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très lent, la courbe de tension peut être accidentée. Elle peu même n'êlre pas ascendante et, après une première ascension, redescendre de nouveau, pour ne remonter que par à-coups successifs. Dans les formes bénignes la chute de la défervescence peut faire défaut, le relèvement durant la convalescence est plus rapide et plus régulier que dans les formes moyennes el graves.
P. Teissier a constaté, comme Alezais et François, une chute constante de la pression artérielle au moment de la con- Valescence, mais celte oscillation est fort peu étendue dans les lièvres lyphoïdes bénignes et régulières. L'auteur insiste par-liculièrement sur ce que l'élévation de la tension artérielle est le témoignage d'une complicalion ou d’une rechute prochaine. L'abaissement transitoire peut aussi revêtir une significalion fâcheuse et parfois grave.
Enfin Bosc et Vedel, dans leur récent rapport, contrairement à leissier et à Ragnaud, ne se croient pas autorisés à élablir une corrélation entre les modifications de la tension artérielle et la gravité de l'infection. Ils ne trouvent pas dans l'abaissément de la défervescence qui continue à se produire et dans le relevement de la convalescence, des renseignements spéciaux aux formes graves. La diminution de la défervescence peur précéder de quelques jours l'apyrexie. Elle peul faire défaut lorsque l'hypotension est assez forte ; lorsque l’hypotension est très légère, l'absence de la diminution de la défervescence peut faire craindre une rechute.
Le; convalescences des. autres infections se prêtent moins que celles dela fièvre typhoïde à une étude prolongée. Suivant Räynaud et Cotté, dans la variole la tension se relèverait légèrement au moment de la dessiccation pour faire plateau au moment de la convalescence. Dans la grippe, Jourdin et Fischer ont remarqué que Ia convalescence est d'autant plus
longue que-la pression demeurait plus longtemps abaissée
abrs que la température élail rédevenue normale, Dans l'érysipèle, la tension souvent élevée à 14 période d'état, ne fléchissait légèrement qu'au moment de la défervescence pour at teù dre la normale avant la fin de la desquamation. Dans la preunenie, Gilbert et Castaigne ont vu la tension, qui ne s'est pas encore relevée au moment de la crise urinaire ne remonter que très lentement pendant la convalescence.
En résumé, chule de la tension artériellé au moment de la délcrvescence, persistance plus où moins longue de lhypotension et relèvement plus ou moins rapide de la pression suivant la gravité de la maladie antécédenie, tels sént ïes caractères généraux de la tension artérielle chez les convalescents des différentes maladies aiguës. Les recherches que nous avons poursuivies dans notre service de convalescents de l'hôpital Selvator, de Marseille, nous oni permis d'ajouter quelques fails nouveaux oui nous paraissent mieux caractériser l'état de la tension artérielie chez les convalescents que cela n'avait été fait Jusqu'ici.
Tandis que les auteurs se sont bornés à enregistrer chaque jour la tension constatée chez le malade au repos, nous avons pensé qu'il était plus intéressant d'observer en outre l'influence qué pouvait avoir sux la tension l'exercice musculaire. AN: trement dit, nous ne nous sommes pas contenté d'étudier la Jorce de la tension artérielle, mais encore sa stabilité. Pour cela, après avoir soigneusement relevé la pression artérielle au repos, nous soumeltions nos malades à un exercice, loujours le même, la descente et la montée rapide de deux étages, puis replaçant le convalescent dans la position horizontale, nous relevions la tension artérielle immédiatement après l'effort, et de minute en minute, pendant dix minutes, et parfois davantage. La fréquence du pouls était notée parallèlement avec sa tension. L'appareil de Polain à exclusivement servi à nos
on ur
Nous nous Sommes assuré des modifications déterminées sur la lension artérielle des sujeis sains, par un exercice identique à celui que nous imposions à nos convalescents. Et nous avons constaté qu'après avoir déterminé une élévation de 2 ou 3 centimètres de mercüre, la tension revient à la normale ou redescend de un centimètre, et nous avons dans nos recherches considéré cette légère hypotension comme négligeable. Ces résullats sont d'ailleurs identiques à ceux que Potain a observés sur lui-même et sur Francois Franck, et à ceux qu'il a observés sur les élèves de l'Ecole de gymnastique de la Faisanderie. Un exercice modéré élève la pression, et un exercice énergique el prolongé tend à l’abaisser. L'exercice modéré élève la pression, la fatigue, l'abaisse.
Nous devons ajouter que les conditions de notre service de convalescents ne nous permettaient guère d'observer les sujets, immédiatement après la disparition des symptômes morbides, mais bien quelques jours après le début de la convalescence. :
Les convalescents que nous avons observés relevaient de la fièvre lyphoïde pour le plus grand nombre, du rhumatisme, de la pneumonie, de la diphtérie, de la scarlatine, de l'érysipèle.
Dans des communications antérieures, M. le protesseur Oddo a lait connaître le résultat de ses premières recherches sur l'abaissement que produit un exercice musculaire modéré dans la tension artérielle des convalescents. C'est ce signe ré-
vélateur de l'hyposthénie cardio-vasculaire qu'il a proposé d'appeler l'hypertension d’eflort. Dans ces premières recherches, un fait important avait été relevé, c'est que l'hypotension d'effort peut se produire avec une tension normale, de telle sorte que la tension artérielle peut être instable sans être
RC ARR faible. D'où cette conclusion que la stabilité et la force de la tension artérielle sont deux choses distinctes que le clinicien doit soigneusement étudier s'il veut apprécier l'état de la circulation chez les convalescents.
Nos recherches actuelles ont porté sur plus de cinquante sujets et, suivant qu'ils présentaient à leur entrée dans le service une tension inférieure, égale ou supérieure à la normale, nous les avons rangés dans une catégorie distincte.
I. Les convalecents en hypotension artérielle étaient des sujets ayant eu une fièvre lyphoïde grave prolongée, et ayant eu la convalescence indiquées plus haut. C’étaient des sujets ayant eu une fièvre typhoïde grave prolongée, et ayant eu des complications cardiaques. Sujets affaiblis, dont les bruits du cœur étaient sourds à la pointe, mais avec un éciat prononcé du 2° ton à l’orifice pulmonaire, le deuxième temps présentait le plus souvent un dédoublement intermittent sous l’influence de la respiration, le pouls était petit, fréquent, et souvent arythmique. Enfin la pâleur et la rougeur faciles de la face, la vaso-dilatation passive des extrémités inférieures dans la station debout, indiquaient d'autre part la perturbation de la circulation capillaire. Chez ces sujets, le dermographisme se produisait très aisément ; par contre, nous n'avons jamais constaté le phénomène de la tache blanche, décrit par Sergent dans l'hypotension artérielle d'origine surrénale.
‘La tension artérielle élait dans ces cas de treize ou de quatorze. Soumis à l'épreuve de l'exercice musculaire, ces malades ne présentaient aucune élévalion de la tension, ou une ascension très minime d’un centimètre seulement, contrairement aux sujets normaux qui, après un exercice modéré, ont une tension qui s'élève de 2 à 3 centimètres. L'abaissement de la tension se faisait brusquement ou progressivement en deux ou trois minutes, elle atteignait bientôt dix et neuf, c’est-à
dire que l'hypotension d'effort était de 4 et même 5 centimètres. Puis vers la septième ou huitième minute la courbe re montaii légèrement sans atteindre son point initial (tracé 1). En comparant des tracés pris de huit en huit jours, on peut voir que l'hypotension est de moins en moins grande, que la ligne de descente est de moins ea moins brusque. En ce qui concerne la courbe de fréquence du pouls on voit qu'au début de la convalescence les deux courbes de fréquence et de ten- Sion vont en divergeant, c'est-à-dire qu'il y a en même temps lachycardie el hypolension d'effort, puis à mesure que la tonicilé cardiovasculaire revient, la divergence cesse de se produire et les deux courbes se superposent, mais cette superposilion des deux courbes n'a de valeur au point de vue de la récupération de la lonicité cardiovasculaire que si elles s’abaissent peu l’une et l'autre, car où peut voir aussi, ainsi que nous l'avons signalé dans nos premières communications, la bradycardie d'effort accompagner la tachycardie d'effort. (Voir tracé 2.)
À côlé des-faits dans lesquels on voit la tension se relever, l’hypotension d'effort diminuer détendue, et les modifications du pouls se restreindre, ce qui constitue le Ljpe de la convalescence normale, on voit d'autres convalescents chez lesquels durant plusieurs semaines aucune modification ne se produit : la tension reste toujours basse, l'hypotension d'effort aussi étendue, la tachycardie se maintient et la bradycardie d'effort suit l’hypotension, Ce sont des sujets à convalescence lrainante, el à hyposthénie cardiovasculaire persistante ainsi qu'en témoigne la durée des signes cliniques énumérés plus haul. Le tracé 2 est un type de ce genre.
Enlin on peut observer un autre type fort intéressant, c'est celui dans lequel on voit la tension artérielle considérée au point de vue de l'effort passer par trois phases successives. (Voir tracé 3.) On voit d'abord la tension qui était de quatorze (Voir tracé 3.) On voit d’abord la tension qui était de qsatorze
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au repos descendre à douze après l'effort (Lension faible et inslable), puis la tension au repos qui s'était élevée à quinze redescend à douze et demi. Sous l'influence de l'effort la tension se relève mais elle reste instable, enfin dans une troisième phase le sphygmomanomètre marque dix au repos, mais sous l'influence de l'effort elle ne redescend guère au dessous de quinze. Les trois phases de cette évolution sont : 1° tension faible ; 2° lension moyenne et instable ; 3° tension moyenne et stable.
Il. Les convalescents entrant avec.une tension de quatorze à seize auraient pu êlre considérés comme ayant récupéré la lension normale. Mais en les soumettant à l'épreuve de l’exercice musculaire, nous avons vu celte lension baisser plus ou moins rapidement el présenter nettement le phénomène de l'hypotension d'effort. La semaine suivante cette hypotension d'effort se produisait encore quoique à un moindre degré. Huit jours plus tard la tension se maintenait après l'exercice musculaire. On peut voir sur le tracé 4 un exemple de cette évolution de la tension artérielie. Les rapports de la fréquence du pouls et de la tension rappellent absolument ce que nous avons indiqué plus haut, c'est-à-dire que la courbe de fréquence s'élève d’abord, tandis que la courbe de tension s'abaisse, cette divergence s’atténue ensuite, et enfi les deux courbes se superposent ou même la courbe de fréquence enjambe par-dessus ia courbe de tension.
Si on se souvient de ce que nous avons conslalé chez ur certain nombre de nos malades en hypotension, il devient très lacile d'interpréter ce fait de malades entrés en tension moyenne avec hypotension d'effort. En réalité ce sont des convalescents qui avaient passé avant d'entrer au service des convalescents par la première phase d'hypotension et qui se trouvaient à la deuxième phase de tension moyenne instable pour
LOT EEE passer ensulle à la troisième phase de lension moyenne et stable.
III. — Ce n'est pas sans quelque surprise que nous avons trouvé chez quelques-uns de nos convalescents une tension artérielle supérieure à la normale. En examinant ces sujets de près, nous avons constaté qu'ils pourraient être rangés dans deux catégories :
a) Les uns étaient des hommes müûrs ou âgés dont les artères élaient manifestement indurées, le pouls généralement lent, ou irrégulier, au cœur le 2° temps était éclatant à l’orifice aortique. Fait intéressant, si on soumettait ces sujets à l'épreuve de l'exercice musculaire, l'hypotension artérielle ne se produisait pas ainsi que le montre le tracé 5 ; ces malades sont des artério-scléreux, ces malades sont atteints de néphrite chronique, etc., des sujets qui élaient en état d'hypertension avant leur maladie aiguë : pneumonie, rhumatisme, elc., el chez lesquels la tension à pu baisser au cours de la ialadie, mais est remontée. rapidement au cours de Ia convalescence.
b) Les autres étaient des sujets jeunes, des femmes plus souvent, dont l’impressionabilité habituelle s'est encore accrue durant la convalescence ; leur pouls est rapide, un peu irrégulier, l'impulsion cardiaque est vive, les bruits du cœur éclatants, et surtout le 2° temps au niveau de l’orifice pulmonaire. En un mot ce sont des sujets en élat d'éréthisme cardiaque. Or, si on les souinet à l'épreuve de l'exercice muscu laire, on voit la tension artérielle tomber rapidement, l'hypertension était toute de façade. C'est ce que l'on peut voir sur le tracé n° 6. L'amplitude de l'hypotension d'effort est ici considérable, plus considérable encore que dans les cas d'hypotension au repos, puisqu'ici la tension tombe de plus haut. Chose curieuse, mais bien explicable cependant, à mesure que
peu la convalescence avance, la tension artérielle au repos s’abaisse, parce que l'éréthisme diminue. Par contre, l'hypotension d'effort va en diminuant. Tous ces détails sont bien visibles sur le tracé 6. L'hypertension par érélhisme cardiaque porte au degré le plus élevé l'instabilité de la tension artérielle des convalescents. |
Voici donc deux ordres de faits dans lesquels la recherche de l’hypotension d'effort est d’un grand intérêt : la tension moyenne el l'hypertension par éréthisme des convalescents. Dans les deux cas, la tension mesurée au repos est trompeuse ; dans les deux cas, l'épreuve de l'effort peut seule mettre en évidence l’hyposthénie cardio-vasculaire de la convalescence marquée par une tension moyenne ou supérieure à la normale, tension trompeuse parce qu'elle est instable et bien proche de l’hypoiension.
Différentes conditions peuvent modifier l'évolution de la tension artérielle au cours de la convalescence.
C'est ainsi que chez un homme de vingt-neuf ans, entré en convalescence de pleurésie simple, nous avons vu la tension artérielle qui s'était relevée progressivement, baisser de nouveau d’une manière notable sous l'influence d'une tubereulose commençante. En outre, à ce moment l'hypotension d'effort s’est sensiblement accrue.
Par contre, nous avons vu la tension artérielle se relever brusquement sous l'influence d'une complication de la convalescence. Üne jeune fille en convalescence de rhumatisme arliculaire aigu avait une tension de 17 }, avec légère hypotension d'effort. Sous l'influence d'une aortite qui s’est développée dans le service, la lension est montée à 21 avec hypotension d'effort modérée. D'autres fois, c'est un abcès dentaire, une bronchite, une atteinte de grippe qui relève momentanément la tension artérielle. Ce fait a été du reste signalé par bon nombfe d'auteurs.
ECS
Toutes ces constatations aboutissent à cette conclusior, c'est qu'à une certaine période de la convalescence, la caractérislique de la tension artérielle est l’instabililé. Cette instabilité est mise en évidence par le phénomène de l’hypotension d'effort, mais elle peut se manifester sous d’autres influences. C'est ainsi que nous avons constaté et Huchard a mis le fait en évidence, que sous l'influence du changement d'’attitude, en faisant alternativement relever et recoucher le malade, on voit la tension s'abaisser au moment où 1l se lève, de 2, 3 et même 4 centimètres de Hg. La digestion, les émotions, les divers accidents de la convalescence ont aussi une influence évidente sur la tension artérielle. |
Cela explique les résultats discordants que bon nombre d'auteurs ont obtenus dans l’appréciation de la tension artérielle chez les convalescents. IH suffit que le malade vienne de s'agiler, de se coucher, de faire un effort quelconque pour que la tension s'abaisse de plusieurs degrés. On dit alors sans tenir compte des circonstances provocalrices que la tension est variable chez les convalescents : nous prélérons dire qu'elle est instable, ce qui n’est pas la même chose .
L’ailleurs, cette instabilité se rencontre encore à un degré bien marqué dans les phénomènes circulatoires des convalescents : c'est ainsi que, sous l'influence de la fatigue ou même d’un léger effort, le cœur est le siège d’une arythmie très accentuée, le dédoublement intermittent de 2° temps que nous avons relevé très souvent et qui est pour nous un des caractères de cœur des convalescents, ce dédoublement est l'indice de l'instabilité dans la tension pulmonaire. Gn sait, d'autre part, que sous l'influence du plus petit effort, en faisant simplement asseoir le convalescent sur son lit, le pouls s'accélère
notablement. Nous avons constalé comme un phénomène très
fréquent en auscultant le cœur de nos convalescents, qu'en leur faisant faire une inspiration profonde, le rythme cardia-
RUES ru que se modifie et une arythmie passagère apparaît. Bouchard a démontré, il y a assez longtemps déjà, que la régulation thermique est si instable, qu’une laligue légère suffit à élever la lempéralure chez les convalescents de fièvre typhoïde.
L'instabilité est donc le caractère commun aux différents phénomènes circulatoires chez les convalescents, et l’instabilité de la tension artérielle, dont l'hypotension d'effort est une conséquence, n'est qu’un cas particulier de l'instabilité cireulatoire.
