DE LA CÉPHALOTRIPSIE PAR TREPANATION DE LA BASE DU CRANE

Manuel opératoire. — Dilficullé de la IrépanaLion de la base. — Nécessité d'appliquer le forceps sur cerlains diamèlres délerminés de la base. — Conclusion.

Détruire le sphénoïde, obtenir ainsi une malléabilité de la base du crâne suffisante pour qu'elle cède sous la pression exercée par les cuillers d'un étroit forceps dont on rapprocherait les manches par le seul effet de la main : telle est l'idée mère du procédé de céphaloiripsie imaginée par M. le professeur Guyon.

Le manuel opératoire comprend (rois temps :

Premier temps. — L'index de la main gauche est introduit dans le vagin, \\ reconnaît la tète et vient s'appliquer sur elle, autant que possible, au milieu de l'aire du détroit rétréci. Le tire-fond est alors conduit le long du doigt; une légère impulsion en fait pénétrer la pointe à travers les parties molles ; quelques tours de vrille le fixent solidement dans la voûte crânienne. Le doigt est alors retiré, le manche du tire-fond enlevé et la couronne la plus large est conduite le long du tire-fond jusqu'au lieu de son implantation. Le manche du tire -fond est rajusté ; il est solidement saisi de la main gauche, tandis que la main droite manœuvre la tréphine, après l'avoir dégagée de son protecteur. Bientôt, une sensation de résistance vaincue annonce <{ue la rondelle des parties molles et d'os est détachée ; on retire rinstrument qui ramène celte rondelle fixée au tire-fond.

Deuxième temps. — La inain ^auclic (;st introduite dans le vag'in, puis l'index est conduit dans le erùne à travers l'ouverture pratiquée à l'aide de la tréphine. Le; doigt a pour mission : «, de reconnaître la partie de la base du crâne qui va être attaquée ; />», d'y introduire le tire-fond, qui, à son tour, conduira la tréphine.

Dès que le tire-fond est fixé, le doigt qui a servi à le guider est retiré, et la petite tréphine; est conduite au contact de la base du crâne. La manœuvre est dès lors la môme que dans le premier temps. Trois choses avertissent que la base du crâne est perforée : la cessation du bruit de scie, la sensation de résistance vaincue, enfin la mobilisation de la rondelle osseuse fixée au tirefond ; cette rondelle est ordinairement ramenée à l'extérieur avec le tire-fond.

Le lieu d'élection de la perforation intra - crânienne Fig. 64. — «, le «rand irépan; b, le

,, , , ., . , Lire- fond ; c, le petit trépan et son pro-

est 1 apophyse baSllaU'e ou le lecteur; d, forceps spécial.

sphénoïde ; mais l'ethmoïde,

tout le pourtour du trou occipital et la base des rochers peuvent être attaqués avec grand avantage. En perforant l'un ou l'autre de ces points, l'opérateur est certain de diriger son instrument vers le pharynx ou la bouche, vers la face ou vers le cou du fœtus ; il peut donc agir en toute sécurité. Pour arriver sur le sphénoïde, l'auteur conseille de porter d'abord le doigt vers la tente du cervelet, soit directement, soit en se guidant sur la faux du cerveau ; lorsque la tente

as TRÉPANATION DE LA BASE DU CRANE

du cervelet est reconnue, on engage le doigt dans son ouverture, et l'un ou l'autre de ses bords étant suivis, on arrive aux apophyses clinoïdes, c'est-à-dire au corps du sphénoïde. Si le doigt n'a pas rencontré les parties fibreuses, il peut directement reconnaître les reliefs osseux de la base du crcàne. De tous ces reliefs, le plus facile à distinguer est certainement celui qui est dû aux canaux demi- circulaires à la base du rocher.

Troisième temps. Le forceps est introduit sur les côtés du bassin d'après les règles ordinaires. Quand il est articulé, la crémaillère est abaissée et la pression de la main sur les manches suffit pour écraser la tête ; la matière cérébrale sort à l'extérieur.

Avant toute extraction, on doit imprimer à l'instrument un mouvement de demi-rotation , ayant pour but de présenter transversalement, au détroit supérieur, la portion de la tête la plus allongée; une fois la tête dans l'excavation, on ramène la courbure du forceps en position normale et si cela est impossible on enlève l'instrument pour l'appliquer de nouveau. Les tractions doivent être modérées et peuvent se faire d'une seule main ; un ou deux doigts introduits dans les parties maternelles peuvent les protéger au besoin et diriger les tractions \ »

Pour juger de la valeur de cette méthode, nous avons fait une série d'expériences par lesquelles nous avons essayé de nous rendre compte des difficultés que pouvait présenter l'exécution de chacun des temps de cette opération, et des résultats qu'elle permet d'obtenir.

Premier temps de l opération. — De la perforation de la voûte du crâne.

Dans le cas de présentation du sommet, la perforation delà voûte avec un trépan se fait aisément ; grâce au protecteur

■' jSiouveau dioiionnaire de médecine et de chirurgie praLiquoîi. 1870. Lumc Xll, p. 675. Extrait d'une note manuscrite de Félix liuyon.

TR1::PANATT0N de la hase du crâne 4 10

dont la couronne peut rti'o recouverte on ne court pas le risque de blesser les tissus maternels pendant l'iulroduclion. La division de la voûte s'obtient sans difficulté et l'orifice présente des dimensions larges, à lèvres régulières. On peut cependant faire à ce mode de perforation, un certain reproche tiré de la difficulté d'entretenir dans un état aseptique la tige creuse qui supporte la couronne et qui est destiné à laisser passer le tire-fond.

Deuxième temps de l' opération . — De la trépanation de la base.

Quel que soit le soin avec lequel on procède à la dilacération de la matière cérébrale le résultat est toujours incomplet. Si une certaine quantité de matière cérébrale est évacuée dès c[ue l'orifice de la perforation est fait, la plus grande partie reste retenue dans la cavité crânienne tant que les parois de celle-ci ne sont pas soumises à Faction d'un agent compresseur. Dans de telles conditions, le doigt éprouve d'assez grandes difficultés à reconnaître les apophyses clinoïdes et la selle turcique d'autant plus que dans la face postérieure du rocher, il existe des saillies qui ne laissent pas de simuler celles que font ces apophyses. Cette recherche est encore rendue plus délicate quand la tête est très élevée ; il est alors nécessaire d'introduire complètement la main dans le vagin pour que l'extrémité du doigt qui a pénétré dans la cavité du crâne puisse atteindre la base. Si on songe aux conditions qui sont créées par le chevauchement des os de la voûte , etc. , on conçoit que la recherche du sphénoïde ne soit pas toujours chose aussi simple c[ue le disent les expérimentateurs qui ne l'ont faite qu'à l'amphithéâtre. Cependant quand par le palper et le toucher, on a acquis des données certaines sur la présentation et la position de la tôte, on finit par pouvoir bien s'orienter. Mais le sphénoïde reconnu , il convient d'y enfoncer le tire- fond. La chose peut se faire sans grande difficulté quand la tête se présente bien d'aplomb au détroit supérieur dans une position intermédiaire à la flexion et à

déflexion et sans inclinaison latérale. Quand, dans ces cas, la perforation a été pratiquée sur la partie moyenne de la voûte, on peut faire pénétrer le tire-fond dans le crâne et en le dirigeant avec le doigt, l'enfoncer dans le sphénoïde ; mais même dans ces conditions favorables, il arrive souvent que la pointe de l'instrument glisse sur la paroi osseuse et, au lieu de s'enfoncer dans la selle turcique, pénètre dans une des fosse sphénoïdales.

Si, dans de telles conditions de flexion et d'inclinaison de la tête, l'orifice de la perforation siège loin des régions moyennes de la voûte, non seulement la recherche du sphéno'ide est rendue plus difficile, mais encore les chances de pénétration du tire-fond hors de la selle turcique se trouvent singulièrement accrues, quel que soit le soin que l'on prenne de bien diriger la tige métallique avec le doigt introduit dans la cavité du crâne. S'il y a flexion exagérée, presque sûrement on fixe le tire-fond dans l'apophyse basilaire ou un des rochers; s'il y a inclinaison latérale avec asynclitisme postérieur, l'instrument s'implante en avant; il se fixe en arrière s'il y a une inchnaison latérale inverse. Telles sont les conclusions qui se dégagent de nos recherches expérimentales.

Une fois le tire-fond mis en place, on introduit le petit trépan ; cette introduction est généralement facile, bien qu'on rencontre parfois quelques légères difficultés pour faire pénétrer l'instrument à travers l'orifice de la voûte ; mais c'est là une petite complication dont on triomphe bien vite. Quand le trépan est dans le crâne, on le pousse jusque sur la base dans laquelle la couronne pénètre facilement quand on a abaissé le protecteur.

Si la base est d'aplomb et si le tire-fond est dirigé bien perpendiculairement à sa surface, la couronne mord également par toute sa circonférence et rapidement on peut isoler une rondelle de tissu osseux. Si la couronne est appliquée sur l'apophyse basilaire, un rocher, la selle turcique ou une des fosses sphénoïdales, on ne court aucun risque de dépas-

TRÉPANATTOiN DE LA HASE DU CRANE

ser la tête et de blesser alors les tissus maternels après avoir sectionné la peau fœtale.

Si le tire-fond est dirigé obliquement vers la base, et cela est fréquemment le cas, la couronne s'applique mal sur la base, la sectionne seulement par une partie de son bord et souA'ent on n'arrive pas à détacher une rondelle osseuse. On observe fréquemment cet inconvénient, surtout dans les cas

Fig. 6j. — -Le trépan a pénétré obliquement dans la l»as^ du crâne (|[u]jert).

oi^i il y a inclinaison delà base, soit par flexion, soit par asynclitisme. La difficulté et souvent l'impossibibté où on se trouve de faire alors la trépanation limite singulièrement le nombre des cas dans lesquels on pourrait recourir avec succès à la méthode que nous étudions.

D'après Hubert*, l'application oblique de la couronne du trépan sur la base du crâne aurait de graves consc^iuences, car le bord du trépan qui pénètre dans la base dépasserait facilement la face profonde de celle-ci, sectionnerait la peau fœtale et pourrait ainsi blesser les tissus maternels. (Voyez la figure G5 que nous empruntons à Hubert.)

< Hubert. Trailé tTaccouchcmnnlit. T-ouvain. IS78, p. 2."(2.

C'est là un reproche purement tliéorique et je n'ai jamais vu cet accident se produire dans mes expériences ; le protecteur dont se trouve recouvert la couronne du trépan et que n'a pas représenté Hubert dans sa figure, s'oppose à ce que celle-ci s'enfonce suffisamment pour que la base soit dépassée. C'est, du reste, ce protecteur qui, en limitant l'introduction de la couronne, empêche qu'un segment de la base puisse être détaché.

Il va sans dire que cette remarque s'applique seulement aux cas oii le tire-fond a pénétré dans les rochers, la selle turcique, les fosses sphénoïdales ou l'apophyse basilaire ; s'il avait pénétré dans les fosses cérébelleuses ou sur la partie de la base qui confine à la baie, la paroi crânienne est ici tellement mince qu'elle serait sûrement traversée, que le trépan fût dirigé perpendiculairement ou obliquement par rapport à la surface osseuse. A cet égard la trépanation de la base peut être considérée comme n'étant pas sans danger.

Le deuxième temps effectué, on procède au broiement à l'aide du petit forceps qu'a imaginé M, Guy on. Nous avons cherché à déterminer par quelques expériences, comment agit la compression exercée sur une tôte fœtale dont la base a été trépanée.

Dans une première expérience que je lis à l'hôpital Tenon le 1^'' octobre 1888, je plaçai dans le fantôme au-dessus du détroit supérieur aplati d'avant en arrière et mesurant dans son diamètre le plus étroit 7 centimètres, un fœtus dont la tête ni fléchie ni défléchie était en 01 G A. Les diamètres céphaliques au début de l'expérience avaient :

Diamètre occipiLo-rroiiLal 112 mil.

— occipito-mcritonnier 1:î4 —

— bi-pariétal 78 —

— bi-malaire 75 —

— bi-mastoïdien 70 —

Après avoir perforé la voûte crânienne au niveau de la partie moyenne de la suture sagittale, je dirigeai le tire- fond vers la selle turcique ; malgré tous mes cfl'orts pour l'enfon-

TRÉPANATION DE LA liASE DU CRANE j23

cer en ce point, il dévia et vint pénétrer un peu en arrière du bord supérieur du rocher droit.

J'introduisis alors la petite couronne de trépan, celle-ci s'amorça dans la face postérieure du rocher droit, dont elle sectionna une rondelle. Ayant retiré l'instrument, j'appliquai le forceps compresseur aux deux extrémités du diamètre bi-zygomatique ; malgré toute la force que je déployai, je ne pus réussir à rapprocher les manches, j'apphquai alors les deux cuillers aux extrémités du diamètre bi-mastoïdien, le rapprochement fut très aisé et se fit sans qu'on eût besoin de presser vigoureusement sur les manches, peu à peu, je vis la branche gauche qui était appliquée sur l'apophyse mastoïde droite du foetus, effondrer sans effort la paroi crânienne si bien que le rapprochement terminé, le diamètre bi-mastoïdien mesurait 36 milhmètres, pendant que le diamètre bi-malaire avait une longueur de 75 millimètres. En arrière de Tinstrument était une saillie formée par l'occiput et dont les dimensions transversales étaient de 47 millimètres. Ici la réduction du diamètre bi-mastoïdien était surtout due à l'enfoncement de la branche droite dans la base du crâne ; grâce à cet enfoncement tout glissement avait été évité.

Dans une seconde expérience, le fœtus dont je me servis était volumineux et sa tête était bien ossifiée ; avant l'expérience les diamètres de la tête étaient :

Diamètre occipito-frontal 112 mil.

— bi-pariétal 90 — .

— bi-temporal 85 —

Après avoir perforé la voûte du crâne, je réussis à enfoncer le tire-fond dans la salle turcique; j'appliquai le trépan exactement au niveau du corps de sphénoïde et je réussis à transforer si complètement la base du crâne qu'après avoir retiré l'instrument, le doigt pouvait pénétrer dans un canal qui traversait les fosses nasales, la voûte palatine, et atteindre ainsi la langue ; les apophyses clinoïdes antérieures et postérieures étaient complètement détruites. J'appliquai le

lU

forceps aux extrémités du diamètre bi-zygomatique, sous une faible pression, je réussis à rapprocher les manches. Ainsi qu'on peut le voir sur les figures QQ et 67, la tête était sohdement saisie entre les cuillers des forceps, la branche gauche

Fig. 66. — La cuiller droite appliquée sur l'apophyse zygomatique déprime peu

la paroi crânienne

ne paraissait pas avoir pénétré dans la base ; il n'en n'était plus de même de la cuiller droite qui l'a profondément effondrée.

C'est à l'enfoncement produit par cette cuiller qu'est, en grande partie, dû l'aplatissement de la tête qui a été assez

RROIEMKNT DÉFINITJK

complet et assez régulier puisque, ainsi que le montre li; diagramme 68, le diamètre instrumental mesurait 55 millimètres tandis que les deux saillies formées en avant et en arrière de la tète qui n'avaient pas été saisies par les forceps

Fig. 67. — La branche gauche s"enfonce plus profondément dans la paroi

du crâne.

étaient égales et peu volumineuses; toutes deux avaient une épaisseur de 59 millimètres. Le diamètre occipito-frontal n'était pas très agrandi; il mesurait 116 millimètres.

Enfin dans une troisième expérience, la tête fœtale très ossifiée mesurait au début de l'expérience :

Diamètre occipito-frontal 122 mil.

— bi-temporal S2 —

— bi-mastoïdien. . . . • 92 —

Je fis la perforation au niveau du bregma, je pus enfoncer le tire-fond dans le corps du sphénoïde, mais il me fut impossible de le faire pénétrer au milieu de la selle turcique, je dus

Fig. 68. — Diagramme de la tête fœtale représentée dans les deux figures précédentes. Le bord supérieur de ce diagramme répond au côté gauche de la tête, figure 66.

l'enfoncer à l'union des bords postérieur et gauche de celleci, je fis la transforation en ce point. La couronne de trépan enleva une rondelle de tissus formée d'une partie du corps du sphénoïde, de l'apophyse basilaire et du rocher gauche. Gela fait, j'applic|uai le forceps aux extrémités du diamètre occipito-frontal ; en exerçant une vigoureuse pression, je réussis à rapprocher un peu les manches et à effondrer l'écaillé de l'occipital. La branche qui était appliquée sur la face s'enfonça dans les parties molles, mais je ne pus obtenir aucun écrasement de la base du crâne. La perforation que j'avais faite ne m'était donc pas utile. J'appliquai dès lors le forceps sur les parties latérales de la face en arrière du diamètre bi-malaire ; la résistance opposée par la base du crâne fut assez grande pour qu'aucun affaissement n'eût lieu quel que fût l'effort que j'exerçai pour rapprocher les manches.

Je retirai rinstriimcnt et l'appliquai aux extrémités du diamètre bi-auriculaire; il me suffit d'exercer une faible pression sur les manches pour voir la cuiller du forceps qui répondait à l'apophyse mastoïde gauche, s'enfoncer peu à peu dans la base du crâne. Le résultat fut analogue à celui de l'expérience précédente et que nous avons représenté dans les figures 66 et 67.

Ces trois expériences nous permettent d'apprécier dans quelles limites la trépanation de la base du crâne modifie la solidité de cette dernière et favorise l'action réductrice des cuillers du forceps.

S'il est juste, en s'appuyant sur la disposition anatomique des différentes pièces du crâne, de considérer le sphénoïde comme l'assise fondamentale de la boîte osseuse, assise sur laquelle les os de la base viennent s'implanter et, pour ainsi dire, prendre point d'appui, il n'est pas vrai, au point de vue physiologique, que le corps du sphénoïde joue le rôle d'une véritable clef de voûte par rapport aux différentes pièces osseuses de la tête; il ne suffit pas de le détruire pour voir ces dernières s'effondrer sous une faible pression, comme s'écroulent sous un choc les pierres d'une voûte dont la clef a été retirée.

Voyez, en eïï'et, la dernière expérience que nous avons faite : le sphénoïde avait été détruit et cependant le forceps appliqué aux extrémités du diamètre occipito-frontal ne réussit pas à réduire la base du crâne. C'est qu'entre l'orifice créé par le trépan et les points d'application des cuillers sur la base, existait un large pont de tissu osseux dont les attaches latérales étaient encore solides et capables de résister à la pression des cuillers de l'instrument.

Le bon résultat qu'on a obtenu en appliquant les cuillers aux extrémités du diamètre bi-auriculaire est dû à ce que le pont de tissu situé entre l'orifice de la trépanation et les cuillers du forceps était assez faible pour céder sous l'action de la pression qui était exercée sur lui.

La trépanation de la base ne peut donc être vraiment utile qu'à la condition que les cuillers du petit forceps soient placées de telle sorte qu'une petite épaisseur de tissu osseux sépare au moins une des cuillers de l'orifice créé. Sous une faible pression, ce pont de tissu s'effondrera, la cuiller s'enfoncera dans la tête fœtale, tout glissement sera conjuré et le résultat sera bon. Si, par exemple, la trépanation porte sur l'apopliyse basilaire, Tapplication du forceps aux extrémités du diamètre bi-z}"gomatique sera stérile, car le diamètre suivant lequel s'exerce la compression ne passe pas par l'orifice de la trépanation ; la compression exercée aux extrémités du diamètre occipito-frontal pourra échouer si la tête est bien ossifiée car, entre les cuillers du forceps et l'orifice créé, il y aura une épaisseur de tissu trop considérable. Pour obtenir un bon résultat, il faudra appliquer les cuillers de l'instrument aux extrémités du diamètre bi-mastoïdien.

Si on doit souhaiter d'atteindre le sphénoïde, c'est que la partie détruite sera au centre de la base et que la compression exercée aux extrémités du diamètre bi-temporal permettra d'obtenir un aplatissement plus régulier de la tête fœtale.

La conclusion de tout ceci est donc que la trépanation du crâne ne peut être utile qu'à la condition que le forceps compresseur soit appliqué suivant un diamètre bien déterminé. Nous avons vu que l'impossibilité de placer les cuillers du céphalotribe suivant le diamètre qu'on juge le plus favorable est une des causes d'infériorité de cet instrument. Les conditions sont identiques ici et pour toutes les raisons que nous avons données plus haut, on ne pourra pas toujours saisir la tête suivant un bon diamètre et on ne profitera pas du bénéfice qu'a pu donner la trépanation de la base. Le forceps agira à la manière d'un céphalotribe peu puissant, qu'on apphquerait sans trépanation préalable de la base.

Nous avons pensé que cet inconvénient serait atténué ou même disparaîtrait complètement, si on procédait à une trépanation répétée de la base du crâne. Les expériences que nous avons faites sur ce point ne nous ont donné que de

médiocres résultats. En effet, la zone de la hase sur laquelU; on peut utilement appliquer la couronne du trépan est assez limitée et varie suivant le point de la voûte qu'on a perforé.

Quand on veut procéder à une trépanation répétée, la couronne ne peut être réappliquée que sur un point voisin de celui où on a fait le premier orifice, sans quoi elle serait dirigée obliquement par rapport au plan de la base et nous savons que dans ce cas le résultat serait défectueux. Les deux orifices créés par la couronne se confondent presque toujours ou ne sont séparés que par une très faible épaisseur de tissu. La zone réductible de la tête se trouve ainsi agrandie, mais ce bénéfice n'est acheté qu'au prix d'une intervention des plus compliquées et qui n'est pas sans danger. Nous avons plusieurs fois vu, dans la seconde trépanation, la fusion des deux orifices permettre à la couronne de dépasser la base, sans que la pénétration de l'instrument puisse être arrêtée par le relief formé par le protecteur.

Donc, difficulté de trépaner la base du crâne pour peu qu'il y ait asynclitisme, flexion ou déflexion de la base ; difficulté d'atteindre le sphénoïde, quand la perforation delà voûte ne siège pas sur les parties moyennes de celle-ci ; difficulté et souvent impossibilité d'appliquer le forceps compresseur aux extrémités d'un diamètre céphalique utile pour qu'on puisse bénéficier de la trépanation de la base. Telles sont les objections qu'on peut faire à cette méthode fort ingénieuse et qui viennent s'ajouter à celle tirée de la comphcité de la technique opératoire. Elles expliquent pourquoi le procédé d'embryotomie de M. Guyon qui a été un progrès au moment oi^i il a été imaginé, n'est plus guère usité aujourd'hui.