PLAIES CONTUSES

Les plaies contuses sont de beaucoup les lésions le plus fréquemment rencontrées. Elles sont dues à des éclats présentant souvent leurs arêtes ou leur face anguleuse. Détachés du canon, ils ont une vitesse Initiale plus considérable (Observations IF, IE, IV). Quelquefois la rupture de la bascule peut les aggraver sérieusement (Observations VI et VID.

La plus bénigne des plaies contuses est l’érosion ou éraflure produite par l’arête tranchante d’un éclat, Elle peut se trouver à la partie terminale des doigts.

On peut rencontrer ensuite des sillons ou goultières dont la variété est infinie. Tantôt, ils sont très étroits tantôt très larges, surtout lorsque se fait sentir l'effet explosif des gaz. Un bel exemple nous est fourni par l'observation VI. Les bords sont déchirés et Contus. Les lèvres de la plaie frangées, renversées en dehors, largement ecchymosées, sont formées par la peau déchirée et les couches sous-jacentes. Au fond la surface est d’un gris rougeâtre, tapissée d'une couche noire, formée par les résidus de la poudre incomplètement brûlée et parsemée de grains de plomb visibles ou de leurs orifices d’entrée, D’après Meyer, la poudre noire donne lieu à des brûlures et la poudre pyroxylée n’en donne pas. A la surface de la plaie ainsi produite, pendent des débris de tissu cellulaire, d'aponévroses, de tendons.

Plus graves encore sont les pénétrations qui sont rarement complètes en sétons parce que le projectile n’a pas beaucoup de force vive et offre de la résistance par une assez grande surface. Mais on rencontre des perforations incomplètes, avec lésions de tous les tissus de la main. (Obs. VI et VIT). Les artères peuvent être déchirées primitivement (Obs. IV) ou subir une hémorragie secondaire du fait d'une forte contusion au moment de l'accident.

Les nerfs sont commotionnés ou contusionnés.

Ils sont détruits en partie ou en totalité. Une coloration rougeâtre, ecchymotique montre l'infiltration sanguine interstitielle. Après le choc, le blessé ressent ou une douleur violente ou une anesthésie ab-

solue. Plus tard, une névrite traumatique du mé« dian ou du cubital peut se développer. |

Les 08 présentent des lésions très variables depuis la contusion légère avec décollement sous périostique par épanchement sanguin, depuis la fracture transversale simple jusqu’ au broiement le plus complet. La communication du foyer de fracture avec l'air extérieur est d’un pronostic plus grave à cause de l'infection consécutive (Obs. VIT). Des fractures esquilleuses peuvent aussi se trouver dans les os spongieux du carpe (Obs VI).

Les articulations sont quelquefois ouvertes (obs. IV) par l'éclat, et même luxées (obs. VI), ce qui montre que le facteur contusion est beaucoup plus important ici que le facteur pénétration.

. Ablations partielles. — Un bel exemple nous est fourni par l'observation VII où l’on remarque une ablation partielle des IF et IV° métacarpiens avec leurs doigts correspondants. On est en présence d’une plaie à lambeaux irréguliers et flottants, dont la peau est meurtrie, violacée, ecchymosée. Les muscles sont broyés, les vaisseaux déchirés et le tout est méconnaissable. Un point important à signaler ici, c’est la lésion à distance produite par l’arrachement. Ainsi, des ruptures musculaires, des fractures peuvent se produire dans la main parce que celle-ci est entourée de tendons épais et résistants qui transmettent au loin la force de traction. Aussi, ces blessures sont-elles d’une gravité exceptionnelle parce que le ‘sphacèle et la suppuration sont presque inévitables.

De plus, la vaste perte de substance cutanée aboutif à des cicatrices vicieuses ou peu résistantes qui amènent le chirurgien à faire des greffes (obs. VID).

Les ablations partielles siègent aux doigts ou à la main. Dans ce dernier cas, elles sont le plus souvent dues à des ruptures de bascule de l’arme, Des fragments de bois, des grains de plomb, des mMOrceaux de bourre et des incrustations de poudre rendent encore la plaie plus septique.

Ablations totales. — Elles sont rares à la main parce qu'il faudrait pour l'emporter une force considérable de pénétration, que les éclats de canon n’ont généralement pas. Mais elles sont très fréquentes aux doigts de la main gauche. (Obs. IT, INT, IV):

D'après Delorme, Chauvel et Nimier, lorsqu'un gros éclat atteint bien perpendiculairement à sa direction un segment de membre d’un diamètre égal ou un peu inférieur au sien, il l'emporte s’il est animé d’une vitesse assez considérable. C’est en effet ce qui arrive dans le cas présent : la vitesse n’est pas très forte il est vrai, mais le diamètre d’un doigt est relativement petit.

L'aspect des moignons peut être très variable. Tantôt, la plaie est très irrégulière, anfractueuse, en raison de la différence d’élasticité des tissus signalée plus haut, tantôt, mais moins souvent, elle est régulière comme tranchée. La plaie est d’un gris noirâtre, tatouée par la poudre et les incrustations de plomb. Elle montre des lambeaux musculaires et des tendons arrachés, alors que la peau et les artères se

sont fortement rétractées après avoir été fortemenf étirées et allongées. C’est pour cette raison que l’hémorragie est rare ; l’hémostase est spontanée. Telles sont, brièvement esquissés, les symptômes locaux des blessures occasionnées par les éclats de fusil. Quant aux phénomènes généraux, ils dépendent avant tout de la gravité de la contusion. Dans les vastes délabrements de la main, on peut remarquer par exemple au moment de l’accident un état de choc nerveux caractérisé par de la pâleur, des sueurs froides, une légère cyanose, de la mydriase, un pouls petit, rapide et hypotendu et quelquefois de l’hypothermie. Nous n'insisterons pas davantage sur ces symptômes généraux des traumatismes qui sont décrits amplement dans les traités.

Pronostic. — « La gravité exceptionnelle des blessures de la main, dit Blum en 1882, tient à la richesse de ses vaisseaux lymphatiques, à la présence de nombreuses artères d’un volume relativement considérable, aux nerfs, gaînes synoviales os et articulations superficiellement situés et dont la lésion amène des accidents graves », à plus forte raison, des plaies contuses, où les tissus sont déchirés, broyés, rendront le pronostic plus grave encore parce que la réunion par première intention sera souvent impossible.

Complications immédiates. — Si on laisse la blessure évoluer par elle-même, les escharres se détachent pendant les quelques jours qui suivent, puis la suppuration se montre abondante, diffuse, enva-

Gr —

Les

hit les gaînes synoviales, détermine de l’ostéite dans les os fracturés, ce qui donne lieu à des fistules in- terminables. On a voulu rattacher la oravité de ces suppurations à à la présence de la poudre. C'est ainsi que Woerhlin et Miquel pensent que le sulfure de Potassium formé par la déflagration de la poudre noire produirait de la’cide sulfhydrique au contact des tissus, lequel irriterait la plaie, la rendrait fétide et expliquerait l'odeur particulière que les chirurgiens militaires du siècle dernier connaissaient bien. Mème si ce fait est exact, la poudre noire ne nous. paraît pas plus dangereuse que les poudres pyroxylées parce que celles-ci sont plus adhérentes et ne disparaissent pas au lavage.

La présence de grains de plomb aggrave singulièrement le pronostic. [ls pourraient s’enkyster dans un tissu sain, mais au contraire ils favorisent et entretiennent la suppuration dans les régions contuses.

Sur ces blessures on pourra voir se greffer une gangrène gazeuse si des soins immédiats ne sont pas apportés au blessé. Les microbes anaérobies en effet affectionnent ces tissus broyés qui n'offrent aucune résistance et ils peuvent être amenés par la poussière qui se trouve au niveau de la crosse de l’arme.

Complications tardives. — Le tétanos traumatique peut se développer à la faveur de ces accidents. Le bacille de Nicolaïer serait apporté, non seulemer:l par la terre, mais aussi par le carton de la bourre ou de l’étui. Bonnette, en 1907, rapporte vingt c2: mortels observés en Allemagne de 1888 à 1896, à la

suite de coups de feu à blanc, C’est presque unique-

ment dans les balles de carton que le bacilie a été

décelé, aussi a-t-on ordonné la stérilisation de ces

balles. |

Signalons encore la possibilité de cicatrices vi- cieuses et peu résistantes nécessitant des greffes. De

même sont observées des ankyloses et des Hip articulaires (Obs. VID.

Traitement. — En présence d’une plaie contuse

de la main ou d’un hématome sous-unguéal, on fera d’abord une injection préventive de 10 cc. de sérum antitétanique.

Si le broiement de la main est important, on injectera simultanément 20 cc. de sérum antiperfringens, 10 cc. de sérum antiœdèmatiens et ro ec. de sérum antivibrio.

Le traitement diffère suivant la gravité du cas, et surtout suivant la date d'arrivée du blessé.

° Celui-ci arrive-t-il immédiatement ? Une simple érosion ou un sillon comporteront la désinfection complète de la plaie, l’excision des bords de Ja plaie et la suture de la peau avec ou sans draînage.

Dans une plaie pénétrante, on enlèvera aux ciseaux tous les débris sphacélés ou destinés à la gangrène, On extirpera avec grand soin les esquilles osseuses. On fera la ligature des artères contusionnées ou rompues, la section franche des nerfs détruits. Un lavage au sérum artificiel à 37° suivra la suture des muscles des tendons et des aponêvroses, Enfin, on sutureràa la peay après avoir draîné,

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Æ l'on se trouve en présence d'ablations partielles ou totales, le chirurgien résèquera ou amputera selon les cas.

2° Le blessé arrive trop tard pour que puisse être faite la suture primitive. On pratiquera des lavages intermittents au liquide de Dakin et on enlè-

vera au fur et à mesure qu'ils se présenteront les

débris sphacélés et Les corps étrangers. Les propagations phlezmoneuses des gaînes et les fusées purulentes seront évacuées par des incisions libératrices. Si le processus ne s'arrête pas, malgré ces soins, l’amputation est nécessaire.

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= CHAPITRE VII re