DEUXIÈME OBSERVATION

Femme mariée, âgée de quarante-deux ans. Hypertrophie du foie; pneumonie; grossesse; apparition soudaine et inaltetidue d'une expectoration abondante de matières muqueuses , puriformes , écumeuses , sanieuses , nuancées de diverses conteurs, vertes, jaunes et rougeâtres , d'mie saveur amère, d'une odeur fétide et contenant des débris pultacés d'un organe parenchymateux. Au bout de cinq à six mois, l'expectoration tarit, tandis que l'hypertrophie du foie diminue par degrés et que la santé s'améliore et se rétablit. — Environ six ans après la guérisoîi , pneumonie aiguë du côté droit, qui se termine d'une manière funeste au treizième jour . A la nécroscopie , hépatisation grise du poumon droit, canal fistuleuK. s'étendant de la base de cet organe au foie, lequel présente les traces d'une cicatrice profonde et d'un petit foyer purulent.

Madame Marie Moggi, née Corsi, de Volterra, offrant une conformation régulière , une stature moyenne , une constitution assez forte , mère de plusieurs enfants qu’elle avait elle-même allaités , était parvenue à la trentecinquième année de sa vie , quand elle me fit appeler en consultation. Depuis quelques mois elle se trouvait atteinte d’une affection du foie et de ménorragies qui alternaient avec un flux leucorrhoïque abondant. Le foie présentait à l’exploration un volume extraordinaire, mais il n’était pas douloureux et on n’y reconnaissait pas de fluctuation. L’utérus examiné au moyen du toucher , n’était le siège d’aucune lésion organique appréciable. Le traitement auquel on eut recours fut suivi d’une amélioration notable, et madame Moggi ne tarda pas à devenir enceinte. Dans le cours des premiers mois de sa grossesse, en 1828 , elle fut attaquée d’une fluxion de poitrine qui se termina heureusement.

Un mois environ après la guérison de cette maladie, il lui survint, sans cause connue, une grande difficulté de respirer accompagnée d’une toux quinteuse; symptômes auxquels se joignit bientôt, et soudainement, une expectoration copieuse de crachats muqueux, visqueux et spumeux , nuancés

de diverses couleurs, jaune, rouge-brique, d’une odeur fétide, d’une saveur amère et nauséabonde, parfois entremêlés de petits fragments d’une matière blanchâtre, peu consistante, analogue à des débris ramollis et décomposés du parenchyme glanduleux d’un viscère. Ces phénomènes morbides continuèrent pendant cinq à six mois, sans offrir presque aucun relâche, les quintes de toux et la dyspnée sévissant avec plus de violence la nuit que le jour. La patiente éprouvait un peu d’allégement à ses soulfrances lorsqu’elle se tenait au lit, assise sur son séant, le tronc penché en avant, les cuisses fléchies sur le bassin et les jambes soulevées obliquement de bas en haut. A la faiblesse générale et à l’amaigrissement , qui faisaient chaque jour des progrès , se surajouta une fièvre lente continue. L’haleine devint d’une fétidité extrême, et le médecin traitant croyait avoir affaire à une phthisie pulmonaire. Cependant la malade, hors les quintes de toux , ne se plaignait d’aucune gêne dans la respiration , ni d’aucune douleur dans la poitrine , laquelle ne présentait alors à mes investigations aucun signe physique qui révélât la présence de tubercules dans les poumons. D’un autre côté ,1a tuméfaction du foie était tellement diminuée que ce viscère paraissait à peu près rétabli dans ses proportions normales de volume et de forme.

Interpellé par la famille de la malade sur le siège et la nature de son affection, je déclarai que dans mon opinion, il s’agissait d’une maladie du foie; qu’il s’était probablement formé dans cet organe un abcès dont le pus s’était fait un passage dans le poumon d’où sortaient les crachats rendus par l’expectoration. Je fondais ce diagnostic sur les données suivantes :

1° L’hypertrophie inflammatoire du foie, laquelle s’était manifestée longtemps avant l’apparition des désordres fonctionnels précités ;

2” L’expectoration copieuse survenue brusquement et à l’improviste de crachats muqueux, fétides, purulents, sanguinolents, chargés de bile jaune et verte, entremêlés de débris organiques ramollis, d’une saveur amère, etc., etc.;

3” La diminution progressive de la tuméfaction dn foie du moment où celte expectoration soudaine s’était manifestée;

4" L’absence des signes pathognomoniques d’une phthisie pulmonaire tuberculeuse avancée ;

RECHERCHES ET OBSERVA'FIO^jS

5° La ressemblance de la forme morbide avec celle que m’avait quelque temps auparavant, présentée Rosa Scaldarti.

On fit prendre à madame Moggi, du lait de vache coupé avec une décoction de quinquina, et ce moyen fut continué pendant plusieurs mois. Quant aux règles diététiques, elle n’en tenait aucun compte, les transgressait souvent, mangeait de toutes espèces d’aliments, buvait du vin, même des liqueurs alcooliques, afin, disait-elle, de mieux soutenir ses forces et de les réparer plus promptement.

Comme le terme naturel de la gestation approchait, on redoutait qu’il ne survînt des accidents graves pendant l’accouchement. Mais cette prévision fâcheuse ne ,se réalisa point , et la malade mit au monde , fort heureusement, un petit garçon que la variole emporta depuis à l’âge de sept mois. Madame Moggi, pendant et après ses couches, dans le cours des années subséquentes, continua à tousser et à cracher de temps en temps; mais le produit de l’expectoration consistait alors dans des matières muqueuses et homogènes où l’on ne distinguait plus aucun mélange de sang, de pus . de bile et de débris organiques , etc. Par degrés lents et successifs la'fièvre lente qui ne l’abandonnait pas, diminua et s’évanouit tout à fait; le teint de pâle-jaune qu’il était, s’éclaircit peu à peu; les fonctions digestives et assimilatrices s’accomplirent avec plus de régularité et de perfection; les forces et l’embonpoint augmentèrent; et les menstrues, qui ne s’étaient plus montrées depuis le dernier accouchement, reparurent.

En 1851 , madame Moggi devint de nouveau enceinte et accoucha sans accidents et à terme d’un autre enfant mâle bien portant.

Elle passa les deux années suivantes, 1852 et 1855, dans un état satisfaisant de santé, si ce n’est qu’elle s’enrhumait avec facilité.

A la fin de mai 1851, environ six ans après avoir échappé à tant et de si dangereuses maladies, elle fut atteinte d’une pleuro-pneumonie compliquée de gastro-entérite. Appelé, dès le début, pour lui donner dos soins, tout me faisait espérer une issue favorable de l’alfection, quand à la suite de l’administration intempestive d’un purgatif, donné à mou insu, il se manifesta une récrudescence inattendue : toux fréquente, vaine et sèche; expectoration rare et difficile de quelques crachats séreux, transparents et

ëcumeux ; douleur profonde au côlé droit de la poitrine; respiration lal)0rieuse, sibilante, accélérée et stertoreuse ; pouls précipité, petit et concentré; abdomen météorisé; évacuations alvines liquides et souvent répétées ; yeux ternes ; décomposition des traits de la face, etc.

Dans cet état périclitant, les secours que je prodiguai à la malade furent inutiles, et elle succomba le 11 juin 1834, au treizième jour de la pleuropneumonie, cà lage de quarante-deux ans.

 ma demande, la famille de la défunte voulut bien me permettre de faire l’ouverture du corps qui fut pratiquée quarante heures après le décès.

XÉCROSCOIUE.

Face livide, d’une teinte jaune-paille , à traits effdés. Peu de graisse lirais le tissu cellulaire sous-cutané. Muscles locomoteurs hypotropbiés , flasques et décolorés.

Poitrine. Les cavités pleurales recélaient quelques onces de sérosité rougeâtre , en plus grande quantité à droite qu’à gauche. Les cavités droites du cœur, ainsi que l’artère pulmonaire et les veines caves, contenaient beaucoup de sang concrété. Du côlé gauche, le poumon était sain, mais du côté droit, la plèvre pulmonaire était çà et Là couverte de flocons couenneux, tandis que le viscère sous-jacent se trouvait, presque en totalité, envahi par l’hépatisalion grise, dite au troisième degré, et adhérait en plusieurs points de sa surface extérieure avec la plèvre costale contiguë, au moyen de brides cellulo-vasculaires accidentelles assez épaisses et parcourues par des capillaires sanguins arborisés. Le tissu de celte membrane séreuse était injecté et hypertrophié, la base du même poumon droit avait contracté avec les parties circonvoisines , des adhérences si intimes que je ne pus l’en séparer qu’à l’aide du scalpel. Cette adhésion commençait à proximité du bord antérieur du diaphragme et s’étendait jusqu’au voisinage du médiastin et de la colonne vertébrale. Pendant que je me livrais à ces recherches je sentis tout à coup crier sous mes doigts le tranchant de l’instrument, qui avait rencontré un corps dur et résistant ; et redoublant d’attention , je parvins bientôt à mettre en évidence un canal adventice, bien distinct, dont les parois étaient comme incrustées de petites lames pétreuses ou osseuses,

de formes irrégulières, disposées les unes à côté des autres, à l’instar, à peu près, des douves d’un tonneau, de manière toutefois à en encombrer partiellement la cavité. Ce conduit anormal, de l’endroit sus-indiqué, se dirigeait vers la face convexe du foie, en perçant la plèvre, le diaphragme et le péritoine, parties qui adhéraient très-intimement ensemble; sa figure était cylindrique ; il offrait une largeur de quatre à cinq lignes et se terminait supérieurement en s’abouchant dans plusieurs ramifications bronchiques extraordinairement dilatées, avec lesquelles il s’était en quelque sorte identifié. Quant cà la structure de ce canal fistuleux , ses parois étaient assez épaisses et formées de deux tuniques. Tune interne et l’autre externe. L’interne avait une apparence pulpeuse et une couleur rouge, et se continuait immédiatement avec la muqueuse bronchique ; tandis que l’externe était constituée par une substance organisée, blanchâtre, homogène, sans fibres appréciables à la vue, analogue à du tissu cellulaire hypertrophié.

Dans la cavité abdominale je ne trouvai pas le foie notablement augmenté de volume; mais ce viscère offrait à sa face convexe, vers son bord antérieur, au voisinage de l’échancrure correspondant à la vésicule du fiel, un sillon assez profond qui, se dirigeant d’avant en arrière, semblait tracer une nouvelle délimitation entre son grand et son moyen lobe. Un faisceau de brides cellulo-vasculaires, denses, épaisses et blanchâtres, disposées entre cet organe et la face sus-jacente du diaphragme, à droite du ligament coronaire, s’élevait à l’extrémité postérieure de ce sillon. C’était au milieu de ces brides accidentelles qu’on retrouvait , et que se prolongeait le canal fisluleux prémentionné, et je le rencontrai, en cet endroit, comme dans sa portion sus-diaphragmatique, encombré et incrusté çâ et là de lamelles osseuses. La face gibbeuse du foie, au point où venait se terminer ce conduit, présentait une dépression très-prononcée, et jusqu’à une certaine profondeur était transformée en un tissu fibro-cartilagineux entremêlé de petites concrétions osseuses aplaties (i). Je m’assurai que la membrane muqueuse accidentelle qui tapissait la face interne du conduit fistuleux à sa sortie du poumon droit, commençait à disparaître au niveau du diaphragme; du moins

(i) Il lie sera plus désormais sans exemple qu’un abcès chronique du foie ait présenté une structure iibro-cartilagineuse avec incrustations osseuses de ses parois.

il ne me fut plus possible d’en retrouver des traces au-dessous de ce muscle. En outre, non loin de renfoncement superficiel observé à la face convexe du foie et aux environs du sillon qui la parcourait d’avant en arrière, le parenchyme de ce viscère était devenu plus dur et plus dense qu’à l’ordinaire; immédiatement au-dessous de ce sillon, se voyait une espèce de cicatrice déformé oblongue, formée d’un tissu inodulaire, dense , blanchâtre, homogène, dur, résistant, de nature cellulo-vasculaire, lequel s’étendait jusqu’auprès de la vésicule du fiel. En ce même lieu, je rencontrai dans la substance du foie une petite caverne renfermant un peu de pus fort épais, dont les parois étaient en partie constituées par le parenchyme du viscère, et en partie par un tissu blanchâtre cellulo-vasculaire , cartilagineux , disposé irrégulièrement et parsemé de lamelles osseuses.

La membrane muqueuse de l’estomac, ainsi que celle des intestins grêles, était fort rouge et injectée.

L’utérus ofl’rait une légère hypertrophie ; sa face interne était hypérémiée ; sa cavité renfermait un peu de matière sanguinolente, et son col était tout â fait effacé.

Le crâne ne fut pas ouvert.

Dans les considérations auxquelles je me suis livré sur la maladie de la femme Scaldarsi, j’ai tâché de démontrer que la cause pathologique principale de la mort , dans ce cas, ne devait pas être attribuée â la bile déposée dans le foie et de lâ transmise par des voies accidentelles de communication â travers le diaphragme et le poumon jusque dans les bronches ; mais plutôt à l’affection profonde du foie , siège de deux foyers purulents , dont l’un très-vaste s’était rompu dans la cavité du bas-ventre et y avait déterminé une grave péritonite.

Maintenant voici fort â propos une seconde observation venir en aide à la première, pour prouver, par l’inspection anatomique, l’accomplissement, opéré par la nature, de la guérison d’un abcès au foie, dont le pus et la bile qui en étaient sortis, s’étaient ouvert un passage â travers le diaphragme, le poumon droit, les bronches et la trachée artère jusque dans la bouche , pour être rejetés au dehors. Que l’on veuille bien se donner la peine de rapprocher avec moi les lésions pathologiques rencontrées â fou-

verture du corps de la dame Moggi , de la forme phénoménale qu’elle présentait pendant la vie, et toute espèce de doute, à cet égard, s’évanouira, si je ne me trompe.

A la nécroscopie, conduit fistuleux qui de la base du poumon droit, envahi par une hépatisation aiguë au troisième degré, et où il s’abouchait dans plusieurs radicules bronchiques extraordinairement dilatées et se dirigeait à travers le diaphragme jusque dans le foie, viscère qui présentait des traces incontestables d’une grande et profonde cicatrice, au voisinage de laquelle se trouvait encore un petit dépôt purulent.

Pendant la vie, six ans avant d’être frappée de la pleuro-pneumonie qui occasionna la mort, et lorsqu’elle était en proie à une hépatite lente et chronique, attaque et guérison d’une inflammation aiguë du poumon, puis quelque temps après apparition soudaine de dyspnée avec une toux quinteuse et suffocante, et une expectoration de crachats, dont la quantité s’élève à plusieurs livres en vingt-quatre heures, et composés de matières liquides, muqueuses, visqueuses, écumeuses, nuancées de diverses couleurs verte, jaune et briquetée , sanguinolentes , puriformes, fétides, nauséeuses, amères, parfois entremêlées de débris organiques d’un rouge grisâtre, répandant une odeur infecte, etc.; phénomènes morbides qui n’avaient été ni précédés, ni accompagnés, ni suivis des signes physiques et fonctionnels , locaux et généraux , qui révèlent communément une maladie idiopathique des poumons ou des plèvres.

Bien que je sois convaincu par ma propre expérience que l’ouverture dans les poumons des abcès du foie, à travers une perforation du péritoine, du diaphragme et de la plèvre , n’est pas une chose fort rare , et que la guérison, par suite de cette route factice que la nature procure au pus, puisse avoir lieu, j’ai pourtant peine à croire avec M. le professeur Stokes, que celte terminaison est la plus favorable des ouvertures, à l’intérieur, de ces abcès (i). Si j’en juge d’après mes recherches, les fastes de l’art et de la science renferment un bien plus grand nombre d’exemples de morts que de guérisons à la suite d’un semblable événement (2), qui exige, suivant

(1) Cyclopædia of practicaL medicine. Art. Inflainiitation du fo:e.

(2) Le cas le plus favorable est celui clans lequel le foie ayant contracté naturellement ou artificielle-

toute probabilité, pour avoir une issue favorable, un concours de conditions organo-patliologiques et d’autres circonstances que l’on ne trouve pas souvent réunies , mais qu’il serait fort à souhaiter de pouvoir imiter à volonté, en marchant sur les traces de la puissance médicatrice de la nature. Parmi les conditions à désirer que je regarde comme susceptibles de contribuer efficacement à la guérison de la maladie, il faut comprendre, ce me semble : 1“ une hépatite lente et chronique; 2° la situation de l’abcès du foie dans la partie gibbeuse de ce viscère; ô° l’existence préalable d’adhérences adventices intimes entre la face supérieure de cet organe et la face concave correspondante du diaphragme, d’une part, et entre la face inférieure du poumon et la face sous-jacente du diaphragme , de l’autre , avant que l’ouverture de l’abcès ait lieu ; 4“ une perforation ulcéreuse de ces parties , et 5° la formation d’un conduit fistuleux qui , prenant naissance de l’abcès du foie, et se portant à travers cette perforation , aille médiatement ou immédiatement s’aboucher dans une ou plusieurs ramifications bronchiques, pour y transmettre le pus , et quelquefois aussi la bile contenus dans l’apostème, sans qu’il soit permis aux liquides transportés de dévier de cette route , de s’extravaser, de s’épancher dans la poitrine ou dans le bas-ventre, de s’infiltrer ou de s’amasser dans les poumons ou dans quelque autre organe adjacent.