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LES ABCÈS DU FOiE

OCVEHTS DANS LES BUONCHES.

Les pathologistes modernes ne s’accordent point sur le pronostic des abcès du foie qui se sont frayés un passage à travers le diaphragme jusque dans le poumon et les bronches. Les uns considèrent ces abcès comme inguérissables, et partant, nécessairement mortels; les autres prétendent qu’ils sont susceptibles de se terminer heureusement.

Hippocrate, ainsi que la plupart des anciens médecins, regardaient, en général, comme incurables, les abcès, les suppurations, les ulcères, les plaies du foie. « Si in suppm^ationem aheal vel indurescat gangrœna sequatur, pessimum semper ;hepatis ahcessus plerumque exitiales sunt; ahcessus hepatis latentes , nullis cedentes medicinis », sont autant de sentences du vieillard de Cos.

Suivant Forestus, « hepatis uleus nunquam potest sanescere. » Lonimius enseignait que : n haud vetv je?iicoris inflaimnatio, ubi non solvitur, suppurât, oriturque ahcessus prorsus exitialis. Ulcus autem si jenico7^e relinquihir , nunquam sanescit, hominemque spatio extenuatum

RECHEKCHES ET OBSEU\ A'FIO^S

consiimit. » « Efv tribun millihushepute vulneratis, écrivait Diemerbroeck , vir unus mit alter evadil, et inter miracida fere habendi siinl , qui ex bis servati fueriint. Eijo cum in castris , tum alibi , varia vidi hepatis vuhiei'a. sed cum iis neminem evasisse ineinini »

Le fils de Jean-Louis Petit, dans son Mémoire sur les apostèmes du foie , est d’avis que , à quelques exceptions près, les abcès de ce viscère sont mortels quand ils ne sont point placés de manière qu’on puisse en faire l’ouverture. L’auteur d’une dissertation fort estimée'sur les abcès du foie, J.-G. Haas (Lips. 1776), désespère de la guérison des malades chez lesquels l’ichor ulcéreux du foie s’est ouvert un passage dans la poitrine, après avoir rongé le diaphragme. Sabatier nous disait, dans son cours de médecine opératoire, que les abcès qui se forment au milieu de la substance du foie, n’offrent aucun espoir de guérison. « Que penser , s’écriait M. le docteur P.alheau , dans les réflexions jointes à l’observation qu’il a publiée sur un abcès du foie communiquant dans le poumon , que penser des guérisons d’abcès du foie rapportées par Morand? Peut-on croire à la régénération des chairs, comme cela arrive dans les plaies extérieures? a-t-on trouvé des cicatrices sur le foie à la suite de ces énormes foyers? Nul auteur n’en fait mention.» «Les abcès du foie, poursuit-il, s’ouvrent aussi dans le poumon, comme nous en avons vu et rapporté un exemple ; dans ce cas , les malades sont véritablement phthisiques. » E^oderé, dans le traité de médecine légale qu’il a publié à Paris, en l’an Yll, prétendait que les plaies qui pénètrent un peu profondément dans le foie, sont absolument mortelles, et regardait les exemples de guérison, même avec déperdition de substance, ou comme des fables, ou comme des miracles de l’art sur lesquels on ne doit pas compter dans la pratique ordinaire. La substance du foie est , à son avis, peu favorable à une guérison radicale, et tout ce qui peut arriver de plus heureux consiste à retarder de quelque temps le dernier terme de la vie du malade.

Dansson Essai sur l'anatomie pathologique, M.le professeur Cruveilhier, après avoir ci té, à l’occasion des abcès du foie ouverts dans le poumon, deux faits qui s’y rattachent, l’un de Slalpart Yan der Wiel, et l’autre de llaymond, s’exprime en ces termes : « M. Hébréard, chirurgien en second de

Sun LES ABCÈS DU FOIE.

riiôpital de Bicêtre, relaie dans im excellent mémoire, deux observations qui paraissent prouver que des abcès du foie peuvent s’ouvrir dans le poumon, sans être suivis de plilhisie pulmonaire. Les deux malades guérii-ent parfaitement, en sorte que ce n’est que d’après l’observation clinique que M. Hébréard a reconnu l’inflanimalion , la suppuration du foie et l’évacuation du pus par les bronches dans les deux cas.» Sans doute, ajoute l’illustre anatomo-pathologiste français, les signes de l’hépatite et de sa terminaison j)ar suppuration ne se trouveront jamais réunis en plus grand nombre. Mais quand il considère combien ces signes sont illusoires; quand il se rappelle l’observation d’un homme qui avait la teinte ictérique, une douleur vive à l’épaule droite et au-dessous du rebord des fausses côtes, en un mot, tous les signes les plus caractéristiques de l’hépatite, et dont l’ouverture lui présenta un foie parfaitement sain et une pleuro-pneumonie , il est porté à douter, et il soutient que l’inspection cadavérique est nécessaire pour constater des faits semblables.

