'un fait

d'ablation d'amygdales dans lequel Blandin avait, lui aussi, eu recours à l'éther, sans accidents fâcheux.

4 e Observation. — Une jeune fille avait une énorme hypertrophie des amygdales. Leur ablation fut jugée indispensable ; mais la jeune fille opposait une telle résistance , que M- le professeur Roux , malgré sa grande habileté chirurgicale , éprouva des difficultés insurmontables. Blandin fit alors une seconde tentative , mais avec le secours de l'éther. La jeune fille fut éthérisée étant assise. Dès que l'assoupissement eut été obtenu, il parvint à enlever une des amygdales, ce qu'il exécuta avec le bistouri, et d'une manière fort habile. M. Demarquay, qui, placé derrière la malade, lui tenait la tète, l'inclina fortement en avant pour déterminer l'expulsion du sang ; puis , l'ayant relevée au bout de quelques instants, la seconde amygdale fut enlevée comme la première. Aucun accident fâcheux ne signala les suites de cette opération.

Aujourd'hui, et après les événements déplorables auxquels a donné lieu, dans certains cas, l'emploi du chloroforme, nous serions loin de conseiller un pareil mode opératoire, nous dirons plus, il nous paraîtrait souverainement imprudent. Employer le chloroforme chez un malade dans la position assise, et pour une opération de ce genre, sous la triple imminence d'une syncope, d'une asphyxie et d'une hémorrhagie à l'intérieur, ce serait affronter des dangers que nous nous attachons, au contraire, à écarter par les précautions minutieuses qui ont fait l'objet de nos recherches assidues. Aussi, nous n'hésitons pas à proscrire, dans les opérations sur le fond de la gorge, l'anesthésie commençante et encore plus l'anesthésie dans la période de collapsus : ce n'est qu'au moment même où elle va cesser et où l'on pourra compter sûrement sur la spontanéité du malade, que nous admettons son emploi dans ce cas particulier: