PRÉSENTATION T)V FRONT

l'excavation, et qui représente presque intact le contoui* de la base, la réduction obtenue par l'opération semble, pour ainsi dire, nulle.

Si le détroit supérieur est modérément rétréci, comme

Fig. 71. — Application du cranioclasLe dans un cas de. présentation du front. Situation de l'instrument avant le broiement.

cela s'observe souvent dans le cas de présentation du front, on peut, en abaissant fortement la partie de la tête sur laquelle est fixée le cranioclaste et en la faisant tourner en avant, opérer l'extraction de la tête. Mais si la viciation pelvienne est plus accentuée, on peut rencontrer des difficultés d'autant plus i^randes que toute la partie de la tête

DU CRANIOCLASTE

sur laquelle est appliqué l'inslrument et qui répond à celle que nous avons sur le diagramme 73, circonscrit par les lettres ABC, est complètement incompressible. Pour extraire la tête, il faudrait exercer de violentes tracttions sur les

Fig. 72. — Applicalion du cranioclasle dans un cas de présentation du front. Le broiement, est terminé.

manches du cranioclaste, et l'engagement ne se produirait pas sans une attrition dangereuse des parties maternelles.

Cependant, si on retire l'instrument, l'incompressibilité de toute la partie qui était saisie entre les branches du cranioclaste, disparaît. La tête devient malléable, grâce à la destruction de toutes les pièces osseuses c|ui siègent sur la par-

PllIiSENTATION DU FllONT

fie moyenne du massif facial et qui ont éL('' ef[bn(lrées ou écrasées ; elle peut alors être extraite à riiidi; de faibles tractions. C'est ce que nous avons observé dans l'expérience suivante :

J'ai placé dans le fantôme en position Max. II. G T un

Fig. 73. — Diagramme de la tète fœtale représentée dans les deux figures

précédentes.

fœtus à la tête bien ossifiée, dont les diamètres eéphaliques avant l'expérience, étaient :

Diamètre occipito-frontal . 10,3

— bi-pariétal ... 8

— bi -temporal . . 7,2

— mento-frontal. . 8,2

— mento-elabellaire 5

La perforation fut faite au milieu de la suture médio-frontale et la branche interne, enfoncée jusqu'à ce que son extrémité vînt buter sur l'écaillé de l'occipital; la branche fenêtrée fut appliquée exactement sur le menton ; elle s'avançait profondément sur le cou. Je procédai au rapprochement des deux branches et le résultat fut identique à celui que nous avons obtenu dans l'expérience précédente.

Le diagramme de la tête, pris sur un plan perpendiculaire à l'axe de l'instrument, présentait la forme et les dimensions

lis

UU CRAMOCLASTE

qui sont figurées figurt> 74 et toute la partie de la tète qui se trouve ici circonscrite par les lettres ABC, était absolument incompressible.

J'avais simulé sur le mannequin un rétrécissement antéro-

Fig. 71-. — Prise l'ronlale. — Diagramme de la Lêle.

postérieur de six centimètres, j'essayai en vain d'entraîner la tête. Je retirai alors l'instrument et cela fait, quand je voulus m'assurer du degré de réductibilité de la base du

Fig. 7ô. — Prise iVoiiLale, la lèLe esl (■ompressil)le.

crâne, je pressai entre les doigts de la main droite la partie qui tout à l'heure était incompressible. La base n'avait plus aucune résistance et la paroi crânienne se laissait si faci-

PRÉSENTATION DU FUONT 149

lement déprimer que, sous la iaible pression ù liKpielIe (;lle était soumise, la tête prit la forme et les dimensions qui sont représentées sur le diagramme 75. Je replaçai la tête fœtale dans le mannequin et après avoir saisi le frontal avec une pince à os, je pus, sans difficulté en opérer l'extraclion, la tête flasque et sans résistance pouvait se mouler sur les contours de la paroi pelvienne.

Au surplus, cette expérience n'est que la reproduction d'un fait que j'ai observé à rhôpital Tenon, au mois d'août 1883, pendant que je suppléais mon collègue, M. le docteur Ribemont.