D’après le professeur Vincent Mautovani , qui a publié à Pavie , en 1820, ses Leçons sur les inflammalions, il est bien dilFicile, pour ne pas dire invraisemblable, que le pus d’un abcès du foie, après avoir traversé le diaphragme et pénétré dans le poumon, préalablement adhérent à ce muscle, tandis que celui-ci est uni à l’organe hépatique, puisse être aussitôt transmis dans les bronches, pour être ensuite éliminé par l’expectoration; et ce serait encore une chose bien plus étonnante que tant de solutions de continuité vinssent à se délerger, à se cicatriser et que le malade parvînt à échapper au tahes ou à la phthisie, presque inévitable à la suite de chacune de ces lésions diverses.

« Il faut bien pi'endre garde, dit Joseph E^ranck, parce qu’un malade atteint d’abcès au foie rejette des crachats purulents, d’en conclure qu’une vomique hépatique s’est fait jour dans les poumons. Car l’expérience nous apprend que les poumons peuvent fournir une semblable expectoration, uniquement par suite du consensus sympathique qui s’établit entre eux et un foiepurulent.il faut en conséquence nous pardonner si nous n’ajoutons aucune foi aux observations d’abcès hépatiques ouverts dans les poumons et suivis de guérison. La couleur jaune verdâtre des crachats n’indi-

RECHERCHES ET ORSERVATIONS

que nullemeiitqu ils proviennent du foie; le plus souvent cette couleur est due au mélange d’une petite quantité de sang dans le pus. Quant à la saveur amère des cracliats, on s’inquiète peu de s’enquérir de ce point. Il n’y a que l’analyse chimique qui puisse donner quelque ceiHitudè ou quelque éclaircissement à cet égard (i).» Enfin M. le docteur Louis, dans un mémoire sur les abcès du foie qui fait partie du tome 1®" du Répertoire général d’anatomie et de physiologie de Bresçhet, proclame qu’on ne rencontre pas de cicatrices dans le parenchyme de ce viscère, ce qui lui semble indiquer que ces abcès sont une affection extrêmement grave qui ne guérit pas. Et bien qu’il déclare n’avoir jamais rien vu de semblable, il n’ignore pas qu’on a quelquefois rencontré des productions fibreuses dans l’intérieur de sa substance, et que M. Mérat, dans un mémoire sur l’hépatite, a dit que ces productions ont parfois une forme stellaire et pourraient être regardées comme des cicatrices. Mais on sent, ajoute-t-il, que pour admettre cette interprétation, il faudrait avoir vu les cicatrices du foie dans toutes leurs périodes, depuis le moment où elles commenceraient à se former, contenant encore une certaine quantité de pus entre leurs extrémités, jusqu’à celui où elles seraient complètement et plus ou moins consistantes; ce qui n’a pas été biif.'En outre, les abcès du foie, selon lui, étant ordinairement en grand nombre, on ne devrait considérer les productions fibreuses ou cartilagineuses comme le produit de quelques cicatrices, qu’autant qu’elles ne seraient pas uniques. '

Ce sont là, sans doute, il faut en convenir, de graves autorités et de puissantes raisons qui militent contre l’admissibilité de la guérison des abcès du foie ouverts dans les poumons. Mais suffisent-elles, dans l’état actuel de la science, pour porter la conviction dans tous les esprits? Et ne pourrait-il pas se faire que quelques-uns de nos contemporains eussent eu occasion de recueillir des observations cliniques, et de'se livrer à des investigations anatomo-pathologiques dont les résultats seraient de nature à devoir iiéces-

(i) Je me permeltrai de faire remarquer (|ue dans un cas de celte espèce', dont l’hislüire a été publiée eu 1823, dans le tome- de U N out:elle Bibliothèque médicale^ pages 135 et suivantes, j’avais déjà, pour éclairer le diagnostic, eu recours au moyeu recommandé, dans cesdcrnie.rs temps,^ par le professeur de Vilna.

sairement modifier notre manière de voir à cet égard? Per varies casas usas experienliam fecit, exemplo mons lisant e viam lib. I).

PREMIKRE OBSERVATION.

Abcès du foie. Expectoration soudaine et abondante de matières muqueuses et bilieuses. Indigestion suivie de péritonite suraiguë et rapidement mortelle. A l'autopsie, le parenchyme du foie recèle un petit dépôt de bile communiquant dans une radicule bronchique extraordinairement dilatée du poumon droit, par l'intermédiaire d'un conduit fisluleux ; en outre, raste foyer purulent du foie qui s’est ouvert dans la cavité du péritoine.

Rosa Scaldarsi, âgée de quarante-cinq ans, domestique, fut admise en novembre 1821, à l’hôpital de Yolterra , en Toscane.

Cette femme racontait avoir été successivement affectée, pendant les années précédentes, d’une fièvre continue, d’une péripneumonie et d’une fièvre intermittente tierce, à laquelle était venu se joindre un gonflement douloureux siégeant dans l’hypocondre droit, accompagné de faiblesse générale, d’émaciation, d’aménorrhée et d’une coloration pàle-jaunàtre de toute la superficie cutanée ; état morbide que la patiente s’imagina de pouvoir combattre avantageusement par l’usage immodéré du vin et de boissons alcooliques distillées. Bientôt le décubitus sur le côté gauche devint intolérable. Un jour, l’ingestion d’une assez grande quantité de morue sèche de mauvaise qualité occasionna une indigestion, pendant laquelle il survint des douleurs très-violentes dans la région du foie, des vomissements, de la diarrhée, plusieurs évacuations d’ascarides lombricoïdes, etc., accidents auxquels la misérable n’opposa encore que quelques gorgées de rhum. Le soir du jour où ces symptômes apparurent : frissons ; dyspnée ; respiration bruyante, stertoreuse ; et tout à coup expectoration de matières liquides, écumeuses, couleur de jaune d’œuf, dont la quantité s’éleva à plus d’une livre en quelques instants. Dès lors, je la fis transporter à l’hôpital dont j’étais le médecin et où je pus la soumettre à mon observation.

Face grippée, d’un jaune terreux ; yeux caves et abattus; coloration pâlejaunâtre répandue sur toute la surface cutanée, quoique la sclérotique ne participe point cà cette teinte, et que l’iirine, épaisse et trouble, ne colore

pas en jaune le linge on le papier blanc qu’on y plonge. Maigreur et débilité générales; tête libre; intégrité des facultés intellectuelles; sommeil court et souvent interrompu; agitation et anxiété continuelles; amertume de la bouche; langue couverte d’un enduit jaunâtre; anorexie; décubitus de préférence sur le liane droit, ou à plat ventre, surtout dans les moments où les douleurs qui s’y font sentir, redoublent d’intensité; abdomen augmenté de volume, surtout dans la région épigastrique; liypocondre droit entièrement occupé par une tumeur à surface lisse et convexe qui s’étend en bas, et se prolonge du côté gauche de manière à remplir l’épigastre, jusqu’au niveau de l’ombilic. La région de cet hypocondre rend un son mât à la percussion et fait éprouver des douleurs lancinantes. Le corps arrondi et volumineux qui en occupe le fond, offre plus d’élévation ou de proéminence vers sa partie moyenne qu’à sa circonférence et présente au toucher, en cet endroit-là, une Huctuation sensible, quoique aucun changement de couleur aux téguments sus-jacents n’apparaisse à la vue. Déjections liquides jaunâtres et peu abondantes. Respiration irrégulière, plaintive, râleuse, avec gargouillement qui s’entend â distance, ayant lieu trente fois par minute; toux fréquente; expectoration d’un liquide visqueux et écumeux, offrant parfois une couleur verte, tantôt jaune, ayant une saveur amère, fade et nauséabonde, ne présentant aucune trace apparente de pus, et dont la quantité s’élève â plus d’une livre (de 12 onces) dans le courant de vingt-quatre heures. La poitrine percutée, rend un son normal. Pouls petit, concentré, faible, donnant cent et quatre pulsations par minute. Peau sèche et fraîche au toucher.

Dans la soirée, légère exacerbation des symptômes; peau aride et brûlante ; augmentation de la fréquence du pouls; sueurs partielles sur la face, sur le tronc et sur les membres supérieurs.

Diacjnoslic. Abcès au foie et communication entre un dépôt de bile extravasée hors des canaux biliaires et le poumon droit, par l’intermédiaire d’un conduit fistuleux.

Pronostic fâcheux ; mort imminente.

Traitement. Boissons pectorales adoucissantes; préparations opiacées; diète sévère.

Les jours suivants la malade témoigne se trouver un peu mieux.

Le 19 novembre, elle boit plus d’une livre de vin vermutte qu’elle s’était procuré furtivement. Dans le courant de la nuit, il se déclare des douleurs atroces dans la région hépatique et dans toute l’étendue de l’abdomen, avec vomissements, diarrhée, etc., symptômes incessants qui s’aggravent rapidement et se terminent par la mort, le lendemain matin.

Pendant le séjour de la malade à l’hôpital, j’avais fait recueillir une assez grande quantité des produits expectorés pour les soumettre à quelques essais d’analyse chimique.

1” Ces crachats étaient liquides , nuancés de vert porracé et de jaune serin ; ils présentaient , à leur surface , une écume visqueuse et épaisse.

2° Mis en évaporation, dans une capsule de verre, ils se recouvrirent bientôt de nombreux flocons albumineux, que je séparai à l’aide d’un fdtre; puis je continuai à chauffer jusqu’à ce qu’ils fussent réduits à la consistance d’un extrait, qui offrait une couleur vert porracé , une saveur amère et salée , et attirait d’une manière très-prononcée l’humidité de l’air atmosphérique.

5® De l’alcool versé sur cet extrait, le colora en jaune orangé. Cette dissolution alcoolique versée sur un filtre en papier, y déposa une matière jaunâtre pultacée et laissa passer un liquide d’un jaune verdâtre assez foncé. Ce dernier liquide alcoolique fut ensuite évaporé, dans un vase approprié, jusqu’à ce qu’il eût été réduit à la consistance d’un extrait dont la couleur était d’un jaune orangé, et dont la saveur offrait une amertume plus forte que celle de l’extrait aqueux.

4° Ces deux extraits, l’un aqueux, de couleur verte, et l’autre alcoolique, de couleur jaune orangé, exposés séparément à la flamme d’une bougie allumée, brûlèrent à peine en se boursouflant considérablement et en répandant l’odeur propre aux matières animales en combustion.

5° Je fis dissoudre une petite quantité de l’extrait alcoolique dans de l’eau distillée, et je traitai ensuite cette dissolution par de l’acétate de plomb sursaturé; elle devint d’abord trouble, puis s’éclaircit petit à petit et laissa enfin déposer un sédiment jaunâtre. Ayant ajouté quelques gouttes d’acide nitrique dans une partie de ce mélange, dans le but de séparer des matières jaune et verte l’oxyde de plomb qui s’y était combiné, j’obtins un

précipité floconneux vert porracé qui, recueilli sur un filtre, avait une saveur amère, tandis que la liqueur filtrée présentait une couleur jaune.

Ces expériences me parurent suffisantes pour m’autoriser à conclure que les matières expectorées par la malade contenaient ;

1“ Beaucoup d’eau;

2° De l’albumine ;

5" De la bile, et quelques sels, probablement à base de soude.

NÉCUOSCOPIE.

Je pratiquai l’ouverture du cadavre vingt-six heures après le décès , en présence du docteur Burroni, médecin toscan fort instruit et neveu du célèbre Mascagni.

Habitude extérieure du corps, d’une couleur jaune, analogue à celle des feuilles de chêne desséchées; maigreur extrême; absence de toute infiltration; sclérotique d’un blanc laiteux; membres souples ; muscles pâles, flasques et atrophiés ; côtes très-fragiles.

Tète. Cerveau légèrement ramolli, offrant, dans ses vaisseaux veineux, un peu plus de sang que de coutume, et renfermant dans les ventricules latéraux, quelques gros de sérosité limpide. Glande pituitaire transformée en un tissu blanchâtre, dur, élastique, d’apparence fibreuse, analogue à celui qui constitue les cartilages intervertébraux.

Poitrine. Le poumon droit, dans toute son étendue, adhérait intimement à la plèvre costale au moyen de lames cellulaires adventices denses et épaisses. Les deux lobes de ce viscère étaient également adhérents par l’intermédiaire de semblables productions organiques accidentelles. La plèvre était épaissie et blanchâtre. La base du poumon prémentionné avait contracté avec la plèvre diaphragmatique correspondante , une telle union , que je ne pus Ten séparer qu’à l’aide de la dissection. Je parvins ainsi à mettre à découvert , à sa face inférieure, et à deux pouces et demi de distance de son bord antérieur , une ouverture circulaire d’environ une ligne de diamètre qui pénétrait profondément dans sa substance. Cette ouverture arrondie correspondait parfaitement à une autre ouverture semblable qui, perçant la plèvre et le diaphragme sous-jacents , allait se terminer dans la

SIJU Î.ES ABCÈS DU FOIE

partie gibbeuse du foie, laquelle avait contracté des adhérences intimes avec ce muscle. De cette manière, les deux ouvertures indiquées , quand elles étaient réunies ensemble, formaient un seul et môme conduit fistuleux dont l’une des extrémités venait aboutir dans une radicule bronchique très-dilatée, et l’autre dans un dépôt de bile extravasée dans la substance de la partie supérieure du foie. Les parois cellulo-fîbreuses de ces ouvertures et du canal qui les réunissaient, étaient teintes et tapissées par une matière jaunâtre qui imprégnait les parties adjacentes du parenchyme pulmonaire, jusqu’à la partie inférieure du lobe supéiieur de ce même viscère. La coloration anormale dont il s’agit n’était pas répartie uniformément, mais çà et là disséminée et circonscrite en autant de petits espaces entourés de portions grises et non hépatisées ou autrement altérées du tissu de l’organe. Du reste, ce dernier ne présentait aucune trace d’inllammation, ni même d’autre lésion appréciable, à l’exception pourtant des points les plus rapprochés de sa face inférieure qui se trouvaient llasques, alfaissés, mollasses, extensibles, sans apparence de crépitation au toucher, quoiqu’ayant une pesanteur spécifique inférieure à celle de l’eau pluviale. La plèvre contiguë était devenue cartilagineuse. La membrane interne des bronches et de leurs ramifications, du même coté, était faiblement colorée en jaune, sans olïVir d’ailleurs aucun indice de phlegmasie ; mais le sang que contenaient les vaisseaux sanguins, ne me parut pas sensiblement jaunâtre. La grande veine azygos présentait un volume beaucoup plus considérable qu’à l’ordinaire. Les veines intercostales du côté droit pai ticipaient à l’état variqueux de ce tronc vasculaire. En général , tout le système veineux à sang noir situé au-dessus du diaphragme, était gorgé de ce liquide d’une manière insolite.

Quant au poumon gauche , il était dans le plus parlait état d’intégrité ; on n’apercevait aucune apparence de teinte jaune dans les diverses parties qui le constituaient.