D'après les résultats de nos recherches, il semble que la lension artérielle suive l’évolution que voici : après la chute
brusque qui suit la défervescence, la tension a remonté plus
ou moins rapidement. Elle arrive à se régler à un chiffre voisin de la normale tant que le malade est au repos horizontal. Mais à ce moment l'appareil circulatoire n’est monté que pour le repos ; et l'effort, le changement d'altitude suffisent à détruire l'équilibre. En un mot, pour nous servir de l’ex-. pression de Potain, la tension artérielle est en état de voie de meiopragie de fonctionnement restreint. Ce n'est que plus tard, à mesure que les forces reviennent, que la tension artérielle devient plus stable. Telle est la marche normale que la lenteur de la convalescence ou des accidents divers peuvent modifier dans un sens ou dans l’autre.
Nous avons étudié le mécanisme de l'hypotension d'effort dans nos travaux antérieurs. Ce phénomène dépend de lhypotonie cardiaque, de l’hypotonie vasculaire et des troubles de l'innervation.
a) Le cœur soumis pendant l'effort à une fatigue trop grande pour lui ne peut lancer dans les artères la quantité de sang nécessaire pour élever et maintenir la tension. Si cet épuisement suit immédiatement l'effort, l'hypotension est elle-même immédiate. Mais après l'effort, le cœur peut encore conserver assez d'énergie pour lancer dans ces artères le sang en excès
VE qui lui vient des veines où il s'était accumulé pendant l'effort, et la tension s'élève momentanément. Il est aisé de comprendre que ce nouveau travail du cœur sera suivi d’épuisement et la tension artérielle baissera rapidement après une courte élévation.
b) Du côté des veines périphériques, les fibres lisses ayant eu à subir une forte pression venant de l’ondée sanguine au moment de l'effort, elles sont vite épuisées, elles se relâchent el contribuent aussi à faire baisser la tension soit immédiatement, soit après une courte résistance à l'hypertension passagère qui suit l'effort.
c) L'innervation cardiaque et vasomotrice est singulèrement troublée chez les convalescents ainsi qu’en témoignent l’'arythmie, la tachycardie d’une part, la pâleur et la rougeur faciles des téguments de l’autre. Nul doute que le fonctionnement défectueux de l'appareil d’innervalion ne contribue aus si aux perturbalions qui peuvent survenir dans la lension artérielle.
Habituellement ces trois facteurs, cardiaque, vasculaire et nerveux, s’ajoulert les uns aux autres. Mais la clinique permel d'apprécier la prédominance de l’un d'eux.
Le plus souvent la plus grande part revient au cœur, ainsi qu'en témoignent les modifications des bruits, l’assourdissement du premier temps, l’affaiblissement du deuxième ton aortique, la faiblesse de l'impulsion de la pointe, etc. Nous avons pu contrôler la part du cœur par les modifications que nous avons obtenues à l’aide des toni-cardiaques. Après l’administration de la spartéine, nous avons vu la lension artérielle s'élever et l'hypotension d'effort s’atténuer très notablement. :
La part qui revient à la musculature vasculaire est démontrée par la vasodilatation orthostatique des extrémités inférieures, par le refroidissement périphérique avec pâleur et
EN parlois avec cyanose, par le dermographisme enfin que nous avons rencontré chez un très grand nombre de nos sujets. Expérimentalement nous avons pu, avec l'anneau de Gaërtner, démontrer la part des vaisseaux, puisque nous avons pu, dans un certain nombre de cas, voir, sous l'influence de l'ef-
fort, la tension artério-capillaire baisser en même temps que la tension artérielle et dans les mêmes proportions.
Enlin, les troubles de l’innervation qui se manifestent, soit du côté du cœur, soit du côté des vaisseaux, jouent parfois un rôle prédominant. C’est à eux qu'il convient d'attribuer l'hypertension artérielle liée à l’éréthisme cardiaque.
Ces données sur la tension artérielle ne sont pas sans sanclion pratique. C'est par la mensuration de la tension artérielle, par la recherche de l'hypotension d'effort que l’on pourra graduer l'exercice permis aux convalescents comme on gradue leur régime alimentaire. On se méfiera des tensions basses persistantes, des hypotensions d'efforts trop étendues. Suivant les cas on s’adressera, soit aux tonicardiaques et surtout à la spartéine, dont nous avons pu juger les bons
- effets, soit aux vasoconstricteurs comme l’arséniate de strych-
nine, la teinture de noix vomique. Enfin, dans les cas d'hypertension par éréthisme cardiaque, on aura recours aux sédatifs et particulièrement à la
valériane.