Il s'agissait d'une femme rachitique, dont le bassin mesurait dans son diamètre le plus rétréci 7 cent. 4. L'enfant, dont la tête était volumineuse, se présentait par le front en maxillo-iliaque droite trans verse. La voûte crânienne était solidement fixée au détroit supérieur. Je fis la perforation sur la suture frontale au voisinage de la fontanelle bregmatique et essayai en vain de défl(':'chir la tête. J'appliquai la branche fenêtrée sur la face, mais, malgré tous mes efforts, je ne pus dépasser le maxillaire supérieur. Le broiement effectué, je tentai de faire l'extraction, sans pouvoir y réussir. Je retirai l'instrument et me bornant à saisir la partie postérieure du frontal, je pus, sans aucune difficulté, extraire la tête. Quand je fis l'examen anatomique de celleci, je m'assurai que la partie médiane de la face, que l'ethmoïde et une partie de la selle turcique avaient été détruits.

Dans ces faits, la cranioclasie a donc donné de bons résultats et on pourrait réputer cette opération excellente, s'il suffisait après avoir détruit une partie du massif facial, de déplacer l'instrument pour que l'extraction devienne facile, alors même que la disproportion entre le volume de la tête foetale et la capacité du bassin est très marquée; mais dans les expériences précédentes, nous avons réuni les conditions les plus favorables qui sont loin de toujours se rencontrer dans la pratique.

loO DU CRANIOCLASTE

Non seulement on ne peut pas toujours introduire assez profondément la cuiller externe pour atteindre la bouche ou le menton, ainsi qu'en fait foi l'obserYation clinique que nous venons de rapporter, mais il est parfois bien difficile de maintenir cette cuiller dans le plan médian du fœtus et pendant le rapprochement des manches, elle gUsse tellement sur les parties latérales, qu\m faible fragment de la base se trouve saisi et broyé. Les tractions peuvent alors être vaines, ou réussir seulement à défléchir la tête et à engager un peu plus profondément la face, si on retire l'instrument et si une application nouvelle est faite, la base ayant été broyée dans une faible étendue, saréductibihté n'est pas aussi marquée que dans les cas précédents et il faut souvent pour extraire la tête, plusieurs applications du cranioclaste , dans lesquelles on morcelle peu à peu la base, et on la rend plus réductible et surtout grâce auxquelles on défléchit complètement la tête, que le cranioclaste peut alors bien saisir.

J'ai observé un fait de cet ordre, à l'hôpital Saint- Antoine, 011 je fus appelé en 1884, pour terminer un accouchement. La parturiente était une primipare, dont le bassin était rachitique et mesurait seulement 7 cent. 2 dans son diamètre antéro-postérieur. Elle était en travail depuis plus de trentesix heures et quand j'arrivai près d'ehe, je trouvai que l'enfant volumineux se présentait par la face, mais en variété si peu défléchie que la situation était analogue à celle d'une présentation du front. La dilatation étant complète, je fis une application de cranioclaste. La perforation fut faite sur le front et je tentai d'appliquer la branche fenôtrée sur le menton qui était tourné directement à droite et en dehors ; je ne pus y parvenir, j'appliquai cette branche sur l'apophyse malaire gauche qui était en arrière, je fis le broiement, mais mes tentatives d'extraction furent vaines. A la troisième application seulement, je pus extraire la tête.

Dans de tels cas, la cranioclasie répétée peut donc seule permettre l'extraction de la tête. Sans aucun doute, cette opération est beaucoup moins dangereuse que la céphalo-

PRESENTATION DU FRONT i;;!

tripaie répétée; cependant elle n'est pas incffensive, car si la branche externe est courte et étroite, elle est volumineuse et la saillie qu'elle forme, qui rend parfois difficile son introduction et son placement, peut froisser la paroi utérine. Du reste, par leur répétition même, les applications réitérées du cranioclaste, augmentent les chances d'infection et les tractions qu'on pratique à chaque application muhiplient les traumas sur les tissus maternels ; cette opération ne doit donc pas être tenue pour une variante indiS'érente de la cranioclasie.

LES RÉSULTATS DONNÉS PAR l'aPPLICATION DU CRANIOCLASTE DANS LE CAS DE PRÉSENTATION DU SOMMET

Quand la tête est si peu fléchie, que la fontanelle postérieure soit à peine accessible tandis que la fontanelle bregmatique occupe le centre du détroit supérieur et qu'on peut atteindre les arcades orbitaires, les conditions créées à l'intervention se rapprochent de celles que nous avons vu exister quand il y a une présentation du front. Elles sont pourtant moins favorables que dans ce dernier cas. On a plus de difficulté à introduire assez profondément la branche fenêtrée pour l'apphquer sur la face, les chances du glissement sont accrues et l'intervention est souvent très laborieuse.

Quand la tête est très fléchie, si la perforation est faite dans le voisinage de la fontanelle postérieure ; si on introduit profondément la branche pleine dans la direction du frontal, en appliquant la branche fenêtrée sur la nuque, la base tout entière se trouve comprise dans l'angle que forment les deux branches de l'instrument. Mais quand on procède à leur rapprochement, on voit la tête s'échapper hors des cuillers, et finalement on ne saisit que le segment postérieur de la base. Le massif facial reste intact.

Nous avons constamment vu ce glissement s'effectuer dans les expériences que nous avons faites, quel que fût le soin avec lequel nous maintenions la tête fœtale.

C'est ce que nous avons notamment observé dans l'expé-

PRÉSENTATION DU SOMMET WV.i

rience suivante que nous avons faite à l'école pratique avec le concours de M. Grandhomme. Dans le l^assin de bronze, OLi nous avions figuré un rétrécissement antéro-postérieui* de 0 cent. 2, nous plaçons une tète fœtale bien fléchie en 0 I D T, dont les diamètres céphaliques avant l'expérience étaient :

Diamètre occipito-frontal. lO''.

— bi-pariéta]. . . 8,'i

— bi-teniporal . . 7,6

La perforation fut faite au niveau de l'occipital ; la branche pleine fut introduite dans le crâne et poussée jusqu'au frontal. La branche fenêtrée fut apphquée sur la nuque, et si profondément introduite que son extrémité atteignait la racine du dos. La disposition de l'instrument était avant toute tentative de rapprochement, telle que le représente la figure 76. Une telle situation de la branche fenêtrée eut certainement été impossible si, au lieu d'une expérience, nous avions dû pratiquer une opération réelle. Dans ce cas, la branche externe eut été appliquée dans toute sa longueur sur la paroi fœtale, et ce résultat n'eut été obtenu qu'à la condition que l'extrémité de la branche pleine eût glissé sur la base du crâne en s'éloignant du frontal. La prise eût dès lors été, dès le début, moins favorable que dans l'expérience, car un segment moins grand que la base eût été saisi.

L'application des cudlers une fois faite, je procédai au broiement, mais au fur et à mesure que les deux branches se rapprochaient, je vis les cuillers glisser en bas, si bien que finalement l'extrémité de la branche pleine répondait seulement à l'apophyse basilaire. En même temps, la branche fenêtrée avait glissé sur le côté de la nuque, et le résultat final était tel que le représente la figure 77.

Si donc le cranioclaste exerce ici une prise solide sur la base du crâne, celle-ci est peu réduite, car la prise porte seulement sur le segment postérieur, qui par lui-même est

loi

DU CRAMOCLASTE

peu épais, et la masse faciale reste intacte ; comme elle est doublée de l'épaisseur du cou, le diagramme de la tête présente des dimensions assez volumineuses pour que l'extraction soit difficile.

Ici encore le cranioclaste nous apparaît comme une pince

Fiîî. 76. — Application du cranioclaste dans le cas de présentation du sommet,

prise sur l'occipital.

à os excellente, qui a saisi solidement la base du crâne, mais qui n'en a pas réduit sensiblement les dimensions. Pour peu que le bassin fût bien rétréci, il faudrait procéder à des cranioclasies plusieurs fois répétées, pendant lesquelles on morcellerait peu à peu la base, et on l'engagerait jusqu'au moment oii le segment antérieur deviendrait accessible et

IKo

pourrait être broyé; l'opération serait longue et très labo-

rieuse.

Fi- 77 - Application du cranioclasle dans le cas de présentation du sommet, ° prise sur l'occipital. Le hroiement est termine.

Dans ce cas, on saisit encore la base sur laquelle on exerce une prise solide, et si de nombreuses applications de cra-

Ib6 DU CRANJOCLASTE

nioclaste sont nécessaires, du moins chacune d'elles a pour effet de briser et rendre malléable un petit segment de la base, qu'on peut graduellement engager à travers la filière pelvienne. Les conditions sont beaucoup moins favorables quand la tête se présente dans une situation intermédiaire à la flexion et à la déflexion. Dans ces faits, qui sont certainement les plus fréquents, les conditions sont singulièrement défavorables à l'application du cranioclaste. En efl'et, la perforation est généralement faite sur la partie moyenne de la voûte, et plus souvent sur le pariétal antérieur que sur le postérieur.

Quelle que soit la direction dans laquelle on place la branche fenêtrée, ce n'est toujours qu'un segment de la voûte (occipital, pariétal ou frontal), qui se trouve saisi entre les mors de l'instrument; la base est intacte et subit seulement l'action des tractions c[ui lui sont transmises par le point de la voûte sur lequel est appliqué le cranioclaste. Quand on a saisi l'occipital, le premier efl'et des tractions est d'exagérer la flexion de la tête; on produit artificiellement un asynclitisme postérieur, ou on accentue celui déjà existant quand on a saisi le pariétal postérieur; on défléchit au contraire la tête ; quand on applique l'instrument du côté du front.

Ces mouvements qui co-existent dans la pratique, car le plus souvent, ainsi que le remarque justement Nicola*, on saisit rarement la tête directement vers le front ou l'occiput, et le plus souvent on saisit volontairement, ou par suite du glissement de la branche fenêtrée, la partie du frontal qui regarde en arrière.

Ces mouvements qui ont bien été étudiés par Fabbri, Pugliati et Guzzi, et plus récemment par M. le docteur Auvard, peuvent suffire pour entraîner la tête à travers le détroit supérieur, et on comprend qu'on se soit attaché à déterminer

• ConlribuLo allô studio del modo di agire del cranioclasla del Braun. Annali di Ostelricia, 1880, p. 442.

par lequel d'entre eux l'engagement se faisait le plus aisément. Si nous croyons les expériences de Pugliati ', en appliquant le cranioclaste du côté du front, on pourrait faire passer la tête à travers un bassin dont le diamètre rétréci aurait une longueur de 3 centimètres moindre que le diamètre Li-mastoïdien, tandis que, d'après les expériences de Guzzi", la disproportion entre les deux diamètres qui pourrait être vaincue quand on applique l'instrument sur le pariétal, ne serait que 1 cent. i/!2.

Les avantages du procédé frontal sont incontestables ; mais si nous en croyons soit les expériences que nous avons faites sur des bassins osseux, où les conditions de l'expérience se rapprochent plus de la vérité, soit les faits cliniques que nous avons observés, cette précision est bien artificielle, et si on espérait obtenir de tels résultats dans la pratique, on s'exposerait à beaucoup de mécomptes. A cet égard, nous pouvons parmi nos expériences rapporter la suivante qui semblera peut-être intéressante.

Nous plaçons dans le fantôme, après avoir pratiqué un rétrécissement antéro-postérieur de 0,06, un fœtus à la tête bien développée, dont les diamètres céphaliques étaient au début de l'expérience :

Diamètre occipito-frontal.

— bi-temporal . .

— bi-pariétal . . .

— bi-mastoïdien. .

La tête n'était ni fléchie ni défléchie ; elle était placée en 0 I D T ; après avoir fait la perforation sur la suture sagittale, au miheu de la distance qui sépare les fontanelles antérieure et postérieure, je dirigeai l'extrémité de la branche pleine vers le frontal en l'enfonçant autant que possible, j'appliquai la cuiUer fenêtrée sur le front, et la situation de l'instrument était alors telle que je le flgure sur la planche 78.

* Pugliati. Expulsione ed extrazione délia lesta fœtale dopa la Craniotomia. Napoli, 1882.

^ Cuzzi. Sul cranioclaste. Studl e esperienze, 1878.

DU CRAMOCLASTE

En exerçant des tractions assez fortes sur l'instrument, j'abaissai peu à peu la face et la tête s'engagea, grâce à l'ampleur que possédait la partie latérale du pelvis.

Je pris alors un bassin osseux rachitique, dont les dimen-

Fig. 78. — Cranioclasie dans le cas de présentation du sommet; prise frontale.

sions antéro-postérieures étaient également de 0,06, mais dont la moitié gauche était un peu plus petite que la moitié droite. Après avoir placé la tète dans la même situation que tout à l'heure, et avoir placé obliquement le diamètre bi-malaire, j'essayai en vain d'abaisser le front, la base resta obstinément au-dessus du détroit supérieur. C'est qu'ici les conditions artificielles créées par l'expérience sur le mannequin

PRÉSENTATION DU SOMMET IriO

n'existaient plus. La viciation pelvicnni; nrhùi plus repré-

Fig. 79. — Cranioclasie dans le cas de présentation du sommet. Arrachement

du frontal.

sentée par une simple plaque métallique qu'on projetait plus ou moins en avant, alors que les dimensions transversales

160 DU CRANIOCLASTE

et les parties latérales n'étaient pas modifiées. Cette expérience montre tout au moins, qu'il ne suffit pas de constater si sur un bassin de bronze, telle disproportion entre un diamètre de la tête et un diamètre du bassin peut être vaincue pour penser qu'il en doive être ainsi en clinique. Ici, les conditions sont trop différentes de celles créées par l'expérience, et trop variables entre elles pour que la valeur absolue d'un procédé puisse être déterminée par un simple chiffre.

Cependant, continuant nos tentatives d'extraction, nous vîmes se produire un accident qu'on observe souvent dans la clinique, quelle que soit la direction dans laquelle est placé l'instrument, et qui explique bien des mécomptes de la pratique. Peu à peu l'instrument descendit, entraînant avec lui un fragment de frontal qu'il arrachait. La base restait intacte et aussi volumineuse au-dessus du détroit supérieur. L'aspect de la tête fœtale était alors tel que le représente la figure 79.

Le peu de solidité des parties sur lesquelles est appliqué l'instrument, coïncidant avec la nécessité de faire des tractions plus fortes par suite de la non-réductibilité de la base, est, en effet, un des grands inconvénients de la cranioclasie pratiquée dans ces conditions. C'est ainsi que s'expliquent ces opérations si longues, si laborieuses, si désespérantes, dans le cours desquelles on arrache fragment par fragment les parties de la voûte, qui cèdent avec d'autant plus de facilité qu'une partie a déjà été arrachée, et sans qu'on puisse parvenir à atteindre d'une façon utile la base du crâne.

Dans ces cas où on ne peut atteindre que la voûte, si le rétrécissement est tel que des tractions limitées par la solidité des attaches des os de la voûte ne suffisent pas à engager la tête, le cranioclaste reste un instrument de morcellement et une pince de traction qui, appliquée sur des parties peu solides, a une puissance modérée.

Tous ces inconvénients delà cranioclasie, qui sont réels et

que nous n'avons pas inventés à plaisir, disparaîtraient si on pouvait transformer la présentation du sommet en présentation de la face, ou tout au moins en présentation du front, ce qui permettrait d'atteindre la base, de la broyer sur une certaine étendue, et de l'extraire suivant des diamètres plus favorables. C'est le but qu'ont cherché à atteindre les partisans du cranioclaste, soit qu'à l'aide de la branche mâle introduite dans le crâne ils repoussent l'occiput en abaissant le front ou même la face, suivant le procédé préconisé par Braun'; soit qu'en pressant, à l'aide d'un aide, deux doigts sur l'orifice de la perforation, ils défléchissent la tête, comme le propose Pughati ^* soit que par le procédé plus théorique que pratique de Narich^ ils attirent en bas le menton sur lequel est apphquée la branche femehe, tandis qu'une main introduite dans les voies génitales soulève la tête et aide au relèvement de l'occiput.

Toutes ces manœuvres réussissent quand on les met en usage sur le mannequin oli la tête est mobile, et oîi l'expérimentateur, toujours vigilant, corrige instantanément l'effet des fausses manœuvres qu'il peut faire.

L'expérience clinique montre qu'il n'en est pas ainsi dans la pratique vraie. En compulsant les observations que j'ai prises à la suite des opérations que j'ai vu faire à mes maîtres, ou que j'ai faites moi-même, et qui sont au nombre de neuf, je vois que jamais on n'a pu obtenir une déflexion complète.

Par ces manœuvres, on peut cependant réussir à abaisser un peu le front, et, en faisant plusieurs applications, en profitant de la rupture de la voûte qu'on a produite dans les tractions qu'on a faites, on peut, et cela n'est souvent pas sans peine, appHquer l'instrument sur la face, la bien saisir, la broyer et extraire ainsi la tête.

La déflexion de la tête pourrait certainement être obtenue

' Lehrbuch, éd. 1881.

- PugliaLi. Espulsione ed eslrazione délia testa fœtale, — 1882.

' Narich. Thèse, Paris, 1882.

DU CRANIOCLASTE DE M. AUVARD

avec le passe-lacs de M, le D'' Auvard; mais c'est là un instrument d'amphithéâtre qui n'a aucun intérêt pratique '.

Pour faire disparaître les inconvénients que présente l'application du cranioclaste dans le cas de présentation du sommet, M. Auvard a modifié cet instrument afin qu'à coup sûr il atteignît la base et la broyât.

Briser la portion du squelette qui s'étend du trou occipital à la face, tel est le but qu'a cherché à atteindre M. Auvard en imaginant son instrument dont la branche femelle (ou branche fenôtrée) n'est autre que celle du cranioclaste ordinaire, sauf quelques modifications dans les courbures; le pivot est fixé sur elle, alors qu'il existe sur la branche mâle dans le cranioclaste ordinaire.

La branche mâle se termine par un tirefond. Les courbures de l'instrument sont calculées de telle sorte qu'il peut s'articuler en deux sens. Dans le premier cas, les deux mors se regardent par leur concavité; les extrémités seules se touchent. Dans le second, il y a emboîtement réciproque comme dans le cranioclaste ordinaire (fig. 80).

Voici quelles sont les règles d'application de cet instrument : « Une perforation aussi large que possible étant faite à la voûte avec un trépan ou l'instrument de Blot, on va par le toucher intra-cranien s'assurer de la position de la tête et se renseigner sur la situation du trou occipital.

Ce toucher intra-cranien, dont les différents détails ont été bien précisés par Guyon, est des plus faciles à pratiquer

Fis. 80.

' Auvard. De lu pince (los et du cranioclaste, Th. Paris, 1884.

SON MODE D'EMPLOT 163

quand la perforation est large et donne des résultats excessivement précis. Il est (expérimentalement) aussi facile à faire que le toucher extra-cranien , plus facile quand, dans ce dernier, une infiltration sanguine, même légère, vient obscurcir la sensation tactile.

Le doigt, plongé dans la cavité crânienne, rencontre d'habitude, suivant le siège de la perforation, soit le plan formé par l'étage antérieur de la base du crâne, soit la tente du cervelet ou la partie attenante de la grande faux du cerveau.

Ce premier renseignement suffirait déjà à établir le diagnostic : quand on atteint une surface osseuse, on est du côté delà face; quand, au contraire, un reph horizontal de la dure-mère, du côté de l'occiput.

Veut-on pousser ses investigations plus loin, on sentira, si l'on est tombé d'abord sur le plan osseux résistant, l'apophyse crista-galli ; en arrière, la selle turcique avec ses apophyses clinoïdes postérieures qui viennent heurter le bout du doigt, et de chaque côté, la saillie des deux petites ailes du sphénoïde. Latéralement, la tente du cervelet formant une éminence qu'on peut suivre postérieurement jusqu'à la grande faux du cerveau.

Dans le cas oi^i on arriverait d'abord sur la tente du cervelet, on trouverait les mêmes parties que tout à l'heure, mais en sens inverse.

La situation de la tête étant ainsi précisée, on enlève à l'aide d'une injection extra-cranienne d'eau ou avec une curette, une partie de la substance cérébrale et on procède à l'introduction de la branche mâle de l'instrument dans la direction supposée du trou occipital. Le tire-fond poussé dans ce sens, entre pour ainsi dire spontanément dans cet orifice dont les bords servent de guide à la pointe de cet instrument. On tâte avec la main si le mors est bien fixé, ce qui indique sa pénétration dans le trou occipital. On imprime ensuite à la branche, pour enfoncer le tire-fond, un ou deux tours complets, pas davantage; il est inutile d'aller plus loin.

164 DU GRANIOCLASTE DE M. AUVARD

Confiant alors la branche appliquée à un aide, on introduit la branche femelle sur la face, puis on articule en ayant soin que les mors se regardent par leur concavité, ce que l'on voit facilement à la forme du manche de la branche mâle qui présente une courbure analogue à celle de son mors. Cette direction se reconnaît encore au détail suivant : les manches sont pourvus d'un même côté de deux boutons blancs qui se correspondent quand les cuillers sont appliquées l'une dans l'autre par emboîtement réciproque et qui, au contraire, se trouvent sur les deux faces opposées quand les mors se regardent par leur concavité. La tête ainsi prise, on place la vis de pression et on commence le broiement en serrant doucement et progressivement.

La base du crâne et la face, étant ainsi solidement saisis entre les deux mors, sont fatalement broyées ; la branche mâle munie de la petite saillie située au-dessous du tire-fond pénètre dans les os delà base, les laboure, les brise complètement pour s'ouvrir une voie vers la branche externe.

Le broiement terminé, on desserre la vis, on tourne la branche mâle dans l'autre sens et on réapplique l'instrument en ayant soin de l'attirer un peu en bas pour que la prise soit moins haute que la première fois, que les os broyés ne soient pas pinces aussi complètement que tout à l'heure et conservent pour l'extraction toute leur souplesse.

L'instrument est ainsi appliqué comme le cranioclaste ordinaire dans le procédé frontal des présentations du sommet, et l'extraction s'opère suivant les mêmes règles.

Il y a en somme dans cette opération deux temps distincts : unpremier de broiement, celui où les mors sont fixés dételle sorte qu'ils se regardent par leur concavité, et un second temps d'extraction oîi l'instrument est appliqué comme un cranioclaste ordinaire'. »

Nous avons fait une série d'expériences avec cet instrument.

' Auvard. De la pince à os et du cranioclaste, p. 136.

EXPÉRIENCE Ifirî

Tl est exact que la base se trouve bien broyée, quand on introduit la branche mâle dans le trou-occipital, tandis que la branche femelle est régulièrement appliquée sur le menton; c'est ce que nous avons pu observer dans l'expérience suivante :

Dans le bassin de bronze oèi nous avions simulé un rétrécissement antéro-postérieur de 6 cent. 5, nous mettons un fœtus à la tête bien ossifiée, dont les diamètres céphahques étaient au début de l'expérience :

Diamètre occipito-frontal . ... 11

— bi-mastoïdien . . . 7, 8

— bi-temporal 7

— bi-i'rontal ..... 7, ri

Ayant placé la tête fœtale dans une situation intermédiaire à la flexion et à la déflexion, je fis la perforation au niveau de la partie moyenne de la suture sagittale — et j'enfonçai la branche mâle dans le trou occipital, dans lequel je la fixai aisément. La branche femelle fut placée sur le menton, je broyai et quand le rapprochement des cuillers fut complet, la tête broyée avait exactement la forme et l'aspect qui sont représentés figure 81.

Nous tentâmes de pratiquer l'extraction sans modifier la situation de l'instrument. Ce fut chose impossible par suite de la dureté de la base et du volume qu'avait encore la tête. Mais en déplaçant l'instrument et en saisissant la tête du trou occipital à l'occiput, l'extraction fut faite sans effort grâce à la malléabilité de la tête. En somme, par ce procédé on broie bien la base et si l'extraction est difficile, on peut, au prix de deux applications de cranioclaste, faire en sorte que la tête soit bien malléable et puisse être extraite.

Mais il y a lieu de considérer le fait précédent comme étant un exemple du maximum de résultats que peut donner le cranioclaste de M. Auvard.

Il est loin d'être aussi aisé que le dit cet auteur de toujours faire pénétrer l'extrémité de la branche mâle dans le trou

DU CRANIOCLASTE DE M. AUVARD

occipital. Tout d'abord, l'orifice de la perforation, tel qu'il est fait avec la branche mâle, est trop étroit pour laisser passer librement l'index; on est donc obligé de faire cette

Fiff. 81. — Broiement de la base avec le craniocJaste de M. Auvard.

recherche un peu à l'aveugle et dans bien des cas on ne peut pénétrer dans la dépression formée par le trou occipital. Cette difficulté devient plus apparente quand l'orifice de la

perforation est situé près du front. Si on ne peut atteindre le trou occipital, dit M. Auvard, on peut fixer le perforateur dans la fosse cérébelleuse postérieure en imprimant seulement un ou deux tours au manche de l'instrument.

Nous avons fait plusieurs expériences dans lesquelles nous avons eu recours à ce procédé ; quand la tige de la branche mâle est dirigée bien perpendiculairement à la base, si la tête est bien tenue, si avant de faire pénétrer la pointe de la branche pleine, on tient celle-ci bien sohdement appuyée sur la face osseuse, un ou deux tours suffisent pour fixer assez solidement l'instrument. Mais si celui-ci est dirigé obliquement par rapport à la base, et c'est généralement le cas lorsqu'on n'a pu pénétrer dans le trou occipital, la pointe s'enfonce mal. Si on n'a imprimé au perforateur qu'un ou deux tours, l'instrument glissera sur la base dès les premiers efforts de broiement et la cranioclasie se fera suivant les conditions communes. Pour éviter cet inconvénient, il faut donc enfoncer plus profondément le térébellum et au niveau de la fosse cérébelleuse la paroi • crânienne est si mince que très aisément on la dépasse ; on verra alors la tige faire saillir et perforer la peau, comme nous l'avons vu dans un cas que nous figurons planche 86. En dehors du trou occipital, le térébellum du cranioclaste ne sera enfoncé sans danger que dans le sphénoïde et le massif facial, comme le fait Frascani avec son basioclaste.

Or, quoi qu'on en dise, il n'est pas très commode de pratiquer le toucher intra-cranien dans la pratique vraie et il n'est pas toujours possible d'enfoncer l'instrument en tel ou tel point déterminé de la base. 11 est peut-être dès lors dangereux de placer entre les mains de tous un instrument perforant, qui destiné à être enfoncé dans la base, peut la dépasser sans que la paroi utérine soit protégée.

Il y a peut-être là un reproche à adresser au cranioclaste de M. Auvard.

Dans l'expérience que nous avons rapportée plus haut, la cuiller externe était appHquée sur le menton et quand les

168 DU CRANIOCLASTE DE M. AUVARD

cuillers furent rapprochées, la base était assez bien démolie pour ne plus offrir aucune résistance quand le cranioclaste eut été déplacé. Mais c'est là une condition favorable qu'on ne doit pas toujours pouvoir réaliser dans la pratique; bien souvent comme avec les autres cranioclastes la branche fenêtrée doit être appliquée sur les parties latérales de la tête. Dans ces cas, bien que la fixité de la branche non fenêtrée limite dans une certaine mesure le glissement de la branche externe, celui-ci existe néanmoins, ainsi que nous l'avons observé dans plusieurs expériences. Le segment de la base qui a été broyé est alors peu épais et la base du crâne conserve encore une solidité suffisante pour que plusieurs broiements soient nécessaires. L'opération n'a plus ici la simplicité qui peut séduire au premier abord.

C'est ce qu'on doit notamment observer dans les cas oii la tête est bien fléchie. Ici la perforation est, sans doute, pratiquée près de la fontanelle postérieure et on peut plus aisément pénétrer dans le trou occipital, mais fapphcation de la cuiller fenêtrée sur la voûte dans la direction du front ne donnerait que de mauvais résultats, car on ne pourrait atteindre la face. Pendant le rapprochement des branches, on verrait la branche pleine s'échapper de la base et la voûte seule serait saisie, ou bien si le perforateur était assez solidement fixé dans la base pour ne pas s'en séparer, le rapprochement des branches aurait seulement pour effet d'enfoncer la voûte et de l'appliquer contre la base.

En somme, briser la portion du squelette qui s'étend du trou occipital à la face est une chose que peut faire le cranioclaste de M. Auvard et, à cet égard, cet instrument peut être considéré comme préférable au cranioclaste ordinaire dont il présente du reste toutes les qualités. Mais nous croyons pouvoir dire que "ce résultat n'est pas toujours atteint dans la pratique parce que la situation de l'orifice de la perforation de la voûte ne permet pas dans tous les cas d'atteindre le trou occipital. Cet inconvénient est surtout fort net quand la tête n'est pas bien fléchie, caria perforation

TÈTE DEKNIÈUE 101)

est alors faite près du bregma. Cette circonstance favorise cependant l'application régulière de la cuiller externe sur la face. Par contre, la recherche du trou occipital est, nous l'avons dit, plus facile lorsque la perforation est pratiquée près de la fontanelle postérieure; mais ici, l'apphcation de la cuiller externe du côté de la face ne donne que de médiocres résultats.

Pour ces raisons, les cas où le cranioclaste de M. Auvard donne des résultats conformes à l'idée théorique pour la réalisation de laquelle il a été conçu, sont limités dans la pratique.

Si maintenant nous considérons cet instrument comme un cranioclaste dont la branche mâle peut être enfoncée en un point quelconque de la base et assurer ainsi le broiement certain des parties, comprises entre elle et la branche fenêtrée, à la manière du basioclaste de Frascani, il donne un résultat plus complet que le cranioclaste ordinaire.

Le broiement ainsi obtenu peut être fort étendu. Nous avons dit que souvent, dans la pratique, il n'atteignait qu'un segment limité de la base et qu'alors des applications répétées de l'instrument devenaient nécessaires.

Nous avons dit que l'implantation de la branche perforatrice dans la base ne laissait pas d'être une manœuvre parfois dangereuse.

Né comme le basilyste de Simpson, comme le basiotribe de Tarnier, du désir d'atteindre la base du crâne, le cranioclaste de M. Auvard est supérieur au cranioclaste ordinaire; il est inférieur à ces derniers instruments.