Abdomen. Le foie, augmenté de volume, refoulait le diaphragme jusqu’audessus de la quatrième côte, quoique les intestins ne fussent pas distendus par des gaz. Cet oi'gane occupait non-seulement la majeure partie de la région épigastrique, mais encore une grande étendue de la région ombilicale.

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Sa face convexe adhérait intimement au diaphragme. Il présentait antérieurement, creusé dans la substance de sa partie gibbeuse, un vaste foyer affaissé, mais encore fluctuant, parce qu’il contenait un reste de liquide purulent, dont la plus grande quantité s’était frayé un passage dans la cavité péritonéale par deux orifices petits, superficiels et arrondis, d’où continuait encore à s’écouler un peu de ce fluide. Cet abcès offrait six pouces de diamètre, et renfermait au moins six livres d’un pus blanc et inodore (i). La face interne de ses parois était revêtue d’une membrane blanchâtre et opaque, formée de couches lamelleuses superposées, plus épaisses en certains points qu’en d’autres. Dans sa cavité, on apercevait plusieurs espèces de brides ou de colonnes blanchâtres et épaisses , disposées transversalement, constituées par une substance homogène, dépourvue de fibres distinctes, dont la composition me parut analogue à celle de la fausse membrane interne. Le fond de cet abcès correspondait à la vésicule du fiel, à son col, aux conduits cystique, hépatique et cholédoque*, je m’assurai qu’il n’y avait d’autre partie que la pseudo-membrane qui fût interposée entre le pus et les points les plus immédiatement contigus à ces canaux excréteurs, lesquels, ainsi que les organes voisins placés derrière le foie, devaient subir, delà part du foyer, lorsqu’il était rempli de pus, une compression plus ou moins forte, susceptible d’entraver l’écoulement de la bile dans l’intestin duodénum, le libre cours du sang par la veine cave inférieure, et donner lieu, en conséquence, à l’engorgement des radicules bilifëres et à la dilatation variqueuse de la veine azygos et des veines intercostales. Quoi qu’il en soit de cette induction physiologico-pathologique , la face supérieure de cet ample abcès était, comme je l’ai déjà dit, percée de deux petites crevasses béantes, arrondies, qui avaient livré passage au pus rencontré dans le bas-ventre. A l’endroit de ces perforations, les parois de l’apostème n’avaient pas plus d’une ligne d’épaisseur et étaient lormées par la fausse membrane qui en tapissait la face interne conjointement à une lame très-tenue du parenchyme hépatique.

(i) C’est trop absoiiiinent , ce me semble, (|u’un a avancé que le pus d’anciens abcès du l'oie est toujours d’une couleur verdâtre et d’une odeur ammoniacale très-piquante.

Le foie isolé, lavé et bien détergé, pesait quatre-vingt-huit onces, au lieu de quarante-huit qu’il pèse ordinairement dans l’état normal.

Aux environs de la perforation que présentait le diaphragme, je rencontrai, entre ce muscle et le foie, une sorte de clapier, circonscrit par des adhérences dont les parois, constituées par le péritoine hypertrophié, étaient colorées en jaune orange. A la partie inférieure de ce clapier, se voyaient trois petits trous rapprochés entre eux , d’où prenaient naissance autant de conduits fistuleux qui pénétraient dans la substance du foie et dont le trajet était indiqué par une tramée linéaire d’une teinte jaune foncée. Ces trois petits canaux fistuleux venaient converger et aboutir en un point du parenchyme hépatique, à proximité de sa surface convexe, où s’était creusé un foyer, large de quelques lignes, qui renfermait une matière jaune orangée, épaisse et demi-concrète. Cette substance, qui avait tous les caractères apparents d’une bile condensée, provenait sans doute de la rupture de quelque ramification des conduits hépatiques, qui étaient extraordinairement remplis de bile.

Derrière le vaste abcès purulent que je viens de décrire, il en existait un second beaucoup plus petit et situé près de la surface convexe du foie. Ce petit abcès contenait, comme le premier, un pus épais, blanc et inodore , et n’avait non plus aucune communication visible soit avec les canaux excréteurs de la bile, soit avec le poumon droit.

Le tissu du foie présentait plus de consistance que de coutume, et sa couleur était assez foncée.

La vésicule du fiel renfermait un peu de bile pâle et jaune ; ses parois étaient épaissies, opaques, blanchâtres et infiltrées de sérosité.

Dans la cavité péritonéale se trouvaient plusieurs livres de pus liquide , tout à fait semblable à celui contenu dans le grand abcès du foie. Ce pus avait laissé déposer une couche caséiforme à la surface libre du péritoine, dont le tissu présentait des traces de rougeur et d’injection arborisée dans celle de ses portions qui se réfléchit sur les intestins.

Plusieurs anciens médecins font mention, dans leurs écrits, de crachats bilieux, jaunes , verts, de diverses couleurs, et même de matières sanguino-

RECHERCHES ET OBSERVATIOÏNS

lentes et purulentes expectorées par certains malades, qu’ils dénommaient hepatici, c’est-à-dire par ceux qu’ils réputaient atteints d’inflammation du foie; expectoration qu’ils regardaient généralement comme un signe funeste. Dans le quatrième livre des maladies vulgaires du père de la médecine, il est question d’un fait que l’on pourrait prendre pour un exemple d’abcès au foie ouvert dans les bronches , s’il était plus complet. « Sub vergiliarum occasum Meandri uxor statim ex vimre pallescens sfatimque purulentum circa sextum diem expuit,jecur in tumorem sublatum est^deorsum pauca dimisit, carnium purulentarum instar, sputapauca, alba, lata ore t^ejicit , cibos aversata est, mortem obiit circa vigesimum. » Il nous enseigne en outre, dans ses prénotions coaques que : « hepaticis sputum tmiltum cruentum, sive intus putridum , sive sincere biliosum fuerit , statim perniciem dénotât; et quicunque spumantem expuunt sanguinem dextroque laborant hypocondrio ab hepate spuunt, mullique intereunt. » Foës ajoute à propos des crachats provenant du foie, ces paroles remarquables : « Sputum autem ex hepate educi,etsiprimissœculisparum fuit animadversum , nunc verô curationibus medicis satis est contextatum et antea ex Aretœo observatum adscripsimus. »

D’après cela, il semble que les maladies dont le siège est profondément caché n’ont pas toujours échappé à la pénétration des anciens. Peyrilhe, dans son histoire de la chirurgie, nous apprend qu’Arétée connaissait déjà le transport, dans la cavité de la poitrine , du pus formé sous le diaphragme et son éjection par la bouche, phénomène qu’on ignora longtemps après lui et dont la connaissance est d’autant plus essentielle qu’une opération chirurgicale est souvent le seul moyen de guérison, elle seule pouvant procurer l’entière évacuation du pus et la détersion de l’ulcère. Après avoir lu avec quelque attention, dans l’ouvrage classique de Prosper Alpin, de Prœsagiendà vità et morte œgrotantium, le chapitre de prœdictione in suppuratis, qui résume toutes les notions séméiologiques acquises de son temps sur ce sujet , j’ai pensé que l’on ponvait bien avoir confondu autrefois, dans certains cas, les vomiques qui se forment assez rarement dans les poumons, comme on sait, avec les abcès du foie ouverts dans ces organes après avoir préalablement perforé le diaphragme. Voici comment

s’exprime à cet égard l’illustre professeur de Padoue : « Qiiæ eruptio [vomicœ] symptomatica est non hona : et ilia, quippe pure concreio a natura fit critice , et hona, in qua pus album, œquale et leve sputatur, in ea vero quœ ante tempus fit, et symptomatica est, pus crudum , versicolor, fœtidum aut fiavum, bile permixtum apparet. De hac eruptione auctor Coac. prœs. in 5 coac. prœsay. ita liahet : quihusvero cumbilioso purulentum sputum expurgatur , sive pus seorsum exeat sive permixtum hilioso , ut plui'imum mors accidit decimo quaiio. »> L’éruption symptomatique de la vomique dont il est question dans ce passage, avant l’arrivée du temps préfixe déterminé par la nature pour que les parties perforées qui avaient donné passage au pus pussent être cicatrisées; puis les qualités de ce liquide, qui était cru, diversement coloré, fétide, jaune ou mêlé de bile, ne sont-ce pas des arguments qui semblent légitimer ma présomption (i)?

« De cœtero, disait J.-B. Biancbi dans son Historia hepatica;de cœtero pus in hepatis suppuratione confectum per urinam excerni, ut legitur apud Salmuthum; nunc per vomitum ejici ut apud eumdem et Fernelium; mine per sputum et tussim ut apud Schneiderum , Frid. Hoffmannum et Erastum , etc. » Au surplus, quelle que soit l’opinion que l’on embrasse à cet égard, personne n’ignore que Yan Swieten, et plusieurs auteurs du siècle dernier , croyaient que quand la partie convexe du foie a contracté des adhérences avec le péritoine qui revêt la face concave du diaphragme , le pus rassemblé dans le foie , peut pénétrer dans la cavité de la poitrine, même dans le poumon, et être rejeté au dehors par l’expectoration. De plus , de grands praticiens ont pensé que l’hépatite se juge quelquefois favorablement par une expectoration critique, qui pourrait bien n’avoir été autre chose , dans certains cas , qu’une élimination par les voies respiratoires du pus provenant d’un abcès du foie ouvert dans les bronches. Ainsi Borsieri range l’expectoration parmi les modes de résolution spontanée de l’abcès du foie. Suivant Stôrck,« nonnunquàm tarnen felix liujus vomicœ [heqmfis) exitus sequitur quando pus per ductiis biliferos

(i) Hippocrate entrevoit que les abcès tlii foie peuvent .s’ouvrir clans la poitrine et communiquer avec les bronches. {Conipenilium de Méd. pratiq. Art. Foie.)

RECHERCHES ET ORSERVATIONS

mam sibi in iniestina parat sicque leni diarrhœa exorta purulenta evacuatiir, cuncfa tamen minuuntur symptomata et fehris fugatur (i). Non minus a sputo copioso purulento , diarrhœa loco obvenienfe, levamen observatur. » Quarin avait vu quelquefois des crachats jaunes et copieux soulager les malades affectés d’hépatite, « absque ullo adfectorum pulmonumsigno »; età l’appui de ce résultat il citait l’observation suivante qui concerne, peut-être, un apostème du foie ouvert dans le poumon : « amicum quoque scirrhis abdominis inveteratis diü laborantem, inflamjnatione hepatis correptum , sputis copiosissimis cœnosis suffocatum , dolui, licet duodecim ante mortem horis nuUa omnino pectoris labes se manifestasset. » Dans le cas où le pus de l’abcès du foie prend la route des crachats, Lieutaud ne jugeait pas que la maladie fût alors absolument mortelle; il la considérait seulement comme très-dangereuse , et conduisant le plus souvent à la phthisie. Bourdier, qui avait été premier médecin des hôpitaux du roi aux îles de France, a vu plusieurs abcès au foie, se terminer heureusement par les selles; il a en outre eu occasion d’observer que ce viscère abcédé contracte quelquefois des adhérences avec le diaphragme et de là avec les poumons , par où se sont vidés , sous ses yeux, en forme de vomiques , des foyers purulents considérables, et que les malades se rétablissent ensuite et vivent encore plusieurs années.

Toutefois, avant de conclure que la bile et le pus peuvent être directement transportés du foie abcédé jusque dans le poumon et les bronches, sans que la mort s’ensuive nécessairement , il faut prendre garde de s’en laisser imposer par des apparences illusoires, par des analogies fallacieuses ou par des investigations cliniques incomplètes et faites à la hâte. Aussi , dans un cas semblable à celui que j’ai relaté, suis-je loin de contester que le manque d’analyse chimique des crachats d’une part, et le défaut de recherches nécroscopiques de l’autre, doivent laisser planer des doutes sur la nature et la source des matières expectorées, qui pourraient bien ne pas provenir du foie par une voie anormale de communication avec les

(i) M. le professeur Cruveilhier rapporte aussi une observation très-intéressante relative à un abcès du foie qui s’était ouvert dans l’intestin et fut suivi de guérison, chez une jeune fille de dixhuit ans. (Traité d'^nat, patholog, liv. XL, page 4.)

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bronches, à travers le diaphragme. Joseph Frank ouvrit, en 1800, le cadavre d’un homme qui avait été atteint d’un abcès au foie; comme pendant le cours de sa maladie, le malade avait expectoré des matières puriformes d’un jaune verdâtre, il s’attendait, à moins qu’il n’existât une communication entre le foie et le poumon droit , à trouver une suppuration établie entre les deux viscères; il rencontra, au contraire, les poumons parfaitement sains, mais les bronches, surtout celles du côté droit, étaient remplies d’une substance puriforme. Plenciz et Morand rapportent de semblables observations. Du reste, la présence bien constatée de la bile dans des crachats expectorés , soit par des ictériques , soit par des malades affectés de fièvres bilieuses, ne suffit pas toujours pour autoriser à conclure que la bile s’est frayé un passage insolite des conduits bilifères au poumon , d’autant plus, comme l’enseigne Burdach, que tous les points du système des vaisseaux capillaires sont vraisemblablement aptes à produire les matériaux de la bile avec le sang , et que ces matériaux peuvent être ensuite déposés dans le parenchyme des organes. C’est donc, à mon avis, avec la plus grande réserve qu’on doit admettre que la bile en nature, rencontrée dans des crachats rendus par l’expectoration, dérive du foie par l’intermédiaire d’un conduit accidentel. Pour motiver une semblable induction pendant la vie, il faudrait, suivant moi, que fexpectoration bilieuse vînt â coïncider avec une réunion simultanée de certains signes déterminés , qui par leur accord parfait pussent en quelque sorte la faire légitimement supposer , mais non suppléer, en aucun cas, l’inspection anatomique qui est, sans contredit, la pierre de touche et le flambeau du diagnostic, surtout dans l’espèce de lésion dont il s’agit ; aujourd’hui que l’on sait que le pus des abcès au foie, anciens ou récents, contient sinon toujours, du moins très-souvent, plus ou moins de bile (i).

Dans mon observation première, la malade, en proie depuis longtemps â une hépatite, expectora tout à coup une grande quantité de crachats teints en jaune et d’une saveur amère ; elle continua â rendre chaque jour et très-abondamment de ces crachats sans qu’aucun symptôme caractéristi-

(i) Rükitansky, llaïuiliiich lier palliologischeii Analomie.

RECHERCHES Eï OBSERVATIONS

que de plilegmasie pulmonaire se soit manifesté avant, pendant ou après leur apparition soudaine.

Était-ce donc à l’inflammation chronique du foie et aux deux abcès purulents qui y succédèrent, dont le plus vaste s’était rompu dans le basventre, qu’il fallait attribuer la mort qui s’ensuivit, plutôt qu’au passage de la bile hépatique par un conduit fisluleux qui venait s’aboucher dans une ramification bronchique dilatée du poumon droit ? La marche de la maladie et la phénoménologie , dès l’instant où l’expectoration bilieuse se déclara d’une manière si brusque, si imprévue; l’amendement qui survint ensuite, pendant quelques jours, dans le trouble fonctionnel des organes respiratoires; les altérations pathologiques peu notables rencontrées dans le poumon droit, qui ne présentait aucune trace d’hypérémie, ni de phlogose, ni de suppuration, quoiqu’il eût été incontestablement traversé de bas en haut par de la bile en nature; tandis qu’au contraire le foie présentait les apparences qui distinguent ordinairement son inflammation chronique et recélait un grand foyer purulent percé de deux crevasses par où le liquide qu’il renfermait s’était en grande partie épanché, pendant la vie, dans la cavité abdominale et avait occasionné une péritonite suraiguë, etc., etc., ne sont-ce pas là des motifs que l’on peut invoquer pour soutenir que la cause principale de la mort de Rosa Scaldarsi ne consistait pas dans la déviation du cours de la bile et dans son transport du dépôt qu’elle s’était creusé dans le foie, jusque dans la bouche à travers le poumon droit, les bronches et la trachée artère ?

Une autre conséquence qui me paraît émaner de mon observation, c’est que la bile épanchée hors de ses conduits, rassemblée en un petit foyer circonscrit dans le parenchyme hépatique, (comme il était arrivé dans un cas publié parM. le professeur Boiiillaud dans le Journal comfplémentaire du diclionnah'e des sciences médicales)^ et mise en contact immédiat avec le diaphragme, le poumon et d’autres organes, ne produit pas toujours une inflammation gangréneuse et diffuse de ces parties organiques, ni les terribles effets que plusieurs auteurs se complaisent à lui attribuer. Je n’ignore cependant pas que les épanchements de bile dans le bas-ventre deviennent presque constamment mortels , sans doute en conséquence de la nature et

des qualités physiques et chimiques de l’iiumeur extravasée , peut-être aussi du mode spécial de sentir du péritoine et de la violente inflammation qui s’y développe. Mais la bile agit-elle de la même manière sur tous les tissus vivants? n’y en a-t-il pas parmi eux qui, en raison de leur structure se rapprochent des membranes séreuses, comme, par exemple, la tunique interne des vaisseaux sanguins et lymphatiques, qui ne sont pourtant pas affectés ou modifiés également par la bile, laquelle est d’ailleurs un stimulant inoflensif pour le tube digestif? La peau et les membranes muqueuses me semblent en général peu susceptibles d’être désavantageusement influencées par son contact, soit qu’elle vienne à baigner leur surfiice, ainsi que cela avait lieu pour la muqueuse pulmonaire , chez ma malade ; soit qu’elle se trouve mélangée aux liquides qui les abreuvent ou les lubréfient , comme il arrive chez les ictériques, dont le sang, l’urine, la sueur, les crachats, la sérosité , etc. , sont imprégnés , sinon de bile en nature , du moins de ses principes colorants. En l’an XI, j’ai vu Dupuytren, dont je suivais le cours particulier de physiologie, injecter de la bile dans les veines de plusieurs chiens qui, à la suite de cette opération, continuèrent à vivre bien portants (i); et l’anatomie pathologique n’a pas constaté, que je sache, l’existence fréquente de l’angioïte chez les sujets attaqués de jaunisse, ni même chez ceux, où comme dans les cas intéressants observés et décrits par Hyacinthe Dejaer et William Balt (2), certaines veines renfermaient de la bile pure.

Encore qu’il soit démontré que l’ictère n’est pas un symptôme qui accompagne constamment l’hépatite, son absence, chez la femme qui est l’objet

(1) Kcllier, ilans l’arlicle Inhalation ilu grand Dictionnaire des sciences médicales, dit avoir vu Dupuytren introduire à l’aide d’une seringue, dans les veines d’un cheval, deux onces de bile, dont M. Thénard ne put retrouver aucun des principes constituants dans 1e sang de l’animal, analysé presque aussitôt après l’injection. Mais M. 1e professeur Magendie n’a pas obtenu un résultat semblable a celui dont j’ai été témoin chez un chien vivant auquel il avait introduit sept grammes de bile dans les veines.

(2) Hvac. Dejaer. D. M. 1*. Observations sur plusieurs maladies. Paris, 1807. EtW. Batt , Memoria sopra alcuni fatti d'itterizia ■ Mém. de la Société Médicale d'émulation de Gênes, 11 y est question d’un cas dans lequel diverses ramifications des veines hépatiques étaient fort distendues, beaucoup plus grosses que de coutume et gorgées d’une bile dense, verdâtre, dépravée, semblable à celle que recélait, en grande quantité, la vésicule du fiel.

de ces réflexions , n’en est pas moins digne de remarque , parce que la bile était non-seulement accumulée et retenue dans ses couloirs , mais encore en partie extravasée et fourvoyée , avant de se frayer une voie au dehors , circonstances qui semblaient devoir en favoriser la transmission dans le torrent circulatoire au moyen de l’inhalation par absorption , par imbibition ou par endosmose